Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bronsita cronica
Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printruprintruun sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 2luni/an. Definitoriu hipersecretia de mucus in bronhii alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme) Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor Hipersecretia de mucus inflamarea cronica a cailor aeriene sindrom bronsiolitic obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici bronsita obstructiva cronica
Emfizemul Pulmonar
Definitie. Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de bronsiola terminala. (100 - 150 2 3 4mm 2 5cm) Anatomic distrugerea peretilor alveolari si pierderea de capilare pulmonare scaderea suprafetei totale alveolare
Distributia leziunilor centrolobular (lobi superiori) panacinar (lobi inferiori) Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveoloalveolocapilara - reducerea reculului elastic al plamanului - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. obstructia cailor aeriene mici Concluzii emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv distal.
Emfizem Pulmonar
Tablou clinic - dispneea progresiva de efort repaos - VEMS - tuse absenta/ nesemnificativa - expectoratie intamplatoare Ex. fizic - elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie) sibilante)-obstructie cai aeriene(expir prelungit) - torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica
Factori de Risc
Gazd : deficitul de E1antitripsin hiperreactivitatea bron ic dezvoltarea pl mnului Mediu (expuneri): fumul de tutun pulberi i gaze ocupa ionale poluare casnic i de exterior infec ii status sociosocioeconomic
? ?
? ?
Patogenia BPOC
Cigarette smoke Pollutants Oxidative stress Macrophage
Neutrophil elastase
Neutrophil
Bacteria
Viruses? Epithelium
Fibrogenic cytokines eg.TGFF , EGF Neutrophil IL-6, IL-8, MCP-1 LTB4 Proteases Oxidants Defensins IL-8, LTB4 Tissue damage Remodelling Mucus hypersecretion Fibroblast MMP, TIMP proliferation, mucin genes
CD8+ T cell
?
Eosinophil (Acute)
+
q antiproteazelor 1-AT i SLPI
-Activarea NF-kB
O 2H2O2 OHONOO-
TNF-
Izoprostani
Extravazare plasmatic
Bronhoconstric ie
NORMAL
BPOC
Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase Bronsiolita Bronsiolita cu o macrofagelor subepitelial, a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/CD8 +/eozinofile in exacerbari inofile Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene Emfizem: structia Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene
Fiziopatologie
Hipersecre ie de mucus i disfunc ie ciliar Obstruc ia fluxului de aer i hiperinfla ie Anomalii ale schimbului gazos Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic (+ policitemie secundar ) Efecte sistemice (inflama ie sistemic disfunc ie muscular scheletic ) i
Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bron ii Bronhoconstric ie Hiperinfla ie dinamic n expir
Hiperinfla ie pulmonar
Cauze:
Sc derea reculului elastic (distruc ie alveolar ) Colabarea precoce a bron iilor n expir Component dinamic (efort inspirator precoce)
Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net (prin disfunc ia mu chilor inspiratori)
Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstric ie prin:
Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin )
Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta Dispnee
expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare p repaus)
Spute hemoptoice
Semne fizice
obezitate ca exie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante
Radiografia toracic
Hiperinfla ie:
diafragme jos situate i plate spa iu retrosternal crescut vasculariza ie periferic diminuat hipertransparen difuz
Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem +/CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
ireversibil ((VEMS < 12% post F2) hiperinfla ie: o VR, CRF, CPT
Gazometria arterial
Normal Hipoxemie cu normocapnie Ulterior hipercapnie pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)
Strategia diagnostic
rutin :
VEMS, CV test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ??
moderat / sever :
gazometrie arterial ECG Hb volume pulmonare
Alte investiga ii: emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF simptome de SAS: studii somnografice
Dispnee:
insuficien a ventricular stng (congestiv ) bron iolita obliterant
Hemoptizie:
cancer pulmonar tuberculoz
EVOLUTIE ACCELERATA: q VEMS cu > 50 ml / an q PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
Severitatea BPOC
Stadiu 0 I IIa moderat IIb III sever 3030-50% IR / CPC < 70% 30-50% 30< 30% DA risc u oar VEMS/CVF u 70% VEMS Simptome u 80% u 80% 5050-80% +/DA
Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:
bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare
Oprirea fumatului
SINGURA m sur terapeutic care influen eaz evolu ia bolii (inclusiv prelunge te supravie uirea) metode farmacologice: farmacologice:
substitu ie nicotinic bupropion
metode nefarmacologice
Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC
METILXANTINE
F ADRENERGICE
RECEPTOR F2 ADRENERGIC cAMP
CA+ DEPOZIT BRONHODILATATIE
FOSFODIESTERAZA 5-AMP
GMP c
ANTICHOLINERGICE
RECEPTOR COLINERGIC
SN PARASIMPATIC
BADSA
prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore 4p.i.v. efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
Anticolinergice
inhalator bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu F2-agonist regulat 2-6 puff la 6 ore 2practic fara efecte secundare
Anticolinergice
bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore spacer: Nebulizare: Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse: adverse:
retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)
Teofilina retard
1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori severe alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L) (15-
Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii: Strategie:
la nevoie: F2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic s F2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard
Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5(1.53 luni)
Oxigenoterapie
Beneficii:
cre terea supravie uirii prevenirea agrav rii HTP ameliorarea st rii de vigilen cre terea pragului de efort
Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4) (1,5> 15h/zi (cel pu in nocturn ) pe termen lung (ani) la domiciliu
Reabilitare
ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea st rii de nutri ie suport psihoterapic SCOP: cresterea calitatii vietii.
Metode chirurgicale
Bulectomie Chirurgie reductionala a volumului pulmonar Transplant pulmonar
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral continua apoi q medicatiei reevaluarea tt de fond ameliorare reevaluare agravare internare
Criterii de exacerbare/severitate
tulburari de constienta (q vigilentei somnolenta) (q dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
Criterii de externare
Necesitatea F2-agonist la intervale > 4 ore Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu
Concluzii
Boli cu incidenta crescuta Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu scadere marcata a calitatii vietii Masuri terapeutice limitate IdealIdeal-masuri profilactice (oprire fumat)