ARRITMIAS CARDIACAS

Silvia R. Verdugo Fdez. Sandra Len Dueas Joel Alcal Cordero

MECANISMOS PRODUCTORES DE ARRITMIAS

Los mecanismos reconocidos de generacin de arritmias son:

Automaticidad normal. Un marcapasos inferior toma el ritmo por depresin del superior. Automaticidad anormal. Reentrada. Reflexin. Lo mismo que la reentrada pero el circuito no es circular sino longitudinal de una sola fibra. Parasstole. Es un foco aislado, usualmente ventricular, que no permite la entrada de estmulos de un foco superior (bloqueo unidireccional) pero s la salida de los impulsos generados en este foco.

DIAGNOSTICO DE LAS ARRITMIAS DIAGNOSTICO DE LAS ARRITMIAS

El Dx. se fundamentan en la observacin de la frecuencia y regularidad del ritmo, apariencia de las ondas P y su relacin con el QRS, y el aspecto del QRS.

1.- Estn presentes las ondas P?, Cual es su relacin con el QRS? 2.- Son los contornos, duracin y amplitud de la onda P, PR, QRS y QT normales? 3.- Durante la taquicardia es el PR largo y corto? 4.- Son las frecuencias auriculares y ventriculares iguales o diferentes? 5.- Son los intervalos PP y RR regulares o irregulares?

MANEJO GENERAL DE LAS ARRITMIAS

Tratamiento de la causa de base. General ( oxgeno, ventilacin asistida,

analgsicos, vasodilatadores coronarios, masaje carotdeo).

Marcapasos. Electroversin. Drogas antiarrtmicas

FARMACOS ANTIARRITMICOS

CLASE

CARACTERISTICAS

FARMACO

Ia

Bloqueadores de canales de sodio Prolongan la repolarizacin Efecto anticolinrgico Disminuyen la velocidad de conduccin

Procainamida Disopiramida Quinidina

Ib

Lidocana Bloqueadores de los canales de sodio Disminuyen la velocidad de conduccin Mexiletina Tocainida Acortan la repolarizacin

Ic

Bloqueadores de canales de sodio Disminuyen la velocidad de conduccin, Accin variable sobre la repolarizacin

Propafenona Flecainida Encainida

II

Boqueadores beta-adrenrgicos

Propranolol Metoprolol Atenolol

III

Bloqueadores de canales de potasio Prolongan la repolarizacin Efecto antiadrenrgico

Bretilio Amiodarona Sotalol

IV

Bloqueadores de los canales lentos del calcio Verapamilo Diltiazem

Masaje del Seno Carotdeo

La tcnica para la estimulacin del seno carotdeo :

Paciente en decbito dorsal con cuello extendido. Cabeza del paciente girada hacia el lado opuesto al que se va a realizar el masaje carotdeo. localizar seno carotdeo en el ngulo mandibular. Comenzar masajeando uno slo de los lados y con presin ligera. Si el paciente no es hiperreactor a esta maniobra, se aplica presin firme con masaje intenso durante no ms de 5 segundos.

Algunas precauciones que deben tomarse:

No dar masaje carotdeo por ms de 5 segundos. Siempre debe realizarse bajo monitorizacin constante electrocardiogrfica y/o auscultacin cardiaca. Est contraindicado realizar este masaje si el paciente presenta soplos carotdeos o tiene antecedentes previos de crisis isqumicas transitorias.

Efectos del masaje del seno carotdeo sobre las taquicardias Efectos del masaje del seno carotdeo sobre las supraventriculares: supraventriculares: Tipos de taquicardia supraventricular
1. Taquicardia sinusal

Efecto del masaje

Enlentecimiento gradual y temporal de la frecuencia sinusal

2. Taquicardia auricular paroxstica

Cese de la taquicardia o no efecto

3. Taquicardia auricular incesante

Enlentecimiento temporal (bloqueo AV) o no efecto

4. Flter auricular

Enlentecimiento temporal (bloqueo AV), conversin en fibrilacin auricular o no efecto

5. Fibrilacin auricular

Enlentecimiento temporal (bloqueo AV) o no efecto

6. Taquicardia de reentrada nodal atrioventricular

Cese de la taquicardia o sin efecto

7. Taquicardia de movimiento circular Cese de la taquicardia o sin efecto

Otras maniobras tiles para estimular efectos vagales son:

Posicin en Trendelemburg Maniobra de Valsalva. Posicin en cunclillas (manos unidas y presionando sobre el abdomen

Ritmo sinusal normal

El impulso se origina en el ndulo sinusal. Transcurre por los haces intraauriculares hasta el nodo auriculoventricular. En este momento las aurculas ya han sido despolarizadas y se contraen. Luego del retardo nodal, contina por el haz de His y sus ramas, despolarizando los ventrculos.

TAQUICARDIA SINUSAL
Se produce cuando el ritmo sinusal es mayor a 100 lat/min. No debe considerarse una arritmia primaria, sino ms bien como una respuesta a una enfermedad o situacin subyacente.

Por lo gral la FC es de 101 a 160 lat/min.

Puede ser resultado de diversos transtornos, como: Ingestin de alimentos, ejercicio, emociones, y aplicacin de calor al cuerpo, dolor, fiebre, estrs, exceso alcohol, caf, tabaco , drogas, frmacos, en particular adrenalina, atropina y derivados de nitritos. Anemia, hipovolemia, hipoxia, isquemia miocrdica, edema pulmonar, choque e hipertiroidismo, drogas y frmacos.

SINTOMAS
La palpitacin es el sntoma mas frecuente, aunque tambin puede presentarse intranquilidad, agitacin, ansiedad y molestias o dolor del pecho, segn el umbral para los sntomas y la reactividad nerviosa de la persona.

TRATAMIENTO
Se enfoca en la causa subyacente. Este puede incluir correccin de la deshidratacin con soluciones IV, adm. de analgsicos o antipirticos u oxgeno. El Tx enfocado en la correcin de la FC puede ser nocivo, si la taquicardia es un mecanismo compensador y sostiene el gasto cardiaco. Masaje del seno carotdeo. El Tx. Adicional, incluida la necesidad de hospitalizacin, depende del transtorno subyacente.

TAQUICARDIA SUPREVENTRICULAR PAROXISTICA TSVP es un trmino general que se refiere a varias taquiarritmias, las cuales se originan arriba de la bifurcacin del haz de His.

90% mecanismo de reentrada. 10% aumento de la automaticidad.

Reentrada.

Normalmente. Una vez que los ventrculos se han activado, el impulso elctrico se extingue ya que no encuentra nuevo tejido en condiciones de despolarizarse. Reentrada implica que un impulso no se extingue despus de haber activado al corazn, sino que vuelve a excitar fibras previamente despolarizadas, pero que estn fuera de su perodo

La taquicardia nodal auriculoventricular por reentrada (TNAVR) es la + frec. (50-60%).

La FC es 180-200 lpm. Se caracteriza por su inicio y terminacin sbita.

Tratamiento
Inestabilidad hemodinmica:
Cardioversin ( 50 J ), incrementar la dosis de energa en 50 J, hasta que se restaure el ritmo sinusal.

Pacientes estables: - Maniobras fsicas. - Tx farmacolgico

Adenosina 1era eleccin. B bloquedores Bloqueadores de los canales de calcio. Digoxina.

Fibrilacin Auricular (FA)

Es la arritmia cardiaca ms frecuente luego de la extrasistola ventricular en la prctica clnica, y la que genera mayor nmero de consultas a los servicios de urgencia.

Se caracterizada por la prdida de la activacin cclica y ordenada de las aurculas, sustituida por una actividad continua y desordenada donde pequeas zonas auriculares se despolarizan simultneamente., que da lugar en el ECG a las clsicas ondas f a frecuencia entre 350 y 600 (pm), con respuesta ventricular irregular que en pacientes no tratados.

El mecanismo electrofisiolgico es la presencia de mltiples mecanismos de reentrada que originan frentes de onda que chocan entre s extinguindose en algunas zonas de la aurcula y progresando en zonas excitables.

Asociado a un amplio espectro de sntomas que van desde la situacin totalmente asintomtica hasta las situaciones de insuficiencia cardiaca. Los sntomas ms frecuentes son palpitaciones de reposo y/o esfuerzo, disnea, dolor torcico o mareo- sncope

La FA tiene una alta morbilidad tanto por los sntomas directos como por sus efectos secundarios. Importante factor de riesgo de tromboembolismo sistmico 5%. > 17% en los pacientes con valvulopata reumtica y con la > 80 aos edad 23.5 % Puede descompensar una cardiopata orgnica estable, desencadenando angina o IM, IC, etc. Por si misma puede ser causa de disfuncin ventricular.

Situaciones que predisponen a la instalacin de esta arritmia.

Toda enfermedad que incremente el tamao de las aurculas y/o reduzca de una manera localizada o global la velocidad de conduccin o la duracin del perodo refractario . Por otra parte la disfuncin sinusal, la estimulacin vagal y la existencia de vas accesorias auriculoventriculares.

 Clasificacin de la FA segn sustratos clnicos Clasificacin sustratos clnicos

asociados

FA de causa aguda

FA asociada a cardiopata orgnica

Ingesta de alcohol Cx cardiaca o torcica Electrocucin Miocarditis Embolia pulmonar Broncopata aguda Hipertiroidismo IAM

Valvulopata Cardiopata isqumica Cardiopata hipertensiva Miocardiopata

FA asociada a trastornos del ritmo

Cardiopata congnita Tumores cardacos

Disfuncin sinusal Asociada a WPW Asociada a TSV

Clasificacin de la FA
Recurrente: episodios de FA intercalados con periodos de Ritmo Sinusal Paroxstica: - Dura < 48 horas - Revierte espontneamente Persistente: - Dura > 48 horas < 7 das - No revierte espontneamente - Revierte con cardioversin farmacolgica o elctrica Permanente: -Dura > 7 das -No convierte a ritmo a sinusal pese a intentos de cardioversin farmacolgica o elctrica.

Los objetivos teraputicos son:

Restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal. Controlar la frecuencia ventricular. Disminuir el riesgo de tromboembolismo sistmico. Tx de la enfermedad de base, si la hubiere, que desencaden la fibrilacin.

Restauracin del ritmo sinusal

-Espontneamente. Suele ocurrir en el 70-80 % de los pacientes

durante las primeras 48-72 horas.

-Cardioversin farmacolgica: Antiarrtmicos grupo Ia: Procainamida Antiarrtmicos grupo Ic ( de eleccin ): Flecainida y Propafenona. Antiarrtmicos tipo III: Amiodarona, Sotalol, Ibutilide -Indicacin: Fibrilaciones estables hemodinamicamente en pacientes
sanos sin cardiopata conocida o supuesta.

Cardioversin elctrica sincronizada (200 -360J). Indicaciones: -Pacientes deterioro hemodinmico -Pacientes estables:
en los que se prefiera restaurar de forma precoz y directa el ritmo sinusal, o tras fracaso de cardioversin farmacolgica.

-En casos de FA de mas de 48 horas es obligado realizar eco

transesofgica de forma previa a la cardioversin.
Condicinestrictamentenecesariaparaintentarlacardioversines AUSENCIAdetrombosintracavitariosyaquelacardioversinpuede hacerquestosembolicen.

Marcadores clnicos de riesgo de cardioversin inefectiva:

1. Edad superior a 65 aos 2. Duracin de los episodios de FA ms de 1 ao 3. Tamao de aurcula izquierda superior a 60 mm

Marcadores clnicos de riesgo de recidiva precoz de la FA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Edad superior a 55 aos Duracin del episodio de FA ms de 1 ao Tamao de la aurcula izquierda superior a 45 mm Presencia de cardiopata orgnica asociada (hipertensin arterial, cardiopata isqumica, cardiopata valvular) Grado funcional de la NYHA >II Ventrculo izquierdo dilatado y/o fraccin de eyeccin deprimida Antecedentes de recidiva precoz Fracaso de los frmacos antiarrtmicos profilcticos previos

Estos marcadores son orientativos y no tienen por s solos suficiente peso clnico para contraindicar de forma absoluta un intento de cardioversin.

Mantenimiento del ritmo sinusal.

Las recurrencias de la FA sin tratamiento farmacolgico al cabo de 1 ao tras la cardioversin pueden ser hasta del 75 % dependiendo de diversos factores. -Indicaciones de tratamiento para las FA cardiovertidas: Episodios frecuentes previos de FA paroxisticas (aunque la cardioversin sea espontnea). Tras cardioversin provocada (farmacolgica o elctrica) de FA persistente. -Frmacos: Pacientes sin cardiopata: Grupo Ic (Flecainida-Propafenona). Grupo III (Sotalol y Amiodarona en refractarios a los anteriores). Pacientes con cardiopata: Grupo III (Amiodarona o sotalol).

CONTROL DE LA FRECUENDIA VENTRICULAR CONTROL DE LA FRECUENDIA VENTRICULAR

-Indicaciones:
En todas las FA de reciente comienzo, con respuesta ventricular rpida, hasta la cardioversin (espontnea o provocada).

-Frmacos :
De 1 eleccin en ausencia de datos de disfuncin ventricular:
Calcioantagonistas (Verapamil y Diltiazen) y/o B-bloqueantes.

De 2 lnea y/o en pacientes con disfuncin VI e insuf. Cardiaca:

Amiodarona y/o Digital.

ANTICOAGULACIN
El gran problema de la FA es la formacin de trombos dentro de la aurcula, los que pueden embolizar a distintos territorios, siendo el cerebro lo ms frecuente y desastroso. Por lo tanto, la terapia anticoagulante es la principal intervencin teraputica en FA. Factores de riesgo de embolia: Edad > 65 aos Insuficiencia cardiaca HTA Diabetes mellitus Valvulopatas Hipertrofia ventricular izquierda (septum > 14 mm) Severa dilatacin de aurcula izquierda

ANTICOAGULACIN

-Indicaciones de anticoagulacin en fase inicial

( momento del diagnstico ):

-Pacientes con cardiopata sospechada o conocida

( Existencia de Insuf. Cardiaca actual o valvulopatias y miocardiopatias previas).

-Pacientes con > 48 horas o tiempo de evolucin indeterminado al ingreso.

Formas de Anticoagulacin: -Heparinas no fraccionadas iv. dosis estndar. -Heparinas fraccionadas sc. ( Enoxaparina 1 mg / Kg / 12 h ). -Se iniciara de forma simultnea anticoagulacin oral de mantenimiento.

Fltter (aleteo) Auricular

Consiste en un circuito de excitacin reentrante dentro de la aurcula, a una frecuencia muy rpida, que inhibe la activacin sinusal. De los impulsos que llegan al nodo AV, no todos alcanzan el ventrculo, dada su elevada frecuencia, la que es frenada a nivel del nodo AV.

Dado que la frecuencia auricular suele ser cercana a los 300 pm, el nodo AV solo dejar pasar uno de cada dos estmulos auriculares, lo cual explica que la frecuencia ventricular del flutter sea casi siempre regular, de alrededor de 150 pm.

Laimagentpica,cuandopuedeservisualizadaesladeondasF,negativasen carainferior,confiriendoleaspectode"dientesdesierra

- Factores de riesgo
A diferencia de la FA, sobre el 90% de los casos de flutter auricular ocurren en pacientes con cardiopata estructural.

- Las patologas que > frec. se asocian a flutter auricular son:

Hipertensin Pulmonar secundaria a EPOC TEP Insuficiencia cardaca izquierda Estenosis mitral Insuficiencia tricuspdea Sndrome bradi-taquicardia (enfermedad del nodo sinusal).

Formas agudas.
El % de pacientes que revierten de forma espontnea y consiguen el ritmo sinusal es < del 20 %.
La efectividad de la cardioversin farmacolgica tambin es inferior que en la FA. _Frmacos del grupo III :( Ibutilide, dofetilide )

75%, pero con riesgo de hasta 5% de torsin de puntas.

_ Protocolo de manejo aconsejado :

-Flutter de < 48 horas de evolucin o anticoagulados previamente: Cardioversin elctrica sincronizada con 50-100 J. -Flutter de > 48 horas o tiempo indeterminado, as como en cardiopata de base: -Control de Frecuencia ventricular: Verapamil, betabloqueantes, Amiodarona o Digital. -Anticoagulacin con Heparina iv o sbc y/o dicumarinicos. -Ingreso para control y estudio. -Formas crnicas. Control de frecuencia con los frmacos referidos y anticoagulacin dicumarinica crnica. Remitir siempre a cardilogo.

Prevencin de recurrencia Para esto ningn frmaco es eficaz, pero se utiliza amiodarona o la asociacin de betabloqueadores con drogas clase I C (propafenona, flecainide).

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL O CATICA

Es una taquicardia producida por un aumento del automatismo, por un estado hiperadrenrgico. Se caracteriza por una frecuencia auricular superior a 100 lpm, tres ondas P morfolgicamente distintas por lo menos en el electrocardiograma, e intervalos RR, PP y PR variables.

Se cree que el mecanismo es un automatismo anormal por un estado hiperadrenrgico. Se observa con >frec. en pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave. - Puede asociarse a: Hipoxemia. Acidosis Hipocaliemia. Hipomagnesemia

Medicamentos como la teofilina y los betaagonistas.

Tratamiento: Debe enfocarse a la patologa de base y prestar atencin a los factores precipitantes. Debe darse aporte de potasio en todo paciente hipocalimico. Verapamil o metoprolol, amiodarona La digoxina solo est indicada en caso ICC.

Taquicardia Ventricular Monomorfica:

Caractersticas:
QRS ancho. Presentan 6 ms latidos ventriculares consecutivos. Frecuencia de 180 a 250 latidos/min. Disociacin AV:
Dx de TV.

Taquicardia Ventricular Polimorfica:

Caractersticas:
Es una forma de TV con morfologa variable del complejo QRS. Puede degenerar a FV. Frecuencia de 200 a 250 latidos/min. Sugerir:
Sobredosis de drogas. Intoxicaciones.

Taquicardia Ventricular Polimorfica:

Torsades de Points:
Taquicardia helicoidal. Caractersticas:
Trazo que sube y baja. Es ancho y delgado. Patrn como espiral. Describe como con apariencia de girar sobre un punto.

Sugerir:
Hipomagnesemia.

Tratamiento Taquicardia Ventricular:

a) Inestable:
Alteraciones hemodinmicas. Fraccin eyeccin 40%. Signos y sntomas secundarios a la taquicardia. ICC FC: 150 por minuto. Tratamiento:
Cardioversin Sincronizada. Cardioversin Elctrica.

Cardioversin Sincronizada:
Caractersticas:
Estas descargas tienen relacin con el ciclo cardaco. Busca el pico del complejo QRS (defleccin de la onda R). La descarga ocurre milisegundos despus de la parte ms alta de la onda R. Este abordaje evita la descarga en el perodo ms vulnerable de la repolarizacin cardaca (Onda T).

Pasos para una Cardioversin Sincronizada:

1. Considerar sedacin:
Diazepam, midazolam, barbitricos, ketamina. Diazepam: .25mg/kg.

5. Seleccionar el nivel energa:

100 J, 200 J, 300 J y 360 J.

1.

Prender el desfibrilador y colocar electrodos. Activar sync. Buscar las marcas sobre las ondas R.

6. Colocar parches paletas con gel. 7. Cargar. 8. Descargar. 9. Valorar ritmo. 10. Aumentar nivel energa.

2. 3.

Tratamiento de Taquicardia Ventricular:

b) Estable:
Ausencia de signos de sntomas secundarios a taquicardia. Fraccin eyeccin adecuada. Estado hemodinmico adecuado.

Tratamiento:
Cardioversin Farmacolgica.

Cardioversin Farmacolgica:
Utilizar solo 1 frmaco para evitar los efectos proarrtmicos de la terapia combinada, para reducir los efectos colaterales. Frmacos utilizables:
Lidocaina. Procainamida. Amiodarona. Sotalol.

Cardioversin Farmacolgica:
Lidocaina:
1) 1 a 1.5 mg/kg. 2) 0.75 a 1.5 mg/kg en 5 a 10 minutos. 3) 0.5 a 0.75 mg/kg en 5 a 10 minutos. Infusin de mantenimiento:
2 a 4 mg/min.

Cardioversin Farmacolgica:
Amiodarona:
1) 150 mg en 10 minutos.
5 mg/kg.

1) 150 mg en 10 minutos.
Cada 5 a 10 minutos.

1) Infusin:
360 mg en 6 horas. 540 mg en 18 horas.

Tratamiento en Torsades de Points:

Sulfato de Magnesio:
1. Bolo lento de 2 gramos durante 5 minutos. 2. Infusin de mantenimiento:
1 a 2 gramos por hora.

Fibrilacin Ventricular:
Caractersticas:
Ritmo ventricular irregular. Sin diferencias discernibles:
Complejo QRS. Segmento ST. Onda T.

Corazn aturdido. Causa ms frecuente de muerte cardaca sbita. Factor contribuyente para la mortalidad en las 1eras 24 hrs. despus de un IAM. ndice de supervivencia bajos.

Tratamiento de la Fibrilacin Ventricular:

1. Maniobras de RCP. 2. Desfibrilar:
200 J, 300 J y 360 J de forma sucesiva. Propsito:
Producir una asistolia temporal. Intenta despolarizar completamente el miocardio. Dar oportunidad al marcapaso natural de reasumir su actividad normal. Existen los suficientes depsitos de substratos de alta energa de fosfatos en el miocardio. Miocardio fibrilante los consume rpidamente. Desfibrilacin temprana antes de que se consuman los substratos.

Tratamiento de Fibrilacin Ventricular:

3. Frmacos:
Epinefrina: 1 mg IV cada 3 a 5 min. Vasopresina: 40 UI IV dosis nica. Lidocaina: 1 a 1.5 mg/kg cada 3 a 5 min. Amiodarona: 300 mg IV. 150 mg IV. Procainamida: 30 mg/min. Bicarbonato de Sodio: 1 mEq/kg.

Algoritmo TV/FV Sin Pulso:

Evaluacin Primaria Evaluacin Secundaria Frmacos
Desfibrilacin

Antiarrtmicos

Bradicardia:
Caractersticas:
Frecuencia cardaca menor de 60 latidos por minuto. Sntomas: Indica unaDisnea. o disfuncin en el nodo sinusal.
o
o

Dolortorcico.

Disminucindelaconciencia.

Presentar con sntomas de hipoperfusin cerebral. Signos:

Hipotensin. Frecuencia cardaca no aumente con la actividad o oChoque. ejercicio.o
o

CongestinPulmonar. oInsuficienciaCardaca. oIAM.

Tratamiento de Bradicardia:
1) Marcapasos Transcutneo:
Descargas son de a +.

1) Frmacos:
Atropina:
O.5 a 1 mg cada 3 a 5 minutos.

Dopamina:
5 a 20 mcg/kg/min.

Epinefrina:
2 a 10 mcg/kg/min.

Asistolia:
Caractersticas:
Lnea isoelctrica. Ausencia total de actividad elctrica del corazn. Representa una isquemia extensa del miocardio que resulta de perodos prolongados de irrigacin coronaria inadecuada. Mnima frecuencia de supervivencia de 1 a 2:100. Identificar y tratar la causa predisponente. Confirmacin de la muerte mas que un ritmo que deba tratarse.

Tratamiento de la Asistolia:
1) Marcapasos transcutneo:
Colocarse de forma temprana. Combinado con terapia medicamentosa. Descargas son de + a -.

1) Frmacos:
Epinefrina 1mg. Atropina 0.5 a 1 mg.

Algoritmo Asistolia:
Evaluacin Primaria

Evaluacin Secundaria
Marcapaso Transcutaneo

5Ts

Frmacos
Atropina Epinefrina

5Hs

Diagnostico Diferencial:

5Ts:
1. Tabletas 2. Tamponade Cardiaco 3. Neumotorax a Tensin 4. Trombosis Coronarias 5. Tromboembolia Pulmonar

5Hs:
1. Hipovolemia 2. Hipoxia 3. Hidorgeniones Acidosis 4. Hiper/Hipokalemia 5. Hipotermia

BLOQUEOS

Bloqueos

Normalmente la conduccin dentro del nodo sinusal y del nodo auriculoventricular es muy lenta (2-5 cm/seg). Esta velocidad de conduccin lenta facilita la presentacin de bloqueos totales o parciales a este nivel.

Disfuncin senoauricular
DSA intrnseca: por anomalas estructurales en el ndulo sinusal o en la aurcula que alteran su funcionamiento normal. DSA extrnseca: aun cuando la aurcula y el ndulo sinusal son anatmicam normales, tienen su funcionamiento modificado:
Influencia del sistema nervioso autnomo Efecto de drogas cardioactivas (bloqueantes, antiarrtmicos).

Disfuncin senoauricular Disfuncin senoauricular

DSA intrnseca
Aterosclerosis de las arterias coronarias. Miocardiopatas Ciruga cardaca Fiebre reumtica Pericarditis Miocarditis Ciertas colagenopatas Puede verse cierta tendencia familiar y a veces no existe una causa evidente.
Nodo sinusal: irrigado por arteria que puede nacer de la coronaria derecha, circunfleja o tomar ramas de ambas.

DSA extrnseca
Digital -bloqueantes Calciantagonistas Antihipertensivos simpaticolticos La mayora de los antiarrtmicos de los grupos 1 y 3. Las bradiarritmias pueden ser ocasionadas por una hiperactividad parasimptica

Bloqueo senoauricular

BSA 1er grado BSA 2do grado

Mobitz I Mobitz II

BSA 3er grado Sx del seno enfermo

Bloqueo senoauricular
Bloqueo sinoauricular de 1er grado
Retraso constante en la conduccin del impulso desde el nodo sinusal al resto de las aurculas. No tiene traduccin clnica ni electrocardiogrfica.

Bloqueo sinoauricular de 2do grado

Algn estmulo formado en el nodo sinusal no se propaga al resto de las aurculas. Se distinguen 2 tipos diferentes:
Bloqueo Mobitz I o tipo Wenckebach Bloqueo Mobitz II

Bloqueo sinoauricular de 2do grado Bloqueo sinoauricular de 2do grado

Bloqueo Mobitz I o tipo Wenckebach

El retraso de conduccin en la unin sinoauricular se hace progresivo latido a latido, con unos incrementos proporcionalmente cada vez menores, hasta que uno de los impulsos no se trasmite.

Mobitz II
El bloqueo se produce de forma brusca, no precedida de retrasos progresivos.

Bloqueo SA 3er grado

Falta total de conduccin de los impulsos generados desde el nodo sinusal a las aurculas.
Ante esta alteracin es necesario que un foco subsidiario, de escape, tome el mando del ritmo cardaco (bien un foco auricular bajo, nodal o ventricular).

No son diagnosticables por ECG, ya que suponen la imposibilidad total de la conduccin desde el nodo sinusal a las aurculas, por lo que el ritmo de escape ser siempre otro diferente al sinusal.

Sx del seno enfermo

Manifestacin de disfuncin del nodo sinusal Incluye:

Bradicardia sinusal marcada Paradas sinusales o bloqueo sinoauricular. Alteraciones de la conduccin SA y AV. Fibrilacin auricular crnica con frecuencia ventricular lente no relacionada con frmacos. Sx de bradicardia-taquicardia
En un mismo paciente se pueden registrar ms de una de las situaciones mencionadas.

Paciente de 57 aos con bradicardia sinusal que alterna con una arritmia supraventricular rpida.

Manifestaciones clnicas
Bloqueo senoauricular Bloqueo senoauricular

Ms frecuente en pacientes mayores de 60 aos.

Muchos casos puede ser un hallazgo casual al realizar un ECG por cualquier motivo, mientras el paciente se encuentra totalmente asintomtico.

Representa un 55% de indicaciones de nuevas implantaciones de marcapasos. Inestabilidad

sncopes descompensaciones de insuficiencia cardaca angina palpitaciones fatiga cambios de la personalidad prdidas de memoria alteraciones gastrointestinales. Las embolias perifricas pueden ser una complicacin frecuente, sobre todo en aquellos con Sx bradicardiataquicardia (25%).

Tratamiento

BSA

Atropina iv (1 mg. en bolo)

Tratamiento

BSA BSA

En muchas ocasiones se trata de un hallazgo casual que no requiere ser abordado. La indicacin fundamental de tx la marcan los sntomas. Bradicardia intensa (< 40 lpm) y persistente o de pausas > 3 seg no relacionadas con el sueo y frmacos, pueden acelerar la indicacin de tratar. No existe ningn frmaco eficaz para esta enfermedad y el tratamiento de eleccin consiste en la implantacin de un marcapasos.

Bloqueos AV
Prolongacin en el tiempo de conduccin o falla en la misma a traves del nodo AV. El trastorno en la conduccin ser parcial (bloqueo AV 1ro o 2do grado) o completo (3er grado).

Causas: enfermedades degenerativas Inflamatorias Isquemia alteraciones toxicometablicas Traumatismos origen congnito

Los bloqueos AV se pueden clasificar en grados, segn cmo y en qu medida est afectada la conduccin del impulso elctrico de la aurcula al ventrculo. De esta manera, se distinguen:

1 er. grado

2 grado

3er. grado (BAVC)

Todos los impulsos se Algunos impulsos se conducen Ningn impulso auricular se trasmiten de la aurcula al y otros no transmite al ventrculo ventrculo, aunque con (disociacin retardo auriculoventricular)

Bloqueo AV de 1er grado

Retardo mantenido de conduccin entre las aurculas y los ventrculos al pasar por el nodo AV.
Trastorno de conduccin ms frecuente

Ritmo regular con todos los QRS precedidos de ondas P, pero distancia P-R > 0,20 seg.

Tiene un buen pronstico y no debe ser causa de sntoma alguno

Bloqueo AV 1er grado Bloqueo AV 1er grado

Suelen ser un hallazgo casual electrocardiografico en pacientes asintomaticos. Puede aparecer en contexto de tratamientos frmacologicos diversos, cardioesclerosis u otras cardiopatas. Causas muy variadas
Enfermedades degenerativas Inflamatorias Isquemia Alteraciones toxicometablicas Traumatismos Hipervagotona Afectacin miocrdica por fiebre reumtica Formas congnitas asociadas a
Malformaciones cardacas (trasposicin corregida de los grandes vasos, comunicacin interauricular o enfermedad de Ebstein) Madres con LES.

No precisa tx solo vigilancia peridica.

Bloqueo AV 1er grado Bloqueo AV 1er grado

Diagnstico:
ECG de superficie

Para conocer la localizacin exacta y poder orientar sobre su pronstico, en ocasiones es necesario realizar un registro intracavitario catter.

Pronstico:

Bloqueo AV 1er grado

Depende del grado y del nivel donde se encuentra la lesin (regin auricular del nodo AV, nodo compacto o haz de His). Posible evolucin a bloqueo AV completo y la calidad del ritmo de escape obtenido (ms lento cuanto ms bajo es el bloqueo).

Bloqueo AV de 2do grado

Falta de transmisin de algn latido auricular a los ventrculos. En el ECG: algunas ondas P que no se siguen de QRS.

Bloqueo AV de 2do grado tipo Mobitz II o Wenckebach tipo Mobitz o Wenckebach

Tipo ms comn de bloqueo AV de segundo grado. ECG:

Alargamiento progresivo de los intervalos PR hasta la aparicin de una onda P no conducida que interrumpe la secuencia.

Bloqueo AV Mobitz I Bloqueo AV Mobitz I

Las etiologas del BAV tipo Mobitz I son:

Fisiolgico: Sujetos jvenes, deportistas Hipervagotona: Durante el sueo o reposo. Farmacolgico: digoxina, beta bloqueantes, calcio antagonistas, etc. Isquemia: IAM de cara inferior.

Habitualmente asintomticos. TX: vigilar clnica y ECG su evolucin. Si hay sntomas que puede sugerir bloqueo A-V de mayor grado paroxstico (sncope, mareo,...) debe ingresarse para evaluacin.

Bloqueo AV Mobitz I Bloqueo AV Mobitz I

El pronstico de este tipo de bloqueos suele ser muy bueno. En algunas situaciones (IAM, intoxicacin farmacolgica) es conveniente controlar su evolucin a bloqueos de mayor grado.

Bloqueo AV de 2do grado Bloqueo AV de 2do Mobitz II Mobitz II

Su localizacin ms habitual es infrahisiano (QRS ancho) Su presencia indica un trastorno orgnico del sistema de conduccin, siendo su causa ms frecuente isqumica o degenerativa. No existen bloqueos Mobitz II fisiolgicos o farmacolgicos.

Bloqueo AV Mobitz II Bloqueo AV Mobitz II

TX: Ingreso siempre a cardiologa para evaluacin. Marcapasos transitorio si sintomtico. Suele tener un pronstico ms grave ya que es frecuente su progresin a bloqueo de ms alto grado, incluso BAVC.

Bloqueo AV Mobitz II Bloqueo AV Mobitz II

ECG:
Aparicin de una onda P no conducida, no precedida por alargamiento previo del QRS, pudiendo variar la cantidad de secuencias de ondas P conducidas antes del bloqueo.

INDICACIONES DE MARCAPASOS EN LOS BLOQUEOS DE 2 GRADO

CLASE I: ( Indicacin indiscutida)

Bloqueo de 2do grado, permanente o intermitente, con sntomas no atribuibles a otras causas. Bloqueo Mobitz II ms bloqueo bifascicular, permanentes o intermitentes (sintomtico o no).

CLASE II: (Indicacin discutida)

Bloqueo Mobitz II asintomtico y sin bloqueo de rama. Bloqueo tipo Wenckebach intra o infrahisiano asintomtico.

CLASE III: ( No indicado )

Bloqueo tipo Wenckebach intranodal asintomtico.

Bloqueo AV 3er grado Bloqueo AV 3er (Disociacin AV) (Disociacin AV)

Produce una disociacin total entre aurculas y ventrculos, al no conducir ningn latido a travs de la unin AV. Cada estructura se contrae segn un automatismo diferente, con una cadencia tambin distinta. Puede ser una complicacin de la fase aguda del infarto de miocardio, sobre todo cuando afecta a la cara inferior del ventrculo izquierdo.
En estos casos el bloqueo suele ser transitorio, y en la mayor parte de ocasiones no requiere Tx.

Etiologa Etiologa

El bloqueo AV completo puede producirse en las siguientes situaciones: Congnito Adquirido

Cardiopata isqumica ( aguda o crnica ) Post ciruga cardaca Hiperpotasemia Accin farmacolgica (digoxina, betabloqueantes, etc) Infecciones ( EI, FR) Fibrosis del sistema de conduccin Miocardiopatas Valvulopata mitroartica

Cuando el bloqueo se produce bruscamente y el ritmo de escape es lento, puede provocar prdida de conciencia, acompaada de convulsiones; es la llamada crisis de Stokes-Adams.

ECG: Un caso particular es la presencia de BAVC en curso de fibrilacin auricular: la existencia de un ritmo regular y lento en curso de fibrilacin auricular es diagnstico de BAVC.

Clnica

Los sntomas que presente el paciente dependern de:

La frecuencia del marcapasos de escape El estado de la circulacin cerebral. La actividad que realice el paciente.

Los sntomas podrn variar desde asintomtico, mareos o sncope de esfuerzo, hasta crisis de StokesAdams-Morgagni por hipoperfusin cerebral. Al exmen fsico 2 signos son altamente sugestivos de disociacin AV:
Variabilidad del 1er ruido cardaco. Ondas yugulares en caonazo.

Tratamiento

TX de eleccin: implantacin de un marcapasos definitivo. La indicacin definitiva de implantacin est mediada principalmente por los sntomas.

Tratamiento En presencia de un factor agudo precipitante (IAM, frmacos, etc.) puede recurrirse a una terapia ms conservadora:
Px asintomtico en reposo: monitorizacin clnico electrocardiogrfica y proscripcin de actividad fsica hasta corregir la situacin desencadenante.
Administracin de atropina IV puede ser til para demostrar la reversibilidad del bloqueo.

Px sintomtico: se indicar el implante de un marcapasos transitorio hasta la correccin de la causa.

Tratamiento

Si el BAVC es irreversible: Degeneracin del sistema de conduccin,

necrosis miocrdica, o congnito.

Implante de un marcapasos definitivo.

Alteraciones del ritmo de la unin AV

Incidencia de 6 o ms latidos de escape consecutivos. Resultado de una actividad de disparo o alteracin del automatismo. Se produce en el fascculo de His cuando dejan de llegar impulsos procedentes del nodo sinusal. El mecanismo de los latidos y ritmos de escape de la unin es la aparicin de un automatismo normal del haz de His como respuesta a pausas excesivamente largas del ritmo cardiaco (bradicardia). Es un mecanismo de proteccin.

Etiologa

Ritmo frecuente durante la anestesia por depresin directa del nodo sinoauricular por los halogenados. El ritmo de la unin acelerado:
intoxicacin digitlica
(reconocido como una regularizacin del ritmo en la fibrilacin auricular)

IAM Ciruga cardaca.

ECG:Ritmodefuga.Frecuenciaventricularentre40-60lat/minsiendo regular.ComplejosQRSsonnormales,precedidosonodeondasP

Tratamiento

El estado hemodinmico del paciente condicionar la respuesta clnica apropiada. Si existe deterioro hemodinmico: atropina IV o un marcapasos. Si est tomando digital y tiene una taquicardia de la unin la mortalidad es aproxm 89% si no se interrumpe e tx.

Ritmos Idioventriculares

Presencia de 6 o ms latidos de escape ventricular consecutivos. Se desarrollan como respuesta a la bradicardia grave o al bloqueo AV avanzado. F.C: 60-110 lpm Si la frecuencia es >110 lpm: ritmo idioventricular acelerado.
Tras administracin de tx tromboltico para IAM. Puede servir como marcador de reperfusin.

Tratamiento:

Indicado si el ritmo de escape ventricular es incapaz de mantener la perfusin cerebral adecuada o si el paciente se encuentra inestable. Si hay latidos ventriculares de escape como respuesta al bloqueo AV avanzado, podra ser peligroso abolir el ritmo de escape.
El ritmo de escape ayuda a mantener perfusin adecuada.

El tx se enfoca en la correccin del bloqueo AV subyacente.