Dor em Oncologia

Dr. Stephen Doral Stefani

Epidemiologia
Incidncia Mundial de Cncer
Homens Incidncia/ 100.000 369.9 312.7 294.8 270.9 270.0 269.4 255.1 247.4 Mulheres Incidncia/ 100.000 277.5 254.0 234.5 230.1 210.4 205.2 187.8 185.0

Regio 1 2 3 4 5 6 7 8

Regio Amrica do Norte Austrlia/N.Z. Norte da Europa Amrica do Sul Europa Ocidental Polinsia frica Amrica Central

Amrica do Norte Austrlia/N.Z. Europa Ocidental Japo Norte da Europa Europe Oriental Amrica do Sul frica

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:43.

Incidncia

Mortalidade

Melanoma Cabea e Pescoo

4% 3%

3% Esfago
31% Pulmo e brnquios 5% Pncreas 3% Fgado e vias biliares

Pulmo e Brnquios 14% Pncreas Rim 2% 3%

3% Estmago
10% Clon e Reto 11% Prstata 3% Bexiga

Clon e reto 10% Prstata 29%

Bexiga
Leucemia Linfoma no Hodgkin

6% 3% 5%

4% Leucemia
5% Linfoma no Hodgkin 22% Todos os outros
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

Todos os outros 19%

Incidncia

Mortalidade

Melanoma Tireide Mama Pulmo e Brnquios Pncreas

3% 2% 30% 12% 2% 11% 4% 6% 2% 4% 22%

2% 15% 25% 5% 2% 11% 5% 2% 5% 4% 21%

Sistema Nervoso Central Mama Pulmo e Brnquios Pncreas Estmago Clon e Reto Ovrio tero Leucemia Mieloma mltiplo

Clon e Reto
Ovrio tero Bexiga Linfoma no Hodgkin Todos os outros

Todos os outros

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

Taxa bruta de mortalidade (para o perodo de 1979 a 2000 e estimativas para o ano de 2003), em mulheres
12,00
10,00 8,00 6,00 4,00

Taxas por 100.000 mulheres

2,00
0,00
1991 1997
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1998 1999 2000 2003

Mama Estmago

Colo Uterino Clon & Reto

Pulmo Leucemia

Esfago

Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM MS/ Instituto Nacional do Cncer INCA Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/ DPE/ DEPIS

Aspectos Gerais
1/3 da populao desenvolver cncer RS: segunda causa de morte 50% dos pacientes desenvolvem dor na histria da doena 75% dos pacientes com doena avanada DOR a principal queixa

Uma palavra de otimismo

Improvement in Breast Cancer Survival: Analysis from MDACC Protocols 1975-2000 Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002
Sobrevida desde a primeira recorrncia

1986 pac 843 recorrncias Tratamento adjuvante com base em Antraciclinas

Ano Grupos baseados no ano da 1974-1979 recorrncia

1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-2000

Pacientes
93 217 236 188 108

Sobrevida
15m 27m 21m 27m 51m

3a
15 27 36 42 61

5a
10 14 23 29 40

P<0.001

CONCEITO DE DOR
Uma experincia fsica e emocional

desagradvel que associada a leses reais ou potenciais ou descritas em termos de tais leses. A dor sempre subjetiva! ( IASP, 1986 )

Causas da dor
Diretamente causadas pela neoplasia Relacionadas ao tratamento No relacionadas ao cncer

78% 19% 3%

Twycons, RG. Pain Relief, 1993

Causas da dor
Diretamente causadas pela neoplasia

Causas da dor
Diretamente causadas pelo tratamento

Imagem no Disponvel Flebite Mucosite

N/V e diarria

TOXICIDADES
Alopecia
Mucosite Fibrose Pulmonar

Nausea/vmitos
Diarria Cistite Esterelidade

Cardiotoxicidade
Reao local Insuficincia renal

Mielosupresso
Flebite

Mialgia
Neuropatia

DOR TOTAL
Fsica + Psicolgica + Social + Espiritual

Repercusses da dor no cncer sobre a qualidade de vida

Fsicas
Reduo da capacidade funcional Reduo da resistncia Reduo do apetite M qualidade de sono

Psicolgicas
Reduo do lazer e do prazer de viver Aumento da ansiedade e medo Depresso, angstia Preocupao excessiva Perda do autocontrole

Sociais
Reduo dos relacionamentos Reduo da funo sexual Prejuzo da aparncia, desfigurao, isolamento Sobrecarga para o familiar/ cuidador

Espirituais
Sofrimento Reavaliao das crenas religiosas

O cuidador

Principios Bsicos do Tratamento

1. Usar a via oral sempre que possvel 2. Administrar regularmente cada frmaco de acordo com a meia-vida (dose em horrios fixos). 3. Administrar dose de reforo se necessrio 4. Reavaliar diariamente o esquema analgsico. 4. Respeitar a escada analgsica da OMS 5. Orientao e preveno dos efeitos adversos aos pacientes e aos cuidadores. 6.Prescrever frmacos coadjuvantes que potencializem os opiides ou controlem seus efeitos colaterais.

TRATAMENTO DA DOR
1. Opiides (fracos ou fortes) 2. AINEs 3. Analgsicos no opiides 4. Adjuvantes 5. Mtodos invasivos

ESCADA ANALGSICA DA OMS

3
2 1
AINE ADJUVANTE

MTODOS INVASIVOS

AINE ADJUVANTE OPIIDE FORTE

AINE ADJUVANTE OPIIDE FRACO

Opiides
Fracos Codena Tramadol Morfina Metadona Oxicodona Fentanil Meperidina

Fortes

Adjuvantes
Antidepressivos Neurolpticos Anticonvulsivantes Anestsicos Locais Bisfosfonados Corticosterides

Historic Perspective
Etidronato no effect on pain Clodronato minimal effect on pain no effect on skeletal progression Pamidronato minimal effect on pain no effect on incidente of skeletal complications Zalendronato best effect studied

Mtodos Invasivos

Analgesia Multimodal
Opiide

AINEs

Potencializao

Bloqueio de nervos Reduz as doses de cada analgsico Provada antinocicepo devido ao efeito sinrgico/somatrio Reduz a intensidade dos efeitos colaterais de cada frmaco
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:10481056.

Quimioterapia

ATIVIDADE
Diferentes mecanismos de ao Diferentes mecanismos de resistncia

SEGURANA

Toxicidade aceitvel

Causas da manuteno da dor

1. Paciente minimiza a intensidade real 2. Paciente tem medo da tolerncia 3. O cuidador no administra analgesia nos horrios previstos porque o paciente estava sem dor na hora 4. O mdico no informa a famlia e o paciente sobre o uso adequado dos remdios 5. Mdico prescreve frmacos inadequados, com intervalo sem prever a meia-vida do analgsico, se necessrio 6. Todos crem que a morfina deva ser reservada para pacientes com doena terminal

Twycons, RG & Lacks. Pain Relief, 1982

Qualidade de vida

Angiognese no desenvolvimento tumoral

Pr-maligno
(tumor avascular)

Tumor Maligno
(angiognese)

Crescimento tumoral

Invaso Tumoral

Micro-metstases
(metstases distncia)

Novas metstases
(angiognes secundria)

(tumor (invaso Vascularicado intravscular)

Estadios em que a angiognese importante para progresso tumoral

Poon RT, et al. J Clin Oncol 19:120725; 2001

Mecanismos das drogas antiangiognicas

Anticorpo Anti-VEGF

VEGF
Vascular Endotelial Growth Factor

VEGFRs solvel

Anti-VEGFR
P P P P P P P P

VEGFR-1
Ribozimas

VEGFR-2 Inibidor de molcula de VEGFR-2 (inibidor de tirosina kinase)

Clula endotelial

Microarrays as Cancer Keys: An Array of Possibilities Steve Mohr, George D. Leikauf, Grard Keith, and Bertrand H. Rihn JCO Jul 15 2002: 3165-3175 DNA Microarrays in Clinical Oncology Sridhar Ramaswamy and Todd R. Golub JCO Apr 1 2002: 1932-1941 Gene Discovery Using the Serial Analysis of Gene Expression Technique: Implications for Cancer Research Kornelia Polyak and Gregory J. Riggins JCO Jun 1 2001: 2948-2958.

5 years suvival
All cancers (%)
1960-63 70-73 74-76 77-80 81-87

39

43

50

50

52

A word of optimism

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