NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIOS

Dr JOSE MIGUEL ESCAMILLA A. Pediatra Neumlogo

Profesor Titular U. de Cartagena Profesor Pos grado U. del Sinu HOSPITAL INFANTIL CASA DEL NIO

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIN

McIntosh Kenneth: Presencia de fiebre y sntomas respiratorios agudos o ambos ms evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa del trax.
NEJM 2002; 346.

Presencia de sntomas y signos respiratorios agudos acompaados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella, asociados con infiltrados pulmonares en la radiografa. Cuando se adquiere fuera del mbito hospitalario se denomina adquirida en la comunidad.
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica 2003. Neumona Adquirida en la comunidad: Guas de tratamiento.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario. Se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital o despues de 7 dias de su egreso.
CNC NAC . Rev Colomb Neumol 2003; 15 (s3)

EPIDEMIOLOGIA
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)es la enfermedad mas comn en los seres humanos. La Neumona es la causa de muerte mas importante en nios en el mundo entero.

Kim Mulholland. The Lancet 2007; 370: 285.

EPIDEMIOLOGIA
 La OMS calcula que 13.000.000 de nios mueren cada ao en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por neumona (30%). 99% de ellas en pases en desarrollo. desarrollo.  En Colombia se informa una mortalidad de 25.5/100.000 nios menores de cinco aos.

Instituto Nacional de Salud: Informe Epidemiolgico Nacional. 2003;8:57-72

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra
1

Defensas Pulmonares :
No Inmunologic

Inmunes 5

Mecanismos de defensa no inmunolgicos e inmunolgicos del tracto respiratorio, Neumologa peditrica 5ta ED 2006.

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Fisiopatologa:

Factores Defensores pulmonares

No inmunes e inmunes

Factores Agresores
Virus, Bacterias

Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Epidemiologa: En Colombia
60% de los nios fallecen en el hogar y 80% de ellos no recibe atencin mdica. Tasas ms altas en zona rural Razones: barreras geogrficas, sociales, econmicas y culturales, falta de acceso a informacin y servicios de salud, falta de conocimiento de signos de alarma y prevencin.

COMO SE DIAGNOSTICA
Presencia de sntomas y signos respiratorios agudos acompaados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella.

SINTOMAS Y SIGNOS
Disnea. Tos seca. Tos humeda. Dolor de pecho. Dolor abdominal. Irritabilidad. Decaido. Taquipnea. Tirajes: Subcostal Fiebre. Crepitos finos. Disminucin de m.v. Pectoriloquia, Broncofonia Taquicardia. Toxico

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS CLNICAS PARA EL DIAGNSTICO

TAQUIPNEA:

sensibilidad

Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto. De dos meses a un ao > 50 respiraciones por minuto. De un ao hasta cinco aos > 40 respiraciones por minuto.

TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumona Grave)

FIEBRE: Su ausencia: valor predictivo negativo de 97%.

CLNICA Y ETIOLOGA: Viral Conjuntivitis: Otitis media: Sibilancias: 8% 22% 43% 27% 42% 16%
McIntosh K: NEJM: 2002: 346

Bacteriana

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE HALLAZGOS DEL EXAMEN FSICO EN PACIENTES CON NEUMONA Sensibilidad % Taquipnea IIB - III Retracciones II3C Crpitantes II III 60 81 Especificidad % 54 70

17 35

82 84

43 57

75 - 80

Leventhal 82, Zukin 86, Grossman 88, Berman 91, Taylon 95

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNSTICO DE I.R.A. NEUMONA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE MARZO DE 1994. Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN
NIOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)-(OPS-OMS) 1998.

Sensibilidad de la presencia de Frecuencia Respiratoria Aum entada com o signo predictivo en el Dx de IRA Neumona en el HINFP de Cartagena, enero-m arzo de 1994 60 50 40 30 20 10

Especificidad de la FR com o signo predictivo en el Dx de IRA Neum ona en el HINFP, enero-m arzo de 1994

30 25 20

100% 77.77%
IRA Alta FR Aumentada FR No Aumentada

100% 79.62%

IRA Baja FR Aumentada FR No Aumentada

15 10 5

0 1

22.22%
1

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNSTICO DE I.R.A. NEUMONA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE MARZO DE 1994.
Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN NIOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)-(OPS-OMS) 1998.

Sensibiliidad de la presencia de Tiraje Subcostal como signo predictivo en el Dx de IRA Neum ona en el HINFP de Cartagena, enero-m arzo de 1994 60 50 40 30 20 10 0 1

Especificidad de la presencia de Tiraje Subcostal com o signo predictivo en el Dx de IRA Neum ona en el HINFP de Cartagena, enero-m arzo de 1994 30 25

100%
IRA Baja Tiraje Subcostal

20 15 10 5 0 1

100%

96.%

IRA Alta Tiraje Subcostal Sin Tiraje

51.85% 48.14%

Sin Tiraje

4%

Al evaluar Tiraje subcostal en aquellos pacientes en los que segn el criterio del mdico tratante estaba indicado el tratamiento intrahospitalario por su grado de severidad, (neumonia Grave) la sensibilidad aument al 71%.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNSTICAS

OXIMETRIA DE PULSO
Proporciona una estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial
Debe tomarse en todo paciente en la sala de urgencia con sospecha de neumona. Alta sensibilidad. Debe tomarse en todo nio hospitalizado. Hipoxemia aumenta el riesgo de morir.

Smyth. Ann Trop Paediatr 1998;18:31 BTS Guidelines in Childhood. 2002

LA Rx DE TORAX
Neumona adquirida en la comunidad, puede ser definida clnicamente como la presencia de signos y sntomas de neumona en un nio previamente sano y cuya infeccin fue adquirida fuera del hospital. En los paises desarrollados el Dx. De neumonia puede ser comprobado por el hallazgo de consolidacion radiologica. En los paises en desarrollo una consideracion mas practica es el termino: Infeccion Respiratoria Aguda baja reflejando la dificultad en obtener una radiografia de Torax. Infiltrado peri bronquial

Reliability of the chest radiograph in the Diagnosis of lower respiratory infections in young children.
Ped Infect Dis J 1996; 15:600. Davies HD et al.

Variacin significativa entre radilogo interno y externo para evaluar lo que es Neumonia . Mayor diferencia entre radilogo y clnico. Solo la consolidacin es altamente especifica.

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Etiologa:
17%

Trece estudios en pases 9% en desarrollo (835 casos)

Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria, Filipinas: Aislamiento de bacterias en 55% de los casos.
28%

S. pneumoniae 46% H.Influenzae S. aureus Otras bacterias

Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003. OPS/OMS HMP/ARI/1992

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra
Grupo Agentes Etiolgicos Virus sincitial respiratorio, influenza A o B, Parainfluenza 1,2 y 3, Adenovirus, rinovirus, Sarampin M. pneunoniae C. Trachomatis, Cpneumoniae S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y no tipificables, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis

Etiologa:

Virus

Mycoplasma Chlamydia

Bacterias

McIntosh K: Community-acquired Pneumonia In Children. N Engl J Med; 346: 429-436. 2002

McIntosh K.Division of Infectious Diseases, Children's Hospital, Boston, MA 02115, USA.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Juven T, Mertsola J: Etiologa en 254 pacientes hospitalizados. Finlandia

Virus
VSR Rhinovirus V. Parainfluenza Adenovirus V. Influenza A y B Coronavirus H. herpesvirus 6 V. Epstein-Barr V. Varicela Zoster

Pacientes (%)
73 (29) 58 (24) 25 (10) 19 (7) 10 (4) 7 (3) 7 (3) 1 1

Bacterias
S. Pnemoniae H. Influenzae M. pneumoniae M. catarrhalis Ch. pneumoniae S. pyogenes Ch. tracomatis

Pacientes (%)
93 (37) 22 (9) 17 (7) 10 (4) 7 (3) 3 (1) 2 (1)

Pediatr Infct Dis J, 2000;19: 293-8

ETIOLOG ETIOLOGA (En Colombia)

Germen S.Pneumoniae H. influenzae S. aureus
Streptococus sp
Chaparro et al Giraldo et al Morales et al

NAC
Total 80 (28%)
24 (8.4%) 27 (9.5%) 28 (9.8%) 81 (28%)

49 (49%) 6 (6%) 9 (9%) 9 (9%) 6 (6%) 1989 H. Sta Clara

19 (18%) 10 (9.6%) 12 (11%) 7 (6.7%) 36 (34%) 1993 C. Shaio

12 (4.8%) 8 (9.8%) 6 (7.4%) 12 (14.8%) 39 (48%) 1997 F. Santa F

Sin DX Ao Lugar

1997

Revista Colombiana de Neumologa 1995; 7: 104-11 Perez C . 2007 Cartagena VII Simposio Neumologia y Alergia Pediatrica

Neumon Neumona Menores 5 aos a Hospital de la Misericordia

5 5 9,4 49,1 2,9 2,1 4,2

N = 2448 Aislamientos: 381 (15,6%)

22,3 Strepto.pn Kleb.pn. Staph.aureus Mycoplasma H.influenzae SBHGA Staph C(-) Otros

Palau 2004

ETIOLOGIA

Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Etiology of childhoodpneumonia serologic results of a prospective population based study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91.

ETIOLOGIA Resumiendo:
Si bien la etiologa viral es la ms frecuente en las NACs en nios < 2aos, en nuestro medio la Neumona Bacteriana es la causa mas frecuentes en nios hospitalizados ( Neumona Grave). Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumona bacteriana en nios a toda edad. Falta precisar mejor el papel epidemiolgico y morbil de los agentes atpicos. Mientras no se documente lo contrario: H. Influenzae sigue siendo causa importante en nuestro medio. Siempre sospechar E. Aureus en Neumona complicada. Son frecuentes las infecciones de etiologa mixta.
Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S7-S12

NEUMOCOCO
Causa ms comn de NAC, Otitis Media y Sinusitis. Responsable del 17 a 40% de las neumonas. Causa ms frecuentes en neumonas de causa indeterminada, cuando se evala con distintas pruebas serolgicas. Causa ms probable cuando se trata de consolidaciones lobulares o segmentarias o se acompaa de derrame pleural.. Bacteriemia oculta: 70% de los menores de 2 aos. Pico de incidencia: 6-11 meses (235/100.000), y de 12-23 meses (203/100.000). Colonizacin en nios sanos 20 a 60%; en condiciones de hacinamiento 85%
Infiltrados lobulares
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

NEUMOCOCO

Clnica:
Inicio sbito, tos hmeda, fiebre y escalofros precedidos de sntomas respiratorios superiores. Dolor torxico o abdominal. (Compromiso pleural) Meningismo (compromiso de lbulos superiores) Leucocitosis y PCR elevada.
Infiltrados (1), Bronconeumona (2), con derrame pleural o Radiologa: Neumona lobarlobulares Neumona redonda.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

NEUMOCOCO

SIREVA (OPS): Resistencia de Neumococo en Colombia: 27,1% de cepas aisladas; 12,8% resistencia intermedia, 14,3% resistencia alta (2000).

Resistencia mundial:
Espaa

Porcentaje

Colombia: serotipos ms frecuentes: 14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F

EEUU Corea Hungra Sudfrica 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje

Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Neumococo:
Sensibilidad a penicilina Sensible: CIM= 0,06 ug/ml Sensibilidad Intermedia: CIM 0,1 -1 ug/ml Resistente > 4 ug/ml (Neumona).
Sandora T: Pneumonia in Hospitalized Children; Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059 1081 Tuomamen EL, Kaplan SL.pneumococal pneumonia in children. Up to Date 2005

Resistencia Neumoc Neumocccica en Colombia

Datos de SIREVA de 2022 aislamientos en nios < 6 aos (1994-2004): ni a (1994 21.2.% Penicilina. MIC >2.. MIC>4: 4.6% 4.6% Ceftriaxona 33.1% TMP-SMX. TMP 14.5% Multiresistente (3 o + clases de antibi antibiticos)
Agudelo CI et al. Biomdica 2006, 26:234-249 26:234-

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Neumococo:
Factores de riesgo para Neumococo resistente:
Edad < 2 aos y > 65. Asistencia a guarderas. Otitis media recurrente. Hospitalizacin previa. Inmunodefiencia Uso reciente de antibiticos (menos de 3 meses).
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

H. INFLUENZAE

Casi 100% de los nios a los 3 meses son portadores. Disminucin en infecciones sistmicas a causa de vacunacin que en nuestro medio no es ptima. Menores de 2 aos de edad. (no produccin de anticuerpos anticapsulares) Clnica indistinguible del neumococo. Radiologa: Patrn bronconeumona. Neumona pleural. 1/3 de los pacientes: derramecon derrame
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

ESTAFILOCOCO
5-9% de neumonas en pases en desarrollo (Shan/ 84) Responsable de 88-90% de los casos de empiema en algunos estudios.

Factores predisponentes
< 1 ao. Inmunosupresin Cuerpos extraos Lesiones en piel. Uso concomitante de antibiticos. Infeccin viral previa (influenza, laringotraquetis)
Neumatoceles Va hemtica (Endocarditis bacteriana, infeccin seas o en piel)
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

ESTAFILOCOCO

Clnica:
Gran compromiso del estado general, fiebre alta y dificultad respiratoria. 2/3 Empiema. 50% choque sptico al inicio. Radiologa: infiltrado alveolar difuso con compromiso de mltiples lbulos con tendencia a coalescer formando grandes consolidaciones que luego presentan zonas radiolcidas en su interior: Cavitaciones. Derrame pleural, neumatoceles, 25- 50% neumotrax espontneo, pioneumotrax. Neumatoceles Mortalidad 25%. Fulminante en neonatos.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

MICOPLASMA PNEUMONIAE

Dao ciliar. 15-20% de todas las neumonas en nios. Ocurre endmica y epidmicamente > poca lluviosa. Cuadro sintomticos a partir de 2 aos, ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. Inmunidad transitoria y periodo de incubacin es 2 a 3 semanas.

Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

MICOPLASMA PNEUNONIAE

Clnica de inicio gradual Malestar general, tos odinofagia y tos seca, sntomas gastrointestinales y meringitis bullosa. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Manifestaciones cutneas (exantema), hemlisis, meningoencefalitis, Guillan Barr, artralgias, mialgias, pancreatitis y nefritis. Signos de broncobstruccin Radiologa: Compromiso de lbulos inferiores con algunos infiltrados bsales y perihiliares.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

VIRUS

Infiltrado peri bronquial Atelectasia lobar Neumonas virales: Patrn intersticial

BACTERIAS

Patrn mixto- alveolar Neumatoceles Compromiso segmentario Infiltrados lobulares Infiltrados lobares

PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONA BACTERIANA EN LA RX. DEL TRAX (Khamapirad ) Caractersticas Infiltrados: Lobares, lobulares, segmentarios bien definidos. Parches menos bien definidos Intersticiales, peribronquiales, pobremente definidos Localizacin: Lbulo nico Mltiples lbulos, bien definidos Mltiples sitios, parahiliares pobremente definidos Liquido en espacio pleural Liquido evidente Disminucin mnima del ngulo o engrosamiento de la pleura. Bacteriana +2 +1 Viral

-1

+1 +1

-1

+2 +1

Abscesos y otras lesiones hiperlcidas en parnquima (neumatocele o bula) Puntaje promedio de +4 Bien definido +2 se relacionan con neumona bacteriana. Mal definido +1 Atelectasias: Subsegmentarias (usualmente mltiples sitios) Compromiso del lbulo medio o superiores

Pediatra
-1 -1

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNSTICAS EN NEUMONAS

Sensibilidad %
Cuadro Hemtico Leucocitos 15.000 mm3 II1B Proteina C reactiva > 60 mg/l. II1B Procalcitonina > 1g/l. II1B Radiografa Infiltrados alveolares. II1 65

Especificidad %
79.3

LR (+)
3.14

69.8

52

1.45

86

87.5

6.88

72

51

1.46

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNSTICAS

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
Muestras con < de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN/ campo (no en nios)

HEMOCULTIVOS
Positivos 10-30% ( Neumonias muy graves o empiemas)

PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.)

No tienen buena S/E y pobre experiencia en nios. . Criaglutininas , positivas valores mayores de1:64. Valor predictivo positivo 70 - 85% para M Pneumonae. Anticuerpos por fijacin del complemento > de 1:32 Sensibilidad 90%. Especificidad 94%.

PUNCION PULMONAR..
Afectacin grave del estado general. Riesgo de morir.

Procalcitonina

N.A.C.

DIAGNSTICO-LABORATORIO

NO RECOMENDADAS DE RUTINA

ALTO COSTO POCO ACCEQUIBLES UTILIDAD VARIABLE

EVIDENCIA II-2 y III,D

Conclusin etiologa

Persiste la dificultad en establecer el Dx etiolgico de la neumona tanto a nivel clinico como de laboratorio. Sobre posicin clnica, baja sensibilidad y especificidad de las pruebas laboratoriales. La edad y el estado toxi-infeccioso son los parmetros clnicos mas cercanos a una sensibilidad/especificidad.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNSTICAS EN NEUMONAS

Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-41.

complicaciones

Neumotrax Absceso pulmonar

Empiema

Fstulas

McIntosh K: Community-acquired Pneumonia In Children. N Engl J Med; 346: 429-436. 2002

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO

Hospitalizar o No ..? Medidas de Soporte..? Antibitico si o no ? . Cual? ...porque ?. MonoterapiaMonoterapia- Conjugada ?

CRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIO

Tiraje Subcostal. Signos de Alarma ( Desnutricion grave, Transtornos de conciencia, deja de ingerir liquidos, convulsiones, estridor en reposo).
Respiraciones por minuto >70 SaO2 92% Familia incapaz de brindar adecuada observacin y supervisin. Edad < 6 meses. Enfermedad grave asociada.

Dificultad respiratoria Severa. Cianosis, apneas.

Signos de deshidratacin. Neumona complicada.

Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1i24. Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136S137

 Para el tratamiento ambulatorio de la neumona. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable. La eficacia y efectividad de los macrolidos son iguales via oral que I.V.

Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Medidas de sostn
Mantener alimentacin si es posible. Liquidos a requerimiento. Permeabilizar fosas nasales.

Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T >38,5)

Vigilar signos de agravamiento o de alarma.

Pulsoximetra de rutina. Y monitorear FR, FC, uso de M. Acces. Oxigeno para pacientes con saturacin <92%. Liquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios. Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicion semisentada, motivacion de tos. No percusion a menos que haya atelectasia.
Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1i24. Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136S137

ACNP

N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 February 7, 2002, 429

PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 145151 145

ANTIBIOTICOS. Betalactamico o macrolido

Revisando recomendaciones:
Edad y estado Toxi-Infeccioso son los parametros mas orientadores. Bacteriana hasta demostrar lo contrario. Neumococo y atpicos son los mas resaltados. H. Influezae sigue siendo importante. Neumonia complicada. Cubrir E. aureus No sabemos nuestra verdad etiologca.

 La neumona es la causa principal de la mortalidad en nios menores de cinco aos de la edad. La mayora de la neumona adquirida comunidad en pases en vas de desarrollo es causada por las bacterias. Esta revisin sistemtica encontr 20 ensayos controlados que comparaban los antibiticos. Encontramos para el tratamiento ambulatorio de la neumona, la penicilina procainica y la amoxicilina son mas eficaces que el clotrimoxazole. Para el tratamiento hospitalario de la neumona. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable.
Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006Issue 3. Art. No.: CD004874.

Edad/Hallazgos Clnicos
Recin Nacidos 3 Sem a 3 meses (Infiltrado Inst. No toxico, Afebril) 4 meses a 4 aos

Hospitalario
Ampicilina + Gentamicina / Cefotaxima Macrlidos Descartar bacteria: ..PENICILINA o Ampicilina. Aadir macrlidos si hay Fuerte sosp. Cefotaxime o Ceftriaxona Cefuroxima, u Oxacilina + Ceftriaxona o ampic- Sulbactam o Clindamicina+ ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente. Penicilina Aadir macrlidos por sospecha o no respuesta . Cefotaxime o Ceftriaxona. Oxacilina + Cefotaxime o ceftriaxona o ampic/ sulbactam Clindamicina + Ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente. Macrlidos + betalactmicos.

Ambulatorio
Macrlidos Amoxicilina Amoxicilina/+ Inh de BL o Cefuroxime o cefproxil macrlidos si hay Fuerte sosp.

Apariencia Txica o EMG. Con efusin Pleural, o complicada

5 aos o ms Infiltrado alveolar Sin efusin Pleural, infiltrado lobar o lobular. Apariencia Txica / Lobar Con efusin Pleural, o complicada

Macrlido; (Claritromicina, azitromicina)

Amoxicilina

5 aos o ms Infiltrado Intersticial

Macrlidos

Guia de Manejo Hospital infantil Napolen Franco Pareja 2006

Porque un Betalactamico
Neumococo es responsable de una de cada tres o cuatro neumonas A.C. en todos los grupos de edad. El neumococo es responsable de la mayora de las complicaciones graves de la neumona. Es muy difcil descartar razonablemente la presencia de Neumococo. Las neumonas atpicas evolucionan, generalmente, en forma favorable utilizando, incluso, antibiticos sin actividad. La elevada tasa de resistencia de neumococo a macrolidos.Fracasos terapeuticos con bacteremia neumococica. Infeccion mixta ocurre de un 8 - 40%.
- Garau J . Role of beta- lactam agents in the treatment of community acquired pneumonia. Eur J Clini Microbiol Infect Dis 2005 24: 83-99 - Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Streptococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560

Penicilina vs Otros contra S. Pneumoniae

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% de resistencia

TMP/SMX Resist. Macrolido Resist. Clindamic. Resist. Doxyciclina Resist.

Susceptibpenicilina

Penicilina Intermed.

Penicilina Resistent.

Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Streptococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560

RESISTENCIA DEL NEUMOCOCO

Las aminopenicilinas, como la amoxicilina la ampicilina,cefuroxima-axetilo,y cefproxil presentan una actividad similar o ligeramente inferior a la de la penicilina. La menor actividad corresponde a las cefalosporinas de primera generacin, como la cefalotina y cefaloxina . la ceftazidima y la ceftizoxima, tienen escasa actividad, ya que se necesitan concentraciones entre 4 y 32 veces superiores a las de la penicilina para inhibir el crecimiento de estas cepas. La cefotaxima y la ceftriaxona son ms activas, pues sus respectivas CMI suelen ser 1-2 veces inferiores a las de la penicilina. Las cefalosporinas de cuarta generacin, como la cefpiroma y la cefepima, presentan una actividad similar a la cefotaxima o la ceftriaxona. Los carbapenemes como el imipenem y el meropenem suelen tener CMI de 2 a 4 veces ms bajas a las de la penicilina

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Prevencin:
Vacuna conjugada para neumococo Prevenar
(4, 6B, 9V,14, 18C,19F, y 23F) Colombia: serotipos ms frecuentes: 14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F

Reduce colonizacin 50%. Reduce incidencia de enfermedad invasiva 92% Reduce incidencia de neumona en 20,5%

Northern California Kaiser Permanente group. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 629645

Impacto de Vacuna Conjugada en Infecciones Invasivas por Neumococo (1)

Kyaw M, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1455-1463 1455-

Quiero que la gran mayoria, la unica mayoria . Todos puedan hablar, leer, escuchar y florecer Pablo Neruda

CONCENTRACIN INTRAPULMONAR DE LOS AGENTES BETALACTMICOS

Frmaco Dosis Suero (g/ml) 6-14 2.6-66 50 28 67 37.8 4.12 Mucosa bronquial (g/ml) 2.9 2.5 Sin datos 1-5 2.3 1.4 Sin datos Tejido pulmonar (g/ml) 2 2.4 15 9.6 57.4 4.8 2 Lquido pleural (g/ml) Sin datos 1-56 5 15 7-8.7 Sin datos 4

Amoxicilina Penicilina G Cefalotina

15mg/kg 1 g IV 1 g IV

Cefuroxima 750 mg IV Ceftriaxona Cefotaxima Ampicilina 1 g IV 1 g IV 300 mg IV

Resistencia Mundial del Pneumococo a la Penicilina Sensible CIM= 0.06 g/ml. Resistencia Intermedia CIM=0.1-1 g/ml. Resistencia alta CIM > 2 g/ml. (4 g/ml)

Med Clin N Am 1995; 79: 581-7.