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A Postgrado de Anestesiologa
Farid Ganem Residente II Anestesiologa Tutora: Dra. Yraima Mori Noviembre, 2010
Este mtodo es una buena alternativa a la anestesia general inhalatoria, que por mucho tiempo fue la nica tcnica empleada para las intervenciones en nios.
Con frecuencia, hay poca cooperacin por parte de los nios para llevar a cabo procedimientos que impliquen el uso de agujas.
Puede ser aplicada al nio desde el nacimiento, ya sea para manejo anestsico quirrgico, o como para el tratamiento del dolor.
Deben identificarse puntos de referencia anatmicos de la columna vertebral; la lnea de Tuffier pasa por el borde superior de ambas crestas iliacas y corresponde al espacio L3-L4.
Diferencias anatmicas: en los neonatos hay una nica curvatura cncava, la curvatura cervical aparece a los 3 meses y la lumbar hacia los 10 meses. Conocer estos cambios implica modificar la direccin de la aguja para localizar el espacio subdural.
Al nacimiento, la mdula espinal en su borde inferior se encuentra a nivel de L3 y el saco dural entre S3 S4. Al ao de edad estas estructuras llegan a su posicin definitiva, quedando la mdula espinal a nivel de L1-L2 y el saco dural entre S1-S2.
La columna vertebral y los ligamentos son muy flexibles. La grasa epidural es mas gelatinosa y menos fibrosa lo que favorece la difusin de los anestsicos y paso de catteres. Debido al menor grosor del panculo adiposo en la regin dorsal, se palpan con facilidad las estructuras de referencia.
La distancia existente entre la piel y la dura madre depende de varios factores, como lo son la edad y el peso del paciente. En los menores de un ao de edad, el espacio epidural se encuentra entre 10 a 15mm de la piel. A los cuatro aos de edad estas estructuras se encuentran separadas por 15-25mm.
Liquido Cefalorraqudeo
El volumen de LCR en nios menores de 15 Kg es de 4cc/Kg peso generando un promedio de 10 a 60cc. En el adulto el volumen de LCR es de 2cc/Kg peso lo que hace un promedio de 90 a 150cc. La velocidad de recambio del LCR es 2 veces mayor en el nio, lo que afecta la dosis y duracin del bloqueo.
producen
En los adultos se refleja con hipotensin, cada del gasto cardiaco, vasodilatacin perifrica.
En los nios la respuesta es diferente, ya que en la anestesia epidural como en la subaracnoidea, es mnimo el cambio si llega a aparecer. A partir de los 8 aos en adelante el comportamiento hemodinmico es similar al del adulto. Se atribuye esta cualidad a que el volumen de distribucin de miembros inferiores es menor en los nios, originando que la vasodilatacin generada, retenga menos cantidad de volemia.
Equipo anestsico para intubacin y medicamentos, para manejo de complicaciones. Disposicin de personal adiestrado. Tcnica estril estricta. Conocer la tcnica, indicaciones, contraindicaciones, riesgos y beneficios del bloqueo a realizar. Respetar siempre el lmite mximo de cada medicamento en relacin al peso del paciente. Medicacin preoperatoria.
Frmacos
Anestsicos locales tipos Amidas
Son los anestsicos locales ms usados para el adecuado manejo del dolor operatorio, por su efecto ms prolongado, junto con coadyuvantes (opioides, agonistas adrenrgicos., etc.) El bajo flujo heptico y mecanismos de degradacin metablica inmaduros afectan directamente la concentracin plasmtica.
Bajos niveles de albumina, y de 1 glicoprotena cida, pueden determinar efectos txicos, especialmente en neonatos y lactantes menores. Uno de los factores protectores en neonatos y lactantes es el mayor volumen de distribucin. Los frmacos usados mas frecuentemente son la lidocana y la bupivacana, recientemente se estudia la ropivacana y la levobupivacana.
La Lidocana hiperbara, viene en presentacin del 5% Los efectos sistmicos son determinados por la dosis administrada y velocidad de absorcin sangunea. Sufre metabolismo heptico, y se excreta menos de 5% sin modificacin a nivel renal. Dosis: 3mg/Kg.
La bupivacana tiene presentacin al 0.5% hiperbrica e isobrica. Es la mas txica de las amino amidas (cardio y neurotxica). Bloqueo simptico mas gradual y tiene predominio del bloqueo sensitivo sobre el motor. Dosis: Hiperbrica 0.5%: 0.3-0.6 mg/Kg Isobrica 0.5%: 0.5-0.8 mg/kg
La levobupivacana tiene menores efectos txicos que la bupivacana, sin embargo su uso en pediatra no est aprobado. La toxicidad es principalmente cardaca. La dosis mxima permitida en adultos de 1.5 a 2 mg/Kg.
La ropivacana, se sintetiza a partir de la mepivacana. Menor liposolubilidad que la bupivacana, as como efecto intrnseco vasoconstrictor. Menos efectos txicos, y bloqueo disociativo sensitivo motor ms acentuado. La dosis mxima en adultos es de 2 a 3 mg/Kg.
Coadyuvantes
Opioides
La morfina esta indicada para tratar el dolor agudo o crnico. Mejora los resultados de intervenciones de ciruga mayor. Puede producir efectos adversos en algunos pacientes: prurito, nauseas, vmitos, retencin urinaria, depresin respiratoria. Dosis: subdural 10 g/Kg. peridural 30 a 50 g/Kg.
Poco efecto sobre la prolongacin de la analgesia postoperatoria. Pueden presentar los mismos efectos adversos que la morfina con la diferencia de que la depresin respiratoria es precoz.
Epinefrina
Se emplea en el bloqueo epidural. Puede aumentar la duracin de la analgesia. Modificacin del flujo sanguneo de la mdula espinal controversial.
Clonidina
Prolonga la duracin del bloqueo. Sedacin leve a moderada. Dosis 1 2 g/Kg.
Ketamina
Se usa en bloqueos epidurales. Proporciona efecto analgsico prolongado. Dosis de 0,25 0,5 mg/Kg.
Peridurales
Agujas Touhy peditricas
Calibre 22, longitud de 30mm, para menores de1 ao. Calibre 20, longitud de 50mm, para nios entre 1 y 10 aos. Calibre 18, longitud de 90mm, para nios mayores de 10 aos.
Catteres peditricos:
Filtros
Raqudeas
Agujas Pitckin calibre de 22 al 29 y longitud variable.
Referencias anatmicas
Sobre el pliegue glteo, se palpa con el dedo ndice de la mano derecha sobre el cxis, buscando la depresin que corresponde al hiato sacro. A los lados se encuentran los cuernos sacros, que se pueden marcar como lnea de referencia.
Asepsia de la regin
Evitar el derrame de la sustancia desinfectante hacia la regin anal, para evitar irritaciones. Uso de campos estriles.
Retirar la piel que se encuentra sobre el hiato para poder facilitar la puncin.
Introducir la aguja en ngulo de 75 a la piel, en direccin ceflica no mas de 2cms. avanzando hasta la membrana sacro coccgea, posteriormente se modifica el ngulo a 45 y se avanza la aguja en forma paralela al eje longitudinal de la columna vertebral.
Retirar el guiador de la aguja y hacer la prueba de prdida de resistencia con solucin estril. Aspirar para descartar la presencia de sangre o LCR, y administrar la mezcla anestsica en forma lenta y continua.
Si se va a fijar catter, debe medirse desde el hiato sacro hasta la altura vertebral que se desea bloquear.
Existen varios modelos para el calculo del volumen de anestsico a administrar, uno de los mas prcticos es el de Armitage
0,5ml/Kg. Bloqueo sensitivo sacro alto. 1.0ml/Kg. Bloqueo lumbar alto. 1,25ml/Kg. Bloqueo torcico medio.
Se definen 3 localizaciones para los bloqueos Epidural sacro. Epidural lumbar. Epidural torcico.
Anestesia raqudea
El espacio subaracnoideo esta dividido de modo incompleto por el ligamento dentado por fuera y por el tabique subaracnoideo por dentro.
El volumen del LCR es el doble en los lactantes que en los adultos. 4ml/Kg.
Tcnica:
La puncin se hace en los mismos sitios de abordaje epidural lumbar. Puede realizarse sentado o en decbito lateral. La cabeza debe permanecer extendida durante todo el procedimiento.
Complicaciones
Son poco frecuentes, 1 en 1000. Bloqueos fallidos. Inyecciones intravascular o intrasea. Perforacin de vsceras. Retencin urinaria. Vmito. Infeccin bacteriana. Altura inadecuada del bloqueo sensitivo. Lesin directa de la medula. Hematomas raqudeos compresivos. Cefalea post puncin dural.
Bibliografa
J. Antonio Aldrete. Texto de Anestesiologa Teorico Practico. Manual Moderno. 2da edicin. Mxico. 2004. Ronald Miller. Anestesiologia Medica de Miller. 6ta edicin. San Francisco, California. 2005. Edward Morgan. Anestesiologa Clnica. Manual Moderno. 4ta adicin. Mxico. 2006.
Gracias GRACIAS