Artritis Reumatodea

Enfermedad autoinmune caracterizada por: inflamacin crnica de articulaciones diartrodiales y compromiso de rganos, que lleva a deformaciones, incapacidad funcional y disminucin de las expectativas de vida. Se desconoce la causa primera de la AR pero se ha avanzado mucho en el conocimiento de los mecanismos de produccin del dao articular.

Etiologa
Participan uno o ms agentes desencadenantes, en una poblacin predispuesta por diferentes factores. a) factores genticos : apoyados por estudios de agregacin familiar, de coexistencia de la enfermedad en gemelos univitelinos y por la mayor incidencia en el sexo femenino. El riesgo atribuible a estos factores es de un 20 a 30%. De ellos los ms estudiados son los genes que codifican los antgenos de histocompatibilidad de clase II y el receptor de linfocitos T e inmunoglobulinas.

Etiologa
B) factores iniciadores, adems de los genticos, se consideran los agentes infecciosos : virus linfotropo humano tipo I de la clula T, el de Epstein- Barr, virus herpes, rubola y parvovirus. Entre las bacterias : micoplasma, micobacterias y algunos microorganismos entricos como Campylobacter, Yersinia y Salmonella.

Patogenia
Al parecer el dao articular de la AR se inicia en el endotelio de la micro vasculatura, con edema e infiltracin por leucocitos PN de la capa superficial de la sinovial y ligero aumento de la capa bordeante ;.posteriormente se desarrolla una red de capilares, mediada por diferentes citoquinas, con obliteracin de la micro vasculatura y formacin de trombos, hiperplasia de la capa bordeante y acumulo perivascular de linfocitos.

Patogenia
A medida que se cronifica la enfermedad, la sinovial se hipertrofia y edematiza, protruyendo hacia la cavidad articular en forma de vellosidades. En el estroma subsinovial aparecen acmulos nodulares de clulas mononucleares (fundamentalmente linfocitos TCD4 + memoria) y clulas plasmticas.

Patogenia
Entre los ndulos, hay acmulos difusos formados por macrfagos, linfocitos T y B y clulas plasmticas. Este proceso inflamatorio sinovial est acompaado de una proliferacin celular masiva que recuerda a un tumor, produciendo un tejido de granulacin invasivo denominado pannus, formado por macrfagos y fibroblastos activados que erosionan cartlago, hueso, tendones y ligamentos.

Patogenia
Las citoquinas tienen un rol importante en el dao articular. Son mediadores polipeptdicos responsables de la quimiotaxis, estmulo y diferenciacin de distintos tipos celulares. Especialmente elevadas son aquellas de origen monocito/macrofgico (TNF-a e IL-1) y de origen fibroblstico, siendo mucho menos aquellas derivadas de linfocitos.

Patogenia
Citoquinas pro inflamatorias : su accin es continua y prolongada. El TNF- a es la citoquina situada en el vrtice de la cascada de citoquinas pro inflamatorias; otras presentes en el ambiente sinovial con actividad proinflamatoria son la IL-12, la IL-15 y la 17. Hay otras citoquinas implicadas en la hiperplasia de la sinovial reumatoide son PDGF, FGF y TGF-B que inducen angiognesis y proliferacin de fibroblastos. Citoquinas inmunoreguladoras, que tienen actividad antiinflamatoria, IL-10 y TGF-B.

Patogenia
Quimioquinas: son un grupo de citoquinas quimiotcticas para neutrfilos, linfocitos y monocitos y son producidas por mltiples tipos de clulas: endoteliales, fibroblastos, macrfagos y linfocitos y se han detectado en la sinovial de la AR. Estn implicadas adems en el metabolismo del tejido conectivo y la neo vascularizacin.

Patogenia
Otros mediadores solubles: a)prostaglandinas: producen vasodilatacin y la PGE2 y la PGI2 estimulan la actividad de los osteoclastos, favoreciendo la osteopenia en las articulaciones afectadas. B)xido ntrico: potente vasodilatador. Sus niveles estn aumentados en el plasma y lquido sinovias de pacientes con AR, relacionndose con la actividad de la enfermedad. C) sistema del Complemento: su activacin genera mltiples factores quimiotcticos.

Patogenia
D) factor activador de plaquetas: agrupa un conjunto de fosfolpidos, producidos por plaquetas, neutrfilos y macrfagos. Adems de producir agregacin plaquetaria, son agentes proinflamatorios que inducen quimiotaxis, agregacin y degranulacin de neutrfilos y macrfagos.

Factores perpetuadores
Hay dos factores que se han estudiado como perpetuadores de la respuesta inflamatoria crnica en la AR. 1.- el colgeno tipo II que al localizarse en la matriz extracelular del cartlago articular, que es avascular, acta como un antgeno oculto. Los pacientes con AR en fase evolucionada presentan ttulos elevados de anticuerpos anticolgeno. Esto podra explicarse por la destruccin del cartlago articular, que expone

Factores perpetuadores
El colgeno tipo II a las clulas presentadoras de antgeno, lo que provoca la formacin de anticuerpos anticolgeno. stos, a su vez, perpetan la reaccin inflamatoria y dirigen la destruccin articular hacia ste. 2.- el factor reumatoide, producido en gran parte por linfocitos B CD5 +. El papel perpetuados de la respuesta inflamatoria por el FR estara mediado por 2 mecanismos: 1) activacin del sistema del complemento y 2) presentacin de antgenos a los LT por parte de los LB con FR en su superficie.

Epidemiologa
Enfermedad de distribucin universal. Su prevalencia es aproximadamente de un 1%, siendo mxima (5-6%) en algunas poblaciones indgenas americanas y mnima (0.3-0.6%) en algunas regiones asiticas. Hay pocos estudios sobre su incidencia, oscilando las cifras entre 2 y 26 casos por cada 10.000 hb/ao. Mas frecuente en mujeres (2-3:1). Puede aparecer a cualquier edad, siendo ms frecuente entre la cuarta y sexta dcada de la vida.

Epidemiologa
La AR produce una disminucin en la expectativa de vida en los enfermos que la padecen de 3 a 10 aos. Las causas de mortalidad son las mismas que en la poblacin general, aunque aparecen antes. Se encuentran mayores ndices de mortalidad en pacientes con actividad persistente, presencia de ndulos reumatoides, FR+ a ttulos altos, menor edad al inicio, varones, bajo nivel cultural e historia de tabaquismo.

Clnica de la AR
Es una enfermedad inflamatoria crnica poliarticular que puede afectar a cualquier articulacin sinovial; caracterizada por dolor, deformaciones y limitacin funcional. Su evolucin es progresiva o con remisiones, pudiendo presentar manifestaciones extraarticulares, por lo que se la considera una enfermedad sistmica. Destaca el hallazgo del FR de clase IgM con actividad anti IgG (seropositividad), aunque tambin es demostrable en el 3% de la poblacin sana y en varias enfermedades.

Clnica de la AR
Ningn hallazgo es especfico de la AR y el diagnstico se establece por la categorizacin y suma de los diferentes datos. Las primeras manifestaciones se localizan en las manos, en las articulaciones MCF e IFP, con dolor mal definido, que se incrementa con los movimientos pasivos y activos y con la presin selectiva. Aumento de partes blandas que en las IFP adquiere un aspecto fusiforme, calor y rubor discreto o nulo. La limitacin de los movimientos de las manos y sobre todo la rigidez matinal, son manifestaciones iniciales orientadoras del diagnstico.

Clnica de la AR
El compromiso de muecas es igualmente frecuente, con limitacin de la dorsiflexin y dolor en las apfisis estiloides cubital o radial. Este compromiso es bilateral (simetra horizontal) y generalmente tambin simetra vertical. La artritis no es migratoria. Un 25% de los casos tienen una forma de comienzo diferente a la descrita, pudiendo ser poliarticular aguda, oligoarticular, monoarticular (de preferencia en las rodillas) o tendosinovial

Clnica de la AR
Extensores, flexores de la mano o sndrome de compresin del nervio mediano en el canal del carpo. En las primeras etapas son habituales las manifestaciones generales inespecficas como astenia, anorexia, prdida de peso y febrculas vespertinas y manifestaciones locales de disfuncin vascular en manos, con frialdad, sudacin o eritema. La rodilla se afecta, uni o bilateralmente en 1/3 de los casos.

Clnica de la AR
Tiene inters clnico reconocer en las articulaciones el derrame y engrosamiento sinovial, atrofias musculares, la inestabilidad, desviaciones incipientes como la posicin antilgica en flexin. El quiste de Baker en rodillas, dolor al apoyo de la planta del pi por inflamacin de la MTF y la limitacin de la pronosupinacin del retropi, desviacin en valgo del taln y dolor a la marcha por compromiso de la articulacin subastragalina, son manifestaciones de compromiso de articulaciones de ext. Inferiores.

Clnica de la AR
Frecuente es el compromiso de codos en las fases tempranas de la AR (signos de tumefaccin local y limitacin de la extensin por contractura en flexin). La afeccin inicial de la cadera, no es frecuente y se manifiesta por dolor inguinal o referido al trocnter o la rodilla con claudicacin. La columna cervical puede afectarse precozmente y ser asintomtica, pero el dolor suboccipital o la limitacin a la rotacin orientan a la bsqueda de la subluxacin anterior atloidoaxoidea. Ms del 50% presentan en algn momento artritis temporomandibular.

Clnica de la AR
La sobre utilizacin de las articulaciones afectadas aumenta la destruccin articular La AR del varn de edad media suele tener una evolucin articular ms destructiva. El embarazo mejora la AR, pero la mayora de los casos tienen recadas en el puerperio y, adems, en esta fase es frecuente que aparezcan las primeras manifestaciones de enfermedad.

AR crnica
Son caractersticas las deformaciones de las manos, por lesiones articulares y sobre todo yuxta articulares, secundarias a la tendosinovitis. 1.- articulacin radiocarpiana suele colocarse en flexin con tendencia a la subluxacin dorsal del radiocbito y desviacin radial de la mueca. 2.- desviacin cubital de los dedos, subluxacin palmar de las IFP y flexin de las MCF. 3.- deformacin en ojal si la IFP se desva en hiperflexin, haciendo ngulo en el dorso y a la inversa, en cuello de cisne.

AR crnica
4.-El primer dedo con frecuencia presenta hiperflexin de la articulacin MF con hiperextensin de la IF, lo que interfiere en la funcin de pinza. 5.- atrofia msculos intrnsecos de la mano, en cara dorsal, con resalte tendinoso. El deterioro de la funcin de la mano puede ser brusco debido a roturas de los extensores, especialmente del 4 y 5 dedo. El pie es otra localizacin tpica de la AR:

AR crnica
Hallux valgus puede ser muy acentuado as como los cambios de posicin de los otros dedos, con mayor frecuencia en martillo. Subluxacin de las cabezas de los MT, producindose callosidades y ulceraciones de apoyo. El tobillo afectado limita la flexoextensin del pie y contribuyen a la posicin en valgo de l. Limitacin de la extensin del codo.

AR crnica
La AR destructiva del hombro forma parte de los cuadros poliarticulares y seropositivos y se caracteriza por compromiso de sus 4 articulaciones y de su estructura estabilizadora capsulomusculotendinosa, en especial los msculos rotadores. La deformacin de las rodillas en flexo, varo o valgo as como la inestabilidad de esta articulacin, produce una limitacin funcional importante.

Laboratorio
La VHS y la PCR indican actividad de la enfermedad. La anemia normoctica, normocrmica o hipocrmica, es un hallazgo usual propia de las inflamaciones crnicas. El FR es positivo en etapas tempranas en ms del 50% de los casos. Los ttulos altos y mantenidos tienen mayor importancia. No existen pruebas especficas que den seguridad al diagnstico de la AR. Tampoco la biopsia sinovial es vlida para establecer el diagnstico, pues presenta las caractersticas de una sinovitis crnica inespecfica. El lquido sinovial tiene caractersticas inflamatorias. Tiene valor en el diagnstico diferencial de la monoartritis.

Radiologa
El estudio radiogrfico establece el diagnstico en los casos avanzados. Las radiografas de manos y pies pueden aportar datos orientadores. En las fases iniciales la imagen de tumefaccin de partes blandas y sobre todo la osteopenia epifisiaria, el pinzamiento articular que indica prdida del cartlago, signo temprano de lesin irreversible, que precede o coincide con la imagen ms caracterstica de la AR, la erosin, que puede presentarse incluso antes de los 6 meses de evolucin de la enfermedad.

Radiologa
Las erosiones se localizan inicialmente en la apfisis estiloides del cbito, del radio, hueso piramidal, la epfisis distal de los metacarpianos (sobre todo del 2 y 3) y las IFP, especialmente epfisis de la 1 falange. Tambin el antepi puede ser asiento de erosiones especialmente en MTF del 5 dedo. Otras tcnicas de diagnstico por imagen, como la TAC y la RM se estn utilizando con mayor frecuencia. La ecografa delimita quistes sinoviales y otras alteraciones de tejidos blandos paraarticulares.

Manifestaciones extraarticulares
Suelen observarse en Ar seropositiva grave y de larga evolucin. Afecta ms a varones de edad media. En estos casos se habla de enfermedad reumatoide La manifestacin ms frecuente de esta enfermedad reumatoide es el hematolgico: la anemia de proceso crnico que se correlaciona con la actividad de la enfermedad, normocrmica, normoctica y menos veces hipocroma normoctica, con una concentracin de hemoglobina superior a 9g/dl, sideremia y saturacin de transferrina disminuidas y ferritina srica aumentada. Su causa parece ser mixta, incluyendo la prdida de sangre por va digestiva. No tiene indicacin teraputica propia.

Idem
Ndulos reumatoides: 25% de los casos los presentan, ms frecuentes en zona cubital retroolecraneana, pudiendo aparecer tambin en regin suboccipital, pabelln auricular y zonas paraarticulares de manos y pies. No dolorosos, de consistencia firme, adheridos o no a planos profundos, de tamao variable, pudiendo ser bilaterales. La histologa es tpica: zona central de necrosis fibrinoide rodeadas de clulas epitelioides en empalizada e infiltracin linfoplasmocitaria en la periferia.

Ndulos reumatoides
Diagnstico diferencial: con tofos gotosos; una variedad de lesiones dermatolgicas desde granulomas anulares a xantomas y especialmente tendobursitis. Se presentan con mayor frecuencia en las AR seropositivas, que cursan con peor pronstico funcional y manifestaciones extraarticulares asociadas. En piel sana se ve microangiopata mediante histologa y/o inmunofluorescencia en el 52% de los casos y se relaciona con las manifestaciones extraarticulares. El Raynaud no es propio de la AR aun que son frecuentes manifestaciones locales de disfuncin vascular mnima en manos, como frialdad, sudacin o eritema.

Manifestaciones oculares
Sndrome de Sjogren con queratoconjuntivitis filamentosa. Epiescleritis ocupa el segundo lugar en frecuencia, de evolucin benigna. Escleritis, de peor pronstico si evoluciona a escleromalacia perforante. La iridociclitis no es una manifestacin propia de la AR

Sndrome de Sjogren
50% de pacientes con Sjogren presentan AR u otras conectivopatas. 10 al 50% de pacientes con AR presentan rasgos propios del sndrome de Sjogren.

Vasculitis
Se distinguen 3 patrones clnicopatolgicos de vasculitis en la AR: 1.- lesin obliterativa endotelial en los dedos, que puede producir necrosis distal, cuya expresin mnima son infartos periungueales; pudiendo localizarse estas lesiones, adems en vasos coronarios o mesentricos.

Vasculitis
2.- la vasculitis leucocitoclstica, de arteriolas y vnulas, que tienen su manifestacin ms comn en la piel, como prpura palpable, pudiendo coexistir con compromiso isqumico visceral. 3.- patrn equivalente a la panarteritis nodosa. Estos diferentes tipos pueden presentarse en el mismo enfermo simultnea o sucesivamente y no se relacionan con la actividad de la sinovitis. Su aparicin en fase temprana de la AR se asocia con mal pronstico y un ndice de mortalidad de un 30 a 50% en el curso de 5 aos, especialmente en vasculitis necrotizante. Aquellas que cursan con lceras cutneas tienen mejor pronstico.

AR maligna
Se denomina aquella caracterizada por fiebre y mal estado general, en el marco de una enfermedad poliarticular grave, seropositiva, con ndulos, epiescleritis o escleritis, mononeuritis mltiple y necrosis acro y/o visceral. En el curso de la vasculitis reumatoide se presentan manifestaciones cardacas y pulmonares en el 25% de los casos. La incidencia global de la vasculitis reumatoide vara entre el 1 y el 10%.

Neuritis
El nervio mediano puede comprimirse en su trayecto del canal del carpo, por la tendosinovitis del ligamento anular. Poco frecuente son la mononeuritis por compresin del cubital, tibial anterior, femoral anterior y nervio peroneal. La mononeuritis mltiple se asocia a la vasculitis reumatoide; se presenta en forma de parestesias en las extremidades, con frecuente mano o pie cados y compromete nervios perifricos como tibial posterior, peroneal, mediano, cubital o radial. Adems se asocia a dolor y paresias. El electromiograma registra cambios axonales, pudiendo ser til la biopsia del nervio sural o muscular.

Polineuritis
Ms frecuente es la sensitiva; cursa con dolor y parestesias en calcetn o en guante. Est alterada la sensibilidad vibratoria y epicrtica, pero se conserva el sentido de la posicin. Puede ser subclnica e incluso preceder a la AR.

Manifestaciones cardacas
La pericarditis se presenta clnicamente en el 3% de los pacientes con AR y anatomopatolgicamente en un 30%. La ecografa es un buen mtodo diagnstico y el lquido pleural es un exudado con alto ndice de protenas y leucocitos, glucosa disminuida y presencia de FR IgM y tambin IgG. La pericarditis constrictiva con taponamiento es poco frecuente. Ms frecuente en varones y puede ser precoz en el curso de la enfermedad o cuando ella est establecida, de curso favorable aunque puede recidivar.

Manifestaciones cardacas
Miocarditis: clnicamente poco frecuente; un 15% en necropsias, especialmente en mujeres. La histologa es de miocarditis focal inespecfica, fibrosis focal miocrdica o ndulos reumatoides y vasculitis de los pequeos vasos coronarios. El diagnstico precoz podra ser til, pues el tratamiento con ciclofosfamida y glucocorticoides podra influir favorablemente las lesiones de arteritis. Se presentan trastornos de la conduccin, como bloqueos distales o completos.

Manifestaciones cardacas
Las valvulopatas reumatoides slo ocasionalmente se manifiestan en la clnica. Los ndulos pueden localizarse en las vlvulas e incluso producir perforacin con insuficiencia valvular aguda. La vlvula ms comprometida es la artica (20% de las autopsias).

neumopatas
Son variadas, entre ellas presencia de pleuritis, ndulos reumatoides, neumonitis subclnica o la fibrosis intersticial con enfermedad restrictiva, indistinguible de la forma idioptica; enfermedad obstructiva de las pequeas y grandes vas areas y vasculitis. Tambin se encuentra hipertensin pulmonar

neumopatas
Pleuritis: es la afeccin pulmonar ms frecuente. El 20% pueden tener dolor pleurtico pero slo un 5% presentan derrame pleural y en las necropsias su prevalencia supera el 75%. Puede preceder a la afeccin articular, aunque suele ocurrir en pacientes con larga evolucin de la enfermedad, ndulos subpleurales y enfermedad parenquimatosa pulmonar. Ms frecuente en varones, mayores de 35 aos.

pleuritis
El lquido pleural es un exudado de aspecto pajizo, verdoso o lechoso, segn cronicidad; el recuento celular es inferior a 5.000 leucocitos por mm3, con predominio linfoctario. Glucosa baja, FR IgM elevado y el complemento disminuido. El derrame suele ser bilateral y puede complicarse con empiema, en varones con enfermedad de larga evolucin, por sobre infeccin o pequeos neumotrax en pacientes con ndulos subpleurales.

Enfermedad intersticial difusa

Su frecuencia vara entre un 10 y 30%. Los sntomas ms comunes son la tos no productiva y la disnea progresiva, con estertores crepitantes bibasales, pudiendose observarse acropaquias. En ocasiones la neumopata precede a la afeccin articular. La radiologa puede ser normal en los estadios iniciales y slo estudios funcionales respiratorios pueden detectar la afeccin en pacientes asintomticos o presentar el tpico infiltrado reticulonodular basal o pulmn de panal. Las pruebas de funcin pulmonar son restrictivas. La TC de trax de alta resolucin es superior a la radiologa.

Hipertensin pulmonar
Es infrecuente en la AR. Puede ser secundaria a enfermedad intersticial pulmonar o manifestarse en el marco de una afeccin vascultica sistmica con compromiso de los vasos pulmonares.

Ndulos reumatoides
Menos del 0.5% de los casos si se evalan con radiografa de trax. La imagen es nica o mltiple y el diagnstico diferencial se plantea con las neoplasias pulmonares primitivas o metastsicas. Los ndulos son ms frecuentes en los lbulos superiores y en situacin subpleural, de forma redonda y lmites precisos, de 1 o 2 cm de dimetros o ms. Son ms frecuentes en varones y evolucionan a la cavitacin en el 50% de los casos, evacundose a la pleura o lumen bronquial.

Enfermedad renal
Existe una lesin renal propia de la AR caracterizada por una glomerulonefritis mesangial y su patogenia sera el depsito en el mesangio de inmunocomplejos del factor reumatoide. La condicin es subclnica, aunque pudiera expresarse por micro hematuria. Tambin puede afectarse el rin por amiloidosis, vasculitis o frmacos antirreumticos.

Enfermedad renal
Amiloidosis : el depsito de material fibrilar amiloide se describe en un 5 a 10% de los casos de AR, siendo la primera causa de amiloidosis secundaria en los pases occidentales. Deriva de una protena reactante en fase aguda. Los depsitos de amiloide son extensos y progresivos. El tracto digestivo est infiltrado hasta el recto y compromete hgado, pncreas, bazo, tiroides, suprarrenal, corazn e incluso el tejido graso subcutneo; siendo la localizacin ms importante el rin.

Amiloidosis renal
Clinicamente se manifiesta por proteinuria y un 25% de los pacientes desarrollan un sndrome nefrtico con evolucin a la insuficiencia renal. Las manifestaciones extrarrenales son poco frecuentes y se manifiestan por sndrome de mala absorcin, bloqueos e insuficiencia cardaca, esplenomegalia y adenopatas.

Sndrome de Felty
Se define por AR seropositiva, esplenomegalia y leucopenia inferior a 3.500 clulas/mm3 con recuento de menos de 200 granulocitos/mm3. otras manifestaciones pueden ser adenopatas, lceras en piernas, vasculitis cutnea y las propias extraarticulares de la AR: ndulos reumatoides, epiescleritis, pericarditis, neuropatas perifricas y sndrome de Sjogren secundario. La hepatopata puede presentarse en el 70% de los casos con elevacin de las transaminasas y fosfatasa alcalina y en la biopsia hiperplasia nodular regenerativa y fibrosis portal.

Tratamiento de la AR
Numerosos trabajos han demostrado que esta enfermedad tiene peor pronstico del que antiguamente se crea., y est asociada a una notable morbimortalidad. Se admite que el 50% del deterioro estructural de las articulaciones, clnico y radiolgico se produce en los 2 primeros aos de evolucin de ella, por lo que el tratamiento est experimentando notables cambios : introduccin precoz de terapia de fondo y desarrollo de nuevos frmacos.

Objetivos teraputicos de la AR
1.- disminuir la inflamacin articular y aliviar el dolor. 2.- retrasar o evitar la destruccin estructural y sus secuelas. 3.- preservar la funcin articular y muscular. 4.- garantizar la calidad de vida. 5.- garantizar la actividad laboral. 6.- garantizar el bienestar fsico, psquico y social.

Programa teraputico
La terapia de la AR es compleja e incluye: A) programa bsico B) tratamiento farmacolgico sintomtico y de fondo C) terapia de las complicaciones D) terapias locales E) tratamiento quirrgico cuando sea pertinente

idem
El programa bsico debe empezar con un diagnstico correcto y precoz, una informacin al paciente y familiares sobre la enfermedad, las diversas opciones teraputicas y sus efectos secundarios, las correcciones posturales en la casa y en el trabajo. El reposo articular es necesario durante las fases activas de la enfermedad, incluyendo frulas y rtesis que alivien el dolor y eviten posiciones viciosas. Debe mantenerse la fuerza y tono muscular y rango de movilidad de las articulaciones.

idem
Es recomendable el apoyo interdisciplinario o integral, con psiclogos, asistentes sociales, enfermeras, kinesilogos y mdicos reumatlogos. Sobre todo porque el 50% de los enfermos no entiende lo que se les explica en la consulta.

Tratamiento farmacolgico
AINE: forman parte del esquema bsico de tratamiento, porque, al reducir la inflamacin y el dolor, permiten que el enfermo se mantenga activo y cumpla con el resto del plan teraputico bsico. Pocos pacientes mantienen un buen control de su enfermedad slo tomando un AINE. Son solamente frmacos modificadores de los sntomas (FAMS). La eleccin de un determinado AINE debe guiarse por la edad del enfermo, tratamientos concomitantes, experiencia personal y respuesta favorable. Si en 10 o 15 das no hay respuesta, cambiarlo.

Tratamiento farmacolgico
Corticoides: aproximadamente 1/3 de los pacientes requieren tratamiento con glucocorticoides en algn momento de la evolucin de su enfermedad. Desde el punto de vista clnico los GC parecen ejercer un mayor efecto sobre la rigidez matutina y otros sntomas generales como la fatiga, debilidad y anorexia que acompaan a la enfermedad activa, poseen un evidente efecto antiinflamatorio, mejoran la fuerza muscular y la capacidad deambulatoria del paciente. Incrementan los niveles sricos de hemoglobina y disminuyen la PCR.

corticoides
Adems de su efecto antiinflamatorio, pueden detener o ralentizar el dao estructural y radiolgico articular. En suma, es probable que los GC ocupen un lugar intermedio entre el tratamiento sintomtico y el tratamiento de fondo representado por los llamados frmacos de accin lenta (FARAL). En general se usan cuando el programa bsico y los AINES no controlan la enfermedad; debe hacerse a dosis bajas, no superior a 10 mgs de prednisona o su equivalente, en dosis matutina para respetar el ritmo circadiano del cortisol, suplemento de calcio y vitamina D y darlo durante el tiempo requerido.

corticoides
La infiltracin intraarticular o de partes blandas de GC de accin retardada, constituye una alternativa adecuada y de escaso riesgo para el control sintomtico de una o dos articulaciones que no hayan respondido al tratamiento o para la frecuente afectacin de partes blandas (tenosinovitis, bursitis,etc). Se puede hacer radiosinoviortesis con radioistopos.

Frmacos antirreumticos de accin lenta (FARAL)

Son medicamentos que tienen una reconocible influencia sobre el curso natural de la enfermedad, disminuyendo su actividad, enlenteciendo la proyeccin del dao articular-radiolgico y preservando la capacidad funcional del enfermo. El trmino accin lenta hace referencia al tiempo de espera, de semanas o meses, antes de que se observen los beneficios

FARAL
Antimalricos: la cloroquina (CLQ) y la hidroxicloroquina (HCQ) se han venido empleando desde hace 50 aos en el tratamiento de la AR y LES. Aunque su eficacia es menor al resto de los FARAL, su escasa toxicidad los convierte en medicamentos de primera eleccin en el tratamiento precoz de AR poco agresiva. No se ha comprobado que retarden la formacin de erosiones radiolgicas. La dosis recomendada es de 250mg/da para la CLQ y de 400 m/da para la HCQ. Su toxicidad ms frecuente es gastrointestinal (dispepsia, nauseas, vmitos y dolor abdominal), aunque la ms seria es de naturaleza retiniana.

sulfasalacina
Sintetizado a finales de los aos 30 como frmaco antirreumtico, su uso actual data de finales de los 70. Consiste en una molcula de cido 5-aminosaliclico unida a una de sulfapiridina. Se trata de un frmaco eficaz y relativamente seguro para el tratamiento de la AR, la espondilitis anquilosante y las artropatas del grupo HLAB27. muy empleado por los anglosajones. Es ligeramente ms eficaz que los antimalricos y un comienzo de accin ms rpido. Probablemente retraza la progresin radiolgica de la AR.

sulfasalacina
Los efectos indeseables suelen aparecer en los primeros tres meses, sobre todo a nivel gastrointestinal, cutneo (rash prurtico o maculopapuloso), hematolgico (leucopenia, trombocitopenia,ms raro hemlisis, anemia aplstica o agranulocitosis) y neurolgico (cefala, acfenos, pirexia). La mayora de estos efectos no son serios y pasan al disminuir la dosis. La dosis es de 500mg/da la primera semana y se sigue, segn tolerancia aumentado 500 mg semanal hasta llegar a 2 grs repartidos en 2 tomas.

D- penicilamina
Es un frmaco til para el tratamiento de la AR, ejerciendo efectos favorables sobre sntomas y signos de la enfermedad, as como los reactantes en fase aguda, el FR, inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes y niveles de hemoglobina. No se ha demostrado que retrace la aparicin de erosiones articulares y su eficacia es ligeramente superior a los antimalricos y sales de oro. Su problema es su accin txica con un abandono del 50% en los primeros 6 meses.

Sales de oro
Sigue siendo una opcin vlida como terapia antiartrtica, si bien en los ltimos aos se ha reemplazado por el metotrexato. Pueden retrazar la progresin radiolgica y mejorar la calidad de vida de los enfermos. Es un FARAL de escasa potencia pero con un buen perfil de seguridad. La toxicidad limita su uso : citopenias, estomatitis, dermatitis variadas, proteinuria y hematuria.

Metotrexato
Es el FARAL ms ampliamente utilizado. Tiene efectos positivos sobre la VHS, PCR, nmero de articulaciones dolorosas o inflamadas; un perfil de seguridad aceptable, que permite largos perodos de tratamiento. Tiene un efecto positivo sobre la aparicin de erosiones y el deterioro radiolgico de la AR. Hoy es el eje central de cualquier terapia combinada. La dosis inicial es de 7.5 mgs/semana, habitualmente por va oral en monodosis o cada 12 hrs. Si no se consiguen los resultados buscados, se aumenta la dosis en 2.5 mgs/semana cada 1 o 2 meses hasta una dosis que no suele sobrepasar los 20 mgs/semana.

Metotrexato
La va parenteral mejora la tolerancia gastrointestinal y, en ocasiones se muestra superior en eficacia a la va oral. La toxicidad habitual es de tipo hemtico (citopenias) y gastrointestinal (estomatitis y dispepsia). Sin embargo la que ms preocupa al clnico es la pulmonar(2 a 6%) en forma de neumonitis por hipersensibilidad que en un 17% puede ser fatal y la hepatotoxicidad con aumento de las transaminasas, que muy rara vez progresa a fibrosis o cirrosis. El suplemento de cido flico reducen los efectos secundarios mucosos y gastrointestinales y podra disminuir la mortalidad cardiovascular de la AR.

Azatioprina
En dosis orales de 2 a 3 mg/kg de peso y da, se ha usado en el tratamiento de la AR con resultados similares a las sales de oro parenteral y cloroquina e inferior al MTX. Toxicidad gastrointestinal y medular, con un ligero potencial oncolgico. Al igual que los otros, requiere un completo control hematolgico, al principio cada 15 das y luego cada mes o mes y medio.

Leflunomida
Se trata de un nuevo FARAL inhibidor de la sntesis de pirimidinas. Demuestra una ligera superioridad sobre el MTX y la sulfasalasina. De sus efectos adversos destacan la diarrea, erupciones cutneas, alopeca reversible y elevacin de las transaminasas en un 10%. Est contraindicado en embarazos. La dosis recomendada es una de carga de 100 mgs por 3 das y luego 20 o 10 mgs/da segn tolerancia.

Tratamiento biolgico
Debido al mayor conocimiento de los mecanismos inmunopatognicos que intervienen en el desarrollo de la AR, el inters de los investigadores se ha trasladado hacia ensayos teraputicos con frmacos que acten, de modo selectivo sobre distintas vas de la red inmuno inflamatoria.

Terapias frente a linfocitos T

Los linfocitos T expresan diversas molculas de superficie, susceptibles de ser dianas de anticuerpos monoclonales especficos. Esta terapia no ha dado los resultados clnicos esperados, existiendo una notable disociacin entre el efecto linfopenizante de estas sustancias y el efecto teraputico. Por otra parte los efectos indeseables importantes (rash, vasculitis, infecciones graves, casos aislados de neoplasia, etc) limitan su empleo.

Terapias anticitocinas
Las citocinas son relevantes para la intervencin biolgica porque : se pueden bloquear los efectos de aquellas con actividad proinflamatoria como la IL1 o el TNF- alfa. Algunas tienen capacidad antiinflamatoria, como la IL4 y 10. El Etanercept, ha demostrado, en dosis de 25 mgrs por va subcutnea 2 veces por semana por semana, reducir el nmero de articulaciones inflamadas en un 61% y asocindolo con MTX durante 6 meses, un 71% en comparacin con el 27% al tomar slo MTX.

Terapia anticitocinas
El infliximab, un AcM quimrico frente al TNFalfa ha demostrado ser una alternativa eficaz cuando fracasa la monoterapia con FARAL. Una infusin intravenosa de 10 mg/kilo de peso produjo una mejora clnica significativa en el 79% de los pacientes. En otro estudio la combinacin infliximab - MTX fue ms eficaz que cualquiera de las dos monoterapias en pacientes resistentes al MTX. La dosis usada es entre 3 y 10 mg/kilo de peso, en intervalos de 4 a 12 semanas. Cuando se combina con MTX se ha empleado en dosis de 1mg/kg de peso.

Lupus eritematoso sistmico

Es una enfermedad sistmica que se caracteriza clnicamente por cursar con exacerbaciones y remisiones, serolgicamente por la presencia de mltiples autoanticuerpos, en especial anticuerpos antinucleares (AAN) y patolgicamente, por inflamacin en diversos rganos con depsitos inmunes. El compromiso del aparato locomotor y de la piel es muy comn, pero puede haber manifestaciones clnicas en cualquier rgano. Su pronstico ha mejorado notablemente en las dos ltimas dcadas.

Epidemiologa
En un reciente estudio se encontr una incidencia de 5.5/100.000 habitantes/ao y una prevalencia e 122/100.000 habitantes. Este incremento de debe tanto a un mejor conocimiento de los casos leves como a la mayor supervivencia de la enfermedad en nuestros das. El LES es ms grave en las etnias afroamericanas, hispana y asiticas y en ella influyen factores genticos, socioeconmicos y culturales. Suela comenzar entre los 17 y 35 aos y la relacin mujer/varn es de 10/1.

Etiologa
Es mltiple con varios factores que influyen en un individuo para producir la enfermedad. Entre ellos factores gentico, hormonal y ambiental. La coincidencia en mayor o menor medida de estos tres factores propicia un trastorno inmune, cuyo denominador comn es la hiperactividad de los linfocitos B y la formacin de mltiples autoanticuerpos.

Factores genticos
Hay evidencias epidemiolgicas que demuestran la existencia de factores genticos en el LES: concordancia para la enfermedad entre gemelos univitelinos, elevada prevalencia de LES y de anomalas inmunolgicas en familiares de enfermos, y alta incidencia de LES en ciertos grupos tnicos. Sin embargo, no se ha identificada an ningn gen al que se le pueda responsabilizar el desarrollo completo de la enfermedad.

Factor hormonal
La alta incidencia femenina de la enfermedad, la menor frecuencia de aparicin antes de la menarquia o despus de la menopausia y las agudizaciones en el puerperio o con la administracin de anticonceptivos orales, sugieren una influencia hormonal en el LES.

Factores ambientales
1.- La luz ultravioleta es un desencadenante tanto de lesiones cutneas como de agudizaciones sistmicas en el LES; no obstante no parece ser un factor estrictamente causal. Se ha sugerido que ella podra alterar la estructura del ADN y aumentar su antigenicidad. Inducira apostosis en los queratinocitos drmicos, con la consiguiente exposicin de antgenos nucleares y citoplasmticos en la superficie celular, lo cual podra explicar el mecanismo de formacin de anticuerpos en el LES y el fenmeno de la fotosensibilidad.

Factores ambientales
2.- virus : en el LES se encuentran ttulos altos de anticuerpos frente a diversos antgenos vricos, incluidos al menos 4 retrovirus. Asimismo, existe gran prevalencia de infecciones por virus de Epstein Barr, lo que podra ser significativo a la vista de la capacidad de activacin de los linfocitos B que tiene este virus.

Factores ambientales
Frmacos : diversos frmacos, que inhiben la metilacin del ADN, como la hidralacina, la procainamida y otras aminas aromticas, inducen la formacin de anticuerpos antinucleares y, en algunos casos, sntomas, la mayora de ellos inespecficos (febrculas, astenia, mialgias) que desaparecen tras suprimir el medicamento

Patogenia
Trastornos de la inmunoregulacin : 1.- Linfocito B .- el factor comn de las anomalas inmunes en el LES es la hiperactividad de los linfocitos B, con produccin de autoanticuerpos. Las razones de esta hiperactividad son: un trastorno intrnseco de los linfocitos B, aumento de la funcin T cooperadora, deficiente funcin T supresora y un trastorno de la sntesis y secrecin de linfocinas. Esta hiperactividad B conduce a la produccin de mayores cantidades de inmunoglobulinas y anticuerpos, incluso contra antgenos propios.

Patogenia
Linfocitos T : sus alteraciones son muy caractersticas en el LES : linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T, deplecin de la poblacin supresora-citotxica (CD8+) y expansin de la cooperadora-inductora (CD4+). Diversos estudios sugieren un dficit en la funcin T supresora.

Patogenia
3.- citocinas : se ha encontrado una disminucin de las citocinas producidas por los linfocitos T para regular otros linfocitos T, como IL 2, TNF e IF y, un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciacin y estimulacin de linfocitos B. la IL10 parece ser importante en la produccin de anticuerpos antiADN. As mismo se han encontrado niveles elevados de IL10 en familiares asintomticos de pacientes con LES.

Mecanismo de lesin
Aunque el papel de los autoanticuerpos en la produccin de las lesiones no est perfectamente aclarado, parece que al menos algunos de ellos reaccionan con antgenos presentes en la membrana celular (como ocurre en la hemlisis) o en las membranas basales (como en la dermatitis y en la glomerulonefritis), para originar las manifestaciones propias de una enfermedad por IC. Los Ac tambin pueden causar trastornos en el sistema de la coagulacin (Ac antifofolpidos ) u originar disfuncin de clulas especficas (anti Ro y bloqueo cardaco).

Manifestaciones clnicas
Serie de Pistiner cols. Artritis Eritema malar Lupus discoides lceras mucosas Afeccin neurolgica Afeccin renal Fenmeno de Raynaud Serositis 91% 34% 23% 19% 11% 28% 24% 55%

Sntomas constitucionales
La astenia y la fatiga (80%), la anorexia y la prdida de peso son habituales e indican actividad del LES. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan fiebre en algn momento, frecuentemente como sntoma inicial. Deben descartarse las causas infecciosas (leucocitosis y escalofros).

Sntomas osteoarticulares
El 90% de los pacientes presenta afeccin articular, desde simples artralgias (24%), suelen ser simtricas, intermitentes y errticas y pueden acompaarse de rigidez articular. Artritis intermitente : y migratoria es la forma ms habitual en el LES. Los signos inflamatorios se resuelven en 12 o 48 hrs. Se localizan ms frecuentemente en manos, rodillas y codos y en general no afecta a ms de 4 articulaciones a la vez. A la Rxg: aumento de partes blandas y osteopenia yuxta articular.

Sntomas osteoarticulares
Artritis persistente : 8 a 10% de los pacientes presentan una poliartritis persistente, que afecta a grandes y pequeas articulaciones, junto a rigidez matinal. A diferencia de la AR no producen deformaciones articulares y las erosiones radiolgicas, si las hay, son pequeas y asimtricas. Estos pacientes no presentan manifestaciones viscerales mayores e inversamente, pacientes con compromiso del SNC o nefritis, la artritis no es un problema importante.

Sntomas osteoarticulares
La combinacin de AR y LES se ha denominado rupus y probablemente es la asociacin casual de dos enfermedades relativamente frecuentes. Artropata de Jaccoud : se denomina as a una artropata deformante con desviacin cubital reductible de las MCF, hiperextensin de las IFP (deformidad en cuello de cisne) y frecuentemente, hiperextensin de la IF del pulgar (pulgar en Z). Se observa en el 10% de los pacientes y es debida a la afeccin de cpsula, ligamentos y tendones ms que a una sinovitis crnica. Es frecuente su asociacin con deformidades de los pies, pie lpico o artropata de Jaccoud de los pies.

Sntomas osteoarticulares
Partes blandas : en el LES parece existir un trastorno tendinoso generalizado que predispone a sufrir problemas ligamentarios, capsulares, etc y cuya raz reside en una laxitud ligamentaria. Tendonitis : afecta hasta en un 10% de los pacientes con LES. Rotura tendinosa : infrecuente, generalmente el infrarotuliano, seguido del aquiliano y tendones extensores de los dedos de las manos.

Sntomas osteoarticulares
Laxitud ligamentaria e hipermovilidad articular : la primera en el 50% de los pacientes, especialmente en los con artropata de Jaccoud. La hipermovilidad articular slo en el 17% de los pacientes. Fibromialgia : 22 61%. No existe correlacin con la actividad del LES y tampoco se conocen los mecanismos por los que los pacientes lpicos la presentan. Calcificaciones : de la cpsula articular se observan en el 8 al 40%. Ms infrecuentes son las de la piel, relacionadas con lesiones ulceradas o necrotizantes.

Hueso
Osteonecrosis asptica : su prevalencia oscila entre el 5 y 52% segn los hbitos en la administracin de corticoides. Son localizaciones tpicas las epfisis proximales de fmur y humero, los cndilos femorales, los huesos el carpo y los del pie. Puede afectar varias articulaciones. Hay mayor riesgo al instalar bruscamente dosis altas de corticoides por un mes o administracin prolongada de ellos. Otros factores de riesgo son Raynau y vasculitis.

Hueso
Artropata mutilante : la esclerosis del penacho terminal de las falanges distales (acro-osteoesclerosis) se observa radiolgicamente en el 15% de los pacientes, a menudo asociado al fenmeno de Raynaud. Ms raro es la reabsorcin de la falange distal (acroosteolisis) y trastornos trficos de dedos y uas

Hueso
Osteoporosis : en mujeres premenopusicas con LES oscila entre el 12 y 25%. Los mecanismos son la proteccin de la radiacin solar, el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, inmovilizacin por la artritis, corticoterapia, amenorrea por menopausia precoz espontnea o inducida por ciclofosfamida.

Msculo
Aunque hasta el 50% de los pacientes con LES refieren mialgias, slo en el 5% de los casos puede establecerse el diagnstico de miopata lpica. Cursa con mialgias y debilidad muscular proximal. Las alteraciones enzimticas y EMG son muy variadas y la biopsia muscular inespecfica. En raras ocasiones los corticoides y la cloroquina, pueden producir una miopata.

Manifestaciones cutneas
Se presentan en el 85% de los pacientes y segn su histologa se clasifican en especficas (muy sugerentes de LES) e inespecficas. Patogenia : se ha sugerido que los queratocitos epidrmicos sometidos a los rayos untravioltas liberan antgeno Ro; la ulterior formacin de complejos Ro/antiRo en la superficie de esas clulas, provocara las lesiones cutneas. La LUV tambin puede causar liberacin exagerada de mediadores inmunes (IL1, TNF-a, proteasas, radicales libres, histonas y pueden afectar a los linfocitos T cutneos.

Lesiones cutneas especficas

Se dividen en agudas, subagudas y crnicas; todas presentan histolgicamente una combinacin de : atrofia epidrmica, hiperqueratosis, prdida de orientacin y degeneracin de las clulas de la capa basal de la epidermis, con presencia de vacuolas, edema y borramiento de la unin dermoepidrmica, con un infiltrado inflamatorio mononuclear.

Lupus cutneo agudo

Lesin aguda localizada tpica, es un eritema confluente y simtrico en mejillas y dorso de la nariz, que respeta el surco nasolabial (eritema malar o en alas de mariposa). Las lesiones pueden ser tambin eritematopapulosas y extenderse a la frente y la zona del escote. Persisten desde algunas horas a varias semanas o meses y no dejan lesiones residuales. Existe una asociacin neta entre estas lesiones y la exposicin al sol o actividad lpica. Ms frecuente en mujeres jvenes.

Lupus cutneo subagudo

Las lesiones se presentan en brotes, relacionadas frecuentemente con la exposicin al sol y se localizan en reas foto expuestas: cuello, escote, espalda, brazos, antebrazos, dorso de manos y menos frecuentemente en cara. Pueden ser de tipo anular o ppulo escamosa o psoriasiforme. El 85% de los pacientes con lupus cutneo agudo presentan fotosensibilidad y en el 50% no hay manifestaciones sistmicas de LES. Pueden observarse estas mismas lesiones en el sndrome de Sjogren.

Lupus cutneo crnico

Es el Lupus Eritematoso Discoide (LED). Son ppulas o placas eritematosas de curso crnico, redondeadas, bien delimitadas, con una superficie descamativa o hiperqueratsica. Cuando curan lo hacen dejando cicatrices atrficas, placas de alopeca y alteraciones de la pigmentacin. La localizacin tpica es en mejilla, zona temporal y retro auricular o en el propio pabelln. Se observan en el 10 al 25% de los pacientes con LES y slo un 5% de los pacientes con LED cumplen los criterios de LES.

Lesiones cutneas no especficas

Fotosensibilidad, fuertemente asociada a la positividad de los Ac antiRo, en un 30 a 60% de los pacientes. La LUV es la responsable de este fenmeno, por el que se desencadenan brotes cutneos y/o extra cutneos de LES. Hay telangiectasias sobre una lesin discoide o en el rea periungueal en el 15% de los pacientes. lceras mucosas, alopeca difusa y el pelo lpico

idem
Las vasculitis en las vnulas y arterias distales de los dedos pueden producir ndulos dolorosos, hemorrgias en astillas o pequeos infartos cutneos en el borde lateral de las uas. La vasculitis leucocitoclstica se manifiesta frecuentemente como prpura palpable y los fenmenos vasculticos de la dermis ms profunda son responsables de placas de urticaria que duran ms de 24hrs. La obstruccin de vnulas del plexo cutneo superficial es responsable de las lesiones de lvedo reticular, fuertemente ligadas a la positividad de los Ac anticardiolipina.

Nefropata lpica
Patogenia : la lesin se debe a la presencia e inmunocomplejos (IC) y quimiotaxis de las clulas inflamatorias, como participante del dao tisular (mesangio y regin subendotelial). Clasificacin : histolgicamente la OMS en 1975 engloba bajo la denominacin de nefritis lpica, lesiones que desde el punto de vista clnico, morfolgico, patognico y pronstico son muy heterognias.

Nefropata lpica
1.- Glomerulonefritis lpica : incluye la GN mesangial, la GN proliferativa focal y la GN proliferativa difusa. Ellas parecen representar estadios diferentes dentro de un espectro continuo de lesiones, que probablemente comparten el mismo mecanismo patognico. Constituye n el grupo ms frecuentemente encontrado en la biopsia renal. Generalmente se presentan durante los 5 primeros aos del LES y en pacientes con signos biolgicos de actividad, especialmente Ac antiADN fuertemente positivos y consumo de complemento; asimismo es frecuente su asociacin con lesiones cutneas agudas.

Glomerulonefritis lpica
La transformacin histolgica de una clase a otra de GN lpica ocurre en el 10 a 45% de los casos. Cuando es de un patrn de nefritis ms leve a uno ms grave se refleja clnicamente por aumento de la proteinuria y/o disminucin de la funcin renal. La GN mesangial suele cursar con mnima micro hematuria y/o proteinuria, pero puede ser asintomtico o rara vez conducir a un sndrome nefrtico. Remiten con tratamiento y slo un pequeo % progresa a formas ms graves.

Glomerulonefritis lpica
Glomerulonefritis proliferativa focal : cursa con proteinuria y micro hematuria variable y el 20% de los casos evoluciona a formas ms graves. Las diferencias histolgicas entre la GN focal y la difusa son cuantitativas, habindose establecido el lmite de un 50% de los glomrulos afectados, para establecer un diagnstico u otro.

Glomerulonefritis lpica
GN proliferativa difusa : es la que con mayor frecuencia provoca lesiones determinantes de la evolucin a esclerosis; en ms del 50% de los casos se manifiesta por sndrome nefrtico y a menudo cursa con hipertensin arterial e insuficiencia renal.

Nefropata membranosa
Representa entre el 10 y el 27% de las nefropatas lpicas. Aproximadamente la mitad corresponden a formas membranosas puras y la otra mitad presenta rasgos proliferativos ms o menos extensos (Glomerulonefritis membranoproliferativa). Es de aparicin ms tarda; su manifestacin ms frecuente es la proteinuria que en el 50% alcanza niveles nefrticos. La forma pura se presenta en pacientes con escasa actividad lpica, con Ac antiADN, AAN y complemento sean negativos o normales. Su pronstico es bueno, pronstico que empeora en las formas membrano proliferativas

Microangiopata trombtica renal

Es una lesin renal muy trascendente por su potencialidad de abocar a insuficiencia renal terminal. Puede provocar hipertensin temprana, sndrome nefrtico e insuficiencia renal progresiva, que puede requerir dilisis. Puede asociarse con anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y afectacin neurolgica, remedando una prpura trombtica trombocitopnica

Otras formas de lesin renal

Vasculitis renal : es rara, aunque se han descrito casos de glomerulonefritis necrotizante focal segmentaria por vasculitis del capilar glomerular. Puede surgir trombosis de la vena renal en cualquier tipo de nefropata lpica, en especial en la membranosa. A pesar de que la amiloidosis secundaria es una complicacin frecuente de las enfermedades reumticas inflamatorias, su asociacin con el LES es muy rara. La cistitis , generalmente asociada a manifestaciones gastrointestinales, consiste en una cistitis intersticial crnica que origina una vejiga pequea que puede complicarse con hidronefrosis bilateral.

Insuficiencia renal terminal

Un 23% de pacientes con nefropata lpica llegan a insuficiencia renal terminal. Presagian esta situacin : HTA, formas histolgicas proliferativas difusas, microangiopata trombtica renal, creatinina plasmtica superior a 1.4 mg/dl e ndice de cronicidad elevado. Despus de comenzar la dilisis, se recomienda esperar, al menos 3 meses para el trasplante renal, pues hasta en un 10% de los pacientes hay una recuperacin parcial de la funcin renal. El pronstico a largo plazo de los pacientes trasplantados es igual a aquellos no lpicos.

Biopsia renal
Es controvertido su valor y el momento de realizarla. Es recomendable en las siguientes circunstancias : 1.-cuando hay microhematuria y/ o proteinuria significativa (mayor 1 gr/da). 2.Ante una disminucin de la funcin renal 3.cuando se sospecha microangiopata trombtica renal 4.- ante la sospecha de transformacin histolgica a una forma ms grave y 5.- ante la duda si es que una proteinuria de larga duracin es de origen glomerular o no.

Manifestaciones neuropsiquitricas
Se encuentran en el 50 a 60% de los casos y muchas veces se presentan asociadas. Patogenia : la lesin ms frecuente parece ser la oclusin vascular por vasculopata a travs de : 1.- inflamacin crnica 2.- autoanticuerpos, dando como resultado la agregacin plaquetaria y trombosis 3.- activacin persistente del SN autnomo que es una posible causa de vasoconstriccin e hipertensin. En raros casos se pueden documentar lesiones por vasculitis. El dao o disfuncin neuronal mediado por anticuerpos es controvertido.

Manifestaciones neuropsiquitricas
Se describen tres grandes grupos de afecciones : A) trastornos psiquitricos, dficits cognitivos y estados confusionales agudos. B) sndromes neurolgicos focales del SNC C) sndromes neurolgico del SN perifrico.

Dficits cognitivo
A) se observan dficits cognitivos en el 26 al 75% de los pacientes. Se definen como dficits de memoria con dificultad de comprensin y de la capacidad de abstraccin, afasia, apraxia, agnosia o cambios en la personalidad. Pueden tener una base orgnica o psicolgica. La demencia es el grado mximo del trastorno cognitivo. Los sntomas psicticos aislados son menos frecuentes (10%). Hay alteraciones psiquitricas menores como trastornos de la personalidad, ansiedad, depresin, etc hasta en el 50% de los pacientes. Se piensa que la disfuncin temporolmbica podra ser la causa de estos trastornos.

Estado confusional agudo

Se define como un trastorno del nivel de conciencia con disminucin de la habilidad para dirigir, mantener o fijar la atencin, acompaados de trastornos cognitivos y/o cambios en el estado de nimo, conducta o afecto. Comprende un amplio espectro que abarca desde un leve trastorno de la conciencia hasta el coma.

Sndromes neurolgicos focales del SNC

Cefalea y migraa son los ms frecuentes (10-40%). Las convulsiones (15-20%) suelen ser tempranas aunque tambin aparecen en fase avanzadas. Los AVE (515%) son infartos isqumicos o hemorrgicos, mielitis transversa, sndromes tipo Guillain- Barr, y corea.

Sndromes neurolgicos del SN perifrico

Una polineuropata sensitiva o mixta es la manifestacin ms frecuente (10%); ms rara es la mononeuritis mltiple o la polineuropata motora en relacin con vasculitis. Los pares craneales afectados ms frecuentemente son los motores oculares, el nervio ptico y el trigmino.

Manifestaciones hematolgicas
Anemia del tipo de los trastornos crnicos (anemia inflamatoria) es la ms frecuente y se relaciona con la actividad de la enfermedad. Es una anemia normocrmica normoctica con sideremia y capacidad de fijacin del hierro disminudas y con ferritina elevada. La anemia hemoltica aparece en el 10% de los pacientes y est mediada por Ac calientes de tipo IgG, que dan prueba de Coombs directa positiva y se caracteriza por fiebre, dolor abdominal y lumbalgia, especialmente cuando es de instalacin aguda.

Manifestaciones hematolgicas
Otras causas de anemia en el LES son la insuficiencia renal, la hemorragia digestiva por frmacos y ms raramente la aplasia-hipoplasia de clulas rojas. Leucopenia (50%), suele asociarse a la actividad de la enfermedad. Se duda si ella es responsable de las infecciones en el LES. Se detectan linfopenias menor a 1.500/mm3 en el 84% de los pacientes lpicos activos. Trombopenia : (33%) presentan cifras inferiores a 100.000/mm3, pero slo en el 10% ella es grave, por debajo de 10.000. Destruccin perifrica mediada por Ac antiplaquetarios. Un 27% tienen anticoagulante lpico y 20 a 50% Ac anticardiolipinas.

Serositis
Es frecuente en el LES y puede presentarse como pleuritis, pericarditis o peritonitis. La histologa muestra signos inflamatorios, rara vez vasculitis, y depsitos inmunes, denotando una patogenia por IC. Pleuritis : aparece en un 50% e los pacientes y puede acompaarse de derrame pleural uni o bilateral, generalmente pequeo. Suele ser un exudado con glucosa normal y descenso del complemento. La positividad de los AAN y antiADN en el lquido pleural, confirma el origen lpico. Si hay dudas realizar biopsia pleural.

Pericarditis
Es la manifestacin cardaca ms frecuente. Se diagnostica clnicamente en el 30% de los casos, su % aumenta con ECG, RXG de trax y ecografa. Su % llega al 60% en autopsias. El lquido pericrdico es un exudado con neutrofilia, glucosa disminuida y presencia de AAN Peritonitis : cursa con dolor abdominal difuso, anorexia, nuseas y ocasionalmente vmitos y suele ser manifestacin de actividad del LES. Hay ascitis en un 11% de los casos.

Manifestaciones pulmonares
Pulmn encogido, alteracin pulmonar frecuente que consiste en la prdida de volumen, con elevacin de un hemidiafragma, a veces de ambos, y atelectasias lineales paradiafragmticas, debido a un trastorno muscular del diafragma. Pronstico favorable y no requiere terapia especfica.

Neumonitis aguda y hemorragia pulmonar

Es la expresin clnica de una lesin aguda en la unidad alvolo-capilar, se cree que mediada por IC. La neumonitis lpica aguda se manifiesta por fiebre, disnea, tos, dolor torcico y, raramente ,hemoptisis. En la radiografa de trax se observan infiltrados parcheados bilaterales en los lbulos inferiores con o sin derrame, elevacin diafragmtica o atelectasias. Histopatolgicamente es una alveolitis

Hemorragia alveolar aguda

Manifestacin poco frecuente (2%) pero con una mortalidad del 50-90%. Presentacin clnica similar a la neumonitis, excepto por asociarse con anemizacin rpida. No hay relacin entre la hemorragia y la cuanta de la hemoptisis, que incluso puede no existir. Generalmente se asocia a otras manifestaciones de lupus activo, frecuentemente con alguna forma de GN lpica y niveles elevados de antiADN.

Hipoxemia aguda reversible

Insuficiencia respiratoria aguda sin evidencia radiolgica de afeccin pulmonar parenquimatosa, que produce hipoxemia e hipocapnia con elevacin del gradiente alvolo-capilar. Responde satisfactoriamente a los corticoides. Hipertensin pulmonar : (5-14%). Se manifiesta por disnea progresiva con radiologa normal, discreta hipoxemia y un patrn restrictivo con difusin de monxido de carbono

Manifestaciones cardiovasculares
Miocarditis: se define como una combinacin de taquicardia inexplicable, arritmia, alteraciones inespecficas de la repolarizacin en el ECG e insuficiencia cardaca congestiva y/o cardiomegalia. Se diagnostica en aproximadamente el 14% de los pacientes. La ecocardiografa ha detectado un mayor nmero de alteraciones y el % de compromiso se eleva a un 50%.

Valvulopata
Un 10-15% de los pacientes presentan diversas valvulopatas, siendo las ms frecuentes la insuficiencia mitral o artica. La ecografa identifica verrugas (Libman Sacks) y engrosamiento valvulares y su patogenia puede ser por dao directo o trombtica. Su mayor inters es que pueden ser asiento de una endocarditis bacteriana o el origen de episodios emblicos.

Arterias coronarias
El infarto de miocardio es nueve veces ms frecuente que en la poblacin general. Ello debido a arterioesclerosis acelerada, arteritis coronaria, poco frecuente o trombosis. La arterioesclerosis precoz, demostrada en el 45% de las necropsias, se relaciona con la corticoterapia crnica, como por hipertensin, hiperlipidemia y sndrome nefrtico.

Fenmeno de Raynaud
Se observa en un 1/3 % de los casos y entre un 1-5% como primera manifestacin del LES. Todos los pacientes que desarrollan hipertensin pulmonar primarias y osteonecrosis, presentan Raynaud.

Vasculitis
Se presenta en un 36% de los casos a lo largo de la enfermedad. Se distinguen dos tipos clnico-histolgicos: una vasculopata inflamatoria mediada por IC y una no inflamatoria. La inflamatoria puede ser a)leucocitoclstica, su forma ms frecuente y puede manifestarse por prpura palpable, urticaria y ndulos

Vasculitis
B) necrotizante sistmica tipo PAN , con mononeuritis mltiple y C) angetis microvascular(capilaritis)responsable de GN necrotizante focal segmentaria y de hemorragia pulmonar.

Vasculopata no inflamatoria
Son fenmenos trombticos oclusivos de grandes vasos (isquemia de extremidades, infartos intestinales o hepticos, isquemia cerebral, etc). Y de pequeos vasos (trombosis glomerular, livedo reticular, lceras cutneas,etc.) Un tercer tipo de afeccin vascular, la leucotrombosis, por consumo masivo de complemento con adhesin de neutrfilos al endotelio vascular y responsable de microinfartos cerebrales y del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, que causa disfuncin multiorgnica.

Esplenomegalia
Se presenta en el 10 al 20% y adenopatas entre un 12 a 59%. En el LES hay una alta prevalencia de hipotiroidismo subclnico y se han comunicado casos de secrecin inadecuada de ADH y de hiper prolactinemia.

Lupus y embarazo
Mas de la mitad de los embarazos en mujeres con LES llegan a trmino sin problemas, aunque la incidencia de abortos (23%), muertes fetales y prematuridad es superior a la de la poblacin normal. La idea de que el embarazo invariablemente exacerba la enfermedad se ha desechado, aunque pueden observarse, tanto en la gestacin como en el puerperio, brotes leves con afectacin cutnea y articular.

Lupus y embarazo
El embarazo no est contraindicado en los pacientes con LES, pero deben tenerse en cuenta las siguientes precauciones: a) la enfermedad debe estar inactiva. B) un seguimiento estricto de la paciente para detectar precozmente indicios de actividad. C) Debe vigilarse la funcin renal. D) si la madre presenta Ac antiRo, antiLa y/o antiU1RNP debe descartarse la presencia de bloqueo cardaco congnito.

Lupus y embarazo
Si hay positividad de aFL e historia previa de abortos es necesario establecer profilaxis con ASS y/o corticoides y/o anticoagulantes. F) prescindir de frmacos teratgenos (ciclofosfamida, anticoagulantes orales);pueden emplearse corticoesteroides, azatioprina, hidroxicloroquina y heparina subcutnea.

Alteraciones serolgicas y de laboratorio

Los AAN son positivos en el 95% de los casos. De todos ellos, los anticuerpos antiADN nativos son muy especficos de la enfermedad, apareciendo en el 75% de los casos si se investigan mediante radioinmunoanlisis. Los anticuerpos anti histona son positivos en el 90% de los LES inducidos y en el 75% de los LES espontneos. Los anticuerpos antiSM

Idem
Prcticamente exclusivos del LES y se encuentran en el 10% de los casos; los antiRNP se obsevan en el 25% de los LES y se asocian a fenmeno de Raynaud y edema de manos. Los anticuerpos antiRo/SSA y antiLA/SSB se ven en el sndrome de JOGREN primario (70%) y en el LES (30 y 15% respectivamente).los anticuerpos antiRo se asocian a fotosensibilidad, lesiones cutneas subagudas, FR, rasgos de solapamiento

Idem
Con el sndrome de Sjogren, HLA-DR3 y glomerulonefritis. Los anticuerpos antirribosomales se han asociado a hepatitis lpica. El complemento a menudo est disminuido, por consumo de sus factores a travs de la va clsica y ms rara vez, de la alterna.

Idem
El FR (25%) se observa casi exclusivamente en los casos sin nefropata, por lo que se le adjudica un factor protector del rin. Por el contrario, las crioglobulinas (20%) son ms frecuentemente positivas en los pacientes con afectacin renal. La elevacin de la LDH, de origen multifactorial y el descenso de la albmina, parecen asociarse con la actividad lpica.

Evolucin, complicaciones y causas de muerte.

La supervivencia a los 5 aos es superior al 90% y a los 10 aos, superior al 80%. Las mayores causas de morbilidad y mortalidad son las infecciones, la nefropata y la afectacin neurolgica, a las que deben aadirse las complicaciones arterioesclerticas tardas por la corticoterapia.

Idem
Son factores de riesgo de infecciones la propia actividad de la enfermedad, la afectacin renal y el tratamiento con corticoides y/o ciclofosfamida. La mayora de las infecciones son por microorganismos patgenos habituales, sobre todo S.aureus y E coli; pero tambin se han encontrado mayor frecuencia de infecciones por Salmonella, neumococo, Neisseria (en pacientes con dficit de complemento).

Idem
Listeria monocytogenes (paciente en dilisis o que reciben dosis alta de esteroides), herpes zster y micobacterias (en pacientes que reciben ciclofosfamida), pneumocystis carinii (en las fases de disminucin de los corticoides, cndida y citomegalovirus. Es de destacar que la infeccin por VIH puede causar una enfermedad con produccin de autoanticuerpos que simulan un LES y ella puede atenuar y/o remitir la actividad del LES.

Tratamiento
No existe una terapia estndar, siendo necesario individualizar siempre el tratamiento; por lo que se requiere cierta experiencia del clnico en su manejo. Es muy importante la educacin del enfermo y sus familiares sobre la enfermedad. Los pacientes deben saber que padecen una enfermedad sistmica crnica, que exige control mdico indefinido

Tratamiento
Que el pronstico no es sombro y que con la ayuda del tratamiento, la mayora de los enfermos pueden llevar una vida relativamente normal. En los pases industrializados la supervivencia a los 5 y 10 aos es de alrededor de 90%. Hay que aconsejarlos que acudan a la consulta mdica ante cualquier sntoma que los alarme.

Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento, se debe evaluar, en cada caso, la gravedad del proceso y el grado de actividad, que se debe realizar en funcin de los sistemas orgnicos afectados, de la intensidad de los sntomas y de las anormalidades serolgicas y analticas. La determinacin de los niveles de C3, C4 y ttulos de antiADN son, en general, tiles para evaluar la actividad del proceso y la respuesta al tratamiento.

Tratamiento
Resulta til clasificar la clnica del LES en manifestaciones menores (fiebre, artritis, lesiones cutneas y serositis), que no comprometen la vida y, en general responden bien al tratamiento con AINES solos o asociados con antipaldicos y/o dosis bajas a moderadas de corticoides, y manifestaciones mayores (afectacin cardiopulmonar, hematolgica, renal y del SNC), potencialmente fatales y que

Tratamiento
Requieren tratamiento con dosis altas de corticoides, solos o asociados a inmunosupresores. AINES: aunque como grupo tienen efectos muy semejantes, la experiencia indica la existencia de importantes diferencias individuales en la respuesta a un determinado AINE. Se le debe mantener por 2 semanas con dosis mxima, antes

Tratamiento
De cambiar a otro por falta de eficacia. El efecto inhibidor de los AINE sobre las prostaglandinas renales puede producir una disminucin de la funcin renal, por ello ante una cada brusca de la funcin renal, se deben suspender los AINE, para evaluar. Inters reviste las reacciones febriles y los episodios de meningitis asptica, descritos durante tratamiento con ibuprofeno y sulindaco. La azatioprina tambin se ha implicado en la produccin de meningitis.

Tratamiento
Los AINE son tiles asociados a los corticoides para disminuir los requerimientos de estos. Corticosteroides : son los frmacos ms importantes en el tratamiento del LES. Deben utilizarse preferentemente aquellos de vida corta (prednisona o prednisolona), pues, pus ello permite cambiar su administracin a das alternos. Para disminuir los efectos secundarios,

Tratamiento
Hay que seleccionar la dosis mnima necesaria para obtener los efectos deseados. En enfermedad muy activa y grave deben administrarse dosis altas fraccionadas durante el da (1 mg/Kg/da). Una vez controlado el proceso, debe cambiarse gradualmente a una dosis nica diaria y luego, siempre que sea posible, a una dosis nica en das alternos. Durante el descenso de la dosis,

Tratamiento
Es necesario vigilar estrechamente al enfermo para detectar posibles exacerbaciones del lupus. Cuando se requiere dosis altas durante tiempo prolongado, debe considerarse la posibilidad de aadir inmunosupresores para disminuir la toxicidad. Aunque la idea es suspender los corticoides, no siempre es factible, y a veces los pacientes requieren continuar con ellos durante tiempo prolongado.

Tratamiento
En estos casos se debe hacer profilaxis de osteoporosis con calcio, vitamina D y difosfonatos. La administracin de dosis muy elevadas de metilprednisolona por va intravenosa (pulsos de MP) se ha utilizado en el tratamiento de diversas manifestaciones agudas y graves del LES para obtener un mejor efecto teraputico con menos efectos secundarios.

Antipaldicos
Los ms utilizados son la hidroxicloroquina y la cloroquina. Son fundamentales en el tratamiento de las lesiones cutneas y tambin disminuyen la actividad del lupus, por lo que complementan el efecto de los AINE y facilitan la disminucin de los corticoides. Su toxicidad es muy baja y se utilizan dosis inferiores a las que producen toxicidad retiniana (hasta 6.5 mg/Kg de peso ideal para la primera y 4mg/Kg da

Antipaldicos
Para la cloroquina. Controlada la enfermedad se debe disminuir a la dosis mnima necesaria administrada cada dos o tres das. Su efecto txico ms importante es la retinopata, por lesin irreparable de la mcula y la retina, que puede progresar tras la supresin del tratamiento. Su riesgo est en la dosis diaria y no en la dosis acumulada y la duracin del tratamiento. Control oftalmolgico cada 6/12 meses.

Inmunosupresores
El ms utilizado y de eficacia comprobada es la ciclofosfamida. Tambin se han empleado el clorambucilo, la azatioprina y ciclosporina. Actan ms lentamente que los corticoides, por lo que son poco tiles como nico tratamiento en pacientes con enfermedad aguda e inicialmente deben administrarse junto con prednisona. Su utilizacin en el LES debe considerarse en las siguientes circunstancias:

Inmunosupresores.
1.- enfermedad grave o con afectacin de algn rgano vital, que no responde a dosis alta de prednisona (1mg/Kg/da) tras varios das o semanas de tratamiento. 2.- afectacin de un rgano vital que recurra al reducir la dosis de corticoides o que exija para su control una dosis de mantenimiento inaceptablemente alta.

Inmunosupresores
3.- toxicidad intolerable a los corticoides (diabetes que requiera insulina, osteoporosis con aplastamiento vertebral, hipertensin arterial importante, etc, en un paciente que todava necesita corticoides para controlar la actividad del proceso. 4.- aquellas manifestaciones en las que, en estudios controlados, se ha demostrado su eficacia (afectacin hematolgica, neuro psiquitrica, nefritis).