Pigmento fotosensible

Biolgicamente

Sustancia lipoflica

membrana celular

Metabolismo de la bilirrubina
Produccin Degradacin del grupo hem

Sistema retculo endotelial

Eritropoyesis inefectiva ( medula sea)

Catabolismo de GR viejos

Hem del tejido Protenas del hem

75% del hem 25% del hem

Transferrina
Globina

Fe
Transferrina

Ferritina y hemosiderina

Metabolismo de la bilirrubina
Distribucin

Acumula Bilirrubina

Baja solubilidad Lipofilia

Transporte y captacin heptica

Ictericia Clnica

Bilirrubina indirecta o no conjugada unida albmina

Captado por el hepatocito por la accin:

Protenas: Y y Z

Metabolismo de la bilirrubina
La excrecin heptica
B. Directa o conjugada Hidrosoluble Glocoronizacin Excretada por la bilis Transporte activo Glucoroniltransferasa Unin previa al Ac. Glucornico

No se absorbe

Elimina en forma de estercobilina

Materia Fecal

Metabolismo de la bilirrubina

RN

Flora intestinal escasa

Reabsorbe Accin Betaglucuronidasa Transforma B. directa en indirecta

Fisiolgica asociada leche materna

Produccin ictericia

Circulacin enterohepatica

Toxicidad de la Bilirrubina
SNC
Alteracin Metabolismo

Inhibe los procesos oxidativos

ATP
Apata

Temprana y Aguda Fases de la Neurotoxicidad de la B.

Reversible

Somnolencia

Irritabilidad Lenta o Tarda Irreversible

Toxicidad de la Bilirrubina
Rechazo del alimento Impregnacin Del SNC por B. Prematuros Asintomtico Hipoacusia Neurotoxicidad B. Secuelas Frecuentes Trastornos motores Problemas conducta Succin dbil

Irritabilidad Hipertona Opisttonos Convulsiones

Kernicterus

Letargo Llanto Agudo Hipotona

IMPORTANCIA DE LA
BARRERA HEMATOENCEFLICA

Toxicidad de la Bilirrubina

Unida a la albmina o no

Penetrar SNC

Alteracin Barrera hematoenceflica

Riesgo de Kernicterus o enfermedad Encefalopata Bilirrubnica

Factores que Alteran la Barrera Hematoenceflica y Favorecen la Entrada de Bilirrubina al SNC

Anoxia - isquemia

Acidosis respiratoria

Asfixia

Hiperosmolaridad plasmtica

Meningitis

Tumores

ICTERICIA FISILGICA
Durante la primera semana vida

Signo clnico
Aumento de bilirrubina Transitoria RN

4-5 mg/dl
De la carga de B. al hepatocito

Mecanismos implicados

Defecto de la captacin heptica Defecto de conjugacin

La ictericia no aparece en el primer da de vida

RN Ictericia fisiolgica

Los valores de B. no aumentan mas de 5 mg/dl. La B. conjugada ( directa) no es mayor de 2.5 mg/dl

Los valores superiores de B. en RN de trmino no son mayores de:

En RN alimentados con pecho: 16mg/dl

En alimentados con frmula: 13mg/dl

En prematuros( con peso superior 1.800g) 12mg/dl

Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia.

Factores que incrementan la frecuencia de Hiperbilirrubinemia ( + 13 mg/dl

Alimentacin con pecho

Mayor prdida de peso (ms del 5 %) Sexo masculino Edad gestacional menor 35 semanas

Diabetes materna Hematomas

Etiologa de la Ictericia fisiolgica

Caractersticas fisiolgicas RN

Mayor destruccin de los eritrocitos

Alteraciones metablicas de la B.

Mecanismos Fisiolgicos
Aumento de la oferta de B. Disminucin en la eliminacin de B

Aumento de la oferta de Bilirrubina

Mayor Produccin
Normal: Doble + o 8.5 mg/kg/da Mayor masa globular Con 1 semana Circuito Enteroheptico

RN Reabsorba Flora intestinal escasa

Bilirrubina excretada

Por la menor vida media Mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa RN.

Oferta B.

Disminucin de la Eliminacin de Bilirrubina

Alteracin

Captacin y transporte intracelular

Conjugacin Enzima Glucoroniltransferasa

Excrecin Altera

Circulacin Heptica Clampeo del

La protena Y se encuentra en menor concentracin

Actividad durante los 3 das de vida Hasta niveles del adulto

Trastorno Heptico Produccin masiva

cordn Cesacin brusca de sangre oxigenada

Alcanza los niveles del adulto al 5 da de vida RN

Hgado en la vida fetal

Insuficiencia relativa, transitoria

Ictericias no Fisiolgicas

Causa de Hiperbilirrubinemia indirecta no fisiolgica

Aumento de Produccin

Disminucin de la Depuracin

Mecanismo Mixto

Incompatibilidad sangunea maternofetal: ABO, Rh, subgrupos Esferocitosis hereditaria Deficiencia de G6 Fosfato D. Deficiencia de Piruvatoquinasa Talasemias Aumento de produccin Medicamentos o Sangre en el espacio txicos extravascular: Petequias, hematomas, hemorragia cerebral Policitemia Sangre deglutida Aumento del circuito Enteroheptico: Obstruccin intestinal, estenosis pilrica, leo meconial RN de madres diabticas

Anemias Hemolticas no esferocticas

Disminucin Patolgica de la eliminacin

Defectos Enzimticos Congnitos

Drogas y hormonas

Mecanismo Mixto

Sind. Crigler- Najjar

Sind. Gilbert

Sepsis Hipotiroidismo
Sind. Lucey Driscoll Ictericia por leche materna

Galactosemia

Infecciones intrauterinas: Toxoplasmosis, CMV, rubola

MADRE RhAnticuerpos RH+ Embarazo parto

Padre Rh+

defenderse

Primer Bebe Rh +

Exposicin a un Antigeno para conseguir Respuesta inmune

placenta

Segundo Bebe Rh+

Enfermedad Hemoltica RH

Madre 0 Antic maternos anti A-B

RN
Eritrocitos A-B placenta suero Antic. IgA, IgM,IgG

Enfermedad Hemoltica ABO

Sd de Crigler- Najar: El RN presenta en forma temprana ictericia severa sin acolia ni coluria , no hay visceromegalias ni anemia hemoltica en estos pacientes la enzima difosfato glucoronil transferaza esta ausente. Sd de Gilbert: Es debida a una pobre conjugacin de la bilirrubina. A nivel heptico actividad de la UDP es menos de la mitad de lo normal, la deficiencia es hereditaria de tipo autosmica dominante. Hipotiroidismo: 20% de RN con hipotiroidismo pueden tener hiperbilirrubinemia no conjugadas por mas de 2 semanas por disminucin del flujo biliar

Fibrosis quistica Fructosemia Galactosemia Deficiencia del alfa-1 antitripsina Tirosinemia Sd de Dubin- Johnson Sd de rotor Colestasis asociada a NPT Enfermedades infecciosas Atresia de vas biliares

Ictericia temprana: primera semana de vida.

Ictericia tarda: Luego de los siete a diez das.

Neonatos alimentados con pecho tienen valores de bilirrubina superiores a los que se alimentan con bibern. El valor mximo de bilirrubina en esta forma temprana suele presentarse en el cuarto o quinto da.

Etiologa Un aumento en el circuito entero heptico relacionado con una mayor reabsorcin de la bilirrubina en el intestino La presencia en la leche de algunas madres de una actividad muy elevada de la lipoprotena lipasas provocara la liberacin de cidos grasos en el intestino del nio que luego serian transportados hacia la sangre y al llegar al hgado disminuiran la conjugacin a travs de una compete4ncia entre bilirrubina y cidos grasos.

Un aumento de lo cidos grasos no esterificados observado en la leche de algunas madres podra tambin producir una mayor reabsorcin intestinal de la bilirrubina. Valores elevados en el contenido lipdico de la leche. La disminucin de caloras o el ayuno tambin aumentan los niveles de bilirrubinas.

Los valores suelen superar los 10mg/dl y se mantiene altos varias semanas. Las cifras mximas ocurren entre la 2da a 4ta semana y no superan los 16 mg/dl no es necesario tomar una medida teraputica a menos que la bilirrubina se mantenga elevada de 18-20mg/dl.

Etiologa Se debe a la accin inhibitoria sobre la conjuncin heptica de un esteroide presente en la leche de algunas madres el 3-alfa 20-beta pregnandiol. El aumento de los cidos grasos no saturados inhiben la conjugacin de la bilirrubina

Los valores de bilirrubinemia indirecta se mantienen elevados luego de los 7 a 10 das en neonatos con peso mayor de 2500g CAUSAS Nacimiento a las 37 semanas o antes Incompatibilidad del sistema ABO Ictericia tarda asociada a la leche materna. Hipotiroidismo Menos frecuente: Estenosis pilorica y Sd Crigler Najar.

Cuan icterico est? Es fisiolgica o no lo es? Cul es su etiologa? Requiere tratamiento? Interrogatorio Antecedentes de ictericia y anemia familiar, DM, Enf. Hepat. Caractersticas raciales Ingesta de drogas, infecciones, hemorragias. Tipo de presentacin Trauma perinatal RPM, parto instrumentado Puntuacin de APGAR Necesidad de reanimacin Presencia de asfixia Induccin con oxitocina Examen clnico Ictericia sigue una Distribucin cfalo caudal Cara:5mg/dl Neonato completamente Icterico tiene 18mg/dl Hepato-esplenomegalia Hematomas Prpura. Laboratorio Dosaje de bilirrubinemia (total y directa) Hcto Grupo sanguneo Prueba de Coombs directa Rh, grupo sanguneo, coombs indirecta de la madr deben efectuarse en el embarazo

Descartar las formas mas comunes de incompatibilidad sangunea materno-infantil

Rh madre

ABO

Rh
negativo Coombs directa

RN

Madre: O

Neonato: A-B

positiva

Eritroblastosis fetal

Incompatibilidad ABO

 1.
2.

3.

4.

En estos casos es conveniente solicitar: Deteccin de anticuerpos inmunes(IgG ) anti-A o anti-B en el suero materno. Prueba de coombs directa: si es negativa no excluye el Dg. de enfermedad hemoltica ABO. Frotis de sangre perifrica: hemlisis (esferocitos o eritroblastos). Recuento de reticulocitos: aumentado supera el valor de 4,5% lo normal es de 0,5 a 2%

Se basa en cuatro mecanismos de accin: Luminoterapia Exanguinotransfucion Inductores enzimticos Agar y otras sustancias Protoporfirinas

Se basa en la capacidad que tiene la luz de actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel. La bilirrubina es una molcula fotorreceptora ( absorbe la luz) Cuando recibe cierta cantidad de luz entra en un estado de excitacin fotoqumica y se produce por diferentes vas su transformacin en otros fotoproductos menos txicos

Fotooxidacion: en una va secundaria y lenta la bilirrubina produce otro productos de menor color que son lo suficientemente pequeos para ser excretados por la orina. Fotoisomerizacion: conversin de una molcula en otra isomerica por accin de la luz .

 1.

2.

Hay dos vas de fotoisomerizacion : Da lugar a un isomero constitucional las lumirrubina que se puede excretar por la bilis sin necesidad de glucoronizacin. Su ritmo de formacin es lento pero despus de producida es rpidamente captada por el hgado . Una vez excretada la bilis la lumirrubina no vuelve a convertirse en bilirrubina ( irreversible). Esta constituye el mecanismo principal de excrecin. Fotoisomerizacion geomtrica produce un isomero 4Z15E se excreta por la bilis sin necesidad de conjugacin pero es reversible en la oscuridad y cuando esta libre como en la bilis vuelve a convertirse en bilirrubina.

Consiste en la exposicin del neonato desnudo bajo una lmpara con tubos de luz fluorescente de da.

Modifican el color de la piel y no permiten reconocer cianosis o palidez y suelen producir mareos, nuseas y molestias oculares en el personal de la unidad .

Luz azul especial y la luz verde, que pueden tener una accin ligeramente superior.

Combinar tubos de luz de da con algunos de luz azul o verde (stos colocados en la zona central ).
Se emplean lmparas

El sistema que se use, lo que en realidad importa es la intensidad de la luz para la efectividad del tratamiento

halgenas mediante un spot , en especial con los neonatos que estn en incubadoras

 La fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm. En neonatos con valores elevados de bilirrubina empleamos 2 equipos uno con tubos y otro con lmpara halgena. Los ojos deben estar tapados con fin de evitar un posible dao en la retina.

Debe controlarse el peso a diario ya que bajo lurninoterapia aumenta la prdida insensible de agua. Si la perdida de peso en relacin con el peso de nacimiento es mayor de un 10% conviene aportar suplemento.

No est indicado, excepto

en situaciones especiales. la interrupcin de la lactancia.

En el momento en que la madre amamanta al nio debe retirarse la proteccin ocular para favorecer una mejor interaccin madre-hijo.

 La zona de la piel expuesta a la luz se vuelve ms

blanca, por lo cual la observacin no permite la evaluacin clnica de la ictericia.

Por esta razn, es conveniente controlar las cifras de bilirrubinemia en forma peridica: cada 6 a 8 h en las ictericias hemolticas y en los neonatos con valores elevados, y cada 12 a 24 h en las no hemolticas.

Es necesario controlar la temperatura corporal cada 6-8 horas.

Se han atribuido al procedimiento muchas complicaciones, pero ninguna es de carcter severo. El seguimiento a largo plazo de los nios expuestos a fototerapia no ha encontrado electos adversos atribuibles al tratamiento.

Los electos colaterales ms frecuentes son:

erupciones morbiliformes
exantemas eritemas respiracin irregular

conjuntivitis. etc desaparecen al suspender la luz.

Este procedimiento se basa en la remocin mecnica de sangre del recin nacido por sangre de un dador.

En la actualidad se lo emplea principalmente en la eritroblastosis fetal por incompatibiIidad Rh.

En donde sus efectos ms importantes son remover anticuerpos, corregir la anemia y sustraer la bilirrubina del comportamiento intravascular.

Para definir la indicacin deben tenerse en cuenta distintas variables tales como:

Edad gestacional Peso al nacer Edad posnatal en horas Condicion clnica Ritmo de aumento de pigmento y otros factores como: asfixia peninatal acidosis.

SANGRE A UTILIZAR EN LA EXANGUINOTRANSFUSIN. La sangre se conserva en dos clases de anticoagulantes:

ACD citrato cido-dextrosa.

CPD citrato fosfato-dextrosa

Estos tienen un alto contenido de dextrosa 300-500mg/dl

Hay experiencias exitosas con el uso de sangre fresca heparinizada para efectuar la exanguinotransfusin. En nuestro medio no se la emplea de un modo habitual. Pero puede ser til en ciertas situaciones clnicas., por ejemplo en neonatos con CID

ELECCIN DEL GRUPO Y RH. En los neonatos con incompatibilidad Rh debe utilizarse sangre isogrupo Rh negativo. Por ejemplo si la madre es A (-) y el nio O (+), la sangre debe ser O (-)

TIEMPO DE CONSERVACIN. La sangre debe tener menos de 2 dias de almacenamiento. Preferentemente no mas de 24 horas.

CANTIDAD DE SANGRE A UTILIZAR. Se debe intercambiar un volumen aproximado a 2 veces la volemia del RN con la siguiente formula: Peso corporal(g) x 0.08 x 2 = ml de sangre total a intercambiar.

VOLUMEN DE CADA RECAMBIO. No debe exceder de 2 a 4 mL/ kG , lo ideal es realizar el pro ceimiento en forma isovolumetrica.

TEMPERATURA DE LA SANGRE Se debe conservar en la nevera entre 2-5C por lo que debe calentarse a una temperatura de 36-37C

El recambio se efecta por una sola va, la vena umbilical, utilizando una jeringa con dos llaves de tres vas. Sin embargo. en los ltimos aos se emple con mayor frecuencia un mtodo que permite el recambio isovolumtrico. Este se puede practicar a travs de la arteria y la vena umbilical, o con alguno de estos vasos y una vena perifrica, o eventualmente, entre arteria y vena perifrica.

En situaciones en donde esta vena no sea utilizable ser necesario recurrir a la canalizacin quirrgica de una vena de buen calibre (por lo general la yugular externa).

Es necesario contar con elementos para reanimacin: laringoscopio, tubos endotraqueales. fuente de oxgeno, bicarbonato, adrenalina, y atropina.

CONTROLES EN LA EXANGUINOTRANSFUSIN
1.- PREVIOS AL PROCEDIMIENTO Hmt, glucemia ph y gases arteriales Lavado gstrico

2.- DURANTE EL PROCEDIMIENTO Monitore continuo de FC, FR; SO, PA, TC. Control de colaracion de piel y mucosas Control PVC Borde hepatico

3.- LUEGO DEL PROCEDIMIENTO Glucemia Eventualmente calcemia estado cidobase monograma.

Las ms frecuentes son: 1. la hipotermia 2. la hipocalcemia. Las complicaciones ms serias son: 1. las alteraciones cardacas 2. respiratorias: 3. arritmias. bradicardia, paro cardaco y apneas.

Las posteriores al procedimiento las ms importantes son: la infeccin bacteriana y (ECN). La presencia de ECN parece ser mayor cuando el catter venoso umbilical ha permanecido en el hgado (sistema porta) durante el procedimiento

Su empleo es relativamente limitado ya que se cuenta con un tratamiento ms efectivo y seguro fototerapia.

Utilizamos en

Se administra una dosis inicial de 10 mg/ kg \ luego 5 mg/ kg /da.

neonatos con ictericias prolongadas, con valores de bilirrubinemia elevados y cuya respuesta a la luz no haya sido efectiva, en prematuros con hematomas mltiples

La bilirrubina se forma del hem y luego es convertida, en el hgado. en derivados glucurnicos para poder ser excretada.

La tin-protoporfirina compite en la unin del hem con la enzima hem-oxigenasa e impide entonces la transformacin del hem en biliverdina, el antecesor de la bilirrubina