DEFINICIN

La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) se define como la prdida de continuidad espontnea de las membranas corioamniticas antes del inicio del parto, despus de las 20 semanas de gestacin.

Consideraciones generales

Las membranas amniticas constituyen una proteccin contra los diferentes factores que puedan afectar al embarazo Hacen que haya una barrera protectora entre el medio interno intrauterino y el medio externo (ambiente), al ocurrir una ruptura de sta antes del momento indicado, se pierde esa integridad.

Consideraciones generales

Si ocurre antes de las 37 sem. de gestacin (22 y 36 sem.), se denomina ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP), la cual ocurre en un 30% de todos los embarazos. Otros consideran que la RPM es por lo menos una hora antes de iniciado el trabajo de parto, cuando se habla de un embarazo a trmino a partir de las 37 semanas, constituye un 80%.

Consideraciones generales

Periodo de latencia; transcurre entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto. Se relaciona con la edad gestacional siendo mayor en los embarazos pretrmino (ms de 48 hrs. en el 50% de los casos), que en los embarazos a trmino (menos de 24 hrs. en el 90% de los casos) Se dice que es una RPM prolongada, cuando es de 24 horas

EPIDEMIOLOGA

La RPM

10% de todos los embarazos.

Oscila entre el 16 y el 17% aceptndose como cifra media el 10%; siendo ms frecuente en partos prematuros (20 al 32%). El promedio general es de 9%, pero vara ampliamente entre 3.4 y 15.8%.

En relacin a la paridad y edad del embarazo, es ms frecuente en multparas y en embarazos mayores de 36 semanas.

ETIOLOGA
Causas predisponentes
Alteraciones congnitas de las membranas ovulares Corioamnioitis local Infiltracin sangunea corioamnitica por sangrados del tercer trimestre del embarazo Polhidramnios Incompetencia cervical Cervicovaginitis Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Endometritis Carencia de acido ascrbico Maniobras exploratorias Coitos bruscos Infeccin de vas urinarias Multiparidad

ETIOLOGA
Causas desencadenantes

Hipertona uterina por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o administracin errnea de oxitcicos
Contracciones de Braxton Hicks intensas

Movilidad brusca de miembros en las presentaciones plvicas y situaciones transversas

Exploraciones manual vagino-cervical brusca o armada con amnioscopio Espejo vaginal, esptula para tomas citolgicas, etc. Infusin de soluciones hipertnicas de dextrosa o de cloruro de sodio en la cavidad amnitica, utilizadas como medio inductores de trabajo de parto, versin por maniobras externas, contusin abdominal, coito

Fisiopatologa

El tero se contrae espontneamente desde la 2628 semanas, preparndose para el parto. El aumento de presin sobre las membranas provoca un estiramiento en parte por su elasticidad, y deslizamiento de sus componentes. El deslizamiento de componentes debilita las membranas a medida que van soportando las contracciones. En la RPM, la zona donde se produce la ruptura es pobre en colgena III, y se denomina Zona de Morfologa Alterada

Fisiopatologa
Las membranas fetales estructuralmente presentan dos capas conocidas y diferenciadas histolgicamente como corion y amnios.
Capa Amnios Composicin de la Matiz extracelular

Epitelio Membrana basal Capa compacta Capa fibroblstica CAPA INTERMEDIA (ESPONJOSA) Corion Capa reticular Membrana basal Trofoblasto Colgeno tipo I, III, IV, V, VI, proteoglicanos Colgeno tipo IV, fibronectina, lmina Colgeno tipo III, IV, V, lmina fibronectina Colgeno tipo I, III, IV, fibronectina Colgeno tipo III, IV, V, I, lmina fibronectina Colgeno tipo I, III, IV, proteoglicanos

Fisiopatologa
RPM Degeneracin de la matriz extracelular Sistemas enzimticos proteolticos Deficiencias nutricionales Gestacin [ ] MMP Hierro Anemia Colgena Plasmingeno Elastina Hipoxia Estrs materno y fetal HTA CRH [ ] TIMP Progesterona Estradiol

Placenta humana a trmino

Colagenasa

Cobre y Ac. ascrbico

Factor de degradacin

Sntesis de MEC

Eclampsia

Fisiopatologa
Infeccin Los microorganismos pueden ganar acceso a la cavidad amnitica y al feto a travs de distintos mecanismos de colonizacin:

A.
B.

Migracin de la cavidad abdominal a la trompa de Falopio Contaminacin accidental durante la realizacin de procesos invasivos:
1. 2. Amniocentesis Toma de sangre fetal

Diseminacin hematgena a travs de la placenta D. Por va ascendente desde la vagina

C.

Fisiopatologa

Mujeres con vaginosis bacteriana:

Disminucin de Lactobacilos
Gardnerella vaginalis Bacteroides spp

Mobiluncus spp
Ureaplasma urealyticum Micoplasm hominis

Infecciones del tracto genitourinario

Cervicitis gonocccica Bactenuria asintomtica

Etapas de la va ascendente de la infeccin intrauterina

(I) Cambio de la flora microbiana presente en la vagina y el crvix o la presencia de organismos patolgicos en estas estructuras. (II) Una vez que los microorganismos han accedido a la cavidad intrauterina, se sitan en la decidua donde residen . (III) All se generar una reaccin inflamatoria localizada, para luego tener acceso al corion y amnios de las membranas fetales. (IV) Luego pueden invadir los vasos fetales o proceder a travs del amnios dentro de la cavidad amnitica llevando a su invasin o infeccin. Una vez las bacterias entran a la cavidad amnitica, pueden acceder fcilmente al feto por distintos puertos de entrada, pudiendo infectar distintos lugares del organismo fetal

Infeccin bacteriana Metabolismo bacteriano Peroxidasas Colagenasa Proteasas Monocitos Factores proinflamatorios Espacio coriodecidual Decidua

Corioamnionitis

Membranas fetales TNFa, IL-1a, IL1b, IL-6, IL-8

Debilidad de membranas

Fosfolipasas

Ac. araquidnico Quimiotraccin

Prostaglandinas E2 y F2a

Infiltracin
Act. neutrfilos Liberacin de MMP

Inflamacin Degradan membranas

Estimulan contracciones uterinas

Efecto sinrgico

RPM

Cuadro clnico

Salida de lquido amnitico a travs de la vagina en ausencia de manifestaciones dolorosas. Al examen con espculo, se puede observar abundante lquido en el fondo de saco vaginal y la salida del mismo a travs del orificio cervical externo. Verificar que el lquido proviene de la cavidad uterina:
Maniobra de Tarnier : Consiste en realizar un

tacto vaginal, desplazar la presentacin hacia arriba y, al mismo tiempo, con la otra mano realizar la expresin del fondo uterino. El lquido es de aspecto claro y fluido

Cuadro clnico

Marcadores tempranos de infeccin

Temperatura 38C Distensin uterina e hipersensibilidad uterina Flujo vaginal ftido Taquicardia materna o fetal Secrecin vaginal ftida.

En

cuanto a los exmenes de laboratorio, se practica

Leucocitosis Aumento de la PCR, Son indicativos de infeccin intraamnitica.

Diagnstico

Ph de secrecin vaginal o cristalizacin de la misma

El ph vaginal en el embarazo es <6 y si contiene liquido amnitico es >7.

La cristalizacin de la secrecin vaginal, se realiza dejando secar al aire por 6 a 7 minutos sobre un portaobjetos una gota de secrecin vaginal y se examina al microscopio; cristaliza en forma de helecho si hay lquido amnitico.

Alfa feto protena

La aparicin de alfa feto protena en secrecin vaginal puede ser indicativo de RPM.
En una amniocentesis los niveles son por debajo de los 10 ng/ml

ndigo carmn

Instalacin de ndigo carmn a nivel intra-amnitico, si este aparece en vagina, se confirma el diagnostico.

Ultrasonografa.

Por ultrasonografa se puede evaluar la presencia de oligohidramnios, que constituye otro dato de apoyo al diagnstico.

Se calientan muestras endocervicales hasta que se evapore el contenido de agua.

Residuo blanco
Residuo marrn intactas.

lquido amnitico.
membranas

Tratamiento.
En embarazos a termino o cerca de el se indica la terminacin del embarazo, tomando las medidas necesarias para evitar infecciones intra-amniticas. Se puede inducir el trabajo de parto con gel de prostaglandinas intra-cervical (PGE2), la morbilidad infecciosa materna incrementa 5 veces cuando la paciente da a luz por cesrea.

Intervencionista

Consiste en la extraccin del producto sin importar la edad gestacional al momento de captarse.

Expectante

Segn el estado de la madre y el producto, con toma de cultivos, antibioticoterapia, inductores de madurez pulmonar fetal y neuroproteccin fetal, con la finalidad de ganar el mayor tiempo posible, sin exponer la salud materna y/o fetal, lo anterior se aplica con embarazos mayores de 26 semanas y menores a 37 semanas.

Complicaciones

Maternas :
- Corioamnioitis - Desprendimiento de placenta normo inserta - Endometritis post-parto - Sepsis - Shock sptico - Muerte

Fetales: - Sufrimiento fetal - bito - Prematurez - Sepsis neonatal -Neumona sptica - Hipoplasia pulmonar - Sndrome de distress respiratorio - Hemorragia intraventricular - Muerte

Complicaciones

Corioamnioitis que se presenta como promedio en el 11% de los casos y vara desde el 0.7 hasta el 29.5%

Entre las causas de las complicaciones son la elevada incidencia de presentaciones plvicas, situaciones transversas y deflexiones de la presentacin ceflica

Complicaciones

El alumbramiento se complica en el 2 al 8% de los casos con la retencin de fragmentos placentarios y de membranas.

En el puerperio la complicacin sptica ms frecuente es la endomiometritis, secundaria generalmente a un corioamnioitis latente o asintomtica, que generalmente pas inadvertida.
La mortalidad materna vara de 0 al 3% y es generalmente tributaria de la infeccin corioamnitica.

Complicaciones
Morbimortalidad fetal:

La complicacin fetal predominante es la prematurez que vara de 9 a 40% con promedio de 20%.
Hipoxia producida por la infeccin fetal intrauterina

Distocias de contraccin muchas veces secundarias al uso inadecuado de la oxitocina en la conduccin del trabajo de parto
Trabajo de parto prolongado

Prolapso del cordn y al trauma obsttrico producido por la atencin de las distocias de presentacin
Estas producen una mortalidad fetal que vara del 2.6 a 11% , con promedio de 6%.