Caso 2-2004: Un varn de 32-Aos-de-Edad Con Dolor e Inflamacin de la Mandbula

Thomas B. Dodson, Paul A. Caruso, y G. Petur Nielsen

De los Departamentos de Ciruga (T.B.D.), Radiologa (P.A.C.), y Patologa (G.P.N.) Oral y Maxilofacial, Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Radiologa (P.A.C.) y Patologa (G.P.N.), Escuela Mdica de Harvard.

Dodson T et al. Case 2-2004: A 32-Year-Old Man with Pain and Swelling of the Jaw. The New England Journal of Medicine 2004;350:267-75.

R2. Abell Sovero Gaspar

PRESENTACIN DEL CASO

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. H. Daniel Clark (Ciruga Oral y Maxilofacial):

* Varn 32 a., admitido x sarcoma mandibular.
Bien hasta 2 m antes de admisin: sensibilidad mentn y protuberancia tamao de guisante.

* Dentista particular confirm inflamacin en aspecto ant. alveolo mandibular, rea de canino inf. der.
* 2 3 sem. despus, Cirujano O y MF: tambin encontr masa firme, ahora 1 cm dimetro, labial a incisivos inf. * Bx., y Dx: Sarcoma osteognico condroblstico.

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. H. Daniel Clark (Ciruga Oral y Maxilofacial):
* Rx. Pps. 9 aos antes: Pzas. 43 y 32 inclinadss y lig. desplazadss. * Pac. consciente de dientes chuecos hace 8 aos y pens recin que posicin divergente estaba empeorando. * Referido a este hospital. * Estaba bien de otras cosas. * nica medicacin: Finasteride. * Era ejecutivo, bebia alcohol pero nunca haba fumado. * No historia familiar de tumores malignos.

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. H. Daniel Clark (Ciruga Oral y Maxilofacial):
* Pulso = 65 lat. x minuto y Pr sangunea = 135/65 mm Hg.
* Examen fsico: no asimetra facial. * Mucosa azul-rojizo profundo en reg. de pzas. 43 a 32. Ligera inflamacin y sensibilidad en lingual cerca al sitio de Bx.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Thomas B. Dodson: Podemos revisar los estudios radiolgicos?

Dr. Paul A. Caruso:

Rxs. Pps de 9 aos antes: * Divergencia de Pzas 42 y 43 Lmina dura intacta, pero ELP lig. ensanchado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Paul A. Caruso:
Rx. Panormica 2 aos antes: - Aumento en divergencia de dientes y ensanchamiento del ELP - Prdida definicin de lmina dura relativo a imgenes Iniciales.
* Rx. panormica momento de la presentacin y antes de Bx: Divergencia progresiva de dientes y ensanchamiento del ELP

Ambos hallazgos pueden ser observados en Ca.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Paul A. Caruso:
TC senos paranasales, mandbula, y cuello, s/contraste IV:
Lesin esclertica de labial a lingual de la mandbula, con esclerosis interna y ensanchamiento del ELP adyacente al canino. * Irregularidad cortical y divergencia pzas. 42 y 43. * No ndulos linfticos agrandados. Senos paranasales normales.

TC torax, abdomen, y pelvis, despus de contraste oral e IV de : No evidencia de enfermedad metastsica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Divergencia progresiva de pzas. 42 y 43

Ensanchamiento ELP Esclerosis heterogenea, ligera irregularidad cortical, IRM: infiltracin de cavidad medular, hallazgo algo difcil de interpretar, dado que recintemente se haba realizado una Bx. del rea. DX DIFERENCIAL de lesin nica principalmente esclertica: Infeccin Ciertas displasias: Displasia cementosea fibrosa o madura. Tumores benignos: Cementoblastomas y Fibromas osificantes, Tumores malignos: Osteosarcomas.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Dodson: Podemos revisar hallazgos de Bx.?
Dr. G. Petur Nielsen:
Resultado Bx. de otro hospital: Varios patrones histolgicos diferentes.

* Clulas tumorales fusiformes e inmersas en matriz mixoide extracelular.

Diferenciacin condroblstica, con formacin de reas que imitan al cartlago hialino normal

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. G. Petur Nielsen:
* Focalmente, clulas neoplsicas han producido matriz eosinoflica, extracelular osteoide (precursor para hueso)

Este hallazgo confirma: Dx. de Osteosarcoma.

Celularidad baja de tejido y reas de diferenciacin cartilaginosa:

Osteosarcoma condroblstico grado 1 o 2 (grado bajo-a-intermedio).

LESIONES BENIGNAS vs. LESIONES MALIGNAS

ASOCIACIN CON ESTRUCTURAS ADYACENTES

Wood NK, Goaz PW. Diagnstico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales. .4th edn, St. Louis: Mosby 1997.
Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

ASOCIACIN CON ESTRUCTURAS ADYACENTES

Wood NK, Goaz PW. Diagnstico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales. .4th edn, St. Louis: Mosby 1997.
Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

PATRONES LTICOS
GEOGRFICO

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

PATRONES LTICOS
APOLILLADO

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

OSTEOMIELITIS VS NEOPLASIA MALIGNA

PATRN LTICO : PERMEATIVO

TUMORES MALIGNOS HEMATGENOS

11 - 2004

02 - 2005

METASTASIS

Turner-Iannacci A et al. Mental nerve neuropathy: case report and review. Can J Emerg Med 2003;5(4):259-62

ZONA DE TRANSICIN: ESTRECHA

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

ZONA DE TRANSICIN: AMPLIA

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

02/05/03

27/09/03

14/11/03

REABSORCIN RADICULAR
FILO DE CUCHILLO

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

REABSORCIN RADICULAR
MULTIPLANAR

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

REABSORCIN RADICULAR
ESPICULADO

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

MIELOMA MLTIPLE

MIELOMA MLTIPLE

ASOCIACIN CON ESTRUCTURAS DENTARIAS

DIENTE FLOTANTE DESPLAZAMIENTO

Wood NK, Goaz PW. Diagnstico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales. .4th edn, St. Louis: Mosby 1997.
Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

DIENTE FLOTANTE
ENFERMEDAD PERIODONTAL NEOPLASIA MALIGNA

Wood NK, Goaz PW. Diagnstico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales. .4th edn, St. Louis: Mosby 1997.
Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

1985

1987

1994

1997

Varn 41a

Nair MK et al. Radiographic manifestation of clear cell odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:250-4.

REACCIN PERIOSTAL
LAMELAR NO INTERRUMPIDA

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

REACCIN PERIOSTAL
PIEL DE CEBOLLA

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

REACCIN PERIOSTAL
LAMELAR INTERRUMPIDO

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

REACCIN PERIOSTAL
TRINGULO DE CODMAN

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

SARCOMA DE EWING

REACCIN PERIOSTAL
RAYOS DE SOL

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

REACCIN PERIOSTAL
ESPCULAS IRREGULARES

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

REACCIN PERIOSTAL
PELO EN PUNTA

Langlais R, Langland O. Diagnostic imaging of the jaws. .1st ed., Williams and Wilkins 1995.

OSTEOMIELITIS vs NEOPLASIA MALIGNA

SARCOMA OSTEOGNICO

DISCUSIN DEL MANEJO

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Dodson:

Osteosarcoma regin MF: atencin multidisciplinaria

Formulacin Plan Tx.: Prctica clnica basada en evidencia: - Paradigma para decisin clnica:
Hallazgos lit. + prefer. y valores de clnicos y pac. = Tx. compasivo informado.

1er paso: Informacin de nivel de fondo. - Fuente + eficiente: publicaciones 2rias en lugar de abstracts y resmenes de alta calidad. - Servicio Online disponible a travs de biblioteca del hospital, key word: Osteosarcoma y encabezamiento head and neck sarcomas.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Dodson:
Osteosarcoma de mandbula: Tumor seo raro y altamente maligno.

Menos de 10% de todos los osteosarcomas.

Aprox. 110 nuevos casos en EEUU c/ ao. X Edad = 36 a. (rango, 5 - 78), Edad bimodal: pico 3ra dcada y uno + pequeo despus de 50. Lig. + frecuente varones que mujeres. Mandbula + frecuentemente que maxilla.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Dodson:
Osteosarcoma de mandbula: Factores de riesgo: - Radioterapia previa - Enfermedad de Paget - Dx. Previo de lesin fibr-sea atpica - Trauma - Exposicin a agentes qumicos: xido de berilio - Infeccin viral - Predisposicin hereditaria.
* Signos y sntomas: inflamacin, a veces dolor, y parestesia (hallazgo amenazador). * Cambios en posicin dental, dientes flojos, o cambio en adaptacin de prtesis dental.

DISCUSIN DEL MANEJO

Osteosarcoma de la mandbula: Muchos signos y sntomas no especficos, con frecuencia retraso de 3 a 4 meses antes que se haga Dx. * Factores asociados con mejor pronstico: - edad joven - mrgenes negativos despus de reseccin - pequeo tamao del tumor: * < 10 cm mejor supervivencia * < 4 cm riesgo disminuido de recurrencia local - grado histolgico de bajo-a-intermedio. * Pronstico a largo tiempo esta desierto.

DISCUSIN DEL MANEJO

Osteosarcoma de la mandbula: * Tasas superviviencia: 2-, 5-, y 10-aos fueron 58%, 37%, y 20%, respectivamente. 56% enfermedad recurrente en uno o ms sitios. Recurrencia local 50% y Metastasis a distancia 20%. Rareza de enfermedad y falta estudios prospectivos difcil recomendaciones de Tx. bien-sustentadas. * Mayora de autores concuerdan: mejores resultados asociados con reseccin en bloque con mrgenes adecuados (> 5 mm). Osteosarcoma esqueleto apendicular Quimiot. ha revolucionado manejo Osteosarcoma Mand. no claro rol de radio o quimioterapia adyuvante.

DISCUSIN DEL MANEJO

Osteosarcoma de la mandbula:
* Intento x desarrollar Plan Tx. Herramienta de manejo clnico basado en evidencia: Ejercicio valuacin crtica. - 1er paso: Mtodo de formular buena pregunta clnica: PICO P = paciente o poblacin I = intervencin C = grupo control o de comparacin O = resultado (outcome).

Entre pacientes (P) con osteosarcoma de mandbula, aquellos que

reciben terapia adyuvante (I), comparado con aquellos que solo sufren ciruga (C), sobreviven ms tiempo (O)?

DISCUSIN DEL MANEJO

Ejercicio valuacin crtica: * 2do paso: Buscar la literatura. - Forma + eficiente de completar bsqueda: Citas de publicaciones 2rias donde ya hayan completado ejercicios de valuacin crtica u otras sinopsis de varias preguntas y temas clnicos. - Medline + Software de bsqueda: filtros para identificacin de artculos de alta calidad relacionados a historia natural, pronstico, Dx., etiologa, y terapia. Bsquedas complejas en tiempo corto. - Versiones Full-text de citas clave obtenidas electrnicamente.

DISCUSIN DEL MANEJO

Ejercicio valuacin crtica: * 3er paso: Jerarqua de la Evidencia

Niveles de Evidencia para Sustentar las Decisiones de Tratamiento

Nivel 1
2

Tipo de Evidencia Pruebas clnicas aleatorizadas Investigacin de resultados de estudios cohorte Estudios caso-control Series de caso Opiniones de expertos sin valuacin crtica explcita Opiniones basadas en la fisiologa, investigacin de banca, o "principios primarios" (principios fisiopatologa usados para dirigir la prctica clnica)

3
4

DISCUSIN DEL MANEJO

Ejercicio valuacin crtica:

* 3er paso: Jerarqua de la Evidencia - Calidad de evidencia fue pobre. Series de caso retrospectivos: * Unos cuantos pacientes c/ ao de instituciones nicas * Estudios derivados de datos combinantes de muchas instituciones Evidencia nivel-4.

Grandes espacios de tiempo de estos estudios (unos 37 aos) han evolucionado esquemas diagnsticos, de clasificacin, y de Tx Difcil evaluar los resultados.

DISCUSIN DEL MANEJO

Osteosarcoma de la mandbula:

Ejercicio valuacin crtica.

* Un artculo resumi y tabul hallazgos de 23 estudios: 1er recurso. * Brevemente rastree artculos restantes para identificar perlas clnicas que ayuden a guiar o sustentar recomendaciones del Tx. * Kassir y col.9 identificaron 23 estudios, reportando datos de Tx. Y supervivencia; 163 pacs. y autores aadieron 15 pacs. adicionales de su propia institucin. - Supervivencia media pac. tratados slo con reseccin = 60 meses - Cx. + terapia adyuvante = 24 meses.

DISCUSIN DEL MANEJO

Osteosarcoma de la mandbula: Ejercicio valuacin crtica. * Hay un sesgo de Tx. Negativo: - Pac. con pobres factores pronsticos: seleccionados desproporcionalmente para recibir terapia adyuvante - Pac. con tumores + pequeos o bajo grado: slo con reseccin. No necesariamente terapia adyuvante contribuy en con superviviencia en ste o cualquiera de los otros artculos que revis.

* No claro rol de terapia neoadyuvante en esta enfermedad, en contraste al osteosarcoma del esqueleto apendicular. * Despus de buscar cuidadosamente literatura: pregunta clnica sigue sin responder.

DISCUSIN DEL MANEJO

Ejercicio valuacin crtica:

* 4to paso: Recomendar una estrategia de Tx.

* Paciente con factores pronsticos favorables: joven y tumor de grado bajoa-intermedio y pequeo: - Tx. 1rio Qx: reseccin en bloque con mrgenes adecuados (> 5 mm). - Reevaluar variables pronsticas en base a hallazgos en examen patolgico de especimen Qx.. - Mrgenes negativos radioterapia adyuvante (asegurar control local y disminuir riesgo de recurrencia local. - Mrgenes positivos Cx. adicional seguido x radioterapia adyuvante (control local) y quimioterapia adyuvante (prevencin de enfermedad metastsica a distancia. - Si lesin es grande (> 10 cm) o tumor de alto-grado quimioterapia inclusive con mrgenes negativos.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. James F. McIntyre (Oncologa de Radiacin):

Rol de la terapia de radiacin.
Osteosarcoma: alta tasa de recurrencia local. Radioterapia: controla enfermedad microscpica en osteosarcomas de huesos largos podra esterilizar enfermedad microscpica en osteosarcomas de cabeza y cuello.

Terapia locaI: reseccin local amplia y, dependiendo de hallazgos

patolgicos, radioterapia postoperativa.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Clark:
Manejo subsecuente Dr. Kaban realiz: - Reseccin en bloque de mandbula, incluyendo msculo y mucosa de revestimiento, de regin de premolar izq. a regin molar der. Para conseguir mrgenes de 1.5-cm. - Inmoviliz mandbula

- Placa rgida de fijacin de titaneo adaptada al contorno de mandbula y fijada con tres tornillos en el lado del defecto.
- Mandbula inmovilizada fue liberada, se verific oclusin. - Cierre intraoral de herida sin tensin. * Curso postoperativo fue sin novedad.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Nielsen:
Examen patolgico del especimen quirrgico Especimen resecado: segmento de mandbula, de 5.5 x 5.5 x 1.3 cm Examen grosero: - Engrosamiento difuso del hueso, sin masa discreta identificada. * Microscpicamente: - Osteosarcoma residual involucrando extensamente todo el especimen, con apariencia microscpica idntica al especimen de Bx.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Nielsen:
Examen patolgico del especimen quirrgico * Mrgenes seos en extremo libres de tumor * Distancia del tumor del margen de reseccin no pudo ser determinada pero se crey que era de menos de 0.5 cm. Superficie bucal del especimen negativa para el tumor, en aspecto lingual tumor haba infiltrado la corteza y estaba expuesto en la superficie mucosa en un foco. No se vi invasin vascular.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Dodson:
Plan de Tx.: Lesin < 10 cm buen pronstico supervivencia a largo tiempo

Pero > 4 cm riesgo de recurrencia local (grado bajo a intermedio).

Mrgenes seos negativos pero < 0.5 cm del borde del especimen, y hay tumor expuesto en superficie gingival. Cx. adicional y subsecuente radioterapia para control local. Rol quimioterapia desconocido, y no buenos datos para sustentar o refutar su eficacia: tiempo para sentarse con paciente y discutir beneficios y riesgos potenciales de quimioterapia, * Dr. Harmon, puede decirnos cmo advertir al paciente?

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. David C. Harmon (HematologaOncologa):

Ausencia de informacin para definir rol de quimioterapia en este escenario paciente y yo: extensas discusiones y revisamos algo de la investigacin disponible concerniente al osteosarcoma de mandbula. Mayora de reportes: alta tasa de mortalidad, pero recientes reportes de Tx. involucrando reseccin radical parecieron ms optimistas. En esta institucin, tendencia hacia supervivencia mejorada entre pacientes con quimioterapia.

Serie reciente del Centro de Cncer del Memorial Sloan-Kettering: mejora con Tx. combinado, ms agresivo ahora en uso.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. David C. Harmon (HematologaOncologa):
Quimioterapia adyuvante mejora tasas de cura en escenario de alto riesgo. Toxicidad, inconveniencia, y costo de quimioterapia cerca a un ao de Tx. con altas dosis de metotrexato, doxorubicina, cisplatina, e ifosfamida o frmacos similares. * Sin embargo, inclusive 10% de mejora en tasa de cura compensara ms el pequeo pero real riesgo de muerte de quimioterapia.

Paciente pens que quimioterapia vale la pena tratar.

Dr. Dodson:
Mi recomendacin de Tx.:
Cx. adicional + radioterapia para control local + quimioterapia.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Clark:
Tx. Subsecuente Operamos sitio Qx. original y resecamos 2 cm adicional de hueso y tej. blando. Por gran defecto resultante y plan para usar radioterapia adyuvante Dr. Mark Varvares: reconstruccin con colgajo compuesto, vascularizado de hueso y tejido blando de fbula. Fragmentos seos: estabilizados con nueva placa rgida de reconstruccin. Tej. fbula transferido al sitio, y anastomosis arterial y venosa reconstruidas con microscopio de operaciones. * AP de tej. Excindido: no tumor residual.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Leonard B. Kaban (Ciruga Oral and Maxilofacial):

Este caso difcil ilustra muchos desafos que encuentran los clnicos en manejar tumores mandibulares primarios de origen mesenquimal. Ocurre en personas jvenes y mayores, y con espectro de comportamiento clnico de benigno a localmente agresivo a maligno. Dx. Histolgico: lesiones fibro-seas, fibromatosis agresiva, fibroma desmoplstico, mixoma, fibromixoma, fibrosarcoma, y osteosarcoma. No hay predictores precisos de comportamiento clnico y biolgico de estos tumores.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Leonard B. Kaban (Ciruga Oral and Maxilofacial):
Sospecho: Mandbula derecha anormal ya en 1993 y cirtamente el 2000.
Bx. en ese tiempo habra identificado como una lesin fibro-sea o fibrosea atpica. En algn punto evolucion a un osteosarcoma. Naturaleza infiltrativa fue un problema importante. Trabajo inicial sugiri que era pequeo y localizado en alveolo alrededor de pzas. 42 y 43. A pesar de reseccin generosa, mrgenes estaban cerca al tumor, y tumor era remarcablemente infiltrativo.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Leonard B. Kaban (Ciruga Oral and Maxilofacial):

Algunas lecciones para llevar a casa. 1. Obtener especimen de Bx. de cualquier lesin que desplace dientes, inclusive cuando no hay sntomas y Rx. parece benigna. 2. Planear mrgenes muy grandes (2 a 3 cm) para osteosarcomas mandibulares. 3. Tecnologa microvascular permite reseccin radical y radioterapia. 4. Seran tiles marcadores biolgicos que predicen riesgo de recurrencia local y dispersin sistmica.

Importante la cercana colaboracin de los especialistas involucrados en el cuidado de este paciente cirujanos O y MF, otolaringlogos, cirujanos cabeza y cuello, y onclogos de radiacin y mdicos.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Mark A. Varvares (Otolaringologa):
Reconstruccin
Muchos somos lo suficiente viejos para recordar que se sola hacer un gran defecto mandibular anterior. Se intentaron tcnicas reconstructivas: reconstruccin con implantes aloplsticos, injertos seos no vascularizados, e inclusive colgajos miocutaneos del pectoral mayor con costilla vascularizada. Medios no confiables pacs. desfigurados con serios problemas sociales.

70s, transferecia de tejido libre vascularizado para recosntruccin de cabeza y cuello.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Mark A. Varvares (Otolaringologa):
Reconstruccin
Mayora de centros mdicos, ahora: reconstruccin mandibular inmediata con hueso y tejido vascularizado para defectos mandibulares anteriores y laterales. Ahora, tasa de xito de 95% en pacientes que fueron considerados previamente como irreparables. Fbula: fuente usual de tejido para recosntruccin mandibular oral, puede ser moldeada fcilmente al contorno mandbular, acepta bien implantes, y puede reconstruir defecto tan grande como de 25 cm. Tejido blando suficiente para cubrir hueso vascularizado puede ser obtenido del sitio donador.

DISCUSIN DEL MANEJO

Dr. Clark:
Estado actual del paciente
2 meses post Cx. reconstructiva, inflamacin disminuy grandemente, mordida parece razonable, y heridas se haban reparado. Varios de sus mdicos: debera tener quimioterapia y retrazar radiacin, otros: irradiacin debera ser siguiente paso. Despus de extensas consultas, paciente eligi radioterapia. Recuper peso y fuerza, retorn a sus actividades normales. Tiene dentadura parcial removible, y es considerado libre de tumor. * Se ha mudado de Massachusetts y se espera comenzar la quimioterapia pronto.

ADDENDUM

Dr. Kaban:
Observ a este paciente a los 13 meses de seguimiento despus de la reconstruccin definitiva. Haba completado su quimioterapia y estaba libre de cualquier evidencia de enfermedad.

"In science the credit goes to the man who convinces the world, not to the man to whom the idea first occurs. One of the first duties of the physician is to educate the masses not to take medicine.

What the brain does not know, the eye cannot see

SIR WILLIAN OSLER

GRACIAS