CIRUGA PREPROTSICA

(Alargamiento de corona)
TEMA 7

INTEGRANTES DEL EQUIPO 7

CAMPUZANO MRQUEZ PAMELA NADIMA. GARCA FIGUEROA MARA GUADALUPE. NUEZ ACOSTA ILSE VERNICA. PARADA AGUILAR KAREN. ROMN LPEZ GEOVANNY. SORIANO PINEDA IVEETT. 3007

DEFINICIN
El alargamiento quirrgico de la corona clnica es un procedimiento periodontal que tiene por objetivo ampliar la dimensin pico-coronal de la corona clnica de uno o varios dientes. Por requerimientos estticos, o restaurativos.

 La ciruga periodontal con finalidad protsica se planifica a partir de tejidos saludables, dado que el objetivo principal NO ser la eliminacin de la enfermedad periodontal, sino crear mejores condiciones para la realizacin de un trabajo protsico o restaurativo.

OBJETIVOS
Conseguir suficiente estructura dentaria sana para una buena retencin de la futura restauracin, si alterar el espacio biolgico de insercin. (Epitelio de unin + Tejido Conectivo de insercin de la enca)

Indicaciones.
Erupcin pasiva tarda. Remocin de la caries subgingival. Aumento y preservacin de las restauraciones. Fractura que involucren el tercio cervical del diente. Asimetra gingival en la parte anterior.

Factores a tener en cuenta antes de realizar alargamiento:

Proporcin raz-corona (la ostectoma empeora esta situacin). Localizacin de las furcaciones. Soporte periodontal que perderan los dientes adyacentes. Requerimientos restauradores posteriores. presencia de enca queratinizada insertada y bolsas periodontales.

Contraindicaciones del alargamiento de corona

Diente no restaurable. Cuando los dientes adyacentes se ven demasiado comprometidos funcionalmente y estticamente. Si la importancia estratgica del diente no justifica este tratamiento adicional para salvarlo. Races del diente a restaurar , demasiado cortas . Furcas cerca de corona en dientes posteriores.

INSTRUMENTAL PARA REALIZAR ALARGAMIENTO CORONARIO

Sonda periodontal. Cnula. Jeringa de anestesia. Bistur hoja #15 y #12. Bistur de Kirkland / Orban. Legra.

INSTRUMENTAL PARA REALIZAR ALARGAMIENTO CORONARIO

Limas para hueso. Portagujas. Sutura . Tijeras de enca. Fresa quirrgica de bola. Elevador de periostio.

SONDA PERIODONTAL
Para valorar enca insertada y tejido queratinizado.

CNULA
Permite mantener limpio el campo de trabajo y la mejor visualizacin.

JERINGA DE ANESTESIA
Indispensable para cualquier procedimiento quirrgico.

HOJAS DE BISTUR
#12.

#15.

BISTUR PERIODONTAL

LEGRA PERIODONTAL
Molt.

Prichard.

Hopkins.

LIMA PARA HUESO

Eliminar irregularidades del hueso tipo Miller.

FRESA QUIRRGICA

PARA SUTURA
Portagujas.

Tijeras de sutura.

APSITO QUIRRGICO

Las tcnicas empleadas para lograr el alargamiento coronario son:

Colgajo a bisel interno con ostectoma. Colgajo de reubicacin apical con reseccin sea. Erupcin retardada de los dientes. Erupcin rpida de los dientes.

Alargamiento de corona.
Tcnicas.
Superficie con buena anchura de enca adherida. Superficie con insuficiente anchura de enca adherida.

Colgajo a bisel interno. Con ostectoma

Ciruga a colgajo de reubicacin apical con ostectoma

Naoshi Sato,, Yuzawa Cirugia Periodontal Atlas clinico 1 ed, Espaa: Editorial Quintessence:2002

Tejido periodontal sano (enca adherida + anchura biolgica). ANCHURA BIOLGICA: suelo del surco gingival hasta la cresta alveolar. 2.04 mm Insercin epitelial (0.71 -1.35 mm) Tejido conectivo (1.06 1.08 mm)

Insercin epitelial. Tejido conectivo

Insercin epitelial. Tejido conectivo

INVASION: destruccin del tejido periodontal.

Colgajo a bisel interno con ostectoma.

Indicacin: Cuando es necesaria la remocin de tejido seo y blando. Remocin de solo tejido blando. Ventajas: Posibilidad de grandes osteotomas Visualizacin de mrgenes de coronas y restauraciones para revisar la adaptacin marginal de estas.

Tcnica
Fase 1. Toma de la radiografa dentoalveolar TPP. Paciente previamente anestesiado. Se debe sondear el diente o el rea objetivo hasta la unin cemento esmalte o hasta la terminacin de la preparacin, se toman como referencia para realizar los puntos sangrantes.

 Se hace una incisin a bisel interno usando un bistur con hoja Bard- Parker (12B o 15). Hasta donde debe llegar la incisin y cuantas incisiones deben hacerse desde el margen gingival vestibular/lingual depende de la cantidad de enca que sea requiera retirar.

La incisin con bisel debe ser de diseo festoneada, para asegurar el mximo recubrimiento interproximal del hueso alveolar cuando posteriormente se reposicione el colgajo.

Sin incisiones liberadoras : Cuando existen unas medidas volumtricas adecuadas de enca insertada , es posible eliminar un collarete de enca alrededor de los dientes sin temor a crear un posible problema mucogingival. Estas incisiones deben extenderse como mnimo un diente ms a cada lado de la zona a tratar.

 Se realiza una incisin intrasurcal hasta topar con la punta del bistur la cresta alveolar alrededor de todo el diente. Se reafirma el corte con una la incisin horizontal, incisin interdentaria.

 Por medio de un elevador mucoperistico (periostotomo) se levanta un colgajo mucoperistico de espesor total. Con curetas se elimina el cuello tisular marginal.

 Despus de un ajuste cuidadoso el colgajo vestibular/lingual se reubica hasta el nivel de la cresta sea alveolar recontorneada y se asegura en esta posicin.

 Sutura simple

Sutura suspensoria.
Cuando solo se levanta un colgajo, ya sea vestibular o palatino (lingual) o cuando los colgajos se ubican a diferentes niveles.

Tcnica colgajo a bisel interno con remodelado seo.

Naoshi Sato,, Yuzawa Cirugia Periodontal Atlas clinico 1 ed, Espaa: Editorial Quintessence:2002

Colgajo reubicado apicalmente (Friedman 1962)

IMPORTANCIA: Conservar una zona adecuada de enca adherida despus de la ciruga.
Al concluir la ciruga, todo el complejo de tejidos blandos (enca y muscosa alveolar) queda desplazado hacia apical y no solo la enca adherida.

COLGAJO DE REUBICACIN APICAL CON REMODELADO SEO

INDICACIN: Varios dientes de un cuadrante o sextante de la denticin. CONTRAINDICACIN: Dientes aislados, en especial en las regiones anteriores.

Tcnica
Fase 1. Toma de la radiografa dentoalveolar TPP. Paciente previamente anestesiado. Se realiza incisin a bisel interno el corte no debe trazarse mas de .5 mm respecto de la cresta de la enca hacia la cresta sea. Posteriormente se realiza una inicision intrasulcar.

Con incisiones liberadoras: Cuando no se dispone de las dimensiones adecuadas de enca insertada y se prev la elongacin severa , ser necesario practicar incisiones verticales liberadoras hasta la lnea mucogingival asociadas a una incisin intrasurcular , que permitir desplazar el colgajo en sentido apical y preservar la totalidad de la enca insertada existente.

 Por medio de un elevador mucoperistico (periostotomo) se levanta un colgajo mucoperistico de espesor total. El colgajo debe levantarse mas all de la lnea mucogingival.

 Se procede a la ostectoma con cincel o fresa de carburo y abundante irrigacin, se recontornea la cresta alveolar con el fin de ganar al menos 2-3 mm de superficie dental. Este recontorneado no debe realizarse solo en el diente objetivo sino tambin en los dientes adyacentes (reducir el perfil seo).

 Despus de un ajuste cuidadoso el colgajo vestibular/lingual se reubica hasta el nivel de la cresta sea alveolar recontorneada y se asegura en esta posicin.

 Sutura simple

Sutura suspensoria.
Cuando solo se levanta un colgajo, ya sea vestibular o palatino (lingual) o cuando los colgajos se ubican a diferentes niveles.

Tcnica de colgajo reubicado apicalmente.

Naoshi Sato,, Yuzawa Cirugia Periodontal Atlas clinico 1 ed, Espaa: Editorial Quintessence:2002

 Como en la cara palatina de los dientes no hay mucosa alveolar. Es imposible reubicar el colgajo. Se realiza un colgajo biselado. Se hace una incisin primaria intracrevicular a travs del surco y se despega el colgajo mucoperistico convencional.

 En el rea quirrgica se ejecuta el recontorneado seo. Se replica el colgajo biselado y se realiza una incisin secundaria festoneada, con bisel invertido para ajustar la longitud del colgajo a la altura del hueso alveolar remanente.

 El colgajo acortado y adelgazado se vuelve a aplicar sobre el hueso alveolar, en estrecho contacto con las superficies radiculares.

 Sutura simple

 Por ultimo se coloca un apsito quirrgico, para aislar, proteger la herida del medio externo. Brinda comodidad al paciente.

Insercin epitelial (0.71 -1.35 mm) Tejido conectivo (1.06 1.08 mm)

ORTODONCIA (extrusin forzada) Durante un alargamiento de corona se realiza ostectoma del diente a alargar as como de los adyacentes lo que comporta una alteracin en la proporcin corono-raz y de la esttica. En zonas donde estas alteraciones comprometeran demasiado a la pieza (zona maxilar anterior) se recomienda realizar una extrusin forzada previa.

Ventajas Minimiza la ostectoma de dientes adyacentes

Desventajas La corona temporal muchas veces no es esttica.

Mejora la proporcin corono raz Se evita la reabsorcin sea postextraccin

Tratamiento muy largo. Aun as se necesita ciruga periodontal posterior aunque mnima.

Si hay proximidad radicular el espacio interproximal aumenta

ERUPCIN LENTA DE LOS DIENTES

Erupcin dentaria forzada (mtodo lento), utilizada para nivelar los mrgenes gingivales, tratar la recesin de un solo diente y crear una armona esttica.

ERUPCIN DENTARIA LENTA

INDICACIN: Sitios en que la eliminacin de la insercin y de hueso de los dientes adyacentes debe ser evitada. Medio de reduccin de las profundidades de las bolsas en los sitios con defectos seos angulares .

ERUPCIN DENTARIA LENTA

CONTRAINDICACIN: Exige el uso de aparatos ortodncicos fijos. En pacientes con pocos dientes hay que elegir un procedimiento de alargamiento coronario alternativo.

 Cuando se usan fuerzas de extrusin moderadas ,el diente arrastra consigo coronalmente el aparato de soporte (enca y hueso alveolar) permaneciendo la lnea mucogingival estable y aumentando la enca queratinizada. Este fenmeno es debido a un estiramiento de las fibras gingivales y periodontales que se adaptan a este movimiento mediante un crecimiento del hueso alveolar. El diente se debe extruir la misma distancia aproximadamente que la cantidad de estructura dental sana que se expondr tras el tratamiento quirrgico.

 Una vez haya pasado el periodo de estabilizacin es cuando se levanta el colgajo mucoperiostico de reposicionamiento apical y se realiza la ostectoma nicamente del diente que se ha extruido. El hueso y tejidos blandos de los dientes adyacentes no varan.
Para nivelar los limites cementoadamantinos y crestas seas angulares.

Tcnica:
Los brackets de ortodoncia se colocan lo ms gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan como anclaje al diente a extruir dos dientes mesiales y dos distales. Si es un 2 premolar se utiliza un diente distal solo.

ERUPCIN RPIDA DE LOS DIENTES

INDICACIN: Sitios donde es importante mantener inalterada la ubicacin del margen gingival de los dientes adyacentes. CONTRAINDICACIN: No debe ser empleada en dientes con defectos seos angulares asociados.

ERUPCIN RPIDA DE LOS DIENTES

La extrusin rpida mediante ortodoncia es posible porque el remodelado seo se consigue solo mediante la tensin de las fibras periodontales y no como ocurre en la ortodoncia convencional donde hay aposicin de hueso en las zonas de tensin y reabsorcin en las de presin. En esta forma de extrusin el diente se mueve coronalmente fuera de su alvolo usando una fuerza mayor (>30gr) que en la extrusin lenta.

 Tanto el hueso alveolar como el margen gingival permanecen en su situacin original.

Este proceso se acompaa de repetidas fibrotomas cada una o dos semanas seguidas de raspaje de la superficie radicular expuesta.

La fibrotoma consiste en incisiones intrasulculares circunferenciales hasta la cresta sea con la finalidad de cortar las fibras de tejido conectivo supracrestal.

 Mediante esta tcnica se consigue un alargamiento de corona sin tener que realizar ciruga sea correctiva posterior pero expone al paciente a repetidos procesos quirrgicos. El periodo de estabilizacin tras este proceso es menor (4 semanas) pues con esta tcnica no se estiran las fibras gingivales si no que se seccionan.

Cicatrizacin y prtesis definitiva

Durante la cicatrizacin pueden existir variaciones en la ubicacin del margen gingival. Por lo tanto es conveniente utilizar prtesis provisionales y no colocar las definitivas hasta de 3-5 meses despus , esto es especialmente relevante en el sector anterior. El tiempo de espera tambin depender del periodonto sobre el cual se ha intervenido.

POSTOPERATORIOS
Medicacin Cuidados Complicaciones

CIRUGA ORAL, Prof. Carlos Navarro Vila, Arn Ediciones, S.L. 2008.

Medicacin
Enjuagues de clorhexidina al 0.12%, dos veces al da durante dos semanas. Como analgsico y antiinflamatorio se utiliza: Ibuprofeno 400mg cada 4-6 horas Paracetamol 325-650 mg cada 4-6 horas
CIRUGA ORAL, Prof. Carlos Navarro Vila, Arn Ediciones, S.L. 2008.

http://www.facmed.unam.mx

Cuidados Postoperatorios
Aplicar fro local en la cara sobre la zona operada 15 min. cada media hora durante un periodo de 2 o 3 hrs. Evitar tocar la zona operada y realizar maniobras que puedan favorecer el sangrado como colocar la cabeza mas baja que el resto del cuerpo, o practicar deporte violentos.

CIRUGA ORAL, Prof. Carlos Navarro Vila, Arn Ediciones, S.L. 2008.

 No realizar en las primeras 24hrs. enjuagues que puedan romper el cogulo de los bordes de la herida. No tomar comidas calientes que puedan favorecer el sangrado. Tomar durante la primera semana comidas suaves, evitando irritantes como los licores, los picantes, los condimentos, el vinagre y los ctricos. Evitar el uso de tabaco

CIRUGA ORAL, Prof. Carlos Navarro Vila, Arn Ediciones, S.L. 2008.

 A partir del da siguiente a la intervencin realizar higiene bucal con un cepillo normal en las zonas no operadas, adems de enjuagues de clorhexidina.

CIRUGA ORAL, Prof. Carlos Navarro Vila, Arn Ediciones, S.L. 2008.

Complicaciones
Hemorragias. Infecciones.

La presencia de edema extraoral postquirrgico.

La inflamacin papilar y marginal. El dolor postquirrgico.
CIRUGA ORAL, Prof. Carlos Navarro Vila, Arn Ediciones, S.L. 2008.

 Como secuela puede quedar una ausencia de enca insertada, en donde el diseo del colgajo no respete una adecuada banda de enca queratinizada adyacente a los dientes operados.

CIRUGA ORAL, Prof. Carlos Navarro Vila, Arn Ediciones, S.L. 2008.

Introduccin
El objetivo de la ciruga de alargamiento de corona es mostrar una corona clnica ms grande, por medio del desplazamiento apical del margen gingival sin alterar el espacio biolgico de insercin, es necesaria para la prctica de la odontologa esttica y conservadora.

Justificacin de la tcnica
Protesistas como Rossemberg 1980, Maynard 1981 y Shillinburg aseguran que para que una restauracin logre el principio de proteccin al diente es indispensable una superficie adecuada para el soporte de la misma y asegurar que los mrgenes sellen en contacto con diente sano.

Bases anatmicas
Gargiulo y cols. Realizaron 325 cortes en periodonto sano en cadveres con el fin de encontrar el promedio de longitud del ancho biolgico. Se encontr un promedio de 1 mm en cada medicin, debido a que hay muchos factores como el diente, erupcin continuada, previa enfermedad periodontal, raza y biotipo, por lo que es imperativo efectuar las mediciones de cada caso en particular

 El grosor mnimo del colgajo debe ser de 1.5 mm. Para evitar necrosis. El hecho de exponer el hueso puede ocasionar resorcin y es ms frecuente en biotipos de periodonto fino.

Limitacin de la tcnica del alargamiento de corona

El nivel de enca insertada. Proporcin protsica corona-raz. Alterar la esttica desunificando la morfologa en cuanto los dientes contiguos. En biotipos de periodonto fino se debe recurrir posteriormente al injerto de tejido blando.

Consideraciones quirrgicas y posquirrgicas

Tcnicas de alargamiento: Gingivectoma, colgajo de reposicionamiento apical con o sin osteoplastia y ostectoma. Gingivectoma a bisel externo o interno, sin levantamiento de colgajo y sin ostectoma Para realizar la eleccin correcta de tratamiento quirrgico.

Caso clnico
Px: femenino de 33 aos de edad. Asiste a la clnica porque presenta inflamacin gingival a nivel del segundo sextante. Se retiran las prtesis, se observa que los muones no proporcionarn la suficiente retencin a su prxima prtesis.

 Se decide realizar tcnica quirrgica de alargamiento de corona mediante colgajo de reposicionamiento aplcal, osteoplastia y ostectoma de 13 a 24. Se prescribe amoxicilina 500 mg durante 7 das e ibuprofeno 400 mg.

Conclusiones
Para seleccionar la tcnica adecuada debe considerarse la variabilidad anatmica del ancho biolgico y vincular la restauracin protsica con la ciruga. La nueva forma del margen gingival debe ser determinada antes de la ciruga. Es de suma importancia realizar el sondeo para determinar el ancho biolgico.

 Todas las incisiones deben buscar la armona diente-periodonto. Debe esperar la cicatrizacin para realizar el trabajo protsico.

NOTAAAA!!! El video que se grabo en la clnica del lunes 5 de marzo sobre alargamiento coronario, lo agregaremos a la presentacin y lo llevamos el lunes a la clnica como se acord con la dra Alejandra, para ser revisado, debido a que el chico que nos hizo el favor de grabrnoslo, se encuentra desaparecido.

BIBLIOGRAFA
Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontologa clnica 10 ed. Mxico; Mc Graw-Hill Interamericana; 2007. Naoshi Sato,, Yuzawa Cirugia Periodontal Atlas clinico 1 ed, Espaa: Editorial Quintessence:2002 Wolf H.F., K.H. Rateitschak. Atlas en color de Odontologa Periodoncia.3 ed. Editorial Elsevier- Masson, 2005. Lindhe, j., lang, N. Karring, Th. Periodontologa clnica e Implantologa odontolgica. 5 ed. Mxico Editorial Mdica Panamericana; 2009. Navarro V.C: Ciruga Oral. Espaa; Arn. 2008. Escudero-Castao N, Garca-Garca V, Bascones-Llundain J, BasconesMartnez A. Alargamiento coronario, una necesidad de retencin protsica, esttica y anchura biolgica. Revisin bibliogrfica. Avances en Odontoestomatologa Vol. 23 - Nm. 4 2007.