INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC)

DR GUSTAVO AROCA

IRC
DEFINICION El trmino insuficiencia renal crnica (IRC) se refiere a la disminucin irreversible de la tasa de filtracin glomerular (RFG) del rin, usualmente por un plazo mayor a tres meses.

CKD burden epidemic problem tide

Lysaght MJ: J Am Soc Nephrol 13: S3740, 2002

Evolucin de la raza humana

La Transicin Epidemiolgica?
0
Proyected evolution of the DM pandemic: 2000-2030 1800 1900 (millions patients)

?
Gripe Aviar

NA EDAD DE 19.7 LA PESTE 33.9 72% Y EL HAMBRE NA LA 13.3 33.0 248%

UE EDAD MO 17.8 LAS 20.1 DE 25.1 PANDEMIAS 52.8 41% RETRADAS 263% Africa 7.1 18.6 261% India 31.7 79.4 251%

China ENFERMEDADES 20.8 DEGENERATIVAS 42.3 Y CAUSADAS 204% HOMBRE POR EL

EDAD DE LAS

Enfermedades infecciosas
Wild, S et al.: Diabetes Care 2004

A+NZ 1.2 2.0 65%

HIV SIDA

Degenerativas Causadas DIABETES por el hombre ERP

Enf. Cardiovasculares Cncer Diabetes Accidentes Intoxicaciones

tifoidea

peste

clera TBC difteria

CKD Stage 5 patients and expected growth

Total worldwide population: 1.3 million

160,950
(11% growth rate)

339,200 (5-6% growth rate)

North America Europe/Middle East/Africa Asia Pacific Latin America

426,600 (7-8% growth rate)

2003 Fresenius Annual Report

367,500 (5% growth rate)

NOTE: Does not include transplanted patients (N=400,000 worldwide)

Atencin mundial a ERC. 5 factores

Rpido aumento en su prevalencia Enorme costo del tratamiento Datos recientes que indican que solo observamos la punta del iceberg Papel principal en el riesgo cardiovascular Disposicin de medidas efectivas para prevenir su progresin
Barsoum, R. 2006. NEJM 354;10

ERC: Problema de salud pblico

ERC problema de salud pblico global World Health Report 2002 y el proyecto Global Burden of Disease (GBD):

Enfermedades renales y tracto urinario 850.000 muertes/ao 15.010.167 aos de vida de discapacidad ajustados 12 causa de muerte 17 causa de discapacidad

DIABETES MELLITUS UNA DE LAS PRINCIPALES RESPONSABLES. DM reponsable de :

895.000 muertes 3.412.231 aos ajustados de discapacidad 130 millones de diabticos 30% nefropata diabtica

Proyeccin del N de diabticos en el mundo

250 200 Millones 150 100 50 0 Paises desarrollados
6% 7.6% 4.9%

2000 2025

paises no desarrollados
3.3%

Journal of Nutrition 2001, 131:2417S

Prevalencia proyectada de diabetes en adultos por regiones

2000 8 7 6 5 4 3 2 1 2025

0
Latinoamrica y Caribe India China Africa
Journal of Nutrition 2001, 131:2417S

% poblacin adulta

Pacientes Renales en el Mundo

Fuente: ADAPTADO DE: Treating End Stage Renal Disease The Health and Business Case for Daily Dialysis- 2005

Lo que se esperaba y lo real ... EN COLOMBIA Poblacin de dilisis

crnica 2000 - 2010 Ao No. de pacientes 2000 7,320 2001 8,424 2002 9,687 2003 11,140 2004 12,811 2005 14,732 2006 16,100 2007 18,550 2008 21,292 2009 24,488 2010 28,088
Lo real:

2004 2005 2006

13,347 14,949 16,100 16,400

Ccto aprox.10% anual actualmente

Colombia: Insuficiencia Renal Crnica

Pacientes en dilisis (Incidencia - Prevalencia)
Crecimiento 15%
30000

Crecimiento 7%

25000

20000

15000

10000

5000

0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Colombia: Insuficiencia Renal Crnica Colombia: Insuficiencia Renal Crnica

Pacientes en dilisis (Incidencia Prevalencia Tendencias) Pacientes en dilisis (Incidencia Prevalencia -- Tendencias)
30000

28.088
25000

13.682 pacientes

20000

15000

16.644
2.238 pacientes

10000

14.406
5000

0 2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Crecimiento 15%
2005 2010 (7%)

Crecimiento 7%

14.406 = $432.180.000.000 16.644 = $499.320.000.000

2010 (15%) 28.088 = $ 842.264.000.000

Fuente: Salgado F, 2005, Extrapolacin semilogaritmica de la IRC en Colombia

Mecanismos de la falla Renal progresiva

Dao Renal
Activacin de Factores renales de Crecimiento y citoquinas N Nefronas filtracin de protenas plasmticas (Proteinuria) Hipertensin Sistmica

Hipertensin Glomerular

Diferenciacin de clulas renales a fibroblastos Influjo de monocitos y macrfagos

Perdida progresiva del Area de Superficie de filtracin

Reabsorcin de protenas Hiperlipidemia

TFG

Fibrognesis

Fibrosis Renal

Dao Renal Microvascular

Estimando el tiempo para falla renal

Calidad de Vida
Progresin lenta: 2 ml / min / ao / 1,73 m2

Progresin rpida: 10 ml / min / ao / 1,73 m2

Costos

(aos)
IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LOS COSTOS

Cortesia: Dr. Santos Depine

Colombia 42.090.502 (DANE 2007)

SITUACION POTENCIAL
Modelo de Simulacin Por Escenarios (Prot + VFG) Total Pas > de 19 aos

SIMULACIN POR ESCENARIOS: PACIENTES QUE CURSAN EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD RENAL PERMANENTE

La mayo ra de los pacient es con enfe rm edad r enal, fallecen ant es de llega r a dilisis por enfer med ad cardiov as cular
C on

4.7 % Estadio 3 a 5 (59/30/<10ml-min.VFG)

1.154.790

e nfe rm d d e a

Libre de e v nt s s e o

Dilis is

Est. 5 = 49.500 (24.750)

Muerte

6.3% Estadio 1 y 2 (Normal/60 ml-min VFG) 1.541.925.

Lnea de Base: Estudio NHANES III PACIENTES EN DISTINTOS ESTADIOS EVOLUTIVOS DE ENFERMEDAD

IMPACTO ECONMICO DIRECTO ANUAL> US$ 206.614.800

15.120 pacientes en dilisis

SITUACION ACTUAL
Tasa de Prevalencia (estimada)
360 PMH

HIV/SIDA

TBC

MALARIA

ECV

CANCER

ERC

DIABETES

ENFERMEDAD RENAL CRONICA: SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LOS COSTOS

Diabetes

EdadCalidad de aos > 60 Vida

Obesidad Historia familiar Dislipidemias

Progresin lenta: 2 ml / min / ao / 1,73 m2 Progresin rpida: 10 ml / min / ao / 1,73 m2

Enfermedad cardiovascular
AOS
Incremento de comorbilidades en funcin de la cada del Filtrado Glomerular Estimado

Costos

Hipertension Arterial
La mayo ra de los pacient es con enfe rm edad r enal, fallecen ant es de llega r a dilisis por enfer med ad cardiov as cular
C on

e nfe rm d d e a

Ciertos Cnceres

Ciertas Infecciones
Libre de e v nt s s e o

Dilis is

Muerte

ENFERMEDAD RENAL CRONICA: SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LOS COSTOS

Gasto Anual por Estadios (Estimado Argentina) Gasto Total = Gasto Directo x 163 % o x 200 %
80000 70000 61027 60000 74.880

Est. 5 12.077 / 24.155 US Dlar

Costo en $AR

50000 40000 30000 11.000 20000 10000 357 0 Proteinuria Dao Leve Dao Moderado Estadio 3 Dao severo Insuficiencia Renal Estadio 4 Estadio 5 582 714 400 652 800 2000 4000 8965 3260 5500

Est. 4 37440 1775 / 2988 US Dlar Gasto Directo

Gasto Total(163%) Gasto Total (200%)

Estadio 1

Estadio 2

Conceptual model of the course of chronic kidney disease and therapeutic strategies.

Claudicacin Intermitente

ACV

IAM
Enf. Coronaria

HVI ICC

Diabetes
Hipertensin Dislipidemias Obesidad
Dao

GFR

Fallo renal

ERC Muerte

Cncer

ERC
Enfermedad Cardiovascular Stroke Infecciones Crnicas

Estimar la Diagnostico y progresin. tratamiento de Tratamiento de las las comorbilidades para enlentecer complicaciones. Preparar TRS progresin.

TRS (dilisis y TR)

Espacios de Intervencin Historicos de la Nefrologia

*La enfermedad debe ser una carga para la sociedad, que aumenta a pesar de los esfuerzos realizados para controlarla *La carga debe estar distribuida en forma no equitativa *Deben existir indicios de que si se implementaran ciertas estrategias preventivas provenientes de las autoridades podra reducirse sustancialmente la carga de la enfermedad * Estas estrategias todava no se han puesto en prctica

ERC PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

Deteccin temprana ERC

Como detectar ? : Mtodos de valoracin
Porque detectar ? : Epidemiologa ERC Para que detectar ? : Estadificacin Prevencin Acciones ACN, SLANH, ISN

Deteccin temprana ERC

Valoracin de la funcin renal Epidemiologa

Estadificacin y prevencin

Diagnstico precoz: dx y estadificacin

No importa la causa. 3 exmenes 1- Creatinina srica y estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) o depuracin de creatinina mediante una de las formulas disponibles (MDRD, Cockroft-Gault, etc.)
2- Determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra aislada de orina y 3- Anlisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva o la tcnica clsica de anlisis por medio de la microscopa ptica . PO

CREATININA PLASMATICA

La prueba ms usada para medir la funcin renal ECONOMICA CMODA

CREATININA PLASMTICA
Filtracin libre. Secrecin

Produccin PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR: Niveles plasmtico estables - Edad

- Sexo

- Lenta variacin
Creatinina

Considerar las diferencias de masa muscular

CREATININA PLASMTICA

No tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio

Cr = 1.3 mg/dl
Varn Joven Sano

Mujer Aosa Enferma

FG = 50ml/min FG = 100ml/min

LA DETECCIN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ES INFRECUENTE EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

Stevens et al. J Am Soc. Nephrol 16:2439-48, 2005.

Funcin renal
La Filtracin glomerular (FG) es la mejor forma de medir funcin renal

Vara por la edad, sexo, raza

Valor normal 110 a 130 ml/min/1.73m2

Stevens L. Med Clin N Am 2005;89:457-473 K/DOQI Am J of Kidney Dis 2002;39:S1-S246

Factores que afectan la FG

Enfermedad renal Embarazo Disminucin de la perfusin renal Incremento o dficit del volumen intravascular AINES Ingesta proteica Nivel de presin arterial e hipotensores
Stevens L. Med Clin N Am 2005;89:457-473

Ecuacin de Cockcroft Gault

Calculada a partir de la depuracin de creatinina en orina de 24 horas 249 pacientes de 18 a 92 aos Con creatinina entre 0.99 y 1.78 mg/dl
(140 edad) x peso(kg) CrS x 72

x (0.85 si es mujer) ajustada a 1.73 m de SC

Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16:31-41

Es necesaria una reduccin > 50% de la funcin renal antes que la creatinina aumente a niveles > de 1.4 mg/dl

Bostom A. J Am Soc Nephrol 2002;13:2140-2144

Enfermedad Renal Crnica

Valoracin de la funcin renal Epidemiologa

Estadificacin

 Cuantos pacientes hay en Colombia con Enfermedad Renal Crnica ?

Etapas de la IRC
Etapa

5
4

IRCT
TFG severamente disminuda

TFG (ml/min) 15 15-29

3 2 1

TFG moderadamente disminuda

Dao renal con TFG Levemente disminuda Dao renal con TFG normal

30-59
60-89 120

K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, 2002

Proyeccin. Proteccin Social Distribucin Poblacin a Riesgo Ministerio de la Repblica de Colombia ERC Colombia 2004
Estado 5 n=14.732

Estadio 4

n=30.000
n=634.000

Estadio 3

Estadio 2 Estadio 1

n=440.000

n=485.000

Calculado a 1/3 de la prevalencia de USA

Pases Latinoamericanos: Incremento observado de la Prevalencia: 1991-2004 PMH

1300

Puerto Rico
1100

900

Chile Uruguay Argentina

700

Mxico Brasil
500

Panam Venezuela

Colombia
300

Cuba

100 91/92

Paraguay, Ecuador, Bolivia, Per y Centro Amrica excepto Panam

2003-04

-100

SLANH 2005

Prevalencia IRC en dalisis en Colombia

AO POBLACION MILLONES 1992 (36.40) 1993 (37.12) 1994 (37.84) 1995 (38.54) 1996 (39.29) 1997 (40.06) 1998 (40.82) 1999 (41.58) 2000 (42.32) 2001 (43.07) 2002 (43.83) 2003 (44.58) 2004 (45.32) NUMERO DE PACIENTES 1420 1660 2041 2501 3059 4059 5200 6400 7320 8424 9687 11140 13347 Pacientes por milln de personas (pmp) 39.01 44.71 53.93 64.89 77.85 101.32 127.3 153.92 172.96 195.5 221.01 249.88 294.6

2010 (49.66)

28088

565.60

 El diagnostico temprano y tratamiento oportuno de las causas de la IRC como son las enfermedades glomerulares, DM, HTA son elementos pilares en cualquier programa de promocin y prevencin

Implicaciones
El progresivo aumento de la incidencia de esta enfermedad catastrfica puede en pocos aos poner en problemas la financiacin de la terapia dialtica y colapsar el sistema de salud de la nacin

GUIA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA -ERC Basada en la Evidencia COLOMBIA

MSR Componentes
P*Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo D*Detectar tempranamente y diagnosticar la ERC F*Frenar la progresin de la ERC

El Modelo/ Programa de

Salud Renal
es un:

PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES CRNICAS PREVALENTES

Programa Nacional de Prevencin y Control de las Enfermedades Cardiovasculares Programa Nacional de Prevencin y Control de la Diabetes

Estrategia CaCeREM

Factor comn: Disfuncin / Lesin del endotelio vascular Propusimos un

Programa Transversal
Genera Articulacin entre los Programas Verticales ya existentes en los pases

Realidad: el 80% de las cardiopatas, accidentes cerebrovasculares y diabetes de tipo 2 son prevenibles, y tambin lo son el 40% de los casos de cncer MITO

Realidad: las enfermedades crnicas afectan sobre todo a los pobres

MITO

Realidad: el 80% de las muertes por enfermedades crnicas ocurren en pases de ingresos bajos o medianos

MITO

Realidad: Cuando hay una doble carga, debe haber una doble respuesta, tanto del sector Ejemplo delimitar: Bolivia a privado publico como

MITO

Realidad: casi la mitad de las muertes por enfermedades crnicas se producen en personas de menos de 70 aos
MITO

Realidad: las intervenciones de prevencin y control suelen ser baratas y costoeficaces

MITO

 Enfermedades cardiovasculares, principalmente cardiopatas y accidentes cerebrovasculares Cncer

Enfermedades respiratorias crnicas

Diabetes

IRC

Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S23S30

Articula la Salud Pblica Comunitaria con la Medicina Clnica y los Programas Verticales de Control de las Enfermedades Crnicas Prevalentes

Enfermedad renal crnica

Insuficiencia renal Disminucin Funcin Renal

Enfermedad
cardiovascular

Estadio final

Insuficiencia cardaca
Eventos CV
Disfuncin / Dao del endotelio vascular

Progresin

Control de

Proteinuria / Albuminuria

Inicio Poblacin en riesgo

Hipertensin Arterial, Diabetes, Dislipemias, Obesidad

Renal Failure, 28:649664, 2006

Resume las bases de Planificacin y la actividad en 12 pases de la Regin

(Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Ecuador, Mexico, Paraguay, Peru, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela) Actualmente 16 paises

RECOMENDACIONES

. Los gobiernos deben adoptar una poltica de salud pblica para la ERC. La ERC es un componente clave de un cumulo de enfermedades crnicas, incluyendo la hipertensin, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. . Los gobiernos deben avalar programas para la deteccin y el control de la ERC. . Los gobiernos deben avalar un programa de concientizacin publica para la ERC.

Kidney International (Edicin espaol) (2007) 3, 232245

Una comunidad empieza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes

Taller:

Programa Regional
de Salud Renal

Barranquilla. Colombia Marzo de 2006

Dieta Aporte proteico Aporte calorico Anemia Correccin de acidosis

Tratamiento de IRC en adultos

HTA

Osteodistrofia Soporte psicologico

TRASPLANTE RENAL
LA MEJOR OPCION TERAPEUTICA PARA LA IRC