Insuficiencia Cardiaca

Dr. Luis Seplveda Clnica Alemana Hospital Clnico Universidad de Chile

Insuficiencia Cardiaca
Definicin: Desbalance entre el volumen de sangre eyectado y los requerimientos tisulares
1. 2. 3.

Sntomas de falla cardiaca en el reposo o durante el ejercicio (disnea, edema de tobillo y fatiga) Evidencia objetiva de disfuncin cardiaca (en el reposo) Respuesta al tratamiento dirigido a la falla cardiaca Los criterios 1 y 2 deben ser cumplidos en todos los casos

Guias de la Sociedad Europea De Cardiologa

Insuficiencia Cardiaca: Una epidemia en crecimiento

4.7 millones de Norte Americanos tieneIC 550,000 nuevos casos al ao en U.S.

75% de IC fueron primero hipertensos

2% de la poblacin de Europa tasa de mortalidad 5-aos HF = 50% Muertes IC 135% (1970 - 1998) descargas Hospitalarias 159.4% (1979 - 1998) 978,000 HF descargas en 1998
(American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Association. 2000)

INOTROPICOS

Clasificacin de la IC
IC derecha e Izquierda
Disfuncin sistlica y diastlica IC de alto o bajo gasto

Insuficiencia Cardiaca Normal Funcin Sistolica

30% - 50% de los casos pueden tener funcin sistlica normal Factores de Riesgo : avanzada edad, HTA, DM, HVI, CC

IC Diastolica es ms frecuente en mujeres

Tasa de Mortalidad que IC sistolica, pero 4 veces ms que en personas sin IC Faltan estudios Randomizados
(Vasan RS, Benjamin EJ. N Engl J Med. 2001)

Etiologa de la Insuf. Cardaca

Cardiopatia Coronaria es la causa directa ms

frecuente, alrededor del 65% Cardiomiopatia No isqumica Idioptica Hipertensin Enfermedad Valvular Trastornos Tiroideos Miocardiopatia asociada -Txicos - Drogas : Antraciclinicos

EVOLUCION DE ETAPAS CLINICAS

VI normal, con Factores de risgo
No sintomas Normal ejercicio Normal LV fxn

Disfuncin VI Asintomtica No sitomas ICC Normal ejercicio Compensada Anormal LV fxn

No sitomas Ejercicio Anormal LV fxn

ICC Descompensada Sitomas Refractory Ejercicio CHF Anormal LV fxn

Sitomas no controlados con tratamiento

DETERMINANTES DE FUNCION VENTRICULAR

CONTRACTILIDAD PRECARGA VOLUMEN EXPULSIVO
Contraccin sinrgica VI Integridad pared Vi Competencia valvular

POSTCARGA

FRECUENCIA

GASTO CARDIACO

INJURIA MIOCARDICA

Activacin Simptica Pptidos Natriureticos Vasopresina Endotelina

Dao Miocito

Activacin eje RAA Inflamacin: TNF IL6 - Complento

Disfuncin Sistlica
Remodelacin

Act. Vasopeptidasas Stress Oxidativo

Dao:Muerte celular - Intersticio

Disfuncin Sistlica

Diagnstico sindromtico de insuficiencia cardiaca Anamnesis y Examen Fsico Diagnstico etiolgico Establecer la presencia de factores presipitantes Infarto agudo
Complicaciones mecnicas del infarto Isquemia Insuficiencia valvular aguda Embolia pulmonar Hipertensin arterial severa no controlada Infeccin
Miocarditis Arritmia sostenidas Arritmias Transgresin alimentaria Diseccin artica aguda

Abandono de tratamiento Frmacos depresores de la funcin miocrdica

Hallazgos Clnicos en la Insuficiencia Cardaca

Disfuncin Sistlica

Disnea de esfuerzo Palpitaciones Choque de la punta desplazado - R3 Signos de congestin sistmica

-Disnea paroxstica nocturna -Ritmo irregular -Soplos cardiacos -Signos de congestin pulmonar

Insuficiencia Cardiaca : Clasificacin

New York Heart Association (NYHA)

Grado I

: sin sntomas con el ejercicio

Grado II : Actividad diaria resulta en sntomas menores pero asintomtico en el reposo Grado III : Falla avanzada, confortable slo en el reposo aumentan las restricciones fsicas Grado IV : Falla severa, pacientes tienen sntomas en el reposo

Estudio de la Insuficiencia Cardaca

SIEMPRE
- Hemograma y VHS - CPK - Funcin Renal ( BUN , Creat. ) - Pruebas Hepticas - Calcemia, Fosf., Kalemia y Magn - Funcin Tiroidea - Cintica de Hierro, Ferritina - BNP, NT proBNP - Electrocardiograma - Busqueda de C. Coronaria Eco stress - Med. Nuclear -TEST DE ESFUERZO

NO SIEMPRE
- CORONARIOGRAFA
- SANGRE - Auto anticuerpos
- Carnitina - Acetil carnitina - Lactato / piruvato - Selenio - Drogas - Transquetolasa G. Rojos (beri-beri) - Enterovirus Chagas

- ORINA - Acidos orgnicos / aminoacidos - Biopsia musculo esqueltico - Biopsia endomiocardica

RX DE TORAX: CONGESTIN - EDEMA PULMONAR

Ritmo Sinusal Bloqueo de la rama izquierda

Infrto antiguo de pared anterior

Fibrilacin Auricular

Arrtmias Ventriculares

Test de Esfuerzo Capacidad Funcional

Tono adrenrgico
Busqueda de Isqumia Trastornos de conduccin IV

Presencia de Arrtmias
- Supra ventriculares - Ventriculares Consumo de O2 Pronstico

ECOCARDIOGRAFA
Mecanismo Fisiopatolgico

Informacin Anatmica
-Camaras cardiacas -Aparato valvular

-Pericardio
Informacin Funcional -Motilidad y -Valvular - Repercusin en territorio pulmonar F de E

ECOCARDIOGRAFA
Trombos intracavitarios Riesgo trombo-emblico Orientacin en manejo Orientacin etiolgica Informacin pronstica Estudio de causas de descompensacin trast. del rtmo

TEST DE PERFUSIN MIOCARDICA

VENTRICULOGRAFA RADIO-ISOTPICA

CORONARIOGRAFA - VENTRICULOGRAFA
Procedimiento invasivo Patrn de oro C. Coronaria Funcin Sistlica y Diastlica G. Cardaco -Sondeo Derecho Biopsia Endomiocrdica

Factores Pronsticos:
Etiologa Sexo masculino F C de reposo PA baja Presencia de 3 ruido CF III - IV Respiracin C-Stokes Cardiomegalia Desnutricin o peso -Funcin Renal -creatinina, ac.rico, -Na -K plasmtico -Mg plasmtico -Renina - Noradrenalina pl -IL 6 - Endotelina - TNF -ADH -BNP, NT-proBNP

Mortalidad - Progresin de la IC
- Muerte sbita

PRONSTICO:
Sobrevida segn etiologa

BNP y NE: marcadores pronosticos de la insuficiencia cardiaca

PRONSTICO:
- Capacidad Funcional - Capacidad de marcha

- Consumo de Oxigeno
- Fraccin de Eyeccin

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Sobrevida

Morbilidad
Capacidad de Ejercicio

Calidad de Vida
Cambio en Act. Neurohormonal Progresin de la ICC Sintomas

Terapia no farmacolgica
Restriccin de sal Peso diario Ejercicio Restriccin de alcohol Correccin de anemia Manejo de la DM, Dislipidemia

ANGIOTENSINA II MECANISMO de ACCION

Angiotensinogena

RENINA
Bradicinina Angiotensina I AT 1-7 ECA ANGIOTENSINA II
Fragmentos inactivos

ECA

AT 1-5

AT1
Vasoconstriccin

RECEPTORES

AT2
Accin Antiproliferativa

Accin Proliferativa

Vasodilatactin

ALDOSTERONA MECANISMO de ACCION

RENINA Angiotensinogena

Angiotensina I ECA
Catecolaminas ANGIOTENSINA II ADH ESPIRONOLACTONA ESPLERONONA ALDOSTERONA
Accin Proliferativa De fibroblastos En Miocardio Y Vasos
EXCRECIN DE K Y Mg

Retencin de agua y Na

EDEMA

ARRITMIAS

IECA EFECTOS HEMODINAMICOS Vasodilatacin Arteriovenosa

PAD, PCWP and LVEDP RVS y PA GC y tolerancia al ejercicio

Sin cambio en FC / contractilidad MVO2 flujo renal, coronario and cerebral Diuresis y natriuresis

IECA CAPACIDAD FUNCIONAL

100

No Additional Treatment Necessary (%)

95 90

Quinapril
continuo n=114
p<0.001

85

Quinapril
80
Clase II-III

detenido Placebo n=110 6 8 10 12 14 16 18 20

75 2 Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993;22:1557 4

Semanas

IECA SOBREVIDA
0.8 0.7

0.6

PROBABILIDAD DE MORIR

p< 0.001

0.5 0.4
0.3 PLACEBO

p< 0.002

Enalapril

0.2
0.1

CONSENSUS
N Engl J Med 1987;316:1429

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

meses

IECA SOBREVIDA
50
p = 0.30

40

Placebo n=2117

% 30 MORTALIDAD
n = 4228 No CHF symptoms EF < 35

20

Enalapril n=2111

10 6 12 18 24 30 meses 36 42 48

0 SOLVD (Prevention) 0
N Engl J Med 1992;327:685

IECA SOBREVIDA
50 40
p = 0.0036

Placebo
n=1284

% 30 MORTALIDAD
20
n = 2589 ICC - NYHA II-III - FE < 35

Enalapril
n=1285

10 6 12 18 24 30 meses 36 42 48

0 0 SOLVD (Tratamiento)
N Engl J M 1991;325:293

IECA SOBREVIDA
30
disfuncin ventricular post MI asimptomatica

Placebo
n=1116

20

Mortalidad, %
n = 2231 3 - 16 dias post IAMI FE < 40 12.5 --- 150 mg / dia

Captopril
n=1115

10
-19% p=0.019

0 N Engl J Med 1992;327:669 0

SAVE

Aos

IECA VENTAJAS
Inhibe el remodelado VI post-IM Modifica la progresin de IC crnica Sobrevida Hospitalizaciones - Mejora la calidad de vida En contraste a otros vasodilatadores, no produce activacin neurohormonal o taquicardia refleja no desarrolla tolerance a estos efectos

IECA en el tratamiento actual de la insuficiencia cardaca

Normal Disfuncin VI Post IAM Sintomtico Leve CF II FEVI < 30 %

SOLVD Prevencion (Enalapril)

Sintomtico Moderada CF III FEVI < 20 %

Sintomtico Grave CF IV

SOLVD Tratamiento (enalapril) V-HeFT II (enalapril) CONSENSUS (Enalapril)

BLOQUEADOR RECEPTOR AT1 DROGAS

Losartan

Valsartan Irbersartan Candersartan

bloque de receptores AT1
competitivo y selectivo

CHARM
sobrevida libre de eventos hospitalizaciones ICC
700 600 500 400 300 200 100 0 1000 800 600 400 200 0

Probabilidad de sobrevida

1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 3 12 21 30

RR 29% 95% CI (18-39%) p <0,0001

Espironolactona Placebo
39

Meses

Efectos de la Activacin Simptica en la Insuficiencia Cardaca

Tono Simptico SNC

Activdad Simptica Cardaca 1 Receptores 2 Receptores

Actividad Simptica en rion y vasos sanguineos

1 Receptores

Activacin RAA

Muerte Miocito Aumento de las Arrtmias

Vasoconstriccin Retencin Sodio

Progresin de la Enfermedad

 bloqueadores en insuficiencia cardiaca Todas causas mortalidad

Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5

US Carvedilol Study
Carvedilol (n=696)

Placebo (n=398)

Risk reduction = 65%

p<0.001

0 50 100 150 200 250 300 350 400 Survival 1.0 Mortality % 20 Days Packer et al (1996)

CIBIS-II
Bisoprolol

MERIT-HF
Placebo

15 Metoprolol CR/XL

0.8 10

Risk reduction = 34%

0.6
p<0.0001 0

Placebo 5

Risk reduction = 34%

p=0.0062

0 0 200 400 Time after inclusion (days) 600 800 Lancet (1999) 0 3 6 9 12 15 Months of follow-up 18 21

The MERIT-HF Study Group (1999)

COPERNICUS
Todas las causas mortalidad
100

% Survival

90

80
70 60 0

Carvedilol

p=0.00013 35% risk reduction

0 3 6 9 12 15 18 21

Placebo

Months

Packer, AHA 2000

CIBIS II
En el grupo de pacientes tratados con Bisoprolol hubo una reduccin en
Mortalidad general (independiente de la etiologa) de un

34% 44% 20% 36%

(p<0.0001)

Muerte sbita de un (p<0.0011)

Hospitalizaciones generales de un
(p<0.0006)

Hospitalizaciones debido a empeoramiento de falla cardaca de un (p<0.0001)

Comparacin de efectos de metoprolol y carvedilol por 13-15 meses

Change in LV ejection

+18
+12 +6 0 -5 -10 -15 -20

fraction (%) *

Change in pulmonary wedge pressure (mm Hg)

p=0.002 p<0.05

Metoprolol (n=75) Carvedilol (n=75)

Metra et al (2000)

Cual debe ser la dosis de carvedilol?

Mortalidad
Mortality %
16

hospitalisacin Cardiovascular
Mean number per subject
0.4

12

0.3

8
p<0.05

p<0.001

0.2
p=0.01 p=0.01 p=0.01
.

4
p=0.07

0.1

0 Placebo 6.25 mg bid 12.5 mg bid 25 mg bid

0 Placebo 6.25 mg bid 12.5 mg bid 25 mg bid

Carvedilol

Carvedilol

-bloqueantes en el tratamiento actual de la insuficiencia cardaca

Normal

Disfuncin VI Post IAM Sintomtico Leve CF II FEVI < 30 %

CAPRICORN (Carvedilol)

Sintomtico Moderada CF III FEVI < 20 %

Sintomtico Grave CF IV

US Carvedilol (carvedilol) CIBIS II (bisoprolol) MERIT-HF (metoprolol) COMET (Carvedilol vs metoprool)

COPERNICUS (Carvedilol)

DIGOXINA Na-K ATPase

Na+ K+

Na-Ca Intercambio
Na+ Ca++

K+ Na+

Miofilamentos

Ca++

CONTRACTILIDAD

DIGOXINA EFECTOS HEMODINAMICOS

Gasto cardiaco fraccin eyeccin VI LVEDP tolerancia Ejercicio Natriuresis activacin Neurohormonal

DIGOXINA EFECTO sobre PROGRESION IC

30 Placebo n=93
Retiro de DIGOXINA

%
Empeoramiento De IC
20
DIGOXINA: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml) 10 EF < 35% Clase I-III (digoxin+diuretico+IECA) significativa disminucin tiempo exercise y FEVI 0 .

p = 0.001

DIGOXINA n=85

RADIANCE

N Engl J Med 1993;329:1

20

40

60

80 100

Das

MORTALIDAD GLOBAL
50

40
30

%
20 10 0 0

Placebo n=3403

p = 0.8

DIGOXIN n=3397
12 24 Meses 36 48

DIG

N Engl J Med 1997;336:525

DIURETICOS
Tiazidas

Corteza

Inhiben intercambio activo de Cl-Na en el segmento cortical del asa ascendente de Henle

ahorradores de K
Inhiben reabsorcin de Na en el tubulo contorneado distal y collector

Medula
Asa de Henle

diureticos de Asa
Inhiben intercambio de Cl-Na-K en el segmento angosto del asa ascendente de Henle

Tubulo Colector

INJURIA MIOCARDICA

Activacin Simptica Pptidos Natriureticos Vasopresina Endotelina

Dao Miocito

Activacin eje RAA Inflamacin: TNF IL6 - Complento

Disfuncin Sistlica
Remodelacin

Act. Vasopeptidasas Stress Oxidativo

Dao:Muerte celular - Intersticio

Disfuncin Sistlica

QRS ANCHO Incremento Proporcional de Mortalidad.

Vesnarinone Study1 (VEST study analysis) NYHA Clase II-IV 3,654 ECGs Edad, creatinina, FEVI, FC, duracin QRS encontrados predictores independientes de mortalidad Riesgo Relativo de grupo QRS ancho 5x mayor que angosto
1

100%

QRS Duracin (mseg) <90 90-120

Sobrevida acumulada

90%

80%

120-170 170-220

70%

>220
60% 0 60 120 180 240 300 360

Das
Adapted from Gottipaty et al.

Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.

Mecanismos Propuestos de Resincronizacin Cardiaca

Mejora el patrn de contraccin Optimizacin Intervalo AV

Click to Start/Stop

Reparacion Endoventricular (Op Dor)

Reparacion Disquinesia (aneurisma) y /o aquinesia asociada a disfuncion ventricular severa (FE 30%) Pacientes con Fe <30 % y LVESVI > 100ml/m2 2/3 con signos de ICC.

Cirugia Valvular Mitral en Pactes con Disfuncion Ventricular.

Insuficiencia Mitral es marcador de peor pronostico en ICC 54 %-70 % Mort . 1a. Sobrecarga Volumen > dilatacion VI

35%

IM Funcional

INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO

Ausencia de infeccin activa, infarto pulmonar reciente, diabetes

insulino dependiente no controlado, neoplasia, dao heptico o renal

avanzado o irreversible Ausencia de lcera pptica activa y enfermedad diverticular activa Ausencia de enfermedad vascular sistmica o cerebro-vascular

Ausencia de hipertensin arterial sistmica severa e incontrolable

Ausencia de adiccin a drogas u otros txicos

TECNICA QUIRURGICA ORTOTOPICA

TECNICA CLASICA O DE LOWER Y SHUMWAY
Sutura de aurculas; coservacin de gran parte de las aurculas del receptor

TCNICA BI-CAVA
Sutura de ambas cavas superior e inferior. Se elimina la aurcula derecha del receptor

TECNICA ORTOTOPICA VERDADERA

Reseccin de ambas aurculas del receptor; sutura bi-cava y dos pequeos casquetes de venas pulmonares derechas e izquierdas por separado.

Inmunosupresin
Corticoides Ciclosporina Corticoides Tacrolimus Ciclosporina Azatioprina Azatioprina Corticoides Micofenolato mofetil Ciclosporina Ciclofosfamida Tacrolimus Metotrexato Micofenolato mofetil Sirolimus Anticuerpos policlonales: RATG, GAL Anticuerpos monoclonales: OKT3 Anticuerpos Anti CD 25: Daclizumab, Basiliximab Procedimientos de Aferesis Irradiacin total linfoide

COMPLICACIONES
Rechazo Agudo

Infecciones
Rechazo Crnico o Vascular Hipertensin Arterial Dislipidemia Tumores Insuficiencia Renal Crnica Osteoporosis