Estado de conciencia Actitud, postura del cuerpo Facie .

Expresin del rostro Aparato motor, fuerza, tono, reflejos Coordinacin Praxia ( capacidad ejecutar movimientos Lenguaje : Cap. Entender, interpretar o expresar capacidad de percibir o reconocer el significado de los estmulos sensoriales Pares craneales

Existen ciertos aspectos bsicos que a todo paciente con sospecha de disfuncin neurolgica se deben valorar. Los ms importantes son:

Nivel de conciencia:
Siempre debemos hacer constar el nivel de Conciencia que presenta el paciente Los principales son

Confusin : Respuesta inadecuada a preguntas, disminucin de la atencin y memoria Letargo: somnoliento, se queda dormido con rapidez Delirio: Confusin con trastornos de percepcin y disminucin de la atencin, ansiedad marcada con excitacin sicomotriz, reaccin inadecuada frente a estmulos Estupor: Despierta durante periodos breves con estmulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja simples frente a estmulos Coma

El Nivel de conciencia o estado de alerta. Es la valoracin del sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y l a corteza cerebral. Capacidad del paciente de responder a estmulos verbales o dolorosos.

Estimar el Contenido de la conciencia Permite evaluar una de las funciones superiores e implica la orientacin del paciente. Orientacin en tiempo Orientacin en espacio Orientacin en persona

Debemos constatar si el paciente esta orientado En persona como se llama usted?) En espacio (Dnde estamos ahora?) En tiempo (ao, mes, da del mes, da de la semana?).

Espontnea, la capacidad de compresin del mismo Mediante preguntas o rdenes de complejidad creciente La capacidad de repeticin y de nominacin. Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia ( o afasica), y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje, mientras la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje.

Permite evaluar: Movimiento motor involuntario. Fascilculaciones, clonus, mioclonias, corea,atetosis,etc.

Volumen y el tono muscular.-tamao y forma de los grupos musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos. La fuerza Muscular.-Se explora las extremidades superiores e inferiores y determinar los signos de focalizacion.

Es posible obtener respuestas asimtricas. La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin.

La reaccion pupilar es a traves de la inervacin del nervio oculo motor(III par Craneal). Tamao:isocoricas Anisocoricas La midriasis o miosis. Forma : Circular Ovoide(Indican compresion del III PC,aumento de la PIC. Reaccion a la Luz: Indica un adecuado funcionamiento del II y III NC(rapida o perezosa) (arreactiva o fija).
Valoracion Movimientos Oculares: Permien evaluar los NC III, IV, VI.

Nivel de afectacin

Tamao pupilas

Diencfalo

Miosis

Mesencfalo

Midriasis

Protuberancia

Miosis

Bulbar

Midriasis

Compresin del lll par craneal

Anisocoria (Midriasis fija de pupila afectada

Exploracin Neurolgica Patrn Respirator io CheyneStokes

Nivel Lesional

Nivel conciencia

Actividad y Respuestas motoras Agitado, localiza el dolor

Globos Oculares Movimientos variables orientados Desviacin conjugada o posi. intermedia Movs. aberrantes R. oculo-vestibular (+) R. oculoceflico (+) Posicin fija adelante R. corneal () R. oculo-ceflico asimtrico R. oculo-vestibular asimtrico R. corneal (-) R. oculo-ceflico (-) R. oculo-vestibular ( -) R. corneal (-) R. cilio-espinal (-)

Pupilas

Cortical

Letargia

Normal
Miosis moderada poco reactiva

Diencfa lo

Obnubilaci n Estupor

Rigidez decorticacin

Mesenc falo

Coma

Rigidez descerebracin

Kusmault

Midriasis media fija

Protuber ancia

Coma

Extensin miembros sups. y flexin inferiores Flacidez

Respiraci n apneica Respiraci n atxica

Miosis intensa arreactiva Midriasis intensa arreactiva

Bulbar

Coma

Puntaje mnimo = 3 Puntaje Mximo = 15 Apertura ocular 4 Respuesta verbal 5 Respuesta motora 6

Apertura Ocular Espontnea 4 Al habla 3 Al dolor 2 Sin respuesta 1

Respuesta verbal Orientado, conversa 5 Desorientado, conversa 4 Palabras inadecuadas 3 Sonidos incompresibles 2 Sin respuesta 1 Respuesta motora Obedece ordenes 6 Localiza el estimulo doloroso 5 Flexin, retira al dolor 4 Flexin de decorticacin 3 Extensin de descerebracin 2 Sin respuesta 1

El examen de pacientes con alteracin de conciencia es una destreza clnica. Brevemente se debe determinar el nivel de conciencia y establecer la integridad de los pares craneanos y de la funcin sensitivo motora. Las alteraciones sutiles pueden pasar desapercibidas, especialmente si el paciente est intubado o afsico.

Exploracin de pares craneales

La exploracin de los pares craneales resulta bsica. II : Agudeza visual,: Pedir al paciente que cuente los dedos de una mano del explorador a la distancia de un metro. En paciente con afasia severa o alteracin del nivel de conciencia se explora la presencia de movimiento de parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes de una mano del explorador ( reflejo de amenaza), an siendo un mtodo, puede informar acerca de un posible dficit visual.

El campo se explora mediante las pruebas de confrontacin que comparan el campo visual del enfermo con el del propio explorador. Fondo de ojo: (debe explorarse sin dilatar al menos inicialmente valorando: papila, mcula, vasos sanguineos y retina.

III,IV,VI : Tamao de la hendidura palpebral ( debemos descartar la presencia de ptosis.) Motilidad ocular extrinseca ( la exploramos haciendo que el paciente sigua con la vista la luz de una linterna que iremos desplazando. .

Se exploran los movimientos de cada ojo por separado ( ducciones), y los de ambos de forma conjunta evaluando distribucin de la mirada, paresias, reflejos oculo-ceflicos, nistagmus ( conjugado o disociado, ritmicidad, amplitud, direccin, latencia, involuntariedad
Variaciones de su calidad con Estimulos externos. Motilidad ocular intrinseca (valorando tamao pupilar y su simetras, respuesta al reflejo fotomotor directo y consensual, acomodacin y convergencia

V: Exploracin del doble componente, motor: musculos maseteros, masticacin, y sensitivo:sensibilidad facial en divisiones superior, media e inferior sensibilidad de la cara. Reflejo corneal. VII: Motilidad de la cara. Interesa determinar si es Central o Supranuclear ( el dficit respeta la porcin superior contralateral) o Perifrico o Nuclear ( debilidad facial global).

En pacientes inconscientes se puede apreciar si existe asimtria facial al observar la mueca de dolor, detrs del Angulo de la mandbula. VIII : Explorar porcin coclear-audicin ( pruebas de Rinne y Weber), y porcin vestibular-equilibrio

IX y X : Se exploran juntos. Sensibilidad y motilidad. Reflejo nauseoso.

XII : Motilidad de la lengua. Atrofia lingual, fasciculaciones

Debido al estado Hiperdinamico posterior a la Lesion Intracraneal se Alteran la : Presion Arterial Ritmo Cardiaco Temperatura Frecuencia Respiratoria

Triada de cushing

I D E N T I
F I C A R

Aumento de la P.A. Disminucion del a F.C. Disminucion de la F.R.

PIC
Signos de irritacion meningea Rigidez de Nuca Vomitos,fiebre,cefalea. Signos de Kerning Signo de bruzinski

Vmitos nauseas

El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada grado centgrado que aumente la temperatura.
Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37 C en las primeras 14horas de haberse producido la lesin cerebral mantenindose durante las siguientes 72horas. Efectos clnicos:

Disminuye los requerimientos energticos neuronales. Disminuye la liberacin de glutamato y serotonina. Disminuye la presin intracereblral. Altera la expresin de genes involucrados en la apoptosis

Las variacionesdel patron respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfuncion o lesion del tronco cerebral, tambin valorar la efectividad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dioxido de carbono.
Nivel de afectacin Mesencfalo Protuberancia Patrn respiratorio kusmault Apnesica

Bulbar
Diencfalo

Atxica
Cheyne.Stokes

El bulbo y el nervio vago aportan el control parasimpatico del corazn. Al estimular esta zona inferior del tronco cerebral se produce bradicardia, que tambin se da cuando tiene lugar un incremento de la PIC adems pueden producir arritmias como bloqueo ventriculares o fibrilacin ventricular.