ABDOMEN AGUDO

Jennifer Montoya Silva

DEFINICIN
Sndrome complejo intraabdominal que se manifiesta por DOLOR
Visceral Parietal Referido

La mayora manejo quirrgico*.

DEFINICIN
Visceral: vago, poco localizado a epigastrio, periumbilical, hipogastrio, dependiendo de su origen. * Parietal: por races nerviosas que inervan el peritoneo y es ms agudo y localizado. Referido: por un sitio distante de la fuente de estmulo.*
Hombro derecho Hgado VB Hemidiafragma D Hombro izquierdo Corazn Cola del pncreas Bazo Escroto y testculos Urter

DOLOR
rgano
Esfago (retroesternal)

Tipo
Pirosis Disfagia Opresivo

Irradiacin
Cuello Cuello Espalda No NO

Patologa
RGE Estenosis Perforacin Gastritis lcera gast

Estmago (epigastrio)

Pirosis P. prandial

Transfictivo
Clico, opresivo

Espalda
NO

lcera penetrada
Dispepsia nerviosa

DOLOR
rgano
Duodeno Hgado Va Biliar Bazo

Tipo
Pirosis posprandial Pesantez Clico Pesantez Transfictivo

Loc
Epigastrio HD HD, epigas Flanco Flanco Epigastrio

Irradia
NO Hemicinturn Escpula Espalda Espalda Hemicinturn

Patolog
lcera Hepatitis Oclusin Neo, absceso Infarto Pancreatitis aguda

Pncreas

Transfictivo

DOLOR
Organo
ID Colon

Tipo
Clico Clico

Loc
Mesogast Segmento

Irradia
NO NO

Patolog
GEPI, oclusin Alt vascular

Rin

Clico
Variable

Rin, urter
Urter, vejiga

Ingle
Perin

Litiasis
Litiasis en unin

Aorta

Opresivo

Trax

Abdomen

Diseccin

DOLOR
Bacteria o qumicos irritantes derrame peritoneal (inflamacin) FS, permeabilidad y exudado fibringeno. ID parlisis local y generalizada
Adherencias* Proceso local (absceso) dolor agudo localizado normoperistalsis y funcin normal Proceso difuso (lcera perforada) dolor abdominal generalizado hipoperistaltismo.

DEFINICIN
Grupos de riesgo
Grupo Jvenes Ancianos Condicin Apendicitis Neoplasia, hernias, aneurisma roto, pancreatitis, colecistitis, DKA, Enfermedad biliar, OI, isquemia intestina e infarto, diverticulitis Colecistitis, pancreatitis biliar, ginecolgicos (EE, absceso tuboovrico, torsin, ruptura uterina, de quiste o folculo) lcera perforada, pancreatitis OH, IAM. Enterocolitis (CMV), oportunistas, linfoma, sarcoma de Kaposi.

Mujeres

Varones Inmunocompromiso

ETIOLOGA
No quirrgica
Endcrinas y metablicos Uremia, Crisis diabtica, Crisis addisionana, Porfiria intermitente, Hiperliproproteinemia, Fiebre mediterrnea. Hematolgicas Drepanocitosis, Leukemia aguda, Discrasia sangunea. Toxinas/drogas Metales pesados/plomo, Interrupcin en el uso de narcticos, Picaduras

ETIOLOGA
Perforacin

Quirrgica
Hemorragia Trauma rgano slido Ruptura de aneurisma EE roto Sangrado de diverticulitis MAV EAP Fstula aortoduodenal Pancreatitis hemorrgica Sndrome Mallory-Weiss Ruptura espontnea de bazo Apendicitis Colecistitis Diverticulitis de Meckel Absceso heptico Absceso diverticular Absceso psoas

Obstruccin

Isquemia

Infeccin

lcera GI perforada Cncer GI perforado Sndrome de Boerhaave Divertculo perforado Adhesin, obstruccin ID o colon Volvulus sigmoides Volvulus cecal Hernia incarcerada EII Neoplasia GI Intususcepcin Enfermedad de Buerger Trombosis o embolismo mesentrico Torsin ovrica Colitis isqumica Torsin testicular Hernia estrangulada

PERITONITIS
Afecta cavidad abdominal o porcin de peritoneo perietal o visceral EF: hipersensibilidad con o sin rebote. Origen: Se clasifica
Inflamatorio NO-inflamatorio

(gram- entricos o anaerobios) (pancreatitis)

Primaria: Nios Adultos Adultos

Pneumococo o Strepto. Hemolytico. +IRT* derrame pl (> cocos gram+) + ascitis/cirrosis E. Coli, Klebsiella

INTERROGATORIO
NO se enfoca en dolor. Semiologa del dolor
Tipo Constante, fijo, bien localizado: inflamacin*, isquemia, hemorragia Clico, intermitente, mal localizado: obstruccin, trombosis mesentrica Inicio Sbito: perforacin, isquemia, clico biliar, hemorragia Progresivo (hrs): inflamacin progresiva (colecistitis, colitis, OI) Irradiacin / Localizacin
Visceral:
Heptico CSD ID periumbilical, Colon ombligo-snfisis pubis Peritonitis generalizada porfiria y DKA (generalizado)

INTERROGATORIO
Dolor
Irradiacin / Localizacin
Fibras nerviosas parietales
Apendicitis (dolor difuso periumbilical) Mc Burney Hgado hombro derecho (C3-C5) GU
Flancos de nervios esplcnicos Escroto o labios por plexo hipogstrico (T11-L1) (S2-S4).

Subescapular ipsilateral: colecistitis o perforacin lcera

INTERROGATORIO

INTERROGATORIO

INTERROGATORIO

INTERROGATORIO

INTERROGATORIO
Exacerbantes / atenuantes Ingesta
con: OI, clico biliar, pancreatitis, diverticulitis, perforacin intestinal. con: lcera no perforada, gastritis

Movilidad
Pancreatitis:
el dolor con movimiento sbito, con rodillas flexionadas,

INTERROGATORIO
Sntomas asociados: Nusea, vmito, constipacin, diarrea, prurito, melena, hematoquecia, hematuria Vmito:
Constipacin, por OI o hipoperistalsis Primario: procinticos, laxantes Completa: distensin isquemia o perforacin Diarrea: GEPI, EII, contaminacin parasitaria, sanguinolenta asociada o por isquemia colnica
Acuosa + clicos: NO canaliza gases: GEPI, DKA OI completa (tarda) Canalizacin de gases y evacuaciones?

Precede dolor abdominal significativo qx; Precede vmito a dolor mx

INTERROGATORIO
APP
Qx previas, EAP, clico biliar/urinario, DM, enfermedad diverticular, poliposis, pancreatitis, flujo vaginal, enfe CV, traumatismos, ingesta de grasas, picaduras de insectos Ureterolitiasis de repeticin

AGO:
Embarazo ectpico, EPI, Sd de Mittelschmerz, endometriosis

INTERROGATORIO
Medicamentos
Frmaco/droga Inmunosupresores Anticoagulantes Alcoholismo Cocana/metanfetamina Narcticos Condicin asociada R de enfermedad viral/bacteriana, respuesta inflamatoria dolor y respuesta fisiolgica. Sangrado GI, hemorragia retroperitoneal, hematoma rectal Complica la preparacin preqx morbilidad. Coagulopata, Hipertensin portal, disfuncin heptica Vasoespasmo emergencia hipertensiva, isquemia cardiaca o intestinal actividad intestinal constipacin / obstruccin Espasmo de esfnter de Oddi dolor pancretico o biliar. dolor, alteracin estado mental. R de inflamacin GI o perforacin Bloquean proteccin de mucosa gstrica por recambio celular reaccin inflamatoria a infeccin (incluyendo peritonitis avanzada)

AINES Esteroides

EXPLORACI NFSICA
Inspeccin general Fascies lgica, actitud, posicin* Palidez, cianosis, diaforesis.

EXPLORACIN FSICA
Exploracin abdominal
Inspeccin: Contorno del abdomen, cicatrices, eritema y edema, equimosis , estras Auscultacin: ausencia de peristalsis, hiperperistaltismo (campanilleo, ecognico), turbulencia Percusin: distensin abdominal, aire libre, ascitis, inflamacin peritoneal
Hipertimpanismo Matidez fuera de CSD. Matidez heptica y resonancia aire libre. Ascitis:
Fluctuacin de cavidad, signo de la ola* Rebote, cresta iliaca, flanco, psoas, obturador

Peritonitis

EXPLORACIN FSICA
Exploracin abdominal
Palpacin:
Hernias, visceromegalias, masas abdominales Lejos del rea lgica, con inspiracin*. Resistencia abdominal Topografa:
Dolor localizado Dolor difuso patologa temprana, inflamacin extensa o tarda.

Detectar topografa ms sugestiva

EXPLORACIN FSICA
Signo Aaron Descripcin Dolor al ejercer presin persistente en epigastrio o trax anterior en el punto McBurney Bassler Dolor agudo al comprimir apndice entre pared abdominal e iliaco Blumberg Hipersensibilidad de pared abdominal transitoria al rebote Carnett Prdida de hipersensibilidad abdominal a la contractura muscular Chandelier Dolor plvico y abdominal bajo al movilizar crvix Charcot Dolor abdominal superior derecho intermitente, ictericia y fiebre Claybrook Acentuacin de la respiracin y ruidos cardiacos en pared abdominal Courvoisier Vescula palpable con ictericia no dolorosa Cruveilhier Venas varicosas periumbilicales Cullen Hematoma periumbilical Danforth Dolor en hombro en inspiracin Diagnstico Apendicitis aguda Apendicitis crnica

Inflamacin peritoneal Origen intraabdominal del dolor EPI Coledocolitiasis Ruptura visceral
Tumor periampular Hipertensin portal Hemoperitoneo Hemoperitoneo

EXPLORACIN FSICA
Signo Forthergill Grey Turner Iliopsoas Kehr Descripcin Masa abdominal que no cruza la lnea media y permanece palpable cuando se contrae el recto Moretones umbilicales y en flanco Dolor a la extensin y elevacin de miembro plvico Dolor en hombro izquierdo en supino al ejercer presin en abdomen superior izquierdo Pulso incrementado a la palpacin de abdomen doloroso Dolor a la inspiracin al ejercer presin en hemiabdomen superior derecho Dolor hipogstrico a la flexin y rotacin externa de miembro plvico derecho Coloracin amarillenta umbilical Dolor en punto McBurney al ejercer presin en abdomen inferior izquierdo Dolor a la traccin del testculo derecho Diagnstico Hematoma de msculo recto Pancreatitis hemorrgica aguda Apendicitis con absceso retrocecal Hemoperitoneo

Mannkopf
Murphy Obturador

Ausente en caso de malignizacin

Colecistitis aguda Absceso plvico o masa inflamatoria en pelvis Ruptura de conducto biliar comn Apendicitis aguda Apendicitis aguda

Ransohoff Rovsing
Ten Horn

EXPLORACIN FSICA
Exploracin rectal Dolor abdominal agudo Evaluacin
Detectar masa, dolor plvico o sangre intraluminal. Tono esfnter anal, dolor, prstata, tumoraciones, impactacin fecal, cuerpos extraos, sangre fresca u oculta

Exploracin plvica Dolor localizado infraumbilical Evaluacin:

Anexos ginecolgicos Flujo o sangrado vaginal o cervical, dolor a la palpacin, tamao de tero, masas o dolor anexial.

LABORATORIO
Laboratorio Hb BH con diferencial ES, BUN, Cr EGO, cultivo? hCG Lipasa, amilasa Sugiere Anemia Leucocitosis Vmito, prdidas 3er espacio, metablico Cistitis, pielonefritis, anormalidades endcrinas Embarazo Pancreatitis Infarto intestinal Perforacin duodenal Enfermedades VB Isquemia intestinal Infarto intestinal Sangre oculta en heces Parasitosis Toxinas

PFH, BT/BD, FA, ALT/AST Lactato Examen en heces

IMAGEN
TC
Apendicitis OI leo paraltico* Isquemia intestinal. Obesos Especfica
Pancretica (necrosis peripancretica), Esplnica, Plvica, Vascular, Colnica, Sepsis

IMAGEN
TC

IMAGEN
TC

IMAGEN
TC

IMAGEN
Radiografas
Patologa pulmonar, cardiaca, de grandes vasos, diafragmticas, aire libre, peritoneo*. Baritado Calcificaciones

Obstruccin gstrica e intestinal completa o parcial (colon/ID)*. Vlvulus

Cecal Sigmoides

5% apendicolitos, 10% litos vesiculares, 90% litos renales Calcificaciones pancreticas, aneurismticas, arterias viscerales y aterosclerosis.

IMAGEN
Radiografa
Condicin Prdida de definicin de lneas de grasa Distensin intestinal Evidencia radiolgica Lneas en los flancos Lneas en msculos psoas Distensin proximal Niveles hidroareos Ileo paraltico: asa centinela Colon cortado Gas entre hgado y flanco derecho

Evidencia neumoperitoneo: decbito lateral izquierdo y tele de trax Evidencia lquido intraperitoneal Lquido que poduce velamiento difuso Lquido en correderas parietoclicas que desplaza colon ascendente o descendente medialmente de flancos Evidencia calcificaciones Litiasis vesicular anormales Litiasis renoureteral Apendicolitos

IMAGEN
Radiologa

IMAGEN
Radiografa

IMAGEN
Radiologa

IMAGEN
US
Hepatocelular: engrosamiento, litos, dilatacin*.
Colelitiasis, engrosamiento de pared vesicular, lquido perivesicular, dimetro de conductos intra y extrahepticos, lquido intraperitoneal.

Gua drenaje colecciones Ginecolgica

IMAGEN
Otros
RM, Angiografa, Gammagrama con cido iminoactico (IDA)

LAPAROSCOPA
S y E. Dx y Tx Ventajas
morbilidad y mortalidad, estancia hospitalaria, costos.

En paciente crtico

DIAGNSTICO
Lavado peritoneal: Sugiere patologa que requiere intervencin quirrgica, Anestesia local, Adyacente a ombligo con catter e infusin salina. Se analizan anomalas bioqumicas. Sensible para hemorragia o infeccin y lesin de vscera. Laparotoma
Condicin que pone en peligro la vida

DIAGNSTICO
Hallazgos que requieren manejo quirrgico
EF y Laboraotrio PIA > 30 mmHg distensin posterior a descompresin gstrica Hemorragia GI que requiere > 4 PG Sepsis inexplicable Signos de hipoperfusin* Imagen Dilatacin masiva del intestino Asa centinela Neumoperitoneo Extravasacin de contraste de la luz Oclusin vascular en angiografa Reforzamiento de grasa o ensanchamiento de pared intestinal en sepsis Lavado peritoneal (1000 ml) > 250 leucos/ml > 30 mil rbc/ml Bilirrubina > al del plasma Materia particulada (heces) Creatinina > al plasma

PREPRACIN PREQUIRRGICA
Acceso IV TAM. 0.5 mlkgh con TAS 100 mmHg y FC 100 lpm. Reposicin de hipokalemia. Infusin de HCO3- en caso de acidosis, que puede deberse a isquemia intestinal o infarto, en estos casos puede ser refractaria. PG SNG leo paraltico Foley Controlar egresos, funcin renal, reposicin adecuada.

PACIENTES ATPICOS
Embarazo Laparoscopa Retraso en tratamiento qx
morbilidad. Sntomas atribuibles a embarazo Altera presentacin y EF por crecimiento del tero. Apndice se puede desplazar a regin anterolateral D en el 3er T. Alteracin de valores de laboratorio. Criterios sobre radiografa o TC por exposicin a radiacin. Ciruga R de
Aborto espontneo Parto pretrmino 1T 2T y 3T

R atribuible a anestesia 4-6% R perioperatorio si se mantiene O2 y CO2 en niveles fisiolgicos, evitando hipotensin y mnima manipulacin del tero

PACIENTES ATPICOS
Embarazo
1/1500 embarazos Sintomatologa: dolor abdominal derecho, lateral, nusea, anorexia, fiebre-. BH
Leucocitosis 16 Embarazo, Leucocitosis 21 Trabajo de parto. Neutrofilia > 80% Apendicitis 75%

US: S y E TC : exposicin 300 cGy . IRM: apndice normal o agrandado, lquido periapendicular, inflamacin. Retraso de dx perforacin y mortalidad fetal (3-5%). 20%.

PACIENTES ATPICOS
Embarazo
VB
1-6/10 mil embarazos. Dolor, nusea, anorexia. US Estrgenos Gammagrafa:
R al feto, Foley para eliminacin de istopo lejos de tero.

Tx

OBV y colecistitis aguda Pancreatitis Asociado a prdida fetal 60% si no responde a hidratacin, higiene intestinal, analgesia, uso juicioso de antibiticos y ciruga.

Conservador (1er y 3er trimestre) Colecistectoma (2 trimestre y postparto)

PACIENTES ATPICOS
Embarazo
OI
1-2 / 4 mil partos Adhesiones (2/3), vlvulus (25% embarazo, 4% no embarazadas) Clico + distensin abdominal 3 periodos asociados a R: 16-20 SDG tero crece fuera de la pelvis 32-36 SDG cabeza del feto desciende Postparto temprano.

PACIENTES ATPICOS
Paciente criticamente enfermo
UTI AA. Sintomatologa atpica
Inmunocompromiso, Analgesia, antibiticos, Alteracin del estado mental, Intubacin

Bypass cardiopulmonar se asocia a enfermedad abdominal.

Bypass de bajo flujo: Isquemia mesentrica, leo paraltico, sndrome de Ogilvie, lcera, colecistitis no litisica, pancreatitis aguda APACHE III: mortalidad 31% Enfermedad abdominal secundaria mortalidad

Medicacin vasoactiva y soporte ventilatorio hipoperfusin Mortalidad

PACIENTES ATPICOS
Inmunocomprometidos
Compromiso leve-moderado: ancianos, desnutridos, diabticos. trasplantados en terapia de mto, cncer o IR y HIV con CD4 > 200.

Compromiso severo: trasplantados con dosis altas de terapia en los pasados 2 meses, cncer en QT, HIV con < 200.

NO montan respuesta inflamatoria dolor abdominal, fiebre tarda, leucocitosis menos severa

Sintomatologa tarda, dolor mnimo, afebriles, sntomas constitucionales vagos, colapso sistmico. Infeccin atpicas (Tb peritoneal), fngicas (aspergilosis), micosis endmicas, virus (CMV, EBV).

TC de alta resolucin, laparoscopa/laparotoma (si persiste sintomatologa atpica)

PACIENTES ATPICOS
Obesidad mrbida
Sintomatologa de peritonitis.
Tarda, lleva a sepsis, FOM y muerte. Sepsis: malestar, dolor en hombro, respiracin acortada, hipo. Dolor abdominal severo poco comn,

Cambios menos especficos (taquicardia, taquipnea, derrame pleural, fiebre). Distensin o masa intraabdominal de difcil diagnstico.* Imagen
Radiografas: TC, IRM: mltiples tamao de la panormica.

Laparoscopa
Dx, trcares especiales

TRATAMIENTO
Decisin quirrgica Administracin temprana de analgesia con opiceos AINES para clico renal* NO esperar sintomatologa florida Atencin de pacientes ancianos e inmunocomprometidos

HC / EF

TRATAMIENTO
Dolor abdominal CSD
Normal

PFH, amilasa, lipasa Aumentadas , amilasa y lipasa normal

US

US

Colelitiasis

Normal

VB dilatadas

VB normal

Laparoscop a

TC

CEPRE vs TC

TC

Terapia dirigida

Terapia dirigida

Terapia dirigida

TRATAMIENTO
Dolor abdominal CID
Mujer

HC/EF

Varn

Ginecolgico , IVU, apendicitis?

Apendicitis

NO sugiere apendicitis

TC

Laparotoma/l aparoscopa

Terapia dirigida - TC

Apendicitis

NO apendicitis

Laparoscopa/ laparotoma

Terapia dirigida - TC

TRATAMIENTO
Dolor abdominal CII
Peritonitis
HC/EF

NO peritonitis

TC

Diverticulitis

Equvoco

Absceso

Perforacin

TAM

TC

AM + drenaje percutneo

Laparotoma

Terapia dirigida

BIBLIOGRAFA
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. ACS Surgery: Principles and Practice