Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disciplina de DERMATOLOGIE
DERMATOZE AUTOIMUNE
- Curs -
MALADIILE AUTOIMUNE
n 1900, Ehrlich i Morgenroth au formulat conceptul horror autotoxicus , care semnific faptul c, n mod normal, organismul i tolereaz propriile componente, pe care le protejeaz fa de autodistrugerea pe calea efectorilor rspunsului imun. Sistemul imunitar este tolerant fa de componentele proprii. Starea de toleran fa de self se instaleaz n cursul dezvoltrii embrionare. Una din axiomele Imunologiei este c, la organismele cu reactivitate imunitar normal, nu se produc anticorpi fa de constituien ii proprii organismului.
DERMATOZE AUTOIMUNE
PROCES AUTOIMUN: pierderea tolerantei naturale fata de SELF (componentele antigenice proprii ale organismului), cu inducerea consecutiva a unor anticorpi sau limfocite sensibilizate, ce vor reactiona cu constituentele proprii celulare, emitatoare ale semnalului de SELF ALTERAT; Nu toate raspunsurile autoimune sunt patologice (recunoasterea Atg HLA proprii - human leukocyte antigen = major histocompatibility complex (MHC) )
DERMATOZE AUTOIMUNE
CLONA: = subset de imunocite care poseda aceeasi receptori antigenici; In timpul vietii fetale (in timus), limfocitele T care se diferentiaza, recunosc preferential complexul HLA. Timocitele care exprima receptorii specifici pt complexul major HLA si pt proteinele self sint eliminate clonal; TEORIA SELECTIEI CLONALE (BURNET): repertoriul anticorpal exista format inainte de contactul cu Atg-nul, iar specificitatea situsurilor anticorpale de combinare este determinata de genele structurale. Atg- nul va actiona asupra genelor structurale si va induce o proliferare numita a clonelor specifice pt. Atg;
INDUCEREA STARII AUTOIMUNE: 1. ELIBERARE DE ATG. SECHESTRATE 2. DIMINUAREA FUNCTIEI L.T. SUPRESOARE 3. STIMULARE ACTIV. LIMFOCITE T. HELPER 4. DEFECTE TIMICE 5. ACTIVARE POLICLONAL 6. DEFECTE MACROFAGE 7. DEFECTE CEL. STEM 8. FACTORI VIRALI 9. FACTORI HORMONALI LIMFOCITE B
LUPUS ERITEMATOS
CRONIC (DISCOID) - SISTEMIC
HIPERKERATOZA FOLICULARA
ERITEM
PLACA CONSTIUITA
ATROFIE CICATRICEALA
L.E. CRONIC
ALOPECIE CICATRICEALA
LABIAL
L.E.CRONIC
L.E.CRONIC
L.E.C. DG DE LABORATOR
EXAMENE UZUALE: FARA MODIFICARI; event. in LECD H.P:
Hiperkeratoza + dopuri de keratina in ostiile foliculare Parakeratoza focala; atrofia epidermului; Degenerescenta fibrinoida in dermul superficial si hialinizare Infiltrat inflamator perianexial cu limficite, histiocite, PMN;
LEZIUNI MUCOASE:
LEUCOPLAZII placi albicioase, reliefate, usor keratozice; LICHEN PLAN abs. atrofiei, feriga; CANDIDOZE ORALE; CHEILITE ACTINICE;
CUTANAT:
Investigatiile de laborator:
- usor grad de anemie hemolitica, leucopenie cu limfopenie, VSH moderat crescuta, - uneori celule lupice; hipergammaglobulinemie. (Aceste modificari nu sunt obligatorii.)
Examenul histopatologic:
hiperkeratoza foliculara mai diminuata decat in LEC, necroza stratului bazal (degenerescenta hidropica) si un infiltrat
Noduli reumatoizi
MANIFEST RI VISCERALE
1. ARTICULARE
Artralgii Poliartrit acut Hidrartroz intermintent Pericardit Endocardita verucoas Miocardita Insuficien cardiac febril Glomerulonefrite Sindrom nefrotic Insuficine renal acut Insuficine renal cronic
L. E. SISTEMIC
1. 2. 3.
Ew E E
4. S. N. C.
Encefalit Pareze nervi cranieni Epilepsie Psihoze Pleurezii Tablouri false de colecistita Apendicit Peritonit
2. CARDIO-VASCULARE 40-45%
5. PLEURO-PULMONARE 6. GASTRO-INTESTINALE
L. E. SISTEMIC - LABORATOR
Anemie moderata Leucopenie (2000 4000 / mmc) Trombocitopenie ( purpura trombocitopenica) VSH accelerat(100 -200 mm/h) Complement sc zut (total, C1, C3) Modific ri electroforetice: A , a2 , g
MODIFIC RI IMUNOLOGICE:
1. 2. Celula L.E. (cel polinucleara care a fagocitat o incluzie nucleara) Anticorpi antinucleari: Anticorpi anti-D.N.A. (fluorescenta membranara)
Anti S.S. D.N.A. Anti D.S. D.N.A. (Nativ) Mic ti
L.E.S. activ
3. 4. 5. 6.
Anticorpi anti R.N.A. (fluorescenta omogena) Anticorpi anti antigeni extractabili nucleari (fluorescenta patata) Anticorpi antieritrocitari, antiplachetari Anticorpi anticitoplasmatici Teste alergologice fals + sifilis Factori reumatoizi
AAN
Cea mai accesibil metod imunologic pt laboratorul clinic r mne I.F. Indirect 4 tipuri:
omogen +/- LES + det. Renal membranar /periferic LES (*) nucleolar SCL (*) p tat ac. anticentromeric SCL ACRALA
ALE
ANTIGEN
SEMNIFICA IE
Omogen (difuz)
Deoxiribonucleoprotein
LES activ
Membranar (periferic)
SCLERODERMIA DERMATOMIOZITA
IMUNOFLUORESCENTA MEMBRANARA
IMUNOFLUORESCENTA OMOGENA
ANTICORPII ANTICITOPLASMATICI
Fotosensibilitate Hipergamaglobulinemie Factor reumatoid prezent R spuns bun la antimalarice i doze moderate de cortizon Evolu ia nu este sever
Sunt identifica i cu Ac-anti (RO) i SSB (LA) din sdr Sjogren Se asociaz cu: - deficit de C2
- Lupus neonatal - HLA-B8, Drw3
ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI
I BOFFA:
SINDROMUL HUGHES
LE asociat cu livedo Avorturi multiple Tomboze repetate Afectare cerebral Trombocitopenie AAN absen i
LES cu limfopenie Nivel sc zut n timpul gravidit ii bolnavelor cu LES Se coreleaz pozitiv cu prezen a manifst rilor specifice ale SNC
ANTICORPII LIMFOCITOTOXICI
ANTICORPII ANTINEURONALI
n 75% din cazurile de LES Din clasa IgG sau IgM Fa de Ag de suprafa a c. neuronale i gliale Reactivitate mai mare la nervii corticali fa de cerebel i nucleii cauda i
ANTICOAGULANTUL LUPIC inhib n vitro activarea PROTROMBINEI Al i ANTICOAGULAN I CIRCULAN I inhib specific FACTORII VI, IX, XI
ANTICOAGULAN I CIRCULAN I
COMPLEMENTUL
Sc derea sa se coreleaz cu activitatea bolii Sc derea frac iunilor C2 si se asociaz cu Atcanti RO
LES (30-40%) Anti-U1 RNP Boal mixt de esut conjunctiv (100%) Sindrom Sjgren (70-100%) Anti-Ro (SS-A) LES (25-60%) Anti-La (SS-B) Sindrom Sjgren (40-94%) LES (9-35%)
Se coreleaz cu activitatea bolii n LES Asociat cu sindromul Sjgren primar; lupusul neonatal Asociat cu LES cu debut tardiv, sindrom Sjgren, lupus neonatal
n ser
Anticorpi antinucleari ATC anti-DNA ATC antiribozomali Al i autoanticorpi Complement seric ? Criglobuline - n glomeruli i vase:
Complexe imune
ngro area precoce a membranei bazale Depozite granulare de IgM IgG i fibrinogen i complement
Neutrofile
Neutrofil
Vase mici
L.E.S. - PATOGENIE
Philip Cohen : ruperea tolerantei imunologice este cauzata de:
Pierderea functionalitatii normale a L.T supresoare; Activarea policlonala excesiva a L.B; Disfunctionalitati ale cel T helper; Perturbarea procesarii Atg-ului in celulele prezentatoare de atg;
L.E.S. PATOGENIE:
FACTORI RELEVANTI AI DIATEZEI LUPICE (predisp. genetica anomalii imunologice la membrii de gr.I ai familiei): U.V, STRES, INF. DE FOCAR, TRAUMATISME, GRAVIDITATE, INFECTIE VIRALA MASCATA; FOTOSENSIBILITATEA prin: 1) inductie si eliberare de catre UV a CITOCHINELOR epidermice si dermice; 2) eliberarea si translocarea de ANTIGENE SECHESTRATE in epiderm sau derm; 3) activarea de catre UV a MECANISMELOR MEDIATE DE CATRE CITOCHINE si directionate impotriva unor structuri epidermice tinta;
(Citokina: Molecula proteica secretata de celulele sistemului limfoid, avand rol de semnal pentru alte celule limfoide. Tipuri de citokine: interleukinele, limfokinele, interferonii si factorul de necroza tumorala)
SCLERODERMII
Grup de afectiuni caracterizate prin depunere anormala si crescuta de colagen la nivel cutanat sau cutaneo visceral, insotite de o scleroza a tegumentului; CLASIFICARE:
A) SCLERODERMII CIRCUMSCRISE (MORFEEA):
1. S.C. in placi 2. S.C. in banda (liniara) 3. S.C. in picatura 4. S.C. inelare; B) SCLERODERMII SISTEMICE 1. S.S. limitata 2. S.S. difuza;
SCLERODERMII
Sclerodermii n pl ci
DEBUT: - placi ovalare, usor edematoase, violacee; - trunchi, membre; EVOLUTIE: - centrul alb-ivoriu, ingrosat, inextensibil, dur, aderent la planurile profunde; - lilac- ring - secretie sudorala redusa - discrete tulb de sensibilitate;
CIRCUMSCRISE
SCLERODERMII
Sclerodermii n band
- membre, unilateral, - banda sclerotica de latime var. - inel liliachiu incomplet,/ absent, - fronto parietal: lovitura de sabie; - scalp: alopecie cicatr. definitiva,
CIRCUMSCRISE
SCLERODERMII
CIRCUMSCRISE
PANATROFIA SCLERODERMICA:
PANATROFIA SCLERODERMICA:
SCLERODERMII
Sclerodermii n pic tur
-
CIRCUMSCRISE
Toracele superior
Mici, numeroase (3-5 mm) Zone albicioase mai mult atrofice
Sclerodermii inelare
Degete miini, picioare, Bride sclerotice inelare, AMPUTATII FALANGIENE;
TRATAMENTUL SCLERODERMIILOR
I. Sclerodermii circumscrise General
Piascledine 300 (1 gelula/ zi) Griseofulvin Vitamina E (2 caps.gel/zi) Penicilamin (600 mg/zi) + Vitamina B6 (20 mg/zi) Salazopyrin (2-4 g/zi) Prednison (60 mg/zi)
Local
Infiltra ii intralezionale (Volon A40 0,2 ml/infiltratie o data / 14 zile) Masaje cu heparinoizi i corticosteroizi Calcipotriol topic (Daivobet) Ultrasunete
SCLERODERMIA SISTEMICA
SCLERODERMIA SISTEMICA
DEBUT: - crize acroasfixice digitale (SD. Raynaud) - poliartalgii digitale FATA:
Facies: icoana bizantina - disparitia ridurilor de expresie frontale, - tegument neted, destins, neplisabil; - pleoape inf. retractate - nas efilat - buze subtiate - pseudocicatrici perpendiculare pe orificiul bucal
CALCINOZA
BUZE SUBTIATE
SD. RAYNAUD
NORMAL
RAYNAUD
SCLERODERMIA SISTEMICA
MIINI (degete SCLERODACTILIE):
Tegument subtiat, cerat, fixat pe planurile subiacente, Lame unghiale atrofice, subtiate; Degete efilate, fixate in semiflexie Repliu unghial teleangiect. Pulpe digitale mici ulceratii hemoragice, dureroase, lent epitelizabile;
CAZURI PROGRESIVE:
+ ALTE TERIT. CUT. AFECTATE
SCLERODACTILIE
SCLERODERMIA SISTEMICA
clasificare CLINICO - IMUNOLOGICA
SCERODERMIA SIST. LIMITATA (SD. CREST)
Calcinoza + Raynaud phenomen + Esophageal dismotility + Sclerodactily + Teleangiectasia
- debut insidios (istoric indelungat de Sd. Raynaud si tumefactii digit.) - modif. sclerodermice limitate (mini, antebrate) - numeroase teleangiectazii - incidenta redusa a afectarii renale si insuf. respiratorii restrictive IMUNOLOGIC: ANTICORPI ANTICENTROMERICI;
VARIANTA RARA
- scleroza teg. difuza + numeroase teleangiectazii, IMUNOLOGIC: auto- Atc anti U3-ARN-associated protein fibrillarin;
C.R.E.S.T.- SYNDROM
CALCINOZA TELEANGIECTAZII
RAYNAUD
SCLERODACTILIE
o LEZIUNI ESOFAGIENE (50-80%) - esofag rigid, inextensibil; peristaltica redusa; - disparitia contractilitatii in 2/3 inferioare - disfagie, pirozis, reflux esofagian - Rx-grafie esofag in tub de sticla o STOMAC, JEJUN- ILEON - mici zone de atrofie partiala a mucoase - hipoclorhidrie gastrica - Sd de malabsorbtie
MANIFESTARI CARDIACE
- Miocardita (fibroza), pericardita constrictiva, prolaps valva mitr. - cord pulmonar cronic - tulburari de ritm (tahicardie paroxistica atriala, fibrilatie)
MANIFESTARI RENALE
- mute clinic (nefropatia sclerod.) - ex. HP biopunctat renal ~ HTA mg cu visceralizare;
MANIFESTARI OSTEO-ARTICULARE
- artralgii ~ P.Reum. - resorbtia falangelor terminale maini, artropatie temporo-mandibulara;
PREZENTA: Atc. Antinucleari (SS, DS) fluorescenta omogena / patata; Atc.Scl-70 antitopoizomeraza (atingeri pulmonare} Atc.Anticentromer(Sd. CREST Atc. Antihistone (lez. C V) Atc. Antiribonucleoproteina Atc. Anticolagen Atc. Antiendoteliu vasc;
Anti- Scl-70
Anti-Jo1
CRITERII MINORE:
AFECTAREA SCLERODERMIFORMA A TEG MIINI SI / PICIOARE (SCLERODACTILIE) CICATRICI DIGITALE DEPRIMATE / STELATE / PIERDEREA GRASIMII SUBCUTANATE A DEGETELOR FIBROZA PULMONARA BIBAZILARA
Sc.S DG DIFERENTIAL
ALTE COLAGENOZE
Sc.S DG DIFERENTIAL:
PSEUDOSCLERODERMII
SCLERODERMIA
Etiopatogenie - obscura
MECANISM AUTOIMUN:
Asocierea cu alte afec iuni autoimune Cazuri familiale asociere cu HLA-B8, HLA-A9; Limfocite T sc zute Nivele crescute de IL2, IL4, IL6; Hipersensibilitate mediat celular la antigene autologe (limfocite, microsomi hepatici, mitocondrii)
In stadiile initiale ale sclerodermiilor sistemice : infiltrat dens mono nuclear (preponderenta LT) in spatiile extracelulare pericapilare; LT- h activate injurii (activeaza) cel endoteliale prod IL-2 activarea Monocitelor =>productie TGF- beta (citochina primara fibrogenica) activare Fibroblasti => secretia si organizarea materialului fibrotic (colagen I si III) + glicozaminoglicani + fibronectina (in vitro);
TRATAMENTUL SCLERODERMIILOR
II. Sclerodermii sistemice Corticoterapia (60-80 mg/zi)- nu stopeaza scleroza viscerala; Imunosupresoare (forme severe)- Azathioprin 100 mg/zi); chlorambucil; methotrexat; Vasodilatatoare (ulceratii digitale) Vessel Due F (1 fl/zi) urmat de 2 cpr./zi; Xantinol nicotinat, Nifedipina, perfuzii sol. Reo- macrodex 10% Metoclopramida, Omeprazol - esofagita de reflux; Colchicina : 0,6 mg 1-2x/zi, 7-10 zile reduce inflam. det. de depozitele de hidroxi- apatita; blocheaza conversia
procolagen colagen;
Diltiazen scade calcinoza (blocant canale Ca); Sd. Raynaud: Nifedipina, Ketanserina, Prostaciclina, Nitroglicerina topica; Emoliente
Sclerodermii
INAINTE DE TRATAMENT
DUPA TRATAMENT
DERMATOMIOZITA
ACUTA CRONICA (POIKILODERMATOMIOZITA)
Afec iune autoimun cutaneo-muscular (inflamatornecrotica a muschilor striati + manif. cut. inflamatorii variate)
DERMATOMIOZITA
Dermatomiozita ACUTA Sindrom cutanat
Eritem heliotrop (violaceu, in ochelari) , edem pleoapa inf cuib rindunica) Decolteu ( poikilodermie = eritem,+ H-hipocromie,+ atrofie) Semn GOTTRON (eritem maculo-papulo-scuamos,violaceu, dispus in benzi: coate, genunchi, fata dorsala miini) Teleangiectazii periunghiale, H-keratoza repliu unghial; Sindrom muscular (MIOZITA mialgii, atrofie musc, scaderea fortei musculare = S. paltonului, S. pieptanatului, S. scarii);
DERMATOMIOZITA ACUTA
DERMATOMIOZITA ACUTA
ERITEM HELIOTROP
S. GOTTRON
TELEANGIECTAZII PERIUNGHIALE
DERMATOMIOZITA ACUTA
ERITEM HELIOTROP
ERITEM PERIUNGHIAL
GOTTRON
DERMATOMIOZITA ACUTA
DERMATOMIOZITA ACUTA
MODIFIC RI DE LABORATOR
1. 2. 3. Creatinurie: > 1g/ zi >: CPK, LDH, TGO, TGP Electromiogram Miopatie inflamatorie: scaderea amplitudinii undelor, fibrilatii spontane, diminuarea duratei potentialului unitatii motorii; Biopsie muscular : miozita (leziuni degenerative cu disparitia striilor fibrelor musc.; hialinizarea sarcoplasmei; infiltrat limfohistiocitar pericelular) BIOPSIE CUT (FAZA ACUTA): epid. atrofic, degenerescenta hidropica bazala focala; edem si infiltrat inflamator in dermul superficial; IMUNOLOGIE: test ENA (Atg. Extractabil Nuclear ribonucleoproteine), atc antinucleari, atc anticitoplas matici; atc anti- Jo-1; test ELISA (det molec. de adez sICAM, sVCAM)
4. 5. 6.
DERMATOMIOZITA
Examenul histopatologic
al biopsiei musculo-cutanate eviden iaz : -la nivel muscular : leziuni de tip degenerativ al fibrelor musculare, dispari ia stria ilor transversale, hialinizarea sarcolemei, edem interstitial i infiltrat limfolhistiocitar pericelular, -la nivel cutanat: degenerescent hidropica bazala, membrana bazala" ngro ata" i infiltrat inflamator n dermul superficial
DERMATOMIOZITA
Dermatomiozita CRONICA
Predomina Sd. cutanat; - poikilodermie (teg. murdar) - eritem, teleangiectazii, hipo- si hiperpigmentare, - calcinoza cutanata (placi indurate, profunde, subcutanat / intramuscular), cu evolutie inconstanta spre ulceratie Sd. muscular discret; - dupa evol. indelungata atrofie si retractii musc. importante;
ETIOPATOGENIE
Caracter autoimun Asociere cu alte dermatoze autoimune Asocierea cu cc. visceral (20-40%) Asocierea cu HLA-B14 (adult) HLA-B8 (copil) Patogeneza Hipersensibilitate mediat celular fat de fibre musculare striate (adult) Mecanismul complexelor imune (copil)- prez. vasculitei difuze
MIOPATII ENDOCRINE
TRATAMENTUL DERMATOMIOZITEI
ETIOLOGIC: ASOCIAT CU CC: eradicarea tumorii
- Chirurgical, Chimioterapic, Radioterapic
NEASOCIAT CU CC: - PREDNISON 60 100 mg/zi; scadere extrem de lenta (luni, ani)
- +/- IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina ( Imuran) 100 mg/zi; Ciclofosfamida, Methotrexat 50 mg,IM, o data / saptamina; - Antipaludice albe : Hidroxiclorochin 200 400 mg/zi - Piascledin (acizi grasi nesaturati) - anabolizante; DM COPILULUI: - IMUNOGLOBULINE I.V in doze mari( 2g/kg corp/zi) + PREDNISON
Sfar it
SFIRSIT