Sunteți pe pagina 1din 111

Universitatea de Medicin Timi oara

i Farmacie e Victor Babe f

Disciplina de DERMATOLOGIE

DERMATOZE AUTOIMUNE
- Curs -

LUPUS ERITEMATOS , SCLERODERMII, DERMATOMIOZITA

MALADIILE AUTOIMUNE
n 1900, Ehrlich i Morgenroth au formulat conceptul horror autotoxicus , care semnific faptul c, n mod normal, organismul i tolereaz propriile componente, pe care le protejeaz fa de autodistrugerea pe calea efectorilor rspunsului imun. Sistemul imunitar este tolerant fa de componentele proprii. Starea de toleran fa de self se instaleaz n cursul dezvoltrii embrionare. Una din axiomele Imunologiei este c, la organismele cu reactivitate imunitar normal, nu se produc anticorpi fa de constituien ii proprii organismului.

DERMATOZE AUTOIMUNE
PROCES AUTOIMUN: pierderea tolerantei naturale fata de SELF (componentele antigenice proprii ale organismului), cu inducerea consecutiva a unor anticorpi sau limfocite sensibilizate, ce vor reactiona cu constituentele proprii celulare, emitatoare ale semnalului de SELF ALTERAT; Nu toate raspunsurile autoimune sunt patologice (recunoasterea Atg HLA proprii - human leukocyte antigen = major histocompatibility complex (MHC) )

DERMATOZE AUTOIMUNE
CLONA: = subset de imunocite care poseda aceeasi receptori antigenici; In timpul vietii fetale (in timus), limfocitele T care se diferentiaza, recunosc preferential complexul HLA. Timocitele care exprima receptorii specifici pt complexul major HLA si pt proteinele self sint eliminate clonal; TEORIA SELECTIEI CLONALE (BURNET): repertoriul anticorpal exista format inainte de contactul cu Atg-nul, iar specificitatea situsurilor anticorpale de combinare este determinata de genele structurale. Atg- nul va actiona asupra genelor structurale si va induce o proliferare numita a clonelor specifice pt. Atg;

INDUCEREA STARII AUTOIMUNE: 1. ELIBERARE DE ATG. SECHESTRATE 2. DIMINUAREA FUNCTIEI L.T. SUPRESOARE 3. STIMULARE ACTIV. LIMFOCITE T. HELPER 4. DEFECTE TIMICE 5. ACTIVARE POLICLONAL 6. DEFECTE MACROFAGE 7. DEFECTE CEL. STEM 8. FACTORI VIRALI 9. FACTORI HORMONALI LIMFOCITE B

PATOGENIA BOLILOR AUTOIMUNE


(MECANISME IMUNOPATOLOGICE) 1) Actiunea autoAtc-lor asupra structurilor nemodificate sau modificate ale suprafetelor celulare, in prezenta complementului; SAU interv. unei citotoxicitati combinate (anticorpala + med celular); 2) Formarea de complexe auto Atg- auto Atc, + C depunere pe membrane filtrante chemotaxie Neutrofile, Monocite => moarte celulara; 3) Actiunea limf. T sensibilizate prin intermediul limfokinelor sau al altor celule atrase la nivelul leziunii; MARKERUL COLAGENOZELOR = FIBRINOIDUL: complexe Atg-Atc, C, fibrina, resturi tisulare;

LUPUS ERITEMATOS
CRONIC (DISCOID) - SISTEMIC

LUPUS ERITEMATOS CRONIC


1. Eritem: rosu violaceu; teleangiectazii; bine delimitat; 2. Hiperkeratoz folicular : aspect punctat; confluare => scuama albicioasa, stratificata, aderenta; se insinueaza in ostiile foliculare (cuie tapiter; limba de pisica)

3. Atrofie cicatricial : scleroza interstitiala;

HIPERKERATOZA FOLICULARA

ERITEM

PLACA CONSTIUITA

ATROFIE CICATRICEALA

LUPUS ERITEMATOS CR. DISCOID

LUPUS ERITEMATOS CRONIC


FATA: nas, pometi, helix, conca; DECOLTEU; P.P. CAP: alopecie cicatriceala, H-kerat folic, erit. perif; +/- scuame; DOS MAINI,DEGETE: lez. mici, scuama perif. aderenta;centru atrofic; LABIAL: placi albicioase bine delimitate, atrofice central; depasirea mucoasei => triada; MUC. JUGALA: linia interdentara: a) banda eritematoasa, atrofica central, lizereu albicios periferic; b) placa ovalara, rosie vie, atrofica; c) eroziune , striatii albicioase;

L.E. CRONIC

HELIX NAS POMETI CONCA

ALOPECIE CICATRICEALA

LABIAL

L.E.CRONIC

L.E.CRONIC

L.E.C - FORME CLINICE PARTICULARE:


A. L. E. TUMID B. L. E. PROFUND C. L. E. TELANGIECTAZIC D. L. E. C. D. E. SINDROMUL ROWELL

L.E.C - FORME CLINICE:


A. L. E. TUMID:
Placi rotund ovalare Violacee Reliefate Edematoase Scuame abia vizibile Absenta atrofiei cicatriceale Localizare asimetrica

LE TUMID confirmat clinico- imunologic de la 16 ani;

LUPUS ERITEMATOS TUMID:

L.E.C - FORME CLINICE:


B. L. E. PROFUND (KAPOSI- IRGANG):
LEC (Triada clinica) + + paniculita nodulara; - Obraji, reg.deltoidiana - resorbtie cicatrici deprimate

L.E.C - FORME CLINICE:


C) L. E. TELANGIECTAZIC
Usor edem Teleangiectazii persistente Pometi obraji Vindecare: cicatrici atrofice;

L.E.C - FORME CLINICE:


D. L. E. C. D.:
Multiple elemente eruptive Git, spate, membre, fata; Triada / lez eritematoedemat.

L.E.C - FORME CLINICE:


E. SINDROMUL ROWELL Leziuni tipice + Eruptie tip Eritem polimorf veziculo- bulos like;

L.E.C. DG DE LABORATOR
EXAMENE UZUALE: FARA MODIFICARI; event. in LECD H.P:
Hiperkeratoza + dopuri de keratina in ostiile foliculare Parakeratoza focala; atrofia epidermului; Degenerescenta fibrinoida in dermul superficial si hialinizare Infiltrat inflamator perianexial cu limficite, histiocite, PMN;

L.E.C. DG. DIFERENTIAL


 LEZIUNI FACIALE:
    LUPUS T.B. PLAN lupomi, IDR hiperergic; EPIT. BAZOCEL SUPERF. perle ROZACEE eritem, papulo-pustule ERUPTII POLIMORFE LA LUMINA lez. eritemato edemato vezicu loase, mai difuze; TINEA FACIEI;

 LEZIUNI MUCOASE:
    LEUCOPLAZII placi albicioase, reliefate, usor keratozice; LICHEN PLAN abs. atrofiei, feriga; CANDIDOZE ORALE; CHEILITE ACTINICE;

 PIELEA PAROASA CAP


   FAVUS SCLERODERMIA CIRCUMSCRISA LICHEN PLAN FOLICULAR

TRATAMENTUL LUPUSULUI ERITEMATOS


LUPUS ERITEMATOS CRONIC: General Clorochin 250 mg/zi Hidroxiclorochin 200 mg/zi Vitamina B6 Vitamina E +/- corticoterapie Local Corticoizi - ocluziv Infiltra ii Volon A 40 Crioterapie Ultrasunete Fotoprotec ie (vestimentara, creme antiactinice- Antipirina 10%, etc )

LUPUS ERITEMATOS SUBACUT


Se caracterizeaza prin fotosensibilitate cutanata, dar pot fi prezente leziuni si pe zonele acoperite. - placi si placarde policiclice, cu veziculo-cruste in periferie, avand astfel caracter inelar centrifug (erythema gyratum), SAU - placi eritemato-scuamoase bine delimitate de aspect psoriaziform.

CUTANAT:

Investigatiile de laborator:
- usor grad de anemie hemolitica, leucopenie cu limfopenie, VSH moderat crescuta, - uneori celule lupice; hipergammaglobulinemie. (Aceste modificari nu sunt obligatorii.)

Examenul histopatologic:

hiperkeratoza foliculara mai diminuata decat in LEC, necroza stratului bazal (degenerescenta hidropica) si un infiltrat

perivascular mononuclear moderat la nivelul dermului superficial

LUPUS ERITEMATOS SUBACUT

LUPUS ERITEMATOS SUBACUT


Imunofluorescenta directa:
modificari tipice: banda lupica la nivelul jonctiunii dermoepidermice, alcatuita din depozite prafoase de IgG.(pozitiva in 46% din cazuri si in tegumentul fara leziuni, dar expus la soare);

Imunofluorescenta indirecta: anticorpi antinucleari:


- anticorpi anti-Ro (SSA), care se intalnesc in 82% din cazuri si releva fotosensibilitatea cutanata; - anticorpi anti-La (SSB), in 25% din cazuri; - anticorpi anti-histone, care pot fi evidentiati, atunci cand in aparitia si intretinerea bolii sunt implicate diverse medicamente si, indeosebi, diuretice tiazidice, inhibitori ai enzimei de conversie, tuberculostatice, griseofulvina

Imunofenotiparea: - HLA-A1, B2 si DR3 sunt prezente in 60-80% din cazuri.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC


MANIFESTARI CUTANATE
 POLIMORFE: multiple, difuze, congestive, H-keratoza foliculara rara, atrofie cicatriceala redusa; evolutie fugace; modificari rapide ale configuratiei si extinderii; FATA: - piramida nazala, pometi: - placi eritemato edematoase, rosii- violacee - vespertilio, / butterfly eruption; DECOLTEU: - eritem difuz (arsura solara) - teleangiectazii, edem, REPLIU UNGHIAL: - teleangiectazii; DEGETE (PALMAR PLANTAR): - pete eritematoase, teleangiectazii, edem, atrofii - mici infarcte pulpare MEMBRE: - eritem reticulat, marmorat (LIVEDO) COATE, GENUNCHI: lez eritemato-scuamoase (~ psoriazis) MUCOASA BUCALA: - petesii, bule hemoragice, eroziuni ulceratii dureroase;

  

  

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Papule difuze hipo pigmentare

Noduli reumatoizi

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

MANIFEST RI VISCERALE
1. ARTICULARE
Artralgii Poliartrit acut Hidrartroz intermintent Pericardit Endocardita verucoas Miocardita Insuficien cardiac febril Glomerulonefrite Sindrom nefrotic Insuficine renal acut Insuficine renal cronic

L. E. SISTEMIC

1. 2. 3.

Ew E E

4. S. N. C.
Encefalit Pareze nervi cranieni Epilepsie Psihoze Pleurezii Tablouri false de colecistita Apendicit Peritonit

2. CARDIO-VASCULARE 40-45%

5. PLEURO-PULMONARE 6. GASTRO-INTESTINALE

3. RENALE (dicteaza PG.) 70%

L. E. SISTEMIC - LABORATOR
Anemie moderata Leucopenie (2000 4000 / mmc) Trombocitopenie ( purpura trombocitopenica) VSH accelerat(100 -200 mm/h) Complement sc zut (total, C1, C3) Modific ri electroforetice: A , a2 , g

MODIFIC RI IMUNOLOGICE:
1. 2. Celula L.E. (cel polinucleara care a fagocitat o incluzie nucleara) Anticorpi antinucleari: Anticorpi anti-D.N.A. (fluorescenta membranara)
Anti S.S. D.N.A. Anti D.S. D.N.A. (Nativ) Mic ti

L.E.S. activ

3. 4. 5. 6.

Anticorpi anti R.N.A. (fluorescenta omogena) Anticorpi anti antigeni extractabili nucleari (fluorescenta patata) Anticorpi antieritrocitari, antiplachetari Anticorpi anticitoplasmatici Teste alergologice fals + sifilis Factori reumatoizi

ANTICORPII ANTINUCLEARI (1)

AAN

Cea mai accesibil metod imunologic pt laboratorul clinic r mne I.F. Indirect 4 tipuri:
omogen +/- LES + det. Renal membranar /periferic LES (*) nucleolar SCL (*) p tat ac. anticentromeric SCL ACRALA

Activarea policlonal a limfocitelor B


(*) specificitate de boal dup Sontheimer

TIPURI DE IMUNOFLUORESCEN ATC. ANTINUCLEARI


Membrana celular Nucleu

ALE

ANTIGEN

SEMNIFICA IE

Omogen (difuz)

Deoxiribonucleoprotein

LES activ

Membranar (periferic)

DNA nativ Nucleoprotein solubil Constituente nucleare non-DNA ENA Sm RNP

LES activ LES


MCTD, PR, SclS, DM, S.Sj

P tat Precursorul ribozomal al ribonucleoproteinei Nucleolar

SCLERODERMIA DERMATOMIOZITA

IMUNOFLUORESCENTA MEMBRANARA

IMUNOFLUORESCENTA OMOGENA

ANTICORPII ANTINUCLEARI AAN (2)


La baza apari iei lor stau 3 mecanisme: Activarea policlonal a limfocitelor B

Perturbarea imunoregl rii Stimulare antigenic direct

ANTICORPII ANTINUCLEARI AAN (3)


Anticorpii anti ADN (ds, ss)
Experimental: ds-ADN nu este imunogen (PARADOX) Ac-anti ADN (ds, ss) foarte specifici pt LES cu determin ri renale Test FARR (Lupus band test) cel mai acceptat Reac ii fals pozitive pentru un Ag denaturat Hepatopatii cronice LE indus medicamentos F r valoare predictiv

Ac-anti RO i LA prezen i LES caracterizat prin:


ANTICORPII ANTICITOPLASMATICI

Fotosensibilitate Hipergamaglobulinemie Factor reumatoid prezent R spuns bun la antimalarice i doze moderate de cortizon Evolu ia nu este sever

Sunt identifica i cu Ac-anti (RO) i SSB (LA) din sdr Sjogren Se asociaz cu: - deficit de C2
- Lupus neonatal - HLA-B8, Drw3

Responsabili pentru reac iile fals pozitive de sifilis SINDROMUL SOULIER


Anticoagulant lupic Avorturi repetate tromboze

ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI
I BOFFA:

SINDROMUL HUGHES
LE asociat cu livedo Avorturi multiple Tomboze repetate Afectare cerebral Trombocitopenie AAN absen i

LES cu limfopenie Nivel sc zut n timpul gravidit ii bolnavelor cu LES Se coreleaz pozitiv cu prezen a manifst rilor specifice ale SNC

ANTICORPII LIMFOCITOTOXICI

ANTICORPII ANTINEURONALI
n 75% din cazurile de LES Din clasa IgG sau IgM Fa de Ag de suprafa a c. neuronale i gliale Reactivitate mai mare la nervii corticali fa de cerebel i nucleii cauda i

ANTICOAGULANTUL LUPIC inhib n vitro activarea PROTROMBINEI Al i ANTICOAGULAN I CIRCULAN I inhib specific FACTORII VI, IX, XI

ANTICOAGULAN I CIRCULAN I

COMPLEMENTUL
Sc derea sa se coreleaz cu activitatea bolii Sc derea frac iunilor C2 si se asociaz cu Atcanti RO

MARKERI BOLI AUTOIMUNE


ANA Anti-ds DNA Anti-Sm LES (>90%) LES (60%) LES (20-30%)
Sensibil, dar nu specific pentru LES; util pentru screening-ul afec . reumatismale Specific, dar nu sensibil pentru LES; se coreleaz cu gradul de activitate a bolii Specificitate , dar sensibilitate pt. LES

LES (30-40%) Anti-U1 RNP Boal mixt de esut conjunctiv (100%) Sindrom Sjgren (70-100%) Anti-Ro (SS-A) LES (25-60%) Anti-La (SS-B) Sindrom Sjgren (40-94%) LES (9-35%)

Se coreleaz cu activitatea bolii n LES Asociat cu sindromul Sjgren primar; lupusul neonatal Asociat cu LES cu debut tardiv, sindrom Sjgren, lupus neonatal

L.E.S. IMUNOFLUORESCENTA DIRECTA


Acumulare de Ig + C pe MB glomerulara, mezangiu, jonctiunea dermo epidermica din pielea aparent sanatoasa a bolnavilor cu LES;

(Depozite granulare de C3 la nivelul membranei bazale 40x)

LUPUS BAND TEST


Este pozitiv n:
Prezenta depozitelor de IgG la jonct dermo epidermica in Imunofluorescenta directa

67% LE cronic 73% LE sistemic

Pe tegumentul neafectat al bolnavilor cu LES, LBT este pozitiv 82%

IgM este un reactant rar IgG se reg se te frecvent

SECVEN E PATOGENICE N LEAD


Infec ie viral mascat sau anomalie imunologic

MANIFEST RI DE LABORATOR N LEAD

( i sau anticorpi antivirali) Antigene endogene sau virale + Complement

-scad. LT supresoare Produc ia de autoanticorpi - Stim LB

Diateza lupica ( predisp. Genetica)

n ser

Anticorpi antinucleari ATC anti-DNA ATC antiribozomali Al i autoanticorpi Complement seric ? Criglobuline - n glomeruli i vase:

Complexe imune

Produ i chemotactici ai complementului

Depunere n pere ii vasculari

ngro area precoce a membranei bazale Depozite granulare de IgM IgG i fibrinogen i complement

Neutrofile

Chemotactism neutrofile Celularitate crescut anselor glomerulare i necroza

Fagocitoza complexelor eliberate de catepsine lizozomale

Injuria membranei bazale

Despicarea i fragmentarea membranei bazale

Tipul III COMPLEXE IMUNE


ATG ATC

Neutrofil

Vase mici

L.E.S. - PATOGENIE
Philip Cohen : ruperea tolerantei imunologice este cauzata de:

 Pierderea functionalitatii normale a L.T supresoare;  Activarea policlonala excesiva a L.B;  Disfunctionalitati ale cel T helper;  Perturbarea procesarii Atg-ului in celulele prezentatoare de atg;

L.E.S. PATOGENIE:
FACTORI RELEVANTI AI DIATEZEI LUPICE (predisp. genetica anomalii imunologice la membrii de gr.I ai familiei): U.V, STRES, INF. DE FOCAR, TRAUMATISME, GRAVIDITATE, INFECTIE VIRALA MASCATA;  FOTOSENSIBILITATEA prin: 1) inductie si eliberare de catre UV a CITOCHINELOR epidermice si dermice; 2) eliberarea si translocarea de ANTIGENE SECHESTRATE in epiderm sau derm; 3) activarea de catre UV a MECANISMELOR MEDIATE DE CATRE CITOCHINE si directionate impotriva unor structuri epidermice tinta;
(Citokina: Molecula proteica secretata de celulele sistemului limfoid, avand rol de semnal pentru alte celule limfoide. Tipuri de citokine: interleukinele, limfokinele, interferonii si factorul de necroza tumorala)

L.E.S. DG. DIFERENTIAL


 ERUPTIA POLIMORFA LA LUMINA;
(rash-ul frecvent care apare secundar expunerii la soare de cateva minute sau ore (fotosensibilitate). Papule, bule sau placi eritematoase, pruriginoase . Prurit. Cel mai frecvent in partea superioara a gatului si toracelui, ca si pe brate si coapse.

 DERMATOMIOZITA  ROZACEE  ERITEM POLIMORF  URTICARIA

TRATAMENTUL LUPUSULUI ERITEMATOS


LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC: General Corticoterapie (PREDNISON 60-100 mg/zi) paliere; (+ Ca, diuretic, anticoagulant, protectie gastrica, Aspacardin, anticandidozice, ev. Antipsihotice ) Imunosupresoare (Ciclofosfamida, Clorambucil, Azathioprina= Imuran) in formele cu vascularita severa; Antipaludice de sintez Aspirin (doze mari) Local Corticosteroizi

SCLERODERMII
Grup de afectiuni caracterizate prin depunere anormala si crescuta de colagen la nivel cutanat sau cutaneo visceral, insotite de o scleroza a tegumentului; CLASIFICARE:
A) SCLERODERMII CIRCUMSCRISE (MORFEEA):
1. S.C. in placi 2. S.C. in banda (liniara) 3. S.C. in picatura 4. S.C. inelare; B) SCLERODERMII SISTEMICE 1. S.S. limitata 2. S.S. difuza;

SCLERODERMII
Sclerodermii n pl ci
DEBUT: - placi ovalare, usor edematoase, violacee; - trunchi, membre; EVOLUTIE: - centrul alb-ivoriu, ingrosat, inextensibil, dur, aderent la planurile profunde; - lilac- ring - secretie sudorala redusa - discrete tulb de sensibilitate;

CIRCUMSCRISE

SCLERODERMII
Sclerodermii n band
- membre, unilateral, - banda sclerotica de latime var. - inel liliachiu incomplet,/ absent, - fronto parietal: lovitura de sabie; - scalp: alopecie cicatr. definitiva,

CIRCUMSCRISE

SCLERODERMII

CIRCUMSCRISE

PANATROFIA SCLERODERMICA:
PANATROFIA SCLERODERMICA:

- asociaza si scleroza tesut adipos, musculaturii, osului subiacent;

SCLERODERMII
Sclerodermii n pic tur
-

CIRCUMSCRISE

Toracele superior
Mici, numeroase (3-5 mm) Zone albicioase mai mult atrofice

Sclerodermii inelare
Degete miini, picioare, Bride sclerotice inelare, AMPUTATII FALANGIENE;

SCLERODERMII CIRCUMSCRISE HISTOPATOLOGIE

Omogenizarea colagenului, absenta anexelor, infiltratie inflamatorie

TRATAMENTUL SCLERODERMIILOR
I. Sclerodermii circumscrise General
Piascledine 300 (1 gelula/ zi) Griseofulvin Vitamina E (2 caps.gel/zi) Penicilamin (600 mg/zi) + Vitamina B6 (20 mg/zi) Salazopyrin (2-4 g/zi) Prednison (60 mg/zi)

Local
Infiltra ii intralezionale (Volon A40 0,2 ml/infiltratie o data / 14 zile) Masaje cu heparinoizi i corticosteroizi Calcipotriol topic (Daivobet) Ultrasunete

SCLERODERMIA SISTEMICA

SCLERODERMIA SISTEMICA
DEBUT: - crize acroasfixice digitale (SD. Raynaud) - poliartalgii digitale  FATA:
 Facies: icoana bizantina - disparitia ridurilor de expresie frontale, - tegument neted, destins, neplisabil; - pleoape inf. retractate - nas efilat - buze subtiate - pseudocicatrici perpendiculare pe orificiul bucal

MICROULCERATII PULPE DIGITALE

CALCINOZA

BUZE SUBTIATE

SD. RAYNAUD

SD. RAYNAUD - TERMOGRAFIE

NORMAL

RAYNAUD

SCLERODERMIA SISTEMICA
 MIINI (degete SCLERODACTILIE):
     Tegument subtiat, cerat, fixat pe planurile subiacente, Lame unghiale atrofice, subtiate; Degete efilate, fixate in semiflexie Repliu unghial teleangiect. Pulpe digitale mici ulceratii hemoragice, dureroase, lent epitelizabile;

 CAZURI PROGRESIVE:
 + ALTE TERIT. CUT. AFECTATE

carapace fibroasa inextensibila; cuirasa

SCLERODACTILIE

SCLERODERMIA SISTEMICA
clasificare CLINICO - IMUNOLOGICA
 SCERODERMIA SIST. LIMITATA (SD. CREST)
Calcinoza + Raynaud phenomen + Esophageal dismotility + Sclerodactily + Teleangiectasia

- debut insidios (istoric indelungat de Sd. Raynaud si tumefactii digit.) - modif. sclerodermice limitate (mini, antebrate) - numeroase teleangiectazii - incidenta redusa a afectarii renale si insuf. respiratorii restrictive  IMUNOLOGIC: ANTICORPI ANTICENTROMERICI;

 SCLERODERMIA SIST. DIFUZA


- debut mai rapid (scleroza acrala, artrita, fen. Raynaud) - scleroza cuprinde brate, coapse, trunchi; - visceralizari frecvente (renale, cardiace, pulmonare)  IMUNOLOGIC: auto Atc. anti topoizomeraza = anti-scl-70;

 VARIANTA RARA
- scleroza teg. difuza + numeroase teleangiectazii,  IMUNOLOGIC: auto- Atc anti U3-ARN-associated protein fibrillarin;

C.R.E.S.T.- SYNDROM
CALCINOZA TELEANGIECTAZII

RAYNAUD

SCLERODACTILIE

Sc.S MANIFESTARI SISTEMICE


 MANIFESTARI DIGESTIVE
o LEZIUNI BUCO FARINGIENE: scaderea secretiei salivare,
paradontoza alveolara;

o LEZIUNI ESOFAGIENE (50-80%) - esofag rigid, inextensibil; peristaltica redusa; - disparitia contractilitatii in 2/3 inferioare - disfagie, pirozis, reflux esofagian - Rx-grafie esofag in tub de sticla o STOMAC, JEJUN- ILEON - mici zone de atrofie partiala a mucoase - hipoclorhidrie gastrica - Sd de malabsorbtie

Sc.S MANIFESTARI SISTEMICE


 MANIFESTARI RESPIRATORII - scleroza pulmonara tip: interstitial, hilifug, nodular;
- insuficienta respiratorie restrictiva: dispnee efort / repaus;

 MANIFESTARI CARDIACE
- Miocardita (fibroza), pericardita constrictiva, prolaps valva mitr. - cord pulmonar cronic - tulburari de ritm (tahicardie paroxistica atriala, fibrilatie)

 MANIFESTARI RENALE
- mute clinic (nefropatia sclerod.) - ex. HP biopunctat renal ~ HTA mg cu visceralizare;

 MANIFESTARI OSTEO-ARTICULARE
- artralgii ~ P.Reum. - resorbtia falangelor terminale maini, artropatie temporo-mandibulara;

Sc.S DG. DE LABORATOR


       Anemie (in afect. majora G-I ) VSH crescut Gama- Globuline crescute C.I.C crescute F. Reumatoid (25-30%) R. fals poz. pt. Sifilis Rar cel LE

 PREZENTA:  Atc. Antinucleari (SS, DS) fluorescenta omogena / patata;  Atc.Scl-70 antitopoizomeraza (atingeri pulmonare}  Atc.Anticentromer(Sd. CREST  Atc. Antihistone (lez. C V)  Atc. Antiribonucleoproteina  Atc. Anticolagen  Atc. Antiendoteliu vasc;

MARKERI BOLI AUTOIMUNE


Marker de prognostic la pacien ii cu simptome precoce de SCL (fen. Raynaud) Specificitate Marker de prognostic pentru SCL Asociat cu fibroza pulmonar i fenomene Raynaud

Anti-centromer Sindrom CREST (70-90%)

Anti- Scl-70

Sclerodermie (pn la 70%) Polimiozit i dermatomiozit (20-40%)

Anti-Jo1

Sc.S DG. POZITIV


CRITERII American College of Rheumatology  CRITERII MAJORE:
   SCLERODERMIA PROXIMALA PIERDEREA ELASTICITATII CUTANATE HIPERPIGMANTATIE TIP SARE SI PIPER

 CRITERII MINORE:
   AFECTAREA SCLERODERMIFORMA A TEG MIINI SI / PICIOARE (SCLERODACTILIE) CICATRICI DIGITALE DEPRIMATE / STELATE / PIERDEREA GRASIMII SUBCUTANATE A DEGETELOR FIBROZA PULMONARA BIBAZILARA

1 CRIT. MAJOR + 2 CRIT. MINORE (97%)

Sc.S DG DIFERENTIAL

ALTE COLAGENOZE

STARI SCLERODERMA - LIKE

Sc.S DG DIFERENTIAL:
PSEUDOSCLERODERMII

SCLERODERMIA
Etiopatogenie - obscura
MECANISM AUTOIMUN:


Asocierea cu alte afec iuni autoimune Cazuri familiale asociere cu HLA-B8, HLA-A9; Limfocite T sc zute Nivele crescute de IL2, IL4, IL6; Hipersensibilitate mediat celular la antigene autologe (limfocite, microsomi hepatici, mitocondrii)
In stadiile initiale ale sclerodermiilor sistemice : infiltrat dens mono nuclear (preponderenta LT) in spatiile extracelulare pericapilare; LT- h activate injurii (activeaza) cel endoteliale prod IL-2 activarea Monocitelor =>productie TGF- beta (citochina primara fibrogenica) activare Fibroblasti => secretia si organizarea materialului fibrotic (colagen I si III) + glicozaminoglicani + fibronectina (in vitro);

TRATAMENTUL SCLERODERMIILOR
II. Sclerodermii sistemice Corticoterapia (60-80 mg/zi)- nu stopeaza scleroza viscerala; Imunosupresoare (forme severe)- Azathioprin 100 mg/zi); chlorambucil; methotrexat; Vasodilatatoare (ulceratii digitale) Vessel Due F (1 fl/zi) urmat de 2 cpr./zi; Xantinol nicotinat, Nifedipina, perfuzii sol. Reo- macrodex 10% Metoclopramida, Omeprazol - esofagita de reflux; Colchicina : 0,6 mg 1-2x/zi, 7-10 zile reduce inflam. det. de depozitele de hidroxi- apatita; blocheaza conversia
procolagen colagen;

Diltiazen scade calcinoza (blocant canale Ca); Sd. Raynaud: Nifedipina, Ketanserina, Prostaciclina, Nitroglicerina topica; Emoliente

Sclerodermii

INAINTE DE TRATAMENT

DUPA TRATAMENT

DERMATOMIOZITA
ACUTA CRONICA (POIKILODERMATOMIOZITA)

Afec iune autoimun cutaneo-muscular (inflamatornecrotica a muschilor striati + manif. cut. inflamatorii variate)

DERMATOMIOZITA
Dermatomiozita ACUTA Sindrom cutanat

Eritem heliotrop (violaceu, in ochelari) , edem pleoapa inf cuib rindunica) Decolteu ( poikilodermie = eritem,+ H-hipocromie,+ atrofie) Semn GOTTRON (eritem maculo-papulo-scuamos,violaceu, dispus in benzi: coate, genunchi, fata dorsala miini) Teleangiectazii periunghiale, H-keratoza repliu unghial; Sindrom muscular (MIOZITA mialgii, atrofie musc, scaderea fortei musculare = S. paltonului, S. pieptanatului, S. scarii);

DERMATOMIOZITA ACUTA

DERMATOMIOZITA ACUTA

ERITEM HELIOTROP

EDEM SUBPALPEBRAL=CUIB DE RINDUNICA

S. GOTTRON

TELEANGIECTAZII PERIUNGHIALE

DERMATOMIOZITA ACUTA
ERITEM HELIOTROP

ERITEM PERIUNGHIAL

GOTTRON

GOTTRON PLACI PAPULOASE COT, GLEZNA

DERMATOMIOZITA ACUTA

DERMATOMIOZITA ACUTA

MODIFIC RI DE LABORATOR
1. 2. 3. Creatinurie: > 1g/ zi >: CPK, LDH, TGO, TGP Electromiogram Miopatie inflamatorie: scaderea amplitudinii undelor, fibrilatii spontane, diminuarea duratei potentialului unitatii motorii; Biopsie muscular : miozita (leziuni degenerative cu disparitia striilor fibrelor musc.; hialinizarea sarcoplasmei; infiltrat limfohistiocitar pericelular) BIOPSIE CUT (FAZA ACUTA): epid. atrofic, degenerescenta hidropica bazala focala; edem si infiltrat inflamator in dermul superficial; IMUNOLOGIE: test ENA (Atg. Extractabil Nuclear ribonucleoproteine), atc antinucleari, atc anticitoplas matici; atc anti- Jo-1; test ELISA (det molec. de adez sICAM, sVCAM)

4. 5. 6.

DERMATOMIOZITA
Examenul histopatologic
al biopsiei musculo-cutanate eviden iaz :  -la nivel muscular : leziuni de tip degenerativ al fibrelor musculare, dispari ia stria ilor transversale, hialinizarea sarcolemei, edem interstitial i infiltrat limfolhistiocitar pericelular,  -la nivel cutanat: degenerescent hidropica bazala, membrana bazala" ngro ata" i infiltrat inflamator n dermul superficial

DERMATOMIOZITA
Dermatomiozita CRONICA
Predomina Sd. cutanat; - poikilodermie (teg. murdar) - eritem, teleangiectazii, hipo- si hiperpigmentare, - calcinoza cutanata (placi indurate, profunde, subcutanat / intramuscular), cu evolutie inconstanta spre ulceratie Sd. muscular discret; - dupa evol. indelungata atrofie si retractii musc. importante;

CALCINOZA CUT.- D.M.CRONICA

POIKILODERMIE D.M. CRONICA

POIKILODERMIE D.M. CRONICA

ETIOPATOGENIE
Caracter autoimun Asociere cu alte dermatoze autoimune Asocierea cu cc. visceral (20-40%) Asocierea cu HLA-B14 (adult) HLA-B8 (copil) Patogeneza Hipersensibilitate mediat celular fat de fibre musculare striate (adult) Mecanismul complexelor imune (copil)- prez. vasculitei difuze

DERMATOMIOZITA DG. DIFERENTIAL


 ALTE COLAGENOZE
         Lupus eritematos sistemic Sclerodermie Periarterita nodoasa Hipotiroidism Sd. Cushing, Boala Addison Distrofia musculara progresiva Miastenia gravis Trichinoza

 MIOPATII ENDOCRINE

 AFECTIUNI NEURO MUSCULARE  MIOPATII INFECTIOASE

TRATAMENTUL DERMATOMIOZITEI
ETIOLOGIC: ASOCIAT CU CC: eradicarea tumorii
- Chirurgical, Chimioterapic, Radioterapic

NEASOCIAT CU CC: - PREDNISON 60 100 mg/zi; scadere extrem de lenta (luni, ani)
- +/- IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina ( Imuran) 100 mg/zi; Ciclofosfamida, Methotrexat 50 mg,IM, o data / saptamina; - Antipaludice albe : Hidroxiclorochin 200 400 mg/zi - Piascledin (acizi grasi nesaturati) - anabolizante; DM COPILULUI: - IMUNOGLOBULINE I.V in doze mari( 2g/kg corp/zi) + PREDNISON

Sfar it

SFIRSIT