Sunteți pe pagina 1din 13

COMA

Dr. PRICOP Mihaela

COMA
Definitie: Conditie patologica in care bolnavul este
inconstient, incapabil sa raspunda la stimuli externi si interni sau sa interactioneze cu mediul inconjurator Cauza:

disfunctia bilaterala a emisferelor cerebrale leziuni ale sistemului reticular activator ascendent (RAA)

Importanta intensivistii si personalul din terapie intensiva (in special) trebuie sa fie familiarizat cu rapida evaluare a comei, sa actioneze eficient in situatii potential reversibile (coma hipoglicemica, criza de epilepsie, coma anoxica) pana la sosirea neurologului in consult si stabilirea etiologiei.

COMA
Starea de constienta completa presupune 3 conditii: (AWAKENESS, AWARENESS, ALERTNESS) stare de veghe (subiectul sa fie treaz) stare de vigilenta (sa inteleaga starea personala si relatia cu mediul inconjurator, sa perceapa nevoi, riscuri etc.) orientat in timp si spatiu

! Cele 3 conditii variaza in intensitate si la subiectul


normal Subiectul RESPONSIV intruneste complet cele 3 conditii

COMA
STAREA DE IRESPONSIVITATE presupune slabirea in intensitate sau absenta completa a cel putin unei conditii din cele trei enumerate bolnavul iresponsibil poate fi treaz (constient) dar incapabil sa raspunda verbal ex. bolnavul afazic (intruneste cele 3 conditii dar nu poate vorbi) apare in AVC (accident vascular cerebral) in psihiatrie coma functionala- bolnavul e complet constient dar este de fapt in afara realitatii DELIRUL este fluctatia intre starea de trezire si coma

Coma
reprezinta starea de iresponsitivitate completa profunzimea comei e variabila in functie de raspunsul la stimuli verbali, durerosi (vezi scala GCS-Glasgow Coma Scale) Delirul, starea de letargie, stuporul sunt termeni cu semnificatie diferita pentru persoane diferite

Spectrul comei variaza de la bolnavul aparent treaz care raspunde la stimuli verbali la cei ce se trezesc la stimuli durerosi; Coma se aprofundeaza cand exista numai raspuns motor la stimuli durerosi Lipsa raspunsului motor la stimuli durerosi indica starea de coma profunda

COMA - diagnostic
Semne clinice care pot sugera cauza comei

Coma meningococica Rush purpuric generalizat Fractura de baza de craniu rinoree (cu lichid cefalo rahidian) + semnul fluturelui (cianoza in ochelari) Intoxicatia cu Atropina/Scopolamina midriaza bilaterala fixa areactiva Hemoragie subarahnoidiana/ meningita redoarea (rigiditatea) coloanei cervicale Supradozare cu droguri (narcotice)- mioza bilaterala (pinpoint) Coma anoxica crize convulsive AVC (infarct) pontin bolnavul pare in coma (nu raspunde motor nici nu vorbeste), DAR globii oculari se pot mobiliza pe verticala la comanda

COMA - conduita terapeutica A. STABILIZAREA BOLNAVULUI e prima masura si se refera la ABC-ul (Airway, Breath, Circulation) resuscitarii cardiopulmonare (CPR) controlul cailor aeriene (evacuam corpii straini, verificam patenta cailor aeriene; verificam frecventa si existenta sau nu a respiratiei spontane) IOT (intubatia orotraheala) e indicata cand: bolnavul e dispneic hipoventileaza prezinta varsaturi incontrolabile

inainte de intubatie facem un examen neurologic sumar (nu mai mult de 60 sec pentru ca paralizia indusa pentru IOT anuleaza un examen neurologic ulterior IOT este precedata de ventilatie pe masca cu O2 1 00% corset cervical daca suspicionam fractura coloanei cervicale

COMA - conduita terapeutica B. EVALUAREA CLINICA Scurt istoric

datele ideale sunt oferite de persoane ce cunosc bine bolnavul (traumatism, abuz de droguri, stari febrile recente, boli cardiace, insuficienta de organe, crize convulsive) deseori datele sunt oferite de martori si sunt insuficiente

EXAMENUL NEUROLOGIC Scop


evalueaza profunzimea comei (Scorul G.C.S, acesta da

indicatia de protezare ventilatorie) obtinerea de date de diagnostic

Scara GLASGOW (G.C.S. Glasgow Coma Scale)


TEST RASPUNS SCOR
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Deschiderea Spontana ochilor La comanda verbala La stimuli durerosi Nu raspunde Raspuns Prezent la comenzi verbale motor Localizarea stimulului dureros Raspuns cu flexie la durere Nu flecteaza la durere (rigiditate de decorticare) Raspuns cu extensie la durere (rigiditate de decerebrare) Nu raspunde Raspuns verbal Orientat in conversatie Dezorientat in conversatie Cuvinte nepotrivite Sunete neinteligibile Nu raspunde

Scor 3-15 puncte

COMA - tratament

Teste de laborator + + ++, Mg ++,ureea (BUN), creatinina, Na , K ,Ca AST, ALT, BT HLG, Coagulograma completa ex. urina (se cauta toxine) Punctia lombara numai daca suspicionam meningita Administrare de coma cockail (G 10%, vit. B1, Naloxon) se practica la toti comatosii cu etiologie neprecizata In suspiciunea de supradozare cu benzodiazepine (Diazepam, Midozalam, etc.) administram FLUMAZENIL (e antidot specific)

COMA - tratament CT (Tomografia computerizata) se face la comele cu semne de focalizare (parestezii, paralizii, etc.) Antibioterapie cand suspicionam meningita sau alte infectii In supradozarea de droguri/ ingestia de toxine: lavaj gastric + carbune activat (50-100mg)

! Flumazenilul e contraindicat cand suspicionam


intoxicatia cu inhibitori MAO (ex. Amitriptilina) pentru ca exista riscul convulsiilor

COMA - conduita terapeutica Daca IOT (protezarea ventilatorie) e absolut necesara, avem numai 60 sec (inaintea sedarii/curarizarii) sa evaluam 4 variabile neurologice esentiale: miscarile spontane ( 15 secunde) reflexul pupilar (-15 secunde) motilitatea oculara (15 secunde) raspunsul motor (15 secunde)

NB. Reflexele osteotendinoase ciocanelul) nu sunt necesare

(cu

COMA - masuri specifice

Tromboza arterei bazilare (poligonul Willis) (mortalitate mare 15-45%) Clinic: vedere dubla apoi ataxie, miscari necoordonate, tetrapareza apoi brusc bolnavul intra in coma si necesita intubatie (IOT) Incidentul poate apare si in timpul cateterismului cardiac Diagnosticul de certitudine ex. CT creeer Tratament Scop recanalizarea arterei trombozate Tromboliza
intravenoasa intraarteriala (mecanica/ sau cu urokinaza)