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Razn Social O
FECHA DE NACIMIENTO
Sexo
Nmero de Documento
Telfono
En los casos en que la vctima sea persona no afiliada al SGSSS y no tenga identificacin se debe utilizar Tipo de documento AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, se diligenciara de la siguiente forma: El cdigo del Departamento + el codigo del municipio (del lugar donde ocurri el evento)+NN + Numero de historia clnica del paciente(en este caso seria el nuero de admision del paciente). Ejemplo: 73001NN205341.
Tipo de Evento
Zona
Departamento, Municipio
Descripcin Breve
La fuente de informacin para diligenciar esta parte del formulario ser la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehculo, con excepcin del nmero de pliza que se toma de la Pliza del SOAT.
Asegurado: Si en el momento del accidente existe pliza de seguro. No Asegurado: Si no existe pliza de seguro o si la pliza est vencida. Carro fantasma: Cuando los datos del vehculo no pueden ser registrados. Pliza falsa: Si en el momento del accidente presenta pliza falsa. Vehculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el nmero de la placa de dicho vehculo.
Tipo de Servicio
Nmero de Placa
Cdigo de la Aseguradora
Fecha de Vigencia de Pliza
En
esta parte del Formulario la fuente de informacin con la que se diligencia es la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehculo.
Nmero de Documento
Telfono
Primer Apellido, Segundo Apellido ,Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre Tipo de Documento Conductor
Nmero de Documento
Telfono
Departamento Municipio
Tipo de Referencia
Prestador que remite Nombre del Profesional que remite y cargo Prestador que Recibe Nombre del Profesional que recibe y cargo
Nmero de Placa
Fecha y hora de Egreso del paciente Cdigo diagnstico principal y otro de Ingreso y egreso
Total de Folios
Nmero de Radicacin
Nombre de Empresa de Transporte Especial o Reclamante Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre
Tipo de servicio
Tipo Documento
Nmero de Documento Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido
Departamento y Municipio
Zona
Total de Folios