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Es un tubo muscular, hueco, que se extiende desde la faringe hasta el estmago, y sirve para el paso de alimento.

En su recorrido, atravesando el cuello y el trax para llegar al abdomen, se encuentra por delante de la columna vertebral, en ntima relacin con distintas estructuras y termina a nivel de la 11 Vrtebra torcica

Es ms o menos vertical, pues desciende casi paralelo a la columna vertebral Se separa, a partir de la cuarta vrtebra torcica En el recin nacido es de 10 cm. A los dos aos es de 16 cm. En el adulto, es de 20 a 25 Tiene la forma de un cilindro cuando est distendido, y cuando est vaco, su luz es virtual y tiene la forma de una hendidura transversal

presenta en el origen del esfago a la altura del cartlago cricoides, se proyecta a nivel de la 6. Vrtebra cervical El segundo estrechamiento se sita a nivel del arco artico y del bronquio izquierdo y se proyecta a nivel de la 4 vrtebra torcica El tercer estrechamiento se sita a nivel del diafragma y se proyecta a nivel de la 10 vrtebra torcica

El primer estrechamiento se

Tiene 2 a 4 cm. de longitud Conformado por fibras horizontales del msculo cricofarngeo y una parte del msculo constrictor inferior de la faringe. Altura de la quinta y sexta vrtebra cervical La parte superior del esfago, se encuentran inervadas Nervio vago, en su rama larngeo recurrente Se encuentra cerrado tnicamente, y se abre, de forma momentnea en respuesta a una deglucin. Forma una barrera secundaria, evitando as la aspiracin de los contenidos gastroesfagico

Zona de alta tensin De 2 a 4 cm. de longitud Msculo liso, es abrazada por el diafragma y es el componente principal de la barrera antirreflujo Las estructuras anatmicas que definen la barrera antirreflujo son: El esfnter esofgico inferior Los pilares del diafragma El ligamento frenoesofgico

La capa mucosa Epitelio pavimentoso estratificado Muscularis mucosae La submucosa La capa muscular Su tercio superior son fibras estriadas En sus dos tercios inferiores, son fibras lisas tanto circular como longitudinal La adventicia

En el Cuello:

Arteria Tiroidea inferior, rama de la subclavia y Arterias esofgicas superiores (1)


En el Trax

Arterias bronquiales (3), Arterias esofgicas medias (4) ramas de la aorta y Arterias intercostales (5)
En el abdomen:

Arterias esofgicas inferiores (6), provenientes de las diafragmticas inferiores Arteria gstrica izquierda (7)

En el cuello

Venas tiroideas inferiores (1) En el Trax Sistema cigos (2)


En el abdomen

Venas esofgicas inferiores (3)

Superiores

Desembocan en los linfonodos cervicales


Medios

Desembocan en el grupo mediastnico posterior y traqueobronquiales


Inferiores

Desembocan en los linfonodos gstricos superiores y de ah a los linfonodos celiacos

Plexo Mientrico ( Plexo de Auerbach)

Se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular


Plexo Submucoso (Plexo de Meissner)

Se encuentra entre la muscularis mucosae y la capa muscular circular del esfago

Funcionalmente este puede dividirse en 3 zonas: EES Cuerpo esofgico EEI La funcin de los esfnteres es coordinada con la actividad en la orofarnge y el estmago, los cuales lindan con EES y EEI respectivamente.

En el proceso de la deglucin, los mecanismos de control voluntario e involuntario actan conjuntamente. En la fase orofarngea de la deglucin, el bolo avanza voluntariamente dentro de la faringe Luego se hace involuntario.

El tono del EES y EEI sirve como una barrera protectora para el reflujo esfago-farngeo y gastroesofgico. Pueden originarse contracciones peristlticas o no peristlticas, independientemente del acto de la deglucin como respuesta al reflujo gastroesfofgico y al estrs. La actividad esofgica motora coordinada inicia por el acto de la deglucin

Contraccin farngea

Transfiere bolo x EES relajado

Esfago

Propulsa bolo

Contraccin circular

EES se cierra

EEI relajado

Se cierra con contraccin prolongada

Es una contraccin gradual en el cuerpo esofgico no inducida por la deglucin Atribuida a la distensin por un bolo, se produce solamente en el esfago. Suele comenzar a nivel correspondiente a la localizacin del estmulo o por encima.

Cuando las ondas peristlticas esofgicas alcanzan el estmago, se produce una onda de relajacin, que se transmite por las neuronas inhibitorias mientricas. Gracias a este proceso de relajacin el estmago se encuentra preparado para recibir el alimento.

Mecnica: producida por estenosis de la luz esofgica y normalmente se manifiesta en la ingesta de slidos. Motora: producida por la alteracin de los mecanismos de la deglucin. Se manifiesta tanto en lquidos como slidos.

Trastorno motor del msculo liso del esfago que afecta a las partes torcica y abdominal. Se caracteriza por alteraciones funcionales a dos niveles: Cuerpo del esfago: aperistalsis EEI: aumentado en tono, no se relaja tras la deglucin .

Disfagia: precoz para slidos y lquidos, peor si hay tensin emocional o comidas rpidas Dolor torcico Regurgitacin: aspiracin broncopulmonar (por retencin alimentos) Prdida de peso

Cuando reviste gravedad, el esfago tarda a menudo horas en vaciarse, en lugar de hacerlo en pocos segundos. Con el paso del tiempo, el esfago se dilata enormemente : megaesfago, lo que puede conducir a su infeccin.

Radiografa trax:

Ausencia de cmara gstrica Masa mediastnica tubular junto a la aorta Nivel hidroareo en mediastino si retencin

Dilatacin del cuerpo del esfago (megaesfago) Esfago en pico de pjaro o cola de ratn Esfago sigmoide en casos avanzados

Signos en esfnter esofgico inferior: Presin del EEI alta Signos del cuerpo del esfago: Presin de reposo mayor Aperistalsis

Se utiliza para descartar causas de acalasia secundaria , como el carcinoma esofgico. Luz esofgica dilatada Aperistalsis EEI contrado que no permite el paso del endoscopio Esofagoscopia con biopsia si sospecha de carcinoma esofgico

Es una patologa degenerativa que cursa con la prdida de neuronas inhibitorias, por lo que el tratamiento no es curativo sino funcional. Tratamiento higinico-diettico : Dieta blanda Elevar cabecera cama (evitar aspiracin) Tratamiento mdico : Nitritos antes de las comidas (miorrelajante) Antagonistas del calcio ( nifedipino / miorrelajante)

1 eleccin: dilatacin neumtica (60%) 2 eleccin: inyeccin de TB (40%) 3 eleccin: miotoma de Heller (95%)

Reintervencin a los 5 aos (50%) 3 balones de diferente dimetro ( pequeo de 3 cm ) Gua endoscpica Control con imagen del globo Insuflacin de 1 minuto Perforacin esofgica (5%): punto dbil: lado izquierdo del cardias Desgarro fibras musculares con baln neumtico Reflujo gastro-esofgico (2%) Ulceracin mucosa esofgica Hematoma intramural

Complicaciones:

Inyeccin de toxina botulnica: Bloqueo colinrgico temporal (6 meses) Inyeccin en los 4 cuadrantes Problemas: La inyeccin repetida provoca fibrosis Desarrollo de anticuerpos frente a TB Complicaciones raras: Mediastinitis lcera mucosa esofgica Pneumotrax

Miotoma extramucosa va abdominal (laparocpica):


Separar la mucosa del msculo Liberar el esfago del hiato diafragmtico Dilacerar las fibras musculares longitudinales Seccionar las fibras circulares Se completa con funduplicatura (anterior o 270) para evitar: Perforacin esofgica RGE por lesin de los mecanismo antirreflujo en la ciruga

La enfermedad por reflujo gastroesofgico

La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es el flujo retrogrado de contenido gastrico que causa sntomas o dao a la mucosa esofgica. Presenta un variado espectro de sntomas que pueden alterar la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin dao tisular.

En personas sanas. Frecuentes durante y despus de las comidas. Duracin <5 minutos, excepcionalmente >10 minutos. Sin complicaciones. Raros en las noches

Incompetencia esfnter esofgico inferior Agresividad del material refludo (cido, pepsina, bilis) Disminucin del aclaramiento esofgico Disminucin de mecanismos de defensa de la mucosa Retardo del vaciamiento gstrico Hernia hiatal

Factores dietticos
Purinas Grasas Chocolate, cafena, t Alcohol Nicotina Menta Ctricos

Factores farmacolgicos
Progesterona Anticolinrgicos Antagonistas beta adrenrgicos Diacepam Narcticos Bloqueadores de canales de Ca Teofilina Dopamina Prostaglandinas

Evitar el cigarrillo, cafena, menta y alcohol. Perder peso si hay sobrepeso. No utilizar fajas o ropa muy ajustada. Minimizar el consumo de comidas abundantes y ricas en grasas. Minimizar el consumo de bebidas gaseosas. Esperar al menos tres horas despus de ingerir alimentos para reposar en cama. Elevar 15 20cm la cabecera de la cama, si los sntomas son predominantemente nocturnos.

Pirosis Sensacin de quemazn retroesternal ascendente y para el diagnstico de ERGE, debe estar presente 2 o ms veces por semana, durante ms de 3 meses en el ltimo ao, no necesariamente continuo. Regurgitacin Retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago y algunas veces a la boca.

Sntomas tpicos
Pirosis Regurgitacin Disfagia Odinofagia Otros Flatulencia Nausea Hipersalivacin Hipo Dolor epigstrico

Sntomas atpicos
Dolor torcico Manifestaciones ORL Manifestaciones respiratorias Manifestaciones orales

Endoscopa Ph Metra Manometra

Cambios de hbito que beneficien al paciente Medidas posturales Dietas de poco volumen y restriccin de ciertos alimentos Bajar de peso Eliminar tabaco y alcohol Evitar frmacos que aumenten la presin EEI y que lesionen la mucosa

Anticidos Bloqueadores H2 Sucralfato Procinticos Inhibidores Bomba Protones -Omeprazol -Lansoprazol -Pantoprazol -Esomeprazol

Diseccin crural e identificacin y preservacin de ambos nervios vagos, incluyendo la rama heptica. Diseccin circunferencial del esfago. Calibracin y cierre de las cruras Movilizacin fndica con divisin o no de los vasos gstricos cortos. Creacin de una funduplicatura anterior y posterior sobre el esfago

Condicin adquirida en la cual el epitelio plano pluriestratificado del esfago distal es reemplazado por cualquier extensin de epitelio columnar metaplstico de tipo intestinal como resultado de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Reflujo gastro-esofgico Reflujo cido Disminucin de accin de EEI Alteracin en el aclaramiento del esfago distal Reflujo duodeno-gstrico

Sales biliares son irritativas Su accin depende del pH pH < 2 y >7 = Inactivas pH entre 3 y 6 = Zona peligrosa Deterioro de funcin mitocondrial Citotoxicidad Co- mutgenos Mutgenos directos

Cepas CagA+ efecto protector Evidencia epidemiolgica Infeccin alta - incidencia baja de esofagitis Infeccin baja - Barrett y Adenocarcinoma Evidencia clnica Colonizacin - bajo riesgo Barrett y Adenocarcinoma

Epitelio esofgico normal

Metaplasia columnar

Metaplasia intestinal

Displasia y Cncer

Acidz estomacal frecuente y de larga duracin Dificultad para tragar (disfagia) Regurgitacin sanguinolenta Dolor retro-esternal, en el punto en que el estmago y el esfago se unen Prdida de peso por razn de la dificultad en comer

Endoscopia Biopsia: Requiere identificacin de clulas caliciformes (Globlet Cells) dentro del epitelio columnar

Detectar progresin de la enfermedad a cncer Intervenir precozmente a ese paciente y curarlo

c/2 aos en pacientes sin displasia c/6 meses en pacientes con displasia de bajo grado el 1er ao y luego anual si no cambia

Paciente de bajo riesgo: que incluira aquellos cuyo epitelio metaplsico sea de tipo cardial o fndico y los marcadores tumorales sean negativos. En estos casos es suficiente con un control endoscpico-bipsico cada 5 aos, hasta los 70 aos de edad en los que se suprime el seguimiento Pacientes de riesgo medio: comprende a los fumadores y bebedores importantes, a los que tienen una extensin de la metaplasia igual o mayor de 5 cm, y a aquellos cuyo epitelio metaplsico sea de tipo intestinal especializado. En este grupo, el control endoscpico-bipsico debe ser anual, suprimindolo tambin a los 70 aos de edad.

Pacientes de alto riesgo: son los que tienen displasia en el estudio histolgico de las biopsias obtenidas durante la primera exploracin o alguno de los marcadores tumorales, distintos de la displasia, positivos. En este caso debemos diferenciar dos subgrupos: Pacientes con displasia leve o algunos de los marcadores tumorales positivos; se har control endoscpico-bipsico cada 6 meses hasta que en dos exploraciones consecutivas no encontremos displasia ni otros marcadores tumorales positivos, con lo cual se pasara a control anual como en el grupo anterior Pacientes con displasia severa, en los que se repite la endoscopa-biopsia inmediatamente, por la posibilidad de coexistencia de cncer. Y debe plantearse seriamente el tratamiento quirrgico u otras opciones teraputicas si hay contraindicacin a la ciruga.

Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico

Los tumores esofgicos constituyen lesiones benignas o malignas que habitualmente se manifiestan como masas endoluminares que pueden condicionar reduccin de la luz esofgica as como invasin de estructuras mediastnicas, el cncer de esfago es el cuarto tumor ms frecuente del aparato digestivo. En los ltimos aos ha disminuido la incidencia del carcinoma escamoso y, paralelamente, ha aumentando la del Adenocarcinoma. Ambos tipos histolgicos se diferencias en su epidemiologa, patogena, biologa tumoral y evolucin. El carcinoma epidermoide se suele localizar en el tercio medio mientras que el Adenocarcinoma es ms frecuente en el esfago distal y en la unin esofagogstrica.

Malignos Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma de esfago Adenocarcinoma de la unin esfago - gstrico Carcinoma verrugoso Carcinosarcoma Carcinoma de clulas pequeas Melanoma maligno

Benignos Papiloma epidermoide Adenoma Plipos fibromatosos

Malignos Linfomas Sarcomas Carcinoma metastasico

Benignos Leiomiomas Tumor de clulas granulares Tumor fibrovascular Hemangioma Hamartomas Lipomas

Carcinoma epidermoide Mal nivel socio- econmico Mal estado nutricional Esofagitis crnica Atrofia displasia cncer Tabaco-alcohol-ambiente 48% distal 42% medio Cardias libre Incidencia en descenso

Adenocarcinoma de esfago Buen nivel socio econmico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia cncer ERGE alcohol obesidad 95% distal Compromete cardias Incidencia en ascenso

Categora T - Tumor primario Tx: El tumor primario no puede ser precisado. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Invasin de lmina propia o submucosa. T2: Invasin de muscularis propia. T3: Invasin de la adventicia. T4: Invasin de estructuras adyacentes.

Categora N - Ganglios linfticos regionales Nx: No puede precisarse la existencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. N0: No hay evidencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales. N1: Hay metstasis en ganglios linfticos regionales.

Categora M - Metstasis a distancia Mx: La existencia de metstasis a distancia no puede ser precisada. M0: No hay evidencia de metstasis a distancia. M1: Existen metstasis a distancia.

Gx: no puede ser evaluado G1: bien diferenciado G2: moderadamente diferenciado G3: pobremente diferenciado G4: indiferenciado

Carcinoma Epidermoide Tabaco alcohol Tilosis Sndrome de PlummerVinson > 50 Aos con disfagia progresiva Raza negra

Adenocarcinoma Esfago de Barrett Acalasia Estenosis caustica ERGE > 50 Aos con disfagia progresiva Raza blanca

El riesgo parece ser menor en personas que usan aspirina y otras drogas relacionadas (AINEs). El papel de la Helicobacter pylori en la progresin a adenocarcinoma esofgico es an incierto. Se postula que la H. pylori previene la gastritis crnica. Dietas con alto contenido de crucferas (repollo, brocoli, coliflor), de otros vegetales amarillos y verdes adems de frutas, estn asociadas con una disminucin en el riesgo de cncer esofgico

Pirosis Regurgitacin Opresin retroesternal Plenitud postprandial Eructos frecuentes Odinofagia Disfagia Perdida de peso Fatiga Tos Disfona

Clinica Esofagograma baritado VEDA Ecoendoscopia Tomografa Biopsia

Endoscopica Paliativa Curativa

Ablactacin Inyeccin de sust. Quimicas esclerosante Electrocauterio: mono y bipolar Coagulacin del plasma con argon Laser YAG Terapia fotodinamicas Reseccion endoscopica de la mucosa Dilatadores

Radiacin Quimio-radiacin en modalidad combinada: fluoruracilo etc.

Cirugia Transhiatal Toraco-abdominal: derecha ( Ivor lewis ) o izquierda en bloque.

Falta de extencin a las estructura mediastinales y de mestastasis glanglionares o de organos a distancias Volumen respiratorio forzado < 1,25 l no es candidato porque puede presentar insf. Resp. postoperatorio.

ABDOMINAL
Laparotoma Laparoscopia

TORCICA
Toracotoma derecha Toracotoma izquierda Toracoscopia

CERVICAL
Cervicotoma lateral Cervicotoma en U Cervicomanubriotoma

Transhiatal Lewis-santy Triple acceso Esofagofaringo-laringectoma total Intervencin de sweet

VENTAJAS repercusin respiratoria morbilidad si dehiscencia mortalidad por mediastinitis DESVENTAJAS Hemorragia/lesin vas respiratorias Limitacin exresis ganglionar intratorcica INDICACIONES Tumores 1/3 inferior y cardias Tumores pequeos 1/3 superior

Incisin media supra e infraumbilical e inspeccin de la cavidad abdominal

Diseccin del hiato esofgico y del esfago abdominal, diseccin mediastnica y vagotoma

Inspeccin del estmago y vascularizacin

Maniobra de Kocher

Ligadura y seccin de la vasos gstricos izquierdos, gastro-epiploicos izquierdos y gstricos cortos

Piloroplastia

Gastroplastia

Diseccin mediastnica a ciegas combinada (crvico-abdominal)

Ascenso de la gastroplastia (Piloroplastia a nivel del hiato) y anastomosis gastroesofgica (en regin cervical: frec. manual)

VENTAJAS Exploracin 2 niveles Movilizacin esfago Seguridad ascenso plastia INCONVENIENTES Exposicin HCI y mediastino post UTILIDAD Pacientes delgados Tumor de esfago inferior

Acceso abdominal Exploracin Gastrlisis Piloroplastia Gastroplastia

Acceso torcico Liberacin esfago Anastomosis esofagogstrica

Acceso torcico Liberacin esfago Anastomosis esofagogstrica (en regin torcica: frec mecnica)

Ventajas Reseccin amplia de esfago Linfadenectoma ms completa Inconvenientes Postoperatorio

Intervencin de AKIYAMA Intervencin de MAC KEOWN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

AdenoCa. cardias Tumores 1/3 inf. esf. Toracotoma 7 sp. intercost. Frenotoma radiada o perifrica Exploracin abdominal Diseccin esof. mediast. e hiatal Gastrolisis, gastoplastia y piloroclasia Anastomosis esofagogstrica 2-3 cm de cayado Ao

Toracotoma 7 sp. intercost.

Frenotoma radiada o perifrica