Darly Palacios Stephanie Snchez Esteban Soto Eliana Tamayo Julin Vlez Paula Cristina Vergara Ana Mara

Villegas

Historia clnica

Anamnesis
Identificacin Varn de 51 aos. Natural y residente de San Antonio de Prado. Tiene dos hijos, es comerciante y viene acompaado por su esposa.

Historia clnica

Anamnesis
Motivo de consulta Est desorientado.
Enfermedad actual Paciente trado por su esposa por presentar desorientacin, somnolencia y bradipsiquia de un da de evolucin.

En el transcurso de la semana present aumento de la ictericia, oliguria, disnea de pequeos esfuerzos y dolor abdominal que se exacerbaba con los movimientos y la valsalva. En las ltimas horas refiere fiebre subjetiva y disnea en reposo con incremento del dolor abdominal.

Historia clnica

Anamnesis
Revisin por sistemas No hay sangrado digestivo, vmito, diarrea ni sntomas urinarios.
Antecedentes personales Dependencia al alcohol por ms de 20 aos con ingesta de ms de 160 gramos/da. Est en abstinencia desde agosto de 2009. Hernioplastia ventral en febrero de 2011 por hernia umbilical incarcerada. Episodio de bradicardia sinusal sintomtica.

Medicamentos: furosemida 40 mg/da; espironolactona 100 mg/da; omeprazol 20 mg/da; cido flico 2 mg/da.

Introduccin

La cirrosis es un trastorno heptico generalmente irreversible que se define por sus caractersticas histopatolgicas que consisten en la aparicin de necrosis, fibrosis con destruccin estructural y formacin de ndulos de regeneracin.

Introduccin

Antecedentes

Clnica

Alcohlicos Infeccin por virus de hepatitis B o C Insuficiencia cardiaca congestiva

Fatiga, malestar Prurito Ictericia Dolor en hipocondrio derecho Edema Ascitis Encefalopata

Hemorragia digestiva superior Xantelasmas Xantomas Hepatomegalia Esplenomegalia Hiperpigmentacin o piel bronceada

Introduccin

Introduccin

Laboratorio

Hemoleucograma: anemia, leucopenia y trombocitopenia Tiempos de coagulacin prolongados Alteraciones del perfil heptico (bilirrubinas y enzimas) Hipoalbuminemia

Introduccin

Imgenes
Ecografa Resonancia magntica Tomografa
Atrofia del lbulo derecho, aumento del tamao del lbulo izquierdo y el caudado, porta mayor de 15 mm, bazo mayor a 16 cm y ascitis.

Introduccin
Ecografa

Patrn micronodular, bordes hepticos aserrados y ascitis

Hgado retrado y marcadamente disminuido de tamao, superficie irregular y nodular, abundante ascitis

Lbulo izq. aumentado de tamao, patrn micronodular de la superficie heptica

Introduccin
Resonancia magntica

1. Vena umbilical recanalizada, que sirve como va colateral en pacientes con cirrosis. 2. Vrices esofgicas, inducidas por la hipertensin portal secundaria a la cirrosis.

Introduccin
Tomografa

TC de abdomen con (A) y sin contraste (B) Hgado disminuido de volumen principalmente a expensas del LD. El segmento lateral del LI est hipertrfico al igual que el lbulo caudado, las fisuras estn mas pronunciadas. Estos cambios morfolgicos son tpicos de la cirrosis El bazo est aumentado de volumen por hipertensin portal A. Vrices en la regin esfago gstrica B. Ndulos algo ms densos que el parnquima debido a que contienen ms cantidad de hierro (ndulos siderticos)

Introduccin
Biopsia Macronodular >3 mm

Micronodular <3mm

Alcohlica

Gnero femenino

Susceptibilidad gentica Confeccin con virus de hepatitis B o C Desnutricin Hemocromatosis hereditaria

Herreiras G. M. Tratado de hepatologa, Ed. Univ. Sevilla Pgs. 513-520, 1996

Alcohlica
-Varones: mayor a 60 - 80 gr diarios por ms de 10 aos o ms de 21 bebidas por semana.
- Mujeres: mayor a 20 gr diarios por mas de 10 aos o ms de 14

bebidas por semana. Existe riesgo con tan solo 70 gr de alcohol por semana. En general, una bebida tiene entre 8 y 10 gr de alcohol. Gramos de alcohol = volumen de alcohol en 100 mL * 0,8.
OShea et al. AASLD Practice guidlines. Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010.

Alcohlica

Abstinencia Nutricin

Mejoran la sobrevida un 23% a cinco aos.

Viral
Hepatitis B o C Contacto sexual Trasfusiones Piercings Tatuajes Uso de drogas intravenosas

Viral

Laboratorio

RNA de HCV cuantitativas Genotipo de HCV HBsAg, anti-HBs, HBeAg y anti-HBe Concentraciones de ADN del virus de hepatitis B

Viral

Hepatitis B
Tenofovir o entecavir con interfern o pegilado si est compensado

Hepatitis C
Ribavirina con interfern o pegilado si est compensado

Autoinmune

Mujeres Manifestaciones de autoinmunidad (artropata, hipotiroidismo, anemia hemoltica, entre otras)

Autoinmune

Aumento de transaminasas sricas Aumento de IgG 1,5 veces del valor normal Autoanticuerpos: ANA, ASMA, o anti-LKM1 1:80

Autoinmune

Inmunosupresores Hepatitis autoinmune + cirrosis + inflamacin activa y aumento de enzimas hepticas Primera lnea: prednisona 40-60 mg/da en combinacin con azatioprina 1-2 mg/kg/da Segunda lnea: enfermedad refractaria, tratamiento de rescate con ciclosporina, tacrolimus o micofenolato mofetilo

 Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Nash

Metablicas

Homocigotos C282Y o heterocigotos compuestos C282Y/H63D

Clnica

Varones de mediana edad Letargia Cardiopata Artropata Hipopituitarismo Caucsicos

Cirrosis Piel bronce Diabetes

Metablicas

Diagnstico

Aumento de hierro plasmtico (saturacin de transferrina): >50% en dos ocasiones en ayunas Aumento de hierro tisular (ferritina): >1000 ng/mL pensar en cirrosis Test gentico de primera lnea: C282Y y H63D

Biopsia: ausencia de test gentico de segunda lnea

Metablicas

Tratamiento

Flebotoma cada semana hasta una ferritina <50 ng/mL y una saturacin de transferrina <30% Mantener la ferritina <100 ng/mL y la saturacin de transferrina <50% Si la flebotoma est contraindicada (cardiopata o anemia) se usa deferoxamina

Cada unidad de sangre contiene 250 mg de hierro

Metablicas

Mutaciones del gen de ATP7B

Clnica Hepatitis crnica Esteatosis heptica y cirrosis en adolescentes y adultos jvenes Manifestaciones neurolgicas (lenguaje y movimiento)

Metablicas

Diagnstico

Aumento en la excrecin urinaria de cobre en 24 horas Concentracin reducida de ceruloplasmina Anillo de Kayser-Fleischer

Tratamiento

Quelantes de cobre (D-penicilamina y trientina) Zinc

Metablicas

(Nonalcoholic steatohepatitis)

Clnica

Asintomtica Comorbilidades (hipertensin arterial, diabetes, dislipidemia, obesidad)

Metablicas

Diagnstico

Alteracin del perfil heptico (ALT>AST: si no es cirrtico) Consumo <20 g/da de alcohol para excluir esteatosis heptica alcohlica Biopsia heptica

Tratamiento

Tratamiento de comorbilidades (dislipidemia, diabetes, exceso de hierro, apnea del sueno) Dieta y ejercicio Vitamina E y fenofibrato

 Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria

Biliares

Clnica

Mujeres, 50 aos 60% tienen otra enfermedad autoinmune Asintomticas Fatiga y prurito intensos Hiperpigmentacin, xantelasma, xantomas, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y edema Ostalgia (osteopata)

Biliares

Laboratorio

Aumento de gammaglutamil transferasa y fosfatasa alcalina Aumento de aminotransferasas Aumento de inmunoglobulinas: IgM Hiperbilirrubinemia Hiperesplenismo Anticuerpos antimitocondriales (AMA) anti M2

Biliares

Tratamiento

cido ursodesoxiclico 13-15mg/kg/da Prurito: colestiramina, rifampicina o sertralina

Suplemento con vitaminas A, D, E y K

Bifosfonatos

Biliares

Clnica

Varones con colangitis (fiebre, dolor y alteraciones bioqumicas) Hepatopata colestsica: fatiga intensa, prurito, esteatorrea, deficiencia de vitaminas liposolubles Colitis ulcerativa >50% Osteopata metablica

Biliares

Laboratorio

Aumento de la fosfatasa alcalina Aumento de aminotransferasas Albmina normal o disminuida TP prolongado: correccin parcial con vitamina K Anticuerpo anticitoplasmtico neutroflico perinuclear (p-ANCA): puede estar ausente

Biliares

Diagnstico
Colangiopancreatografa por resonancia magntica: estenosis multifocales, aspecto tpico de rosario en vas intra y extrahepticas Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): descartar estenosis dominante Colonoscopia para colitis ulcerativa

Biliares

Biliares

Tratamiento

Dilatacin endoscpica de las estenosis dominantes Tratamiento sintomtico

Examen fsico
Paciente en regulares condiciones generales, hidratado, afebril, polipneico, consciente, somnoliento y desorientado en las tres esferas. Peso: 90 Kg; talla: 1,68 m; frecuencia cardiaca: 90 lpm; tensin arterial: 120/70 mmHg; frecuencia respiratoria: 22 rpm; saturacin de oxgeno: 94% con FiO2 de 21%.

Examen fsico
Ictericia en escleras, hedor o fetor heptico y ausencia de ingurgitacin yugular. Trax: ginecomastia y nevus arcnidos abundantes. Ruidos respiratorios de adecuada intensidad sin agregados. Rudios cardiacos rtmicos, no soplos, no S3. Abdomen: blando, depresible, dolor difuso a la palpacin, peristaltismo presente, se encuentra ascitis grado III y circulacin colateral. No se pueden determinar organomegalias por la ascitis. Edema grado I en miembros inferiores, pulsos presentes y perfusin adecuada. Neurolgico: asterixis.

Ascitis Encefalopata heptica Hemorragia digestiva por vrices esofgicas Peritonitis bacteriana espontnea (PBE) Hepatocarcinoma

Acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal

Ascitis

Exploracin fsica: flancos prominentes, onda lquida, matidez cambiante Ecografa o tomografa: grados sutiles de ascitis Paracentesis diagnstica (caracterizacin del lquido) Protenas en lquido asctico: <1 g/dL SAAG >1.1 g/dL Hipertensin portal PMNN >250 mm3 (neutroascitis) Posible infeccin

Ascitis Dieta

Hiposdica (<2 g de Na+/da; <4 g sal/da) No restringir ingesta de agua, a menos que el Na+ srico sea <125 mEq/dL Alimentos frescos o congelados (no enlatados o procesados) Espironolactona: 100 200 mg/da (400 600 mg/da) Furosemida: 40 80 mg/da (120 160 mg/da)

Diurticos

Ascitis

Ascitis refractaria
Intratable (90%) o resistente (10%) Paracentesis repetidas de gran volumen TIPS

Ascitis

<2 litros y edema perifrico: no reponer

2 5 litros: por cada litro de lquido asctico reponer 150 mL de solucin salina al 0,9% >5 litros: por cada litro de liquido asctico reponer 100 mL de solucin salina al 0,9% + 50 mL de albmina al 20%

Alteracin en el estado mental y en el funcionamiento cognitivo, en pacientes con insuficiencia heptica

Factores desencadenantes Hemorragia digestiva Sepsis Narcticos, benzodiacepinas, antidepresivos Aumento en las protenas de la dieta Hipocaliemia Hiponatriemia Diurticos Estreimiento Tratamiento quirrgico Hepatitis aguda Suspensin de medicamentos

Encefalopata heptica

Hedor o fetor heptico Asterixis Anomalas neurolgicas Cambios del estado mental
Determinar electrolitos Puncin de lquido asctico para descartar infeccin Buscar hemorragia gastrointestinal

GRADO GRADO I

ALT. COGNITIVAS

ALT. MOTORAS

EEG Enlentecimiento trazado EEG

Confusin leve Temblor Euforia o ansiedad Incoordinacin Disminucin de atencin muscula Bradipsiquia Alteracin del sueo Letargia/apata Alt personalidad Alt Comportamiento Desorientacin tmporoespacial Prdida de memoria Alt del sueo Confusin Desorientacin Somnolencia Amnesia Asterixis Ataxia

GRADO II

Enlentecimiento Trazado EEG Ondas theta

GRADO III

Asterixis Clonus Nistagmus Rigidez muscular Midriasis Postura de descerebracin Reflejo culo-ceflico

Ondas trifsicas EEG

GRADO IV Estupor y coma

Ondas delta en EEG

Encefalopata heptica

Tratar factores desencadenantes Reemplazo de protena animal por la vegetal (encefalopata de difcil manejo) Lactulosa: acidificacin del medio colnico Rifaximina (400 mg 3 veces/da): evita recadas Complemento con zinc (alcohlicos)

Hemorragia digestiva

Endoscopia Vrices grandes >5mm; pequeas <5mm

Manejo mdico
FASE AGUDA Reponer lquidos Transfundir si Hb < 8, INR 1,5 y plaquetas < 50.000 Vasoconstrictores: Terlipresina u ocretido Antibitico profilctico por 1 semana: quinolonas venosas, PIPERACILINA-TAZOBACTAM.

Hemorragia digestiva

Profilaxis primaria

Slo para varices grandes -bloqueadores: propranolol o nadolol Ligadura de vrices: contraindicacin de -bloqueadores, ausencia de respuesta a los -bloqueadores o vrices con alto riesgo de sangrado

Hemorragia digestiva

Tratamiento de la hemorragia aguda

Normalizar la volemia Trasfusin: hemoglobina <7 Plasma: INR >1,5 Plaquetas: <50.000 Terlipresina u octretido Antibiticos: quinolonas o ceftriaxona por una semana Endoscopia: ligadura - escleroterapia - TIPS Taponamiento con baln: terapia puente mientras se hace endoscopia

Hemorragia digestiva

Derivacin Portosistmica Intraheptica Transyugular (TIPS)

Indicaciones: Varices esofgicas con extensin al estmago Tratamiento endoscpico o mdico sin resultado Riesgo quirrgico elevado Medida transitoria antes del trasplante 20% desarrollan encefalopata (edad avanzada, encefalopata previa)

Hemorragia digestiva
Derivacin Portosistmica Intraheptica Transyugular (TIPS)

Hemorragia digestiva

Prevencin de hemorragia recidivante

-bloqueadores Ligadura

Complicacin de la ascitis Infeccin espontnea del lquido asctico sin un origen intraabdominal Translocacin de la microflora intestinal hacia ganglios linfticos mesentricos E. coli y otras enterobacterias Streptococcus viridans, S. aureus, Enterococcus spp.

PBE

Clnica

Fiebre Alteraciones en el estado mental Aumento de leucocitos Dolor abdominal Asintomtica PMNN en liquido asctico >250 mm3 (neutroascitis) PMNN + cultivo positivo: peritonitis bacteriana espontnea

PBE

Piperacilina/tazobactam Cefalosporina de tercera generacin: ceftriaxona o cefotaxima (2 g cada 8 horas por 5 das) Profilaxis secundaria: norfloxacina o trimetoprim-sulfametoxazol todos los das

Sndrome hepatorrenal
Forma de insuficiencia renal aguda en ptes sin patologa renal 10% de ptes con cirrosis avanzada Incremento de la resistencia vascular renal con disminucin de la resistencia vascular perifrica

Sndrome hepatorrenal
SOSPECHAR EN: Pacientes con ascitis de gran volumen Edema perifrico Ascitis resistente al tratamiento diurtico Pacientes con cirrosis que tienen un incremento gradual en la creatinina srica

Diagnostico
CRITERIOS MAYORES
Baja tasa de filtracin glomerular, indicada por una creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, prdidas de lquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotxicos. Ausencia de mejora sostenida de la funcin renal (definida como disminucin de la creatinina srica por debajo de 1.5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24 horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensin de los diurticos y la expansin del volumen plasmtico con 1.5 l de un expansor del plasma. Proteinuria inferior a 500 mg/da y ausencia de alteraciones ecogrficas indicativas de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.

Diagnostico
CRITERIOS MENORES
Volumen urinario inferior a 500ml/da. Sodio urinario inferior a 10 mEq/l. Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmtica. Sedimento de orina con menos de 50 hemates por campo. Concentracin de sodio srico menor de 130 mEq/l Deben estar presente todos los criterios mayores, los menores no son necesarios para el diagnostico aunque son datos complementarios.

Tratamiento
Retirar diurticos si el paciente se encuentra tomando Midorina + octretido + albmina IV TIPS

Lo nico curativo es el trasplante heptico

Hepatocarcinoma

Factores de riesgo

Hepatocarcinoma

Exploracin fsica

Estigmas de hepatopata Tamao del hgado y presencia de masas Ascitis Ndulos hepticos Dolor a la palpacin Esplenomegalia

Hepatocarcinoma

Ecografa semestral Resonancia magntica Tomografa Alfa-feto protena: >400 ng/mL, poca sensibilidad y buena especificidad Biopsia: dudas imaginolgicas

Hepatocarcinoma

Fase Arterial

Fase Portal

Hepatocarcinoma

Curativo: 1. Ciruga 2. Trasplante 3. Radiofrecuencia fenolizacin Paliativo: Quimioembolizacin: estados intermedios Radioembolizacin: si existe trombosis de la porta Farmacolgico: Sorafenib: estados avanzados

Laboratorio
Parmetro Bilirrubina total Bilirrubina directa Fosfatasa alcalina Gammaglutamil transferasa Transaminasa AST Transaminasa ALT TP INR TTP Albmina Valor del paciente 17,82 8,33 114 52 44 30 33,6 (10,93) 3,05 40,1 (28,44) 2,6 Valor de referencia 0,2 1,2 0,1 0,5 40 150 12 64 5 34 0 55 9,6 12,3 0,9 1,2 23,9 33 3,5 5

Laboratorio
Parmetro Glucemia basal Nitrgeno ureico Creatinina Protena C reactiva Valor del paciente 130 15 0,55 3,77 Valor de referencia 60 100 8,4 25,7 0,6 1,1 0,01 0,82

Ionograma
Parmetro Sodio Cloro Potasio Calcio Valor del paciente 123 100 4,8 7,8 Valor de referencia 136 145 98 107 3,5 5,1 8,4 10,2

Laboratorio
Parmetro
Hemoglobina Hematocrito Eritrocitos

Valor del paciente

11,2 31,4 2,98

Valor de referencia
13 17 42 52 4,66 5,58

MCV
MCH MCHC RDW

105,6
37,8 35,8 18,6

78 98
27 31 31 37 12 15

Leucocitos
Neutrfilos Linfocitos Bandas

10.500
90,1% 3,7 0

4.500 11.000
50 70% 20 45

Plaquetas
MPV

59.000
6,6

150.000 450.000
0 100

Gases arteriales
Parmetro pH PCO2 PO2 HCO3 ABE TCO2

Laboratorio
Valor del paciente 7,49 22 95 16,8 -5,6 17,5 Valor de referencia 7,35 7,45 35 48 83 108 21 28 -2 3 8,4 9,9

SO2
Sodio Potasio Calcio inico Glucemia Lactato Hematocrito

98
129 3,7 0,92 140 2,3 26

95 99
136 145 3,5 5,1 1,15 1,29 60 100 0,5 2,2 35 50

Laboratorio
Serologa
Parmetro Anticuerpo virus hepatitis C Antgeno superficial virus de la hepatitis B Anticuerpo central virus de la hepatitis B Anticuerpo VIH (prueba presuntiva ELISA) Resultado Negativo Negativo Negativo Negativo

Laboratorio
Lquido asctico
Parmetro Reaccin leucocitaria Bacterias Aspecto Color Observacin Abundante No se observan Ligeramente turbio mbar

pH
DHL Glucosa Protenas totales

7,58
75 160 (70 - 110) <0,8

Leucocitos
Eritrocitos Neutrfilos Linfocitos Eosinfilos Monocitos

9.500
30.000 74% 20% 0 6%

Orina
Parmetro Bacterias Densidad pH Leucocitos_Q

Laboratorio
Observacin No se observan 1,025 (1,003 1,035) 5 (6 -7) 25/uL

Nitritos
Proteinas Glucosa Cuerpos cetnicos Urobilingeno Bilirrubina Sangre Color Aspecto Clulas epiteliales bajas Leucocitos_M

Negativos
25 mg/dL Normal Negativos 8 mg/dL 3 mg/dL 10/uL Amarillo Ligeramente turbio Escasas No se observan

Imgenes y otros
Radiografa de trax: pobre expansin pulmonar con elevacin de los hemidiafragmas. Resonancia magntica simple y contrastada de abdomen: hgado cirrtico y lesin hipervascular de 25 mm en el segmento VIII que presenta lavado del contraste en la fase venosa con realce capsular. Conclusin: cirrosis con foco dominante de carcinoma hepatocelular de 25 mm. Endoscopia digestiva superior: gastritis universal y vrices grado II y III. Alfa-feto protena: 9,15 (0 8,6)

Trasplante heptico

CHILD del paciente

Ascitis: 3 Bilirrubina (17,82): 3 Albmina (2,6): 3 Tiempo de protrombina (22,67; 3,05): 3 Encefalopata (grado 3): 3 Total: 15

Trasplante heptico

Modelo para hepatopata terminal (MELD): estratificar en lista de espera y supervivencia a 3 meses.

Considerar trasplante cuando haya CHILD B y MELD 10 y en todos los CHILD C.

Trasplante heptico
CHILD PUGH TURCOTTE SCORE

Sobrevida a 1 ao A (5 6 puntos)
B (7 9 puntos) C (10 15 puntos)

Sobrevida a 2 aos 85%

57% 35%

100 %
81% 45%

CHILD A: Con hepatocarcinoma CHILD B: Con complicaciones mal controladas CHILD C: Todos

Trasplante heptico

Diagnstico
Paciente con cirrosis de origen alcohlica CHILD C con encefalopata grado 3, ascitis grado 3, vrices esofgicas grado 3, hepatocarcinoma y neutroascitis.

rdenes mdicas
1. Hospitalizar en sala 2. Dieta hiposdica (<2g Na+/da) 3. Sangrar para: hemoleucograma, perfil heptico completo (bilirrubinas, enzimas, tiempos de coagulacin y albmina), ionograma, glucemia, azoados, gases arteriales, serologa para virus de hepatitis B y C 4. Citoqumico de orina 5. Paracentesis diagnstica 6. Endoscopia digestiva superior 8. Piperacilina/tazobactam. Luego continuar con norfloxacina 9. Lactulosa 10. Ligadura de vrices esofgicas 11. Lista de espera para trasplante heptico