Cirrosis Heptica

Dr. Gregorio Mora Orozco Mdico Internista ISSSTE UMSNH

Cirrosis Heptica
Hgado duro, de Apariencia Nodular y Color Caf Naranja.

Laennec, Siglo XIX

Cirrosis Heptica
DEFINICION Enfermedad Crnica del Hgado caracterizada por Dao Celular, Fibrosis y Ndulos de Regeneracin. Es una Afeccin Difusa del Hgado Acompaada de Puentes de Tejido Conectivo que unen los Vasos Centrales con los Espacios Portales as como Anastomosis Vasculares Aferentes y Eferentes.

Epidemiologa
EUROPA
Alemania Espaa Francia Italia Rumania 24.8 20.4 17.2 27.0 39.3

AMERICA
Argentina Brasil Canad EE UU Mxico 9.7 8.1 8.2 10.4 21.6

ASIA Y OCEANIA
Australia China Corea Japn 5.9 10.3 43.9 13.9

Mortalidad por 100,000 Habitantes

Epidemiologa
MEXICO 7a causa de muerte en Poblacin de 25 a 55 aos Alcoholismo es la Causa Principal en el Hombre el Alcoholismo > 100 grs/da Hepatitis Crnica B y C 35 a 38% Hepatitis Autoinmune y CBP ms Frecuente en Mujeres

Epidemiologa
Hallazgos de Autopsia en Mxico Factores de Riesgo para Cirrosis Posthepatitis Transfusiones Drogas IV Promiscuidad Sexual Tatuajes y Piercings No Vacunacin contra Hepatitis B

INCMNSZ 26.2% CMN Siglo XXI 15.7% HG Mxico SS 11.8%

Etiologa
Alcohlica Hepatitis Crnica Viral: B, C, D Cirrosis Biliar Primaria y Secundaria Metablicas: Hemocromatosis, Dficit de Alfa 1-AT, Enfermedad de Wilson, Fibrosis Quistica, Etc. Toxicidad por Frmacos Enfermedades Vasculares: Sndrome de Budd Chiari, Pericarditis Constrictiva Hepatitis Autoinmune Miscelnea: By Pass Intestinal, Sarcoidosis, Esteatohepatitis No Alcohlica, Esquistosomiasis Cirrosis Criptognica

Anatoma Patolgica
Alteraciones Macroscpicas rgano de Consistencia Leosa Superficie Irregular Ndulos de Diverso Tamao Depresiones Cicatriciales de Fondo Blanquecino y Aspecto Fibroso

Aspecto Macroscpico de Hgado Cirrtico

Ndulo de Regeneracin, Cirrosis Macronodular

Anatoma Patolgica
Alteraciones Microscpicas Necrosis Hepatocelular: Focal, Necrosis en Puentes, Lobulillares, Multilobulillares, Masivas Ndulos de Regeneracin: Micronodular y Macronodular Fibrosis

Cirrosis Micronodular

Anatoma Patolgica
ALTERACIONES ESPECIFICAS Cirrosis Alcohlica: Cuerpos Hialinos Perinucleares de Mallory Cirrosis Biliar Primaria: Conductillos Biliares Septales Interlobulares con Infiltrado Inflamatorio No Supurativo Hemocromatosis: Depsito de Hierro en los Hepatocitos (Siderosis) Enfermedad de Wilson: Depsito de Cobre en los Hepatocitos Deficiencia de Alfa 1 AT: Glbulos Acidfilos PAS Positivos en los Hepatocitos Infeccin Viral Crnica y Hepatotoxicidad por Frmacos: Hepatocitos con Citoplasma en Vidrio Esmerilado

Inclusiones Citoplsmicas PAS Positivas, Deficiencia A1 AT

Fisiopatologa
AUMENTO EN LA PRODUCCION Y DEPOSITO DE TEJIDO CONECTIVO

Colgena Tipo I: Depsitos densos y Bandas gruesas en Triadas Portales Colgena Tipo III: Fibras de Reticulina Alcohol: Fibrosis Perivenular Hepatitis Viral: Fibrosis Periportal

Fisiopatologa
CELULA ESTELAR Clula de Ito, Lipocito, Clula Almacenadora de Grasa Clula Perisinusoidal Transformacin de una Clula Rica en Vitamina A en una Clula Altamente Fibrognica

Activacin y Transformacin de la Clula Estelar

MEDIADORES PARACRINOS FACTORES CELULARES VECINOS

Fibronectina GFT- beta Factores de Transcripcin Factor de Crecimiento Epidrmico

Endotelio Sinusoidal Clulas de Kupffer Hepatocitos Plaquetas

Activacin y Transformacin de la Clula Estelar

CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO CELULAR Proliferacin Quimiotaxis Fibrognesis Contractilidad Degradacin de Matriz Prdida de Retinoides Liberacin de Citocinas

Desbalance en la Expresin de MMPs y TIMPs

METALOPROTEINASAS INHIBIDORES DE METALOPROTEINASAS

Colagenasas Intersticiales 1, 8, 13 Gelatinasas 2, 9 Estromelisinas 3, 7, 10 y 11 Tipo Membranal 14, 15, 16, 17, 24 y 25 Metaloelastasa 12

TIMP TIMP TIMP TIMP

1* 2* 3 4

** Los ms Importantes

Fisiopatologa
PROGRESION DE LA FIBROSIS Evento Multifactorial Naturaleza del Estmulo Nocivo: Hepatitis C, hasta 30 aos Enfermedad Venooclusiva pocos meses Factores Genticos Fibrosadores Rpidos 5 aos Fibrosadores Lentos 40 a 50 aos Fibrosadores Intermedios

Manifestaciones Clnicas
SINTOMAS GENERALES Astenia Adinamia Anorexia Fiebre EXPLORACION ABDOMINAL Red Venosa Colateral Hepatomegalia Hgado Pequeo Esplenomegalia SINTOMAS HEMORRAGICOS Equimosis Gingivorragias Epistaxis Hematemesis y/o Melena

Manifestaciones Clnicas
SIGNOS CUTANEOS Y UNGUEALES ALTERACIONES ENDOCRINAS

Araas Vasculares Telangiectasias Eritema Palmar Hipertrofia Parotdea Contractura de Dupuytren Acropaquia Uas en Vidrio de Reloj Leuconiquia (Desaparicin de la Lnula)

Atrofia Testicular Disminucin de la Lbido Disfuncin Erctil Ginecomastia Amenorrea Atrofia Mamaria Distribucin Ginecoide del Vello corporal

Manifestaciones Clnicas
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL Red Venosa Colateral Abdominal Ascitis Esplenomegalia Vrices Esofgicas Hemorroides

Complicaciones
Encefalopata Retencin Hdrica: Sndrome Hepatorenal, Sndrome Hepatopulmonar Hemorragia Digestiva por Vrices Esofgicas Hiperesplenismo Falla Sinttica Peritonitis Bacteriana Espontnea

Cirrosis Con

Ascitis
A Tensin

Cirrosis Con

Ascitis
A Tensin

Auxiliares de Diagnstico
LABORATORIO BH, TP, TTP QS PFH EGO PANEL VIRAL MARCADORES DE AUTOINMUNIDAD GABINETE USG TAC ESOFAGOGRAMA ENDOSCOPIA BIOPSIA HEPATICA

Pronstico
CIRROSIS COMPENSADA Mediana de Supervivencia de 15 aos
CIRROSIS DESCOMPENSADA

Ascitis Hemorragia Digestiva Encefalopata

Supervivencia a 3 aos, menor de 30%

Clasificacin de Child Pugh

Variables Puntaje 1 <2 > 3.5 2 2-3 3 a 3.5 3 >3 <3

Bilirrubina mg/dl
Albmina gr/dl

Ascitis
Encefalopata Heptica

No

Fcil Control

Difcil Control

No > 50%
Clase B

Grado I-II 30 a 50%

7-9 Puntos

Grado III-IV < 30%

Clase C 10-15 Puntos

Tiempo de Protrombina
Clase A

5-6 Puntos

Complicaciones: Ascitis Encefalopata Hemorragia Digestiva

Probabilidad de Desarrollo de Complicaciones En Cirrosis Compensada

Probabilidad de Supervivencia en Cirrosis Compensada

Pronstico
CAUSAS DE MUERTE Insuficiencia Heptica y Encefalopata Infecciones, Peritonitis Bacteriana Espontnea Hemorragia Digestiva Sndrome Hepatorenal Carcinoma Hepatocelular

Tratamiento
CIRROSIS COMPENSADA Dieta equilibrada No alcohol ni drogas hepatotxicas Vrices esofgicas: Propranolol y Diurticos Alcoholismo: Vit B, Vit C, Ac. Flico Colestasis: Vit K, Colestiramina Hepatitis C: IFN alfa, Ribavirina Hepatitis B: IFN, Lamivudina, Adefovir-Dipivoxil Hepatitis Autoinmune: Esteroides, Azatioprina

Transplante Heptico
INDICACIONES Encefalopata Ascitis y sus complicaciones Insuficiencia Renal Hipotensin Arterial Hemorragia Recurrente por Vrices Insuficiencia Heptica Clase Child C Infecciones (Peritonitis Bacteriana)

Algunos Hombres Observan el Mundo Y se Preguntan por qu? Otros Observan el Mundo Y se Preguntan Por qu no?

Gracias por Su Atencin