Materia: Pediatra. Servicio: Tocoquirrgico.

Asfixia Perinatal
Dra. Gallegos. Alumna: Xochitl Citlali Ruelas Crdenas.
Febrero-2008

Caso clnico

Datos del RN
RN masculino procedente de tocociruga. FN: 14/02/08. FI: 14=02=08. Hora: 11:55 hrs. Hora: 17:30 hrs.

FC 140x Peso: 2950g PT: 34 cm

Producto: nico. Apgar: 3-8-8.

FR 60x Talla 49 cm PA: 30 cm

Temp: 37C PC: 35 cm Pie: 7 cm

Capurro: 40 SDG. Silverman=Anderson: 3.

RCP Neonatal
Aspirar boca. 2. Aspirar nariz. 3. Calor radiante. 4. Apertura area. 5. Aspirar trquea. 6. Intubacin endotraqueal. 7. Ventilacin con presin positiva. 8. Secado. 9. Estmulo tctil. 10. Flujo libre.
1.

Notas de atencin del RN

Datos clnicos: RN masculino con 40 SDG=PAEG=SFA y crnico que nace en apnea secundaria. Se aspira y se intuba; se ventila y recupera progresivamente su esfuerzo respiratorio, mejora coloracin pero muestra rudeza respiratoria.

Indicaciones: 1. Ayuno. 2. Incubadora O2 5 l x min en casco. 3. Profilaxis oftlmica y del cordn. 4. Sol. IV para c=8h. 5. Sol. Glucosada 10% 65cc. 6. Gluconato de Ca 1cc. 7. Ampicilina 140 mg IV c=12h. 8. Amikacina 40 mg IV c=24h. 9. Recoleccin de uresis por 24h. 10. Exmenes: BHC, Enzimas hipoxia, Glu. Ca., GS y Rx. Trax. 11. Vigilar SIR, paso a cunero patolgico.

Antecedentes
Producto de la primera gesta, madre de 24aos de edad de grupo sanguneo B Rh positivo, aparentemente sana. FUM 03/05/07 FPP 10/02/08 Acudi a control prenatal en 9 consultas desde el primer trimestre, con incremento ponderal de 10kg, sin aplicacin de toxoide tetnico, AHF negados, sin patologas durante la gestacin. Medicamentos utilizados: cido flico y fumarato ferroso. ltimo ecosonograma realizado en enero de 2008 sin anormalidades aparentes. Recibi informacin previa sobre lactancia por EMI.

Obtenido por cesrea por bradicardia fetal el da 14/02/08 a las 11:55h, bajo BPD, con ruptura de membranas a las 11h, lquido claro, con frceps (motivo: desprendimiento), presentacin ceflica. Calificacin Apgar de 3, 8, 8, sin esfuerzo respiratorio inicial, por lo que se inicia con VPP a los 30 segundos por tres ciclos aproximadamente, requiriendo de intubacin endotraqueal, con recuperacin a los 5 minutos por lo que se retir cnula.

La frecuencia cardiaca reportada mayor a 100, Silverman de 3 a los 10 minutos a expensas de aleteo nasal, retraccin xifoidea, y quejido. Se deja en ayuno, con lquidos a requerimientos y aporte de 02 a flujo, pasa a cunero patolgico.

Nota de ingreso
Se encuentra en incubadora a normotermia con 02 a flujo , buena coloracin e hidratacin, hipoativo, hiporeactivo, con hipotona generalizada. Normocfalo, FANT, labio y paladar ntegros, trax simtrico, sin mostrar datos de dificultad respiratoria, a la auscultacin con buen murmullo vesicular, cardiolgico rtmico, abdomen blando depresible, no megalias, onfalo sin datos de infeccin o sangrado, genitales masculinos con testculos en bolsa, con hidrocele bilateral moderado pb fisiolgico, Ortolani y Barlow -buen llenado capilar, reflejos primarios presentes aunque dbiles.

Rx. de trax con infiltrado bilateral moderado, sin foco neumnico franco. Datos de adaptacin pulmonar.

IDx:
- RN masculino de 40SEG-PAEG-SMCA. - SIR PB secundario a SAP. - Hipoxia leve recuperada secundaria a SFA y Crnico.

Manejo
Se retira aporte de 02, contina doble esquema antimicrobiano iniciado, se esperan laboratoriales tomados y se solicitan ordinarios completos, contina en ayuno con lquidos IV a requerimientos, por lo menos de 48 a 72 h de ayuno. Se reporta delicado, la condicin de estabilidad con pronstico reservado a evolucin, lo cual se informa al padre.

Indicaciones:

Ayuno. Sol. IV para 8 h ( 70/k/d) . Sol. Glucosada 10 %, 65 cc. Gluconato de calcio 1 ml. Ampicilina 140 mg IV 12 h (100mg/k/d)(0). Amikacina 40 mg IV c 24 h (14mg/k/d) (0). Medidas generales. Mantener en incubadora a eutermia. Vigilar patrn respiratorio y datos de SIR. Glicemia capilar por turno y PRN reportar menor a 40. SVPT y CGE. Maana ordinarios. Recabar laboratoriales.

Nota de evolucin
Fecha: 15/02/08 Hora: 09:20 hrs

FC: 140x Temp: 37C

FR: 50x
Peso actual: 2.940kg

RN masculino de 40 SEG, con PAEG, SMCA que enva toco-quirrgico con diagnstico: RN masculino postrmino =40 SDG=PAEG=SMCA . Actualmente se encuentra paciente hipoactivo, en ayuno. SIR PB secundario a SAP. Sin datos de dificultad respiratoria. Hipoxia Neonatal Leve Recuperada, Secundaria a SFA.

Enfermera lo reporta con signos vitales dentro de parmetros normales, con presencia de micciones y evacuaciones de caractersticas normales.
Actualmente sin datos de dificultada respiratoria.

Exploracin fsica
Se encuentra hipoactivo, reactivo, buen estado de hidratacin, buena coloracin de piel y tegumentos, descamacin de piel en tronco, abdomen, y pliegues, reflejos primitivos presentes. Crneo normocfalo, con presencia de caput en regin temporal derecha, FANT, adecuada implantacin de cabello y pabellones auriculares, narinas permeables, apertura ocular espontnea, labio y paladar ntegros. Cuello mvil. Campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular presente, RsCs rtmicos de buena intensidad, sin soplos audibles. Abdomen globoso, blando, depresible, mun umbilical sin datos de infeccin, ruidos peristlticos presentes. Barlow y Ortolani - . Extremidades normotrficas y normotnicas. Genitales fenotipicamente masculinos, testculos presentes y descendidos. Neurolgicamente ntegro.

Plan
Paciente con esquema de antibitico por utilizacin de maniobras invasivas, sin datos clnicos y laboratoriales de infeccin; se toman laboratoriales, pendiente recavarlos por la tarde, actualmente con 24 hrs de ayuno continuaremos en ayuno hasta el da de maana, se ajustan lquidos IV a requerimientos.

Indicaciones
1.-Ayuno 2.- Rol de soluciones IV para 8 hrs (80/kg/d). Sol. Glucosada 10% 75 ml Gluconato de calcio 1 ml. 3.- MEDICAMENTOS Ampicilina 140 mg IV c 12 hrs (100mg/k/d)(1). Amikacina 40 mg IV c 24 hrs (14mg/k/d)(1). 4.- MEDIDAS GENERALES Mantener Eutermia en incubadora. 02 en cmara 2 lts x min. Glicemia capilar por turno y PRN reportar menor a 40. Vigilar patrn respiratorio. SVPT y CGE.

Indicaciones
1.-Ayuno 2.- Rol de soluciones IV para 8 hrs (80/kg/d). Sol Glucosada 10% 75 ml + gluconato de calcio 1 ml. 3.- MEDICAMENTOS Ampicilina 140 mg IV c 12 hrs (100mg/k/d)(1). Amikacina 40 mg IV c 24 hrs (14mg/k/d)(1). 4.- MEDIDAS GENERALES Mantener Eutermia en incubadora. 02 en cmara 2 lts x min. Glicemia capilar por turno y PRN reportar menor a 40. Vigilar patrn respiratorio. SVPT y CGE. Recabar laboratoriales.

BH
Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito VGM HCM CHCM RDW Plaquetas Plaquetocrito Ancho de distribucin Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos totales Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos Bandas

14-02-08
5.1 17.4 53.5 105.3 34.3 32.5 63.3 287 9.500 16.6 17.4 37.3 % 6.6 %3.3 %0.2 %52.6 37 1 6 1 54 1 millon=L g=dl % fl pg=cel % fl miles=l % % miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L % % % % % %

1.15 0.58 0.04 9.11

Grupo sanguneo

BH
Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito VGM HCM CHCM RDW Plaquetas Plaquetocrito Ancho de distribucin Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos totales Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos Bandas

15-02-08
5.9 20.0 56.9 96.4 33.9 35.1 54.8 295 9.800 15.9 14.8 27.4 % 6.8 %2.2 %0.1 %63.5 35 3 2 0 59 1 millon=L g=dl % fl pg=cel % fl miles=l % % miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L % % % % % %

1.01 0.33 0.02 9.38

VSG Glucosa sangunea

1 53

mm=h mg=dl

Otros exmenes
Factor Rh Glucosa sangunea Calcio srico Creatinina srica Bilirrubinas totales Bilirubinas directas Bilirrubinas indirectas 6.9 TGP=ALT TGO=AST Calcio srico Deshidrogenasa lctica 1630 Protena C Reactiva Positivo 104 mg=dl 10.8 mg=dl 0.9 6.9 0 16 59 10.3 3.9

Nota de evolucin
Hora: 08:05 hrs FC: 128x

16-02-08
FR: 48x Temp: 37C

RN masculino en 2do da de VEU, Dx. Hipoxia leve recuperada=SAP en remisin. Se reporta por enfermera estable, en ayuno, con signos vitales estables, uresis y evacuaciones presentes, glicemias normales. Exploracin fsica activo, reactivo, llora de hambre con reflejo de bsqueda constante, hidratado con buena coloracin, sin datos de dificultad respiratoria, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, peristalsis normal, no distendido, neurolgicamente ntegro. Plan: Iniciar VO, continuar esquema antimicrobiano.

Indicaciones: 1. Lavado gstrico y dejar 20 cc de SG 5%, despus FV 20 cc c=3h con TRG. 2. Sol. Glucosada al 10% 80 ml= Gluconato de calcio 1cc p=8h. 3. Ampicilina 140 mg IV c=12h. 4. Amikacina 40 mg IV c=24h. 5. Incubadora a normotermia. 6. SVPT y CGE.

Notas de evolucin 16-02-08

Hora: 16:30 h

Tolera aparentemente las tomas de solucin glucosada iniciales, pero posterior a esta toma vespertina, presenta vmito escaso, sus signos vitales estables, present meconio blando. EF: Normal. Plan: Continuar alimentacin con TRG a tolerancia, resto igual.
Hora: 21:00 h Se ha mantenido estable, su tolerancia oral regular, sin vmitos. Plan: Se contina con alimentacin con frmula lctea y vigilancia, mismo manejo.

Nota de evolucin
Hora: 08:40 h

17-02-08

RN masculino en 3er da de VEU, Dx. Hipoxia leve recuperada=SAP en remisin=pb infeccin por maniobras invasivas. Se reporta estable tolerando VO iniciada ayer, sin fiebre o datos sugestivos de infeccin. Ursis y evacuaciones presentes, signos vitales normales. Exploracin fsica activo, reactivo, buena coloracin e hidratacin, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando y depresible, peristalsis normal, no distendido, no megalias neurolgicamente muy activo y reactivo. Control laboratorial sin datos sugestivos de infeccin. Perfil de hipoxia leve. 3er da de antibitico profilctico, no es meritorio continuar. Indicaciones: 1. FV 22 ml, incrementar 2 cc c=toma hasta 35 cc c=3h de acuerdo a tolerancia gstrica. 2. Sol. Glucosada al 10% 50 cc= Gluconato de calcio 1cc p=8h. 3. Suspender ampicilina y amikacina. 4. Incubadora a normotermia. 5. SVPT y CGE.

Circulacin
Dentro del tero, el feto depende de la placenta como rgano de intercambio gaseoso; en esta etapa, los sacos alveolares se encuentran ocupados por lquido pulmonar fetal, las arteriolas pulmonares estn contradas, el flujo sanguneo pulmonar est disminuido y el flujo de sangre se desva a travs del conducto arterioso. Despus del parto los pulmones se expanden con aire y el lquido pulmonar fetal deja los alvolos, tambin las arteriolas pulmonares se dilatan y aumenta el flujo sanguneo pulmonar, entonces aumenta el nivel de oxgeno en la sangre, se contrae el conducto arterioso y la sangre comienza a oxigenarse en los pulmones.

Pocos segundos despus del nacimiento se producir absorcin del lquido alveolar, contraccin de los vasos umbilicales y relajacin de los vasos sanguneos permitiendo as el inicio de la respiracin del recin nacido y la autooxigenacin de sus tejidos.

Circulacin

Asfixia
Significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire. En la asfixia, el aire no puede entrar en los pulmones y el oxgeno no llega a la sangre circulante.

Asfixia Perinatal

Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento.

Asfixia Perinatal
Hipoxia y acidosis fetal

Hipoxia Hipercapnia Acidosis

Insuficiencia del intercambio placentario de 02 y C02

Asfixia Perinatal
Sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular.

Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula

que cada ao padecen Asfixia 5 millones de Recin Nacidos (RN), de los que fallecen 20% (1 milln) y una cifra similar presentarn secuelas neurolgicas.
Cada ao nacen en Mxico 2,015,234 nios; de los cuales: 30,000 (1.48%) presentan hipoxia/asfixia y de ellos fallecen 6,300 (21%). 90% de los RN no necesita ninguna asistencia y 10% requiere algn apoyo para iniciar la respiracin al momento del nacimiento (200,000 recin nacidos).

Epidemiologa

Se puede estimar que en alrededor del 0,2 al 0,4% de los recin nacidos las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal.

Factores de riesgo neonatal

Parto - Sufrimiento fetal -Disminucin de los movimientos fetales antes del parto - Presentacin anmala - Prolapso del cordn umbilical - Rotura prolongada de membranas - Hemorragia anteparto - Lquido amnitico meconial - Frceps - Ventosa - Cesrea Maternos - Hipertensin severa inducida por el embarazo - Sedacin materna profunda - Drogadiccin - Diabetes mellitus - Enfermedades crnicas - Otros por criterio mdico Fetales - Gestacin mltiple - Pretrmino (menor de 35 s) - Postrmino (ms de 42 s) - Retraso del crecimiento intrauterino - Isoinmunizacin Rh/hdrops - Polihidramnios y oligoamnios - Malformaciones congnitas - Infeccin intrauterina

Los nios prematuros tienen mayor riesgo de sufrir de asfixia perinatal, y los factores mas comunes son:
Posible deficiencia de surfactante Mayor prdida de calor, mal control de la temperatura Posible infeccin Susceptibilidad de hemorragia intracraneana

Fisiopatologa
La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardaca por perodos mas prolongados que el adulto.

Fisiopatologa
La hipoxia produce:

1. 2.

Periodo inicial de respiraciones profundas. Cese de los movimientos respiratorios. Apnea primaria: intentos rpidos para respirar, cese de respiraciones, disminuye FC, se mantiene la TA, respuesta a estmulos. 3. Periodo de respiraciones profundas y jadeantes. 4. Apnea secundaria: cianosis y palidez, hipotensin, ausencia de tono y reflejos.

Efectos de la hipoxia

Mecanismos compensadores
Respuesta inicial Constriccin

Efectos tardos

Dao orgnico sistmico

Clasificacin de las asfixias

LEVE
Sufrimiento fetal agudo Apgar menor de 3 al minuto y mayor de 7 a los 5 min. pH de arteria umbilical mayor de 7.11 Ausencia de sntomas

*Vigilancia por 4-6 hrs y si se mantiene asintomtico se enva con su con su madre.

Clasificacin de las asfixias

MODERADA Las condiciones anteriores, Apgar entre 3 y 5 a los 5 min. pH de arteria umbilical menor de 7.11
*Observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso del sensorio Ayuno. se debe hospitalizar.

Clasificacin de las asfixias

GRAVE
Apgar a los 5 min menor de 3 pH menor de 7.0 Manifestaciones clnicas de asfixia (meconio, EHI, etc.) *Pasar a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. (Convulsiones - Fenobarbital 20mg/kg IV lento).

Diagnstico de asfixia
Prenatal FCF normal es de 120-160 lpm. Una aceleracin de la FCF normal ms 25, si es uniforme nos indicar sufrimiento fetal, si es variable, nos reflejar los movimientos fetales. Una desaceleracin de la FCF normal menos 25, segn sus caractersticas nos dar los dps: Dip 1: desaceleracin uniforme y precoz, indica compresin de la cabeza. Dip 2: desaceleracin variable: indica compresin del cordn. Dip 3: desaceleracin uniforme y tarda, indica insuficiencia tero placentaria. Por lo tanto los primeros datos para detectar una asfixia prenatal sern las aceleraciones y desaceleraciones en la FCF.

Diagnstico de asfixia
Al nacimiento Cianosis Bradicardia Hipotensin arterial sistmica Pobre esfuerzo respiratorio Hipotona muscular

Evaluacin

APGAR

Diagnstico de acidosis con una muestra de la arteria umbilical: Acidticos: pH inferior a 7.11 Acidocis grave: pH inferior a 7.0

Evaluacin

Se consideran asfixiados los que presenten por lo menos 2 de los siguientes antecedentes: Sufrimiento fetal agudo Acidosis fetal Apgar menor a 3 al minuto y/o menor a 6 a los 5 min. Manifestaciones asfcticas (encefalopata hpxica isqumica, aspiracin de meconio, hipertensin pulmonar persistente, IRA, shock cardiognico)

Exmenes de laboratorio
Radiografa de trax (antero-posterior y lateral). Gases arteriales. Hemograma completo. Otros exmenes que debern practicarse segn los problemas adicionales y la evolucin que presente un paciente con asfixia y aspiracin de meconio son: Glicemia y calcemia. Isoenzimas cardiacas y cerebrales. Cultivo de sangre y secrecin bronquial. Pruebas de coagulacin. Ecografa cerebral. Ecocardiografa si se sospecha de hipertensin pulmonar importante.

Exmenes de laboratorio
Exmenes prenatales: Monitorizacin biofsica del parto (partograma) Taquicardia fetal (mayor a 160 lpm) Bradicardia fetal (menor a 120 lpm) DIP II Estimacin del pH sanguneo fetal (sangre capilar de presentacin) pH igual o menor de 7,20 con pH materno normal indica anoxia fetal

Exmenes de laboratorio
Exmenes postnatales: Test de Apgar Patrn de EAB: acidosis mixta e hipoxemia pH menor de 7,20 Bicarbonato disminuido PaCO2 aumentada PaO2 disminuida Valoracin del volumen de la masa eritrocitaria Hematocrito Hemoglobina Valoracin del posible dao cerebral Ecografa transfontanelar LCR RMI

Marcadores bioqumicos
Los ms estudiados corresponden a protenas especficas liberadas por lesin de la membrana o desde el citosol de diversas clulas del SNC. La determinacin en LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones seala la existencia de dao estructural de las clulas neurales en las que se ubica la protena medida. Las protenas que han mostrado mayor utilidad diagnstica y pronstica en la agresin HI son la DHL, CPK, TGO y TGP.

Compromiso multisistmico
Sistema SNC Cardiovascular Respiratorio Renal Suprarrenal Digestivo Metablico

Efectos de la asfixia

Efectos Encefalopata hipxico-isqumica, infarto, hemorragia intracraneal, convulsiones, edema cerebral, hipotona, hipertona. Isquemia miocrdica, escasa contractilidad, aturdimiento cardaco, insuficiencia tricuspdea, hipotensin. Hipertensin pulmonar, hemorragia pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria Necrosis tubular aguda o cortical Hemorragia suprarrenal Perforacin, ulceracin com hemorragia, necrosis Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, hiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemia, mioglobinuria Necrosis de la grasa subcutnea Coagulacin intravascular diseminada

Tegumentario Hematolgico

Sistema nervioso central

rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia. En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral.

Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II esta asociado con un 20 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves.

Encefalopata hipxico isqumica en RN (Sarnat)

Signos Nivel de conciencia Tono muscular Postura Reflejos tendinosos/clonos Mioclona Reflejo de Moro Pupilar Convulsiones EEG Duracin Estadio 1 Hiperalerta Normal Normal Hiperactivo Presente Fuerte Midriasis No Normal <24 hrs si progresa, de lo contrario puede permanecer normal buena Dbil Miosis Frecuentes Bajo voltaje pasando a actividad convulsiva 24 hrs a 14 dias Estadio 2 Letrgico hipotnico Flexin Hiperactivo Estadio 3 Estuporoso, coma Flcido Descerebracin Ausentes Ausentes Ausente Desiguales, debil reflejo a la luz Descerebracin Supresin de brotes pasando a isoelctrico Das a semanas

evolucin

variable

Muerte, dficit graves

Sistema cardiovascular
A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de insuficiencia cardaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en diverso grado. Es mas frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derecho, en que puede haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima cardaca creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado.

Sistema respiratorio
El cuadro ms frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente.

Sistema urinario
La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin del dbito cardaco y la hipoxemia explican el compromiso renal que se observa en un gran porcentaje de los RN asfixiados. Las lesiones que se observan son de necrosis tubular y depsito de mioglobina, derivado de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Clnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de las vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical.

La asfixia es probablemente la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en el perodo neonatal.

Sistema digestivo
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal han sido descritos en RN asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante.

La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante.

Sistema hematolgico y heptico

Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el dao del endotelio capilar produce consumo de productos de coagulacin lo que es agravado por la menor produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular diseminada. Es frecuente la elevacin de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia sangunea. La protrombina puede estar disminuida.

Compromiso metablico
La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de hipoxia y/o isquemia tisular. En el momento de nacer se puede diagnosticar la acidosis mediante la medicin de pH en una muestra de arteria umbilical.
El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observados en RN asfixiados explican la hipoglicemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida.

Factores de mal pronstico

Encefalopatas Hipxica grado II y III de Sarnat. Convulsiones precoces y prolongadas. Insuficiencia cardiorrespiratoria. EEG y ECO cerebral anormales. Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

Las secuelas ms caractersticas son la parlisis cerebral, convulsiones, retardo psicomotor y dficit perceptuales

Tratamiento
ASFIXIA PRENATAL

Actuacin sobre la gestante 1.Administracin de oxgeno 2.Administracin de frmacos para mejorar el flujo tero-placentario 3.Cambios posturales 4.Interrupcin quirrgica (cesrea)

ASFIXIA NEONATAL

Reanimacin neonatal

RCP Neonatal
El tratamiento posnatal se basa en la atencin inmediata del neonato asfxico en cuanto a proporcionarle un ambiente trmico adecuado, rpida permeabilizacin de la va area, administracin de oxgeno a travs de catteres, mascarilla, dispositivo de presin positiva intermitente o tubo endotraqueal paralelamente a medida de su recuperacin cardiopulmonar y con la utilizacin de adrenalina, atropina, plasma expansores, alcalinizantes, soluciones glucosadas e inotrpicas.

RCP Neonatal
A
Evaluacin

B
Evaluacin

C
Evaluacin

RCP Neonatal

AApertura area
Las vas areas deben limpiarse rpidamente de secreciones, lquido o sangre mediante una aspiracin cuidadosa de la faringe y de las fosas nasales con una sonda blanda. La aspiracin debe limitarse a 5-10 s, ya que una aspiracin prolongada y vigorosa de la faringe posterior puede provocar apnea o bradicardia (mediante la estimulacin del reflejo vagal). El recin nacido bien oxigenado que se encuentra deprimido por anestsicos puede ser estimulado de forma repetida (p. ej., mediante golpes suaves en los pies) antes de iniciar otros esfuerzos de reanimacin. No obstante, si aparece cianosis central o bradicardia, debe iniciarse inmediatamente una ventilacin con presin positiva.

AApertura area
Mantener permeabilidad de las vas areas Suministrar calor: colocando al recin nacido bajo una cuna radiante, secar bien, y retirar el pao hmedo. Despejar la va area colocando al recin nacido sobre su espalda o de costado, con el cuello ligeramente extendido, en posicin de olfateo alineando la faringe posterior con la laringe y la trquea.Aspirar primero la boca y luego la trquea Estimular la respiracin, por medio de estmulos cutneos discretos (palmaditas) y reposicionar al nio para despejar la va area. Si el recin nacido est respirando pero presenta cianosis central, dar oxgeno a flujo libre. Mediante mascarilla o mediante amb.

BBuena ventilacin
Si hay apnea o FC menor de 100 lpm: Asistir al recin nacido proporcionando ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara por unos 30 segundos La ventilacin con presin positiva (con O2 al 100 %) habitualmente puede ser proporcionada de forma eficaz y segura con una bolsa y mascarilla de reanimacin, mediante la colocacin de la cabeza del recin nacido en posicin neutra y levantando ligeramente el maxilar inferior para asegurar que las vas respiratorias no queden obstruidas.

BBuena ventilacin
La intubacin endotraqueal slo debe ser realizada por personal experimentado para evitar prdidas de tiempo y errores. El ritmo de la ventilacin debera iniciarse a alrededor de 40/min; su efectividad se juzga mediante la observacin del movimiento de la pared torcica. Las bolsas de reanimacin pueden ser de anestesia o autoinflable. La mascarilla deber cubrir el mentn, la boca y la nariz. La intubacin endotraqueal se indica cuando: Presencia de meconio en recin nacido no vigoroso. Requerimiento de Ventilacin Prolongada a Presin Positiva. Ventilacin Inefectiva con Bolsa y Mscara. Necesidad de Masaje Cardaco. Administracin de Adrenalina. Indicaciones Especiales: prematurez, administracin de surfactante, hernia diafragmtica.

CCirculacin eficiente
Si el color del recin nacido no se vuelve rosado rpidamente al aplicar una ventilacin con presin positiva eficaz, es posible que la circulacin no sea adecuada. Si la frecuencia cardaca es menor de 60 lpm y no tiende a elevarse, con pulsos filiformes y llenado de los capilares escaso (ms de 2 s), se inicia de inmediato el masaje cardaco. Para ello, se colocan los pulgares sobre la mitad del esternn y se rodea con ambas manos el pecho o se colocan 2 dedos sobre la lnea media del tercio inferior del esternn y se comprime el trax alrededor de 120 veces/min, a aproximadamente 1,2-1,8 cm. Despus de 3 o 4 compresiones del trax se administra una ventilacin con presin positiva para mantener una frecuencia respiratoria de aproximadamente 40/min. Se repite esta secuencia suavemente, para lo cual se precisan 2 personas experimentadas. Si la frecuencia cardaca sigue baja y los pulsos son filiformes, con una mala perfusin cutnea, se procede a la etapa D.

DDrogas administradas
Luego de evaluar la FC tras el inicio de las compresiones, y se encuentra menor de 60 lpm, se administra 0,1-0,3 mL/kg de una solucin de adrenalina al 1:10.000 por va i.v. En las situaciones urgentes, si no se dispone de una va i.v. pueden administrarse por va endotraqueal 0,2 mL/kg de una solucin de adrenalina al 1:10.000. Despus de una asfixia grave, puede precisarse dopamina o dobutamina en forma de una perfusin i.v. continua para mantener el VM y la perfusin. La adrenalina provoca un aumento en la contractilidad y frecuencia cardiaca, adems de vasoconstriccin perifrica. Se pueden repetir las dosis cada 3 a 5 minutos y si la primera dosis fue por va entodtraqueal, se repetir por vena umbilical. Una respuesta inadecuada a la adrenalina puede ocasionar hipovolemia, que se manifiesta por palidez luego de la oxigenacin, pulsos dbiles con alta o baja frecuencia cardiaca, una pobre respuesta a la reanimacin e hipotensin arterial y mala perfusin.

DDrogas administradas
Ante la hipovolemia, utilizaremos expansores del plasma por ej. Solucin fisiolgica, Ringer lactato, o sangre O negativa de preferencia por va umbilical. Los efectos que provocarn los expansores del plasma sern: Aumento de la presin arterial. Pulsos normales. Mejora de la palidez. Puede requerirse Bicarbonato de sodio (HCO3Na) para corregir la acidosis metablica. Siempre que sea posible, debe determinarse en primer lugar el estado del equilibrio acidobsico; de lo contrario, pueden administrarse al recin nacido 2 mEq/kg de HCO3Na por va i.v. El HCO3Na se presenta en forma de una solucin hipertnica (44,5 mEq/50 mL) y debera diluirse al tercio o al cuarto con agua estril y posteriormente perfundirse durante 5-10 min mientras se contina con la ventilacin con presin positiva. Dado que los recin nacidos asfcticos son propensos a desarrollar una hipoglucemia, se debera controlar los niveles de glucosa en sangre y administrar suero glucosado al 10 % por va i.v.

Bibliografa

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