Traumatismo nasal

SHEYLA DENISSE FLORES OBREGN OTORRINOLARINGOLOGA DR. IVAN PALACIOS GAMMAS

Pirmide Nasal
Pirmide sea
Segn Hinderer

Bveda Cartilaginosa

Lbulo Septum Nasal

Pirmide Osea
Hueso Nasal Proceso Nastal del Hueso Frontal Proceso nasal Del Maxilar

Bveda Cartilaginosa

Cartlago Lateral Superior

Cartlago Septal

Lbulo
Cartlago Alar

Punta

Alas nasales

Columnela

Vestbulo Nasal

Septum Nasal
Cartlago Cuadrangular Lmina Perpendicular Etmoides Lmina cribosa Seno Esfenoidal

Septum Membranoso

Vomer

Cruz Medial (Cart. Alar)

Premaxila

Cavidad Nasal
1- Techo Lmina Cribiforme

Lmites

3- Medial Septum Nasal

2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino

4- Lateral Pared Lateral Nasal

TRAUMA NASAL
Por ser la pirmide nasal un rgano impar y medio que sobresale del complejo craneofacial, fcilmente sufre agresiones voluntarias o involuntarias. Esta caracterstica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales ms frecuentes, llegando a representar el 50% del total.

Estas producen lesiones de diferente envergadura, de acuerdo con las estructuras que resulten daadas y la direccin del agente contundente pueden producirse desde

simples soluciones de continuidad de la piel que reviste la pirmide nasal

hasta fracturas serias de la estructura ostecartilaginosa subyacente

incluyendo el desgarramiento de la mucosa nasal

Accidentes deportivos, trfico., Laborales.

Agresiones.

Cadas casuales en ancianos.

Traumas asociados a lesiones craneofaciales mas graves

causas

Mecanismos fisiopatolgicos
Para un manejo adecuado es imprescindible una comprensin del mecanismo fisiopatolgico del trauma nasal.

Los factores ms importantes a tener en cuenta son:

a) Elasticidad tisular, lo que estar condicionado fundamentalmente por la EDAD del paciente. b) Intensidad del traumatismo. c) Direccin de la fuerza golpeante. d) Naturaleza del objeto traumatizante.

Contunsioneshematonas Tejidos blandos laceraciones

Puede afectar

equimosis Fracturas (adultos)

Esqueleto seo o cartilaginoso

Piramidal o septal

Luxaciones (nios)

Patogenia

Direccin de la fuerza traumatizante

Sentido frontales Sentido laterales
Fuerzas aplicadas desde abajo hacia arriba

Golpes de abajo arriba

Fx septales y luxaciones

FUERZAS LATERALES el rango de severidad abarca

desde fracturas leves (margen distal de los huesos propios)
hasta fracturas severas (hundimiento completo del esqueleto externo) con categoras intermedias en base a la profundidad de hundimiento en el plano frontal

FUERZAS FRONTALES
fracturas con hundimiento slo del hueso nasal ipsilateral si son ms intensas, tambin del lado contralateral. Si la intensidad es suficiente pueden asociar fracturas del septum nasal,.

Trauma nasal
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS
CLASIFICACION DE STRANC Categoriza las fracturas nasales en funcin de su localizacin anteroposterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviacin lateral. TIPO I Afectan la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique Adems de afectar los huesos nasales y el tabique lesionan la apofisis frontal del maxilar Afectan a ambas apfisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad fracturas naso-etmoidoorbitaias

TIPO II

TIPO III

Traumatismo nasal
CLASIFICACION DE ROHRICH I II II Fx simple unilateral Fx simple bilateral Fx conminuta a) Unilateral b) Bilateral c) frontal a) Fx compleja (huesos nasales y septo) a) Con hematoma septal b) Con laceraciones nasales

IV

a) Fracturas naso-orbito-etmoidales

I Fx simple unilateral

II Fx simple bilateral

III Fx conminuta

IV

Fx compleja (huesos nasales y septo)

Fracturas naso-orbito-etmoidales

Trauma nasal
Formas de presentacin de Fx Nasales
Fx Nasales simples
No hay desplazamiento de fragmentos ni deformidad del septum nasal Dentro de las 1eras 24 horas-48 hrs Requieren reduccin cerrada (mayora Taponamiento nasal anterior rinoplastia) No Qx, solo manejo mdico con Periodo no > a 3semanas ferulizacin

Fx con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos

Trauma nasal Dx
SINTOMAS

1.- anamnesis Estado anterior del paciente (desviaciones previas, cirugas) Mecanismo del agente traumtico Intensidad y direccin del golpe
Epistaxis

Hematoma de las partes blandas

Eventual hematoma en monculo o en gafas

Dolor a la presin a nivel de la pirmide nasal

Obstruccin nasal

Tumefaccin de las partes blandas superficiales

Cefalea

Trauma nasal
RINOSCOPIA
Inspeccin interna Deformidad o desviacin nasal

Laceraciones
Desgarros mucosos Equimosis y hematoma en el septum nasal Hematoma septal: no tratado puede producir necrosis del cartlago por despegamiento del pericondrio

Los signos que deben hacer sospechar la existencia de fractura son: desgarros mucosos, equimosis o hematomas

La inspeccin interna debe ir siempre precedida de aspiracin de cogulos y aplicacin de algn mtodo de vasoconstriccin nasal

Trauma nasal
EXAMEN FSICO
Inspeccin externa 48-72 hrs Asimetra Equimosis y hematoma Edema palpebral Equimosis escreral Hemorragia subconjuntival

PALPACIN

Crepitacin sea Movilidad anormal Angulaciones seas Enfisema subcutneo Dolor intenso a la palpacin

Trauma nasal
Rx nasales lateral de huesos propios 24 a 72 hrs como mximo

TAC

Rx lateral de Huesos propios

Trauma nasal
TRATAMIENTO INMEDIATO
Una vez realizada una buena historia clnica se orienta el manejo a definir y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis
El hematoma septal

debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infeccin y la prdida del cartlago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral.

Tiempo limite 48-72 hrs

Manejo Fractura Nasal

Inmediato Reduccin Cerrada Antes de 15 das Tardo Rinoplasta Septumplastia Despues de 3 a 6 meses

Trauma nasal Tx 2 tcnicas

Reduccin cerrada

Reduccin abierta

Trauma nasal
Las indicaciones para REDUCCIN CERRADA son:
Reduccin cerrada
1. Fractura uni o bilateral de huesos propios 2. Fractura nasoseptal con desviacin nasal menor del 50% de la anchura de la pirmide. Antes de 15 dias

anestesia local o bien bajo anestesia general Una vez anestesiada la nariz, se procede a la reduccin cerrada actuando primero sobre la pirmide nasal cuando existen lesiones del tabique asociadas

Fractura de pirmide nasal

Frula yeso

Fractura del tabique nasal

Taponamiento nasal

REDUCCIN DE LA PIRAMIDE NASAL Lo primero debe ser reducir los fragmentos seos con hundimiento simple o bilateral en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una presin ejercida con los dedos en direccin opuesta puede permitir la correcta reduccin Todos aquellos fragmentos seos o cartilaginosos que queden sueltos o desvitalizados deben ser extirpados

Anestesa Fractura Nasal

Local N. Infratroclear N. Infraorbitario N. Nasal Externo Ramas del N. Palatino mayor Intranasal: N. Esfenopalatino N. Etmoidal anterior

Anestesia General

Reduccin Cerrada

Para la reduccin de los huesos nasales se dispone de dos instrumentos especficos: los frceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales los frceps de Asch para la reduccin del tabique

Frula yeso
cumple la funcin de proteger la pirmide nasal mientras se produce la estabilizacin de la fractura, manteniendo los fragmentos alineados y disminuyendo la formacin de edema. frulas de yeso, materiales termoplsticos, frulas metlicas, alambres, etc. Las frulas metlicas y alambres suelen emplearse en las fracturas muy conminutas. La frula debe retirarse a los 7 10 das desde su colocacin

Reduccin del tabique nasal cuando hay hematoma septal, ste debe ser drenado mediante una incisin con bistur sobre la parte ms caudal del mismo, abriendo el mucopericondrio para luego aspirar el hematoma; inmediatamente se realiza taponamiento anterior bilateral para evitar la reproduccin.

Taponamiento Cuando se utilizan se buscan dos objetivos funcin de hemostasia, funcin de soporte interno para evitar el desplazamiento de los fragmentos deducidos. retirar 48 72 hrs. para evitar infecciones fracturas cartilaginosas, retirar a los 4 5das, cubriendo el paciente con Tx. antibitico. Los mtodos empleados materiales hemostticos como Spongostan , Merocel o Surgicel venda de gasa orillada impregnada en tul graso neumotaponamientos

FRULA YESO Y TAPONAMIENTO NASAL

8 a 10 das

3 a 5 das

Trauma nasal
Reduccin abierta debera realizarse siempre que existan dudas sobre la capacidad de reducir una fractura por la posible existencia de fragmentos seos o cartilaginosos telescopados En caso de que esta sea la eleccin, se realiza un aborde de septoplastia

se recomienda una tcnica de REDUCCIN ABIERTA en las siguientes situaciones:

1. Fractura luxacin amplia de los hueso propios y el septum 2. Desviacin nasal mayor del 50% de la anchura de la pirmide 3. Fractura luxacin del septum caudal 4. Fracturas septales abiertas 5. Persistencia de la deformidad pese a un intento de reduccin cerrada FX naso-septales despus de 3 semanas

El tratamiento diferido de las deformidades septopiramidales traumticas

supone un gran reto por la elevada dificultad en muchas ocasiones de conseguir un buen resultado, tanto desde el punto de vista funcional como esttico. Esta dificultad se debe a la participacin multiestructural de la deformidad por un lado (estando implicadas habitualmente tanto

el componente seo como el cartilaginoso y la cobertura mucosa) y por

otro lado a la frecuente participacin de un gran componente de fibrosis en las zonas de fractura que dificulta la correccin adecuada de las deformidades

esperar al menos 6 meses desde el accidente traumtico, permitiendo as la estabilizacin de las lneas de fractura y la maduracin del proceso de fibrosis

Manejo tardo Los procedimientos ms comnmente empleados son variaciones de la rinoplastia septorrinoplastia tradicional septorrinoplastia abierta. 3-6 meses

RINOPLASTA

SEPTUMPLASTIA

Septumplasta

Rinoplasta
Caso 2

Cuidados posteriores
se prescribe tratamiento analgsico y antiinflamatorio de poca afectacin gstrica, se recomienda dormir con la cabeza elevada, a las 48 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atencin primaria y el paciente debe ser visto por el otorrinolaringlogo a los 7 a 10 das de la reduccin, momento en que se retira la frula externa.

Secuelas Fractura Nasal

Obstruccin Nasal

Deformidad en Silla de Montar

Deformidad Dorso Nasal

Perforacin Septal

Obstruccin de Complejo Osteomeatal

Obstruccin Nasal

Perforacin Septal

Deformidad en Silla de Montar