Parodoniul

Histoarhitectonia proceselor alveolare Histoarhitectonia ligamentului parodontal Histoarhitectonia cementului Histoarhitectonia jonciunii dentogingivale

Histoarhitectonia proceselor alveolare

Generaliti
Arii/teritorii din maxilare/mandibule care formeaz/conin alveolele dentare, n care sunt localizai i ancorai dinii (prin ataarea fibrelor ligamentului parodontal) se formeaz n paralel cu elongarea radicular, ca rezultat al acestui proces i al erupiei dentare ntre osul maxilar/mandibular i procesele alveolare nu se poate trasa o limit de demarcaie maturarea proceselor alveolare concomitent cu stabilirea dintelui n ocluzie funcional ntre procesele alveolare i dini exist o strns interdependen: dac dintele se pierde, procesele alveolare involueaz i dispar osul alveolar cel mai instabil component parodontal cu activitate metabolic extrem de ridicat i alternana proceselor de resorbie i formare Procesele alveolare = os alveolar
varietate de esut conjunctiv format dintr-o matrice extracelular i celule proprii matricea extracelular include o component organic i o component anorganic

Structura histologic a proceselor alveolare

COMPONENTA ORGANIC
alctuit din proteine fibroase (colagen tip I 90% i colagen tip V n cantiti mici) plus alte macromolecule (glicozaminoglicani, proteoglicani, glicoproteine de adeziune) Fibrele de colagen tip I diferite de colagenul tip I din alte esuturi conjunctive permite legtura moleculelor prin puni de hidrogen rezisten crescut organizarea primar, n reea nlocuit n osul matur printr-o dispunere ordonat, spiralat, cu un grad de rsucire de la o lamel la alta Glicozaminoglicanii lanuri polizaharidice lungi
nesulfatai acidul hialuronic sulfatai: condroitinsulfat, keratansulfat formnd proteoglicani

Moleculele glicoproteice de adeziune osteocalcina, osteonectina, osteopontina, trombospondina i sialoproteina osoas

COMPONENTA ANORGANIC 67% din masa uscat a matricei extracelulare format n principal din cristale de hidroxiapatit CELULELE ESUTULUI OSOS tipuri celulare:
celula osteoprogen, celula bordant, osteoblastul, osteocitul, osteoclastul

Organizare spaial
Trei elemente (os fascicular, spongioasa, placa cortical) care realizeaz, din interior spre exterior, dou structuri:
osul alveolar propriu-zis osul alveolar de suport

osul fascicular i placa cortical joncioneaz la nivelul crestei alveolare, localizat la 1,5-2 mm sub nivelul jonciunii amelocementare creasta alveolar - definit i ca marginea coronar a proceselor alveolare; este rotunjit anterior i aproape plat n aria molarilor

A, Cement; B, ligament periodontal ; C, placa cribriform; D, maduva hematogen n os spongios; E, os fascicular; F, os spongios

Osul alveolar propriu-zis (lamina cribla, lamina dura)

corespunde zonei celei mai interne a procesului alveolar: tapeteaz/limiteaz alveola = punctul de ataament al fasciculelor de fibre din ligamentul parodontal origine n foliculul/sacul dentar coincide cu osul fascicular multiple perforaii (foramene) care conduc elemente vasculare i nervoase plac cribriform/lamina cribla aspect intens radioopac (lamina dura) evaluarea radiologic este important n patologia periapical i periodontal

Osul alveolar de suport reprezint corpul i limita extern a procesului alveolar include spongioasa i placa cortical n aria dinilor anteriori a ambelor maxilare, osul de suport este subire - la acest nivel nu exist os spongios i placa cortical fuzioneaz cu osul fascicular

Osul fascicular osul care tapeteaz/limiteaz alveola = zona subire de os localizat cel mai intern n alveol, punctul de ataament al fasciculelor de fibre din ligamentul parodontal denumire datorat structurii i funciei legate de fibrele Sharpey multiple perforaii cu elemente vasculare i nervoase = plac cribriform/lamina cribla aspect intens radioopac lamina dura Morfologie: fascicule de fibre osoase grosiere, mpletite aranjate n lamele subiri, paralel cu axul lung al peretelui alveolar matricea osoas include i fibrele Sharpey care ptrund n os perpendicular sau oblic, pe distane variabile i care sunt mineralizate doar periferic, zona central nefiind mineralizat (ca n cementul celular) Aici ele sunt mult mai mari comparativ cu cele care se inser n cement

Osul spongios
component al osului de suport, localizat ntre osul fascicular (osul alveolar propriu-zis) i placa cortical os trabecular, care ocup mijlocul proceselor alveolare Morfologie: os de membran, fibrilar, cu dispunere n lamele Particularitate: prezena sistemelor Havers n mijlocul trabeculelor mari trabeculele delimiteaz ntre ele spaii areolare, coninnd mduv osoas hematogen

Placa cortical
Formeaz zona de suprafa, respectiv placa extern (bucal) i intern (lingual) a proceselor alveolare se extinde de la creasta alveolar, bucal sau labial, spre limitele de jos ale alveolelor Morfologie: os compact fin fibrilar constituit din lamele longitudinale, circumfereniale, susinute de canale Havers, formnd sisteme haversiene de grosime variabil

Procesul alveolar interdentar

ntre dou alveole adiacente Centrul constituit din plcile corticale corespunztoare, peste care se suprapune, de ambele pri, osul fascicular care delimiteaz interiorul unei alveole i, respectiv, osul fascicular al celeilalte alveole Osul spongios apare localizat mai apical, ocupnd spaiul de o parte i de alta a plcilor corticale, ntre acestea i osul fascicular corespondent

A sept interdentar, B ligament periodontal

Componente structurale
MEC:
Componenta anorganic: hidroxiapatita Componenta organic: matrice amorf i fibrilar Glicozaminoglicani Proteoglicani Glicoproteine de adeziune:

Osteocalcina Osteonectina Osteopontina Trombospondina Sialoproteina osoas BMP

 Celule:
Ale esutului osos

FUNCIILE PROCESELOR ALVEOLARE

se nscriu n cadrul general al funciilor parodoniului: protecie, susinere i ataament pentru dinte intervin n asigurarea hematopoiezei menin echilibrul mineral realizeaz (prin vascularizaia i inervaia proprie) condiiilor de pasaj pentru elementele nutritive, ctre celelalte componente ale parodoniului

Histoarhitectonia ligamentului parodontal

A Dentina B Cement C Ligament periodontal D Osteon E Spaiu interstiial F, G, Placa cribriform

Structur format din celule i matrice extracelular (conine substan fundamental (70% ap, glicozaminoglican n principal dermatansulfatul) i fibre

FIBRELE LIGAMENTARE
Fibrele: colagen, tip I i tip III; fibrile cu diametru relativ mic (55 nm), ceea ce indic o asamblare fibrilar foarte rapid; organizare n fascicule oxitalan elaunin procesul de sintez i degradare a colagenului se desfoar extrem de rapid turnover-ul este mai ridicat n zona central i n extremitatea adiacent proceselor alveolare, dect n extremitatea adiacent cementului clasificarea fibrelor are la baz modalitatea de orientare, punctul de plecare i punctul de ancorare: grupul dentoalveolar, cruia i se adaug, fr a aparine direct ligamentului parodontal, un grup gingival capetele terminale, denumite fibre Sharpey, sunt nglobate fie n cement, fie n os

 Fibrele Sharpey tipuri: n tirbuon/spiralate (n cementul primar acelular) drepte (n cementul secundar celular i os) fibrele principale realizeaz cea mai mare parte a ligamentului organizate n fascicule bine n definite, distincte, vizibile n MO fibrele principale sunt solidarizate prin intermediul a dou tipuri de fibre identificabile doar n ME: fibrele indiferente i fibrele intermediare

 Grupul dentoalveolar - n raport cu localizarea, se descriu 5 grupuri diferite: - grupul crestei alveolare - grupul orizontal - grupul oblic - grupul apical - grupul interradicular

B - grupul crestei alveolare

A - grupul orizontal

A - grupul oblic

A - grupul apical

A - grupul interradicular

Fibrele de oxitalan fibre elastice imature denumite fibre adiionale formate din fascicule de microfibrile, aezate paralel evideniate prin coloraii speciale localizare preferenial: n jurul pereilor vasculari

Fibrele de elaunin constituite din fascicule de microfibrile nglobate ntr-o cantitate mic de elastin aezate n reea alturi de fibrele de oxitalan plas extins de la cement la os, posibil cu rol de susinere pentru fasciculele de fibre de colagen

CELULELE REZIDENTE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fibroblaste Osteoblaste Osteoclaste Cementoblaste Resturi celulare epiteliale Malassez Celule mezenchimale nedifereniate Macrofage Celule asociate cu structurile vasculare i nervoase

CELULA MEZENCHIMAL NEDIFERENIAT

- localizat perivascular - funcie de celul progenitor - ? o singur celul progenitor pentru celule-fiice (fibroblaste, osteoblaste, cementoblaste) -? mai multe celule progenitor, pentru fiecare linie n parte

FIBROBLASTELE LIGAMENTARE
principala populaie celular a ligamentului parodontal caracterizate de capacitatea realizrii unui turnover cu rat extrem de nalt pentru compartimentul extracelular, n particular pentru colagen rennoirea colagenului are loc de-a lungul ntregii grosimi a ligamentului, i nu n teritorii limitate. MO: celul alungit, fuziform, cu citoplasm abundent i nucleu oval

 ME: Bogate n organite celulare implicate n sinteza i secreia proteic: RER, complex Golgi, vezicule de secreie citoschelet foarte bine dezvoltat: actin, care susine transformrile morfologice, precum i posibilitile de deplasare jonciuni intercelulare, de tip adherens i gap pe suprafa: n regiunile membranei celulare densificate zone de asociere ntre filamentele intracelulare, filamentele extracelulare i fibronectin, numite fibronexus

Grad mare de heterogenitate: remodelarea fibrelor de colagen este realizat numai de fibroblast care, simultan, este capabil de sintez, sau de degradare a colagenului dovezi experimentale: o singur celul poate ndeplini aceste funcii, fiind deopotriv fibroblast i fibroclast
o terminaie a celulei este activ n asimilarea lanurilor de procolagen, care vor forma apoi superhelixul moleculei de colagen cealalt terminaie este activ n fagocitarea colagenului, motiv pentru care conine un sistem lizozomal

Resturi celulare epiteliale Malassez - din teaca Hertwig

FUNCIILE LIGAMENTULUI PARODONTAL

de susinere/de ataament - asigur ancorarea/ataarea dintelui n alveola dentar, diminund aciunea forelor fizice externe; creeaz o legtur ntre cement i os formativ - particip la formarea osului i resorbia osului, formarea cementului nutritiv - prin vascularizaie senzorial - rol n perceperea senzaiilor tactile i de presiune

Histoarhitectonia cementului

Generaliti
varietate de esut conjunctiv dur, mineralizat, localizat la nivel radicular, cu dispunere n straturi concentrice n jurul dentinei alturi de dentin i os, aparine aceleiai familii de esuturi conjunctive specializate, dure, specifice dintelui i are numeroase caracteristici comune cu osul i dentina, fiind ns mai puin mineralizat dect acestea mai gros n jurul apexului i n zona de furcaie a dinilor multiradiculari, comparativ cu celelalte arii radiculare

ACEL, acellular cementum C, crown CC, coronal cementum CEL, cellular cementum CVX, cervix D, dentin E, enamel R, root RC, radicular cementum

Jonciuni
jonciunea cementodentinar ondulat (uneori) n dentiia decidual, neted, liniar n dentiia permanent confer un ataament ferm al cementului de dentin jonciunea amelocementar cementul i smalul se ntlnesc ntr-o manier de contiguitate la nivel cervical limit de demarcaie distinct, comparat cu o lam de cuit neted

Jonciunea dentino cementar

A, coronal cementum C, radicular cementum D, dentin E, enamel GCT, gingival connective tissue HD, hemidesmosomes IBL, internal basal lamina

Variante ale relaiei cementului cu smalul

Morfologie foarte apropiat de os, prin:

prezena celulelor proprii (cementoblaste i cementocite), localizate n lacune (cementoplaste) depunerea incrementale, exprimat prin apariia liniilor de cretere

nu conine canale Havers i este complet avascular i neinervat

Originea n cea mai mare parte mezenchimal studii recente certific o origine epitelial pentru anumite teritorii ale cementului

Structur
Dou componente: anorganic (45-50%) i organic (50-55%) componenta anorganic:
fosfat tricalcic organizat n cristale de HA, cu diferene fa de celelalte esuturi dentare dure

componenta organic:
n principal colagen tip I i glicozaminoglicani caracteristici similare cu colagenul tip I i glicozaminoglicanii existeni n celelalte varieti de esut conjunctiv, specifice dintelui

Tipuri de cement i funcionalitate

Variante diferite de clasificare, fapt explicabil prin originea, structura i funciile deosebite ale tipurilor de cement - elemente de difereniere: 1.Momentul formrii (primar/secundar); 2.Prezena/ absena celulelor n matricea depus (celular/acelular);

3.Originea fibrelor de colagen

ale matricei (intrinseci proprii, rezultate prin sinteza cementoblastelor, extrinseci provenite de la nivelul ligamentului parodontal i consecutiv incorporate)

cement primar acelular fibrilar intrinsec cement primar acelular fibrilar extrinsec cement secundar celular fibrilar intrinsec cement secundar celular fibrilar mixt cement acelular afibrilar cement stratificat intermediar cement stratificat mixt

1. Cementul primar acelular fibrilar intrinsec

localizat imediat adiacent dentinei, grosime de 15-20 m primul element al parodoniului care apare, respectiv primul cement depus, nainte de formarea ligamentului parodontal format de cementoblaste care sintetizeaz colagenul din matricea cementar deci fibrele sunt considerate intrinseci cementoblastele nu rmn incorporate n matrice fibrele de colagen au o dispoziie paralel cu suprafaa rdcinii marginea extern = fibroas este zona de conectare a fasciculelor de colagen provenite din ligamentul parodontal

2. Cementul primar acelular fibrilar extrinsec

apare imediat dup formarea variantei fibrilare intrinseci, care este baza sa de depunere acoper cele dou treimi ale rdcinii este extins i adesea este singurul tip de cement prezent formare:
prin mineralizarea progresiv a fibrelor de colagen provenite din ligamentul parodontal, inserate anterior n marginea fibroas a cementului primar acelular fibrilar intrinsec (ME) aceste fibre de colagen sunt denumite fibre Sharpey procesul de mineralizare se deruleaz prin depunerea substanelor anorganice de jur-mprejurul i printre aceste fibre dispunerea fibrelor Sharpey este perpendicular pe fibrele de colagen intrinseci

3. Cementul secundar celular fibrilar intrinsec

localizat limitat, n regiunile apicale i interradiculare ale dinilor aproape ntotdeauna absent n incisivi i canini momentul elaborrii anterior formrii ligamentului parodontal celule responsabile: cementoblaste diferite fenotipic de cementoblastele care depun cementul primar acelular, dar similare osteoblastelor cementoblaste rmn sechestrate n lacune, n matricea organic, care apoi se mineralizeaz

4. Cementul secundar celular fibrilar mixt

localizat n treimea apical a rdcinii, apexul putnd fi format complet din cement celular funcie adaptativ deci are dimensiuni i distribuie inconstante momentul elaborrii tardiv, dup definitivarea ligamentului parodontal sau, uneori, chiar dup erupia dentar Formare: prin depunerea de cement celular i, concomitent, incorporarea n matricea acestuia a fasciculelor de fibre de colagen cu origine n ligamentul parodontal Organizare stratificat lamelar lamelele sunt diferite comparativ cu cele ale cementului primar: mai larg spaiate, mai distanate, indicnd o rat de formare mult mai rapid conine celule i fibre

4. Cementul secundar celular fibrilar mixt

Structur
celule: cementocite (celule adulte)
situate n lacune i dispuse aleator, dispersat corp celular ovalar sau poligonal prelungiri ramificate, radiare, predominant orientate spre PL, situate n canaliculi, se anastomozeaz ntre ele i stabilesc comunicaii chiar cu celulele LP (prin jonciuni gap), dar nu realizeaz un ansamblu sinciional, ca n os

4. Cementul secundar celular fibrilar mixt

fibre de colagen intrinseci

dispuse paralel cu axul radicular fine, dens mpachetate mineralizare uniform

fibre de colagen extrinseci (Sharpey)

Perpendiculare pe axul rdcinii mari, aranjate la ntmplare, ptrund adnc i se ramific n matrice mineralizare neomogen, au miez necalcificat i zon periferic intens mineralizat unele penetreaz profund n interiorul stratului de cement

5. Cementul acelular afibrilar

localizat n apropierea jonciunii amelocementare nu are rol de ataare apare ca o anomalie de dezvoltare, n urma unei rupturi a epiteliului redus al organului smalului

6. Cementul stratificat mixt

localizat la nivelul apexului form particular de cement: aranjament concentric, n straturi, de cement celular fibrilar intrinsec i cement acelular fibrilar extrinsec

7. Stratul hialin Hopewell-Smith Cementul epitelial

Date recente indic existena unui cement fr rol de ataament, localizat ntre dentin i cementul propriu-zis, cu apariie precoce n cementogenez Structur conine un amestec de produi de sintez ai celulelor ectomezenchimale i epiteliale are aspectul unui strat amorf, noncolagenic, atubular (lipsit de prelungiri odontoblastice) prezint proteine asemntoare cu proteinele smalului are un nalt grad de mineralizare (mai mare dect al dentinei i cementului) IPOTEZE ASUPRA ORIGINII diferite, datorit compoziiei sale particulare: ncadrat ca un tip special de dentin considerat ca un esut propriu-zis, incomplet descifrat, prezentat n literatur sub denumirea de stratul hialin Hopewell-Smith ncadrat ca cement epitelial datorit structurii care include proteine asemntoare cu proteinele smalului

A- cement acelular B-stratul hialin C- stratul granular Tomes din dentina D-dentina

A- cement acelular B- cement celular

B - Cement celular A - Cement acelular

Cementoblaste

Cementocite

A, Periodontal ligament fibers; B, Sharpey's fibers; C, Dentino-cementum junction; D, Cementoblasts; E, Acellular cementum

FUNCIILE CEMENTULUI
implicare n ataamentul dintelui adaptare la modificrile determinate prin micrile i uzura dintelui

Histoarhitectonia jonciunii dentogingivale

A, Sulcular epithelium; B, Junctional epithelium

CT, gingival connective tissue ES, enamel space JE, junctional epithelium OE, oral epithelium SE, sulcular epithelium

EPITELIUL SULCULAR
Tapeteaz sulcusul gingival, constituind peretele moale al acestuia Orientat cu faa spre dinte, fr ns a fi ataat de smal Se ntinde de la rebordul marginal gingival pn la epiteliul de jonciune HISTOLOGIC epiteliu stratificat pavimentos nekeratinizat subire ME: RER slab reprezentat, numeroase tonofilamente membrana bazal de susinere este rectilinie, lipsind crestele epiteliale absena keratinizrii datorat, cel mai probabil, inflamaiei permanente a esutului conjunctiv subjacent

CT, connective tissue GS, gingival sulcus PKE, parakeratotic epithelium

EPITELIUL JONCIONAL
- form unic de epiteliu - formeaz un guler n jurul regiunii cervicale a dintelui, este n contact cu suprafaa mineralizat a dintelui, adiacent suprafeei smalului, de la jonciunea amelocementar, extinzndu-se coronar, pe o distan de 2-3 mm, pn la baza sulcusului gingival

- HISTOLOGIC: epiteliu stratificat , subire

- form triunghiular/ evantai: zon mai larg la baza sulcusului gingival (15-30 rnduri de celule suprapuse) i zon ngust apical, corespunztoare jonciunii amelocementare (3-4 celule) - particularitatea structural unic: limitat de dou membrane bazale rectilinii, diferite structural: - o membran bazal extern, care l separ de esutul conjunctiv subjacent; - o membran bazal intern, ataat de dinte, produs exclusiv de celulele epiteliale

Junctional epithelium CT, connective tissue ES, enamel space JE, junctional epithelium

CT, connective tissue; EBL, external basal lamina; ES, enamel space; IBL, internal basal lamina; JE, junctional epithelium

EPITELIUL JONCIONAL
Membrana bazal intern - format numai din lamina lucida i lamina densa - lipsa colagenului tip IV - fibrile desprinse din celulele epiteliale de suprafa penetreaz lamina lucida i lamina densa, pentru a facilita ataamentul la suprafaa dintelui - ancorarea real - prin intermediul hemidesmozomilor - celulele epiteliale de suprafa funcioneaz asemntor cu celulele bazale: secret o membran bazal-like, sau o substan cuticular, peste care se pot aduga glicoproteine salivare i depozite bacteriene

EPITELIUL JONCIONAL
Straturi celulare: stratul bazal i stratul suprabazal 1. Stratul bazal - ancorat prin hemidesmozomi de membrana bazal extern - format din celule cuboidale sau ovalare, cu activitate mitotic intens 2. Stratul suprabazal - iniial: celule cu iniial un aspect stelat, cu contur neregulat - treptat: caracter pavimentos turtite, aplatizate, cu dispoziie paralel cu suprafaa dintelui

EPITELIUL JONCIONAL
ME: elemente care difer de cele prezente n celulele epiteliului gingival din alte teritorii: cantitatea de RER i de complex Golgi este mai mare prezente mai puine tonofilamente; exist lizozomi primari, fagolizozomi, vezicule electronclare care conin structuri rotunde sau vezicule ovalare, electrondense puini desmozomi, mai frecvent gap i jonciuni strnse Caracteristicile morfologice: epiteliu nedifereniat imatur (prin IHC s-au analizat keratinele n citoplasma celular i carbohidraii existeni pe suprafaa celular)

Diagrama indic drumul celulelor i fluidelor ntre sulcus i esutul conjunctiv gingival CT, connective tissue JE, junctional epithelium OE, oral epithelium S, gingival sulcus SE, sulcular epithelium

EPITELIUL JONCIONAL
turnover-ul epiteliului joncional rat foarte nalt 6 zile suprafaa epitelial nu este disponibil pentru eliminarea celulelor astfel c celulele ascensioneaz spre suprafaa dintelui pn la aproximativ dou-trei straturi de celule distan fa de membrana bazal intern i respectiv smal i se deplaseaz n direcie coronar, paralel cu suprafa dintelui; exfolierea are loc n sulcus celulele superficiale, continuu nlocuite menin ataarea cu suprafaa dintelui; ataarea este dinamic, fiind formai noi hemidesmozomi

ESUTUL CONJUNCTIV SUBJACENT EPITELIULUI SULCULAR I EPITELIULUI JONCIONAL

exist expresii fenotipice diferite ale esutului conjunctiv subjacent epiteliului sulcular i, respectiv, epiteliului joncional Epiteliul sulcular esut conjunctiv asemntor celui din corionul epiteliului gingival oral, are capaciti instructive ce influeneaz maturarea epitelial Epiteliul joncional - caracter imatur! esut conjunctiv mai profund, n legtur cu ligamentul parodontal; conine numai factori permisivi, implicai n meninerea epiteliului, nu i n maturare; formeaz hemidesmozomi la contactul cu suprafaa dintelui Diferenele structurale importante pentru elucidarea mecanismelor care stau la baza instalrii bolii parodontale i pentru instituirea unor proceduri stomatologice de regenerare a jonciunii dentogingivale

ESUTUL CONJUNCTIV SUBJACENT EPITELIULUI SULCULAR I EPITELIULUI JONCIONAL

trstur morfologic particular (raport cu lamina propria gingival) de unde prezena unei populaii de celule inflamatorii, chiar n condiii fiziologice instalarea unui anumit grad de inflamaie este un element aproape normal la nivelul jonciunii dentogingivale chiar din momentul erupiei dentare Prezena infiltratului inflamator subjacent epiteliului sulcular asociat cu dobndirea caracterului epitelial nekeratinizat la acest nivel (experimente animale cu regim strict de igien oral i antibiotice duc la keratinizare) Concluzia: procesul inflamator este responsabil de transformarea unui model de maturaie n altul, prin deprimarea unei trsturi morfologice Odat cu naintarea n vrst scade nivelul inflamaiei esutului conjunctiv i apare o deplasare lent a zonei de ataament, proces denumit incorect erupie pasiv

Rolul jonciunii dentogingivale n meninerea integritii parodoniului

acioneaz pentru a proteja cementul, ligamentul parodontal i osul alveolar de factorii agresivi dezvoltai n cavitatea oral Dac procesul inflamator depete un anumit grad de proliferare activ la nivelul epiteliului joncional apare migrarea epiteliului joncional cu formarea unei pungi parodontale deteriorarea i pierderea atarii epiteliale duce la adncirea sulcusului gingival elemente care definesc patologia parodontal Factori determinani diveri: inflamaie accentuat a celulelor epiteliale superficiale, de ataament sau a esutului conjunctiv subjacent rspuns imun la antigeni bacterieni iritaie mecanic datorat instrumentarului, agresiunii exercitate de alimente, formrii de plac sau calculi