T oral 38.

3C o T axilar 38C por ms de 1 hora con foco infeccioso

Neutropenia Febril
Neutropenia Riesgo de Infeccin < 500/mm3 Mayor Riesgo de Infeccin <100/mm3

PDC_HUSD-Neutropenia Febril en el Paciente Hematolgico Dr. Andres Novo

ETIOLOGA

Bacterias G+ Estafilococos coagulasa negativos Estreptococos viridans Staphylococos aureus

Bacterias GEscherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp

Hongos (Candida y Aspergillus) Virus

1. Empleo frecuente de antibiticos profilcticos con cobertura selectiva frente a bacterias G-

2. Aumento en el uso de catteres intravenosos

3. Nuevas e intensivas pautas de quimioterapia que provocan mucositis graves.

El aumento en la frecuencia de infeccin por G+ se ha atribuido a:

Factores de Riesgo

Recuento absoluto de neutrfilos <500/mm3

Fiebre T oral > 38.3C

Estado del paciente y patologa de base (DM, Cardiopata Nefropata)

Neoplasia de base en progresin

Tumores hematolgicos, trasplantes de mdula sea

Profilaxis antibitica previa

Duracin prolongada (> 7 das) que predispone a infeccin fngica

Datos de shock/sepsis/ infeccin organizada

Factores Predisponentes a Complicaciones Infecciosas

Neutropenia Disrupcin de las barreras cutneo-mucosas Punciones digitales Punciones venosas Aspirado de mdula sea Insercin de accesos venosos permanentes Esplenectoma Corticoides y otros frmacos linfotxicos Trasplante de progenitores hematopoyticos Inmunodeficiencia asociada con la neoplasia primaria Enfermedad en etapa avanzada Neoplasia hematolgica refractaria Malnutricin

Patogenia
Quimioterapia Altas dosis de Corticoides Ruptura de la Barrera de Piel y Mucosas Mucositis

Obstruccin relacionada al tumor

Defecto inmune humoral y celular

Esplecnotoma

Localizacin ms frecuente de las infecciones

Bacteriemia Infecciones relacionadas con catteres intravasculares Cavidad oral (C. albicans, HV) Faringe y esfago (HV, CMV, bacterias, C. albicans) Infecciones intraabdominales (colitis pseudomembranosa) Pleuropulmonar Piel (sitios de puncin, vas, periungueal) y partes blandas Raros: SNC, urinario, CV

Manejo Clnico y Evaluacin

Signos Vitales

Anamnesis

Exploracin Fsica

Exploraciones Complementarias

Bsicos

Especficos

Hemograma Bioqumica Gasometra Hemocultivos Urocultivos Pulsometra Radiografa de Trax

TAC Ecografa Antigenemias: CMV, Aspergillus, Legionella Puncin Lumbar AMO Coprocultivos Fibrobroncoscopia

Bajo Riesgo
Fiebre y Neutropenia Alto Riesgo

Tto Oral

Monoterapia

Tto Combinado

MANEJO INICIAL

BAJO RIESGO

ALTO RIESGOVANCOMICINA

VIA ORAL

NO

SI

CIPROFLOXACINA + AMOXI-CLAV

MONOTERAPIA

VANCOMICINA + PENICILINA ANTIPSEUDOMONA CEFTAZIDIMA O IMIPENEM

VIA EV

PENICILINA ANTIPSEUDONA CEFTAZIDIMA IMIPENEM

VANCOMICINA

DOS DROGAS

PENIC. ANTIPSEUD. CEFTA IMIPENEM + AMINOGLUCSIDO

Clinical Setting Clinical Stable Clinically Stable with BetaLactam allergy Persistent fever for 4 days

Antibiotics Cefepime Levofloxacina + Tobramycin

Dosing 1 g q 8 hrs 750 mg q 24 hrs 5 mg/kg q 24 hrs

Consider change in empiric antibiotics if indicated by change in clinical status. Addition of one of the following antifungal agents: Voriconazole 400 mg PO q 12 hrs x 2 doses then 200 mg PO a 12 hrs

Persistent fever for 4 days or new fever with history of prolonged NP

Liposomal amphotericin B
Caspofungin Signs of severe sepsis (next diagram)

3 mg/kg q 24 hrs
70 mg x l then 50 mg q 24 hrs

CLINICAL GUIDELINE FOR NEUTROPENIC FEVER-Hospital of the University of Pennsylvania

SUSPENDER
Si no se identifica infeccin luego de 3 das Si el recuento es > 500 mm3 por 2 das consecutivos Si paciente est afebril por mas 48 horas Recuperacin hematolgica prxima

PCTE AFEBRIL NEUTROPNICO

Continuar hasta resolucin de neutropenia

Uso de Antivirales
No indicacin para uso emprico, sin evidencia de enfermedad viral. Herpes y Varicella zoster: Aciclovir CMV compromiso sistmico (pacientes en TMO): Ganciclovir o Foscarnet VRS: rivabirina Influenza: zanamivir, rimantadina, amantadine

Uso de Factor Estimulantes de Colonias

Filgastrim Incrementa los granulocitos maduros e inmaduros menos los monocitos y macrfagos Disminuye la duracin de neutropenia pero no la morbilidad No se recomienda el uso rutinario de factor en los casos no complicados Recomendacin Recuperacin lenta o mala evolucin Neumona, celulitis, sinusitis, micticas sistmicas, sepsis y falla multiorganica

Antibioticoterapia VO en No Hospitalizados
Factible en adultos con bajo riesgo de complicaciones. Para pacientes sin foco de infeccin bacteriana sntomas signos que sugieran infeccin, bajo vigilancia. Indicado en pacientes con recuperacin recuento fagocitario. Factor asociado a menor riesgo de complicaciones: Menor 60 aos Cancer en remisin parcial o completa No sntomas o leves a moderado Rx normal. Temperatura < 39C, FR 24, ausencia comorbilidades. No haber recibido tto antimictico en los ltimos 6 meses