FUNO RENAL Aparelho urinrio

Compreende:

rgo secretor
RIM Que elabora a urina

Aparelho excretor
CANAIS EXCRETORES Que recolhem a urina e a lanam no exterior So constitudos por:
Clices Bacinete Ureteros Bexiga Uretra

FUNO RENAL Rim

Constituio anatmica
Cpsula fibrosa Seio renal Parnquima renal Nefrnio a unidade histolgica e fisiolgica do rim, constituda por diferentes pores : Corpsculo de Malpighi Tubo contornado proximal Ansa de Henle Tubo contornado distal Tubo de Bellini

FUNO RENAL

FUNO RENAL FUNES DO RIM

Eliminar uma grande quantidade de resduos metablicos e conservar substncias teis
Excretar componentes sanguneos que se encontram em concentraes acima de determinados valores

Promover a eritropoiese
Controlar a tenso arterial Regular : a composio dos fluidos intra e extra-celulares o balano hidro-electroltico o equilbrio cido-base

FUNO RENAL FUNES DO RIM Filtrao Glomerular

A adequao do Corpsculo de Malpighi filtrao, passa por 3 aspectos: 1 - Os rins possuem cerca de 2 milhes de nefrnios com uma rede capilar glomerular que proporciona 1,5 m2 de superfcie para filtrao 2 - A arterola eferente de menor calibre que a aferente o que origina, na rede capilar glomerular, uma presso sangunea de cerca de 60 a 70 mmHg contra os 25 mmHg que normalmente se encontram nos outros locais do corpo 3 - A membrana que separa o sangue da cavidade da cpsula tem uma espessura de 0,1

FUNO RENAL Filtrao Glomerular

FUNO RENAL Filtrao Glomerular

A presso sangunea capilar que promove a filtrao, tem um valor efectivo estimado em 25 mmHg

70 ( 30 + 15 ) = 25
Quando a presso arterial desce para valores de 50 mmHg este processo renal cessa
Para o funcionamento renal essencial um bom aporte sanguneo No adulto, o rim recebe cerca de 25% do dbito cardaco e destes 90% suportam o tecido cortical

FUNO RENAL Razo de Filtrao Glomerular (RFG)

D indicao sobre o nmero de nefrnios funcionantes
O volume de plasma filtrado por unidade de tempo (RFG) determina-se conhecendo as concentraes plasmtica e urinria da substncia, bem como o volume de urina na unidade de tempo, atravs da seguinte frmula: RFG=UxV/P
Volume de 24 h = 1.500 ml Volume minuto = 1,04 ml/min U= 130 mg/dl P= 0,85 mg/dl RFG = 159 ml/min

FUNO RENAL Sintomas associados RFG

Porque o rim tem uma grande capacidade de compensao face ao dano, s quando 50 a 60% das suas unidades funcionantes esto destrudas que surgem os sintomas
125 a 152 mL/min/1.73 m Assintomtica

<45
<30 <15 <10 <5

Fadiga, mal-estar, PTH, 1,25-Vitamina D

Anemia, anomalias metablicas como acidose, e perturbao da homeostase do clcio Naseas, vmitos, gastrite Sintomas cardiovasculares e neurolgicos Falncia renal e da homeostase do potssio

FUNO RENAL FUNES DO RIM Reabsoro Tubular Tubo Contornado Proximal

Especialista em reabsoro Manuteno de um filtrado isosmtico com o plasma, mas com o volume reduzido a 20 % Reabsoro de substncias teis (ex. Glucose, ies e aminocidos)

FUNO RENAL Reabsoro Tubular

Ansa de Henle

No ramo descendente :

O filtrado vai-se tornando mais concentrado Na+ e H2O difundem-se passivamente para o interstcio medular devido ao gradiente osmtico a existente

No ramo ascendente :
O filtrado vai-se tornando menos concentrado O Na+ volta a ter transporte activo As clulas tubulares so impermeveis H2O, impedindo a sua sada

FUNO RENAL

FUNO RENAL Reabsoro Tubular

Tubo Contornado Distal e Tubo Colector

Se ADH diminuda necessrio eliminar H2O
TCD e TC continuam impermeveis H2O
Obtm-se urina diluda Grande volume relativo At 16 ml de urina/minuto (porque o homem s pode perder no mximo, 15 a 20 % da sua H2O fisiolgica)

FUNO RENAL Reabsoro Tubular

Tubo Contornado Distal e Tubo Colector

Se ADH aumentada necessrio reter H2O
TCD e TC tornam-se permeveis H2O Obtm-se urina concentrada Volume reduzido At 0,5 ml de urina/minuto

FUNO RENAL FUNES DO RIM Manuteno da presso osmtica

A osmolaridade do plasma e dos fluidos extra-celulares depende principalmente da quantidade de H2O

Se exceder os 300 mOsmol/L h conservao de gua, caso contrrio h aumento da diurese

Este tipo de controlo mediado pelo efeito da presso osmtica plasmtica sobre os receptores hipotalmicos ( os osmoreceptores ), que comandam a libertao de ADH a partir da neuro-hipfise

FUNO RENAL Manuteno da presso osmtica Assim:

ADH quando a osmolaridade dos fluidos extracelulares ADH quando a osmolaridade dos fluidos extracelulares um mecanismo de causa-efeito de aco muito rpida

FUNO RENAL FUNES DO RIM Manuteno do volume extra-celular

Este volume depende principalmente do contedo em Na+ A sua reduo acompanha-se normalmente de uma diminuio do volume sanguneo com consequente abaixamento da TA no rim O aparelho juxtaglomerular liberta Renina Angiotensinognio Angiotensina Crtex SR Aldosterona Rim reteno de Na+

FUNO RENAL Enzima conversora da angiotensina (ACE / ECA)

A ECA uma peptidil-dipeptidase que:
Catalisa a converso da angiotensina I inactiva, na angiotensina II biologicamente activa Inactiva a bradiquinina que um inibidor da angiotensina I

Das vrias aces fisiolgicas da angiotensina II as duas principais so:

Contraco da musculatura lisa da parede vascular o que leva a uma vasoconstrio e consequente aumento da tenso arterial Libertao de aldosterona por aco sobre a suprarenal

Do que resultar a reteno do sdio, o aumento do volume plasmtico e a elevao da tenso arterial, com perda de potssio

FUNO RENAL Manuteno do volume extra-celular

Paralelamente, as clulas hipotalmicas produtoras de ADH recebem informaes a partir de baroreceptores, instalados na rvore vascular, sobre as alteraes da TA que decorrem das variaes no volume do fluido extra-celular
Se: volume TA ADH

Na situao inversa, h aumento de ADH para promover a conservao da H2O e restabelecer o volume

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FUNO RENAL FUNES DO RIM Equilbrio cido- base

A produo de cidos um fenmeno constante no organismo Metade deles so neutralizados pelas bases consumidas na dieta e os restantes so neutralizados pelos sistemas tampo do organismo cido sulfrico - oxidao das protenas cido fosfrico - metabolismo de nucleoprotenas e fosfolpidos cido carbnico - resulta da aco da anidrase carbnica sobre o CO2, em presena de H2O cido lctico - esforo muscular

FUNO RENAL FUNES DO RIM Promoo da Eritropoiese Eritropoietina

Hormona glicoproteica que estimula a produo de GVs 90% produzida nas clulas intersticiais peri-tubulares No h depsitos de hormona pr-formada A sua produo estimulada sempre que diminui a presso parcial de oxignio no rim:
Diminuio do oxignio atmosfrico Anemias, em que por razes metablicas ou estruturais a Hb no transporta o oxignio em suficincia Deficiente funo cardio-pulmonar Alteraes na circulao renal que prejudiquem a entrega de oxignio no rim

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FUNO RENAL Caractersticas fsico-qumicas da urina

Aspecto Cor Cheiro Volume pH Densidade Osmolalidade

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Aspecto
Lmpido Turvo
Muco Bactrias Leuccitos Eritrcitos Granulaes Espermatozides e/ou fluido prosttico Contaminao fecal Gorduras Produtos de contraste de Rx

FUNO RENAL Cor

Normal
Amarela claro Devida presena de urocromo e a pequenas quantidades de uroeritrina e urobilina A intensidade da cor depende da quantidade de gua ingerida e da excreo do urocromo que directamente proporcional ao metabolismo orgnico

FUNO RENAL Cor

Anormal
Amarelo acastanhado pigmentos biliares Vermelho acastanhado porfirinas e urobilinognio Laranja esverdeado biliverdina Vermelha Hb, GV e mioglobina Preta melanina e cido homogentsico Leitosa lpidos (quilria) Medicamentosa

FUNO RENAL Cheiro

Normal
A urina normal e de emisso recente tem um cheiro caracterstico que se atribui presena de steres

Amoniacal e ptrido
Resulta da aco das bactrias sobre a ureia e da degradao das protenas Sugere: M conservao, se for numa urina velha Infeco, se for numa urina de emisso recente

FUNO RENAL Cheiro Frutado

Devido presena de acetona Cetoacidose diabtica

Diversos
Alteraes do metabolismo dos aminocidos Fenilcetonria do RN Ingesto de alimentos Espargos

FUNO RENAL Volume

Criana at 10 anos: Adulto :
Volume nas 24 horas:

4 mL / Kg / hora 1 mL / Kg / hora
750 a 2.000 mL (1.500 mL em mdia)

O volume eliminado est directamente relacionado com a temperatura e humidade ambiente, ingesto de lquidos e sudao

Poliria > 2.500 mL / 24 horas Oligria < 200 mL / 24 horas Anria ausncia de diurese

FUNO RENAL Volume

Poliria
Elevado aporte de lquidos Diurticos Caf, ch e lcool Ansiedade e nervosismo Frio Diabetes Mellitus e Inspida Doena renal crnica no incio Baixa ingesto de lquidos Perda de lquidos Obstruo renal mecnica ou inflamatria Insuficincia cardaca

Oligria

FUNO RENAL pH
O pH da urina mede a sua concentrao hidrogeninica

Normal: Pode ir de 4,6 a 8 ( 6 em mdia)

FUNO RENAL pH alcalino

Alcaloses metablica e respiratria Acidose tubular renal Aps as refeies de dietas ricas em vegetais, citrinos e leite Tratamento com lcalis M conservao Infeco urinria

pH cido
Acidoses metablica e respiratria Dieta rica em carne Durante a noite

FUNO RENAL Densidade

Traduz a capacidade que os rins tm para concentrar ou diluir urina
o quociente entre o peso da amostra e o peso de igual volume de gua destilada, mesma temperatura
Densidade = peso de urina peso de H2O dest.

Normal

1,003 a 1,035 (1,010 a 1,025 em mdia)

Hipostenria - dens. < 1,007 Isostenria - dens. = 1,010

FUNO RENAL Osmolalidade

uma medida da capacidade de concentrao do rim mais exacta do que a densidade
Mede a concentrao total de partculas em soluo independentemente da sua massa ou carga No afectada pela presena de glicose, protena e produtos de contraste de Rx No adulto normal pode ir de:

50 a 1.300 mOsmol / Kg H2O (500 a 850 em mdia)

FUNO RENAL Caractersticas fsico-qumicas da urina Tiras reactivas Para uma boa utilizao h que:
Fazer a leitura, em cada almofada reactiva, no tempo indicado Na leitura visual h que coloc-las o mais prximo possvel da escala de leitura e ter uma iluminao adequada de forma a minimizar os erros de interpretao subjectiva de cada indivduo Ter em conta as vrias situaes que podem ocasionar falsos positivos e negativos Conhecer a sensibilidade e especificidade de cada prova existente na tira Fazer confirmaes com outros mtodos de anlise

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FUNO RENAL Tiras reactivas Leitores de tiras reactivas

Estes instrumentos medem a intensidade das reaces fsico-qumicas desenvolvidas Eliminam as variaes devidas aos diferentes tempos de reaco e interpretao subjectiva das cores importante que se conheam e adoptem as recomendaes do fabricante Calibraes atempadas, manuteno e limpeza das partes pticas so fundamentais para um bom desempenho do equipamento

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FUNO RENAL Preparao da amostra

Conservao inadequada
Decomposio de GB, GV e cilindros Aumento do n. de bactrias Alcalinizao devido produo de amnia Degradao da glicose e aparecimento de nitritos Oxidao da bilirrubina e urobilinognio, especialmente se exposta luz directa Quando refrigeradas, as amostras devem estabilizar a TA antes de processadas A congelao da urina destri GB e GV

FUNO RENAL Anlisa qumica da urina:

Protena Glicose Corpos cetnicos Sangue (hemoglobina / eritrcitos) Bilirrubina Urobilinognio Nitritos

FUNO RENAL Classificao da proteinria

FUNO RENAL Protena (U) Proteinria Normal

0 a 150 mg / 24 horas 40% Albumina 60% origem plasmtica 20 % Igs e outras Protenas (U) 40 % origem renal e vias excretoras

FUNO RENAL Proteinria Normal

A sua presena nem sempre indica a existncia de um estado patolgico Considera-se como marcador de leso renal sensvel, mas no especfico um sinal frequente e precoce da existncia de doena renal Diversas situaes podem no a apresentar, ex: Pielonefrites agudas e crnicas Nefropatias obstrutivas Litase renal Tumores renais Malformaes congnitas

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Protena (U)
Proteinria Anormal
> 150 mg / 24 horas Surge por: das protenas plasmticas no filtrado glomerular, que ultrapassa a capacidade de reabsoro tubular da permeabilidade do filtro glomerular por alterao estrutural deste ou por alteraes gerais ou locais do fluxo sanguneo glomerular da capacidade de reabsoro tubular da produo endgena de protenas no tracto urinrio

FUNO RENAL Protena (U) Em funo da quantidade eliminada Proteinria intensa ( PT > 4 g ou Alb > 1,5 g/24h) Sndrome nefrtico
De causa renal ICC, Pericardite constritiva Trombose da veia renal LED Nefropatia diabtica

Cursa com Alb (S), Colesterol (S) e edema generalizado

FUNO RENAL Protena (U) Proteinria moderada ( 1 a 4 g / 24 horas)

Glomerulonefrites aguda ou crnica HTA maligna, Pr-eclampsia Pielonefrite, Nefroesclerose Litase renal Nefropatias txicas Rejeio de transplante renal Mieloma mltiplo Amiloidose

FUNO RENAL Protena (U) Proteinria mnima (< 1 g / 24 horas)

Pielonefrite crnica Rim poliqustico Nefrite intersticial crnica Proteinria ortosttica Proteinria funcional

FUNO RENAL Protena (U) Em funo da forma de eliminao

Intermitente
Transitria Funcional Postural

Persistente
Pr-renal Renal

A - Glomerular B - Tubular C - Mista

- Selectiva - No selectiva

Ps-renal

FUNO RENAL Proteinria Persistente

Pr-renal
Corresponde normalmente a um excesso de protenas no filtrado glomerular, que excede a capacidade de reabsoro tubular . Protena de Bence-Jones

. Hemoglobina / Mioglobina . 2 microglobulina . Lisozima:

D. Hodgkin Leucmias monoctica e mielide Mielofibrose Doenas inflamatrias do intestino Sarcoidose

FUNO RENAL Proteinria Persistente A - Renal glomerular

Pode ser: . Selectiva se predominam as protenas com PM entre 40 e 90 KDa

. No selectiva se se encontram protenas de PM moderado e elevado

Como marcador de leso glomerular pode usar-se:
Exgeno Inulina Endgenos Cistatina C*, creatinina e ureia
Microalbuminria ou albuminria mnima corresponde a um estado intermdio de eliminao da albumina > 30 mg e < 300 mg /24 h

FUNO RENAL Proteinria Persistente

B - Renal tubular
Caracteriza-se por uma reabsoro incompleta de protenas de baixo peso molecular (PM 5 a 50 KDa), em presena de uma funo glomerular normal Como marcador de leso tubular pode usar-se: . RBP . 1 microglobulina . NAG

FUNO RENAL Proteinria Persistente

C - Renal mista
Pode ser induzida por: . . . . . Frmacos Febre Gravidez Exerccio Aps transplante renal

FUNO RENAL

Protena (U)
Tubular Normal Glomerular Selectiva No selectiva

FUNO RENAL Proteinria Persistente

Ps-renal
Pode encontrar-se em leses de tipo inflamatrio ou degenerativo do aparelho urinrio, prstata e genitais externos geralmente de eliminao diminuta

FUNO RENAL Glicose (U)

Glicosria sem hiperglicmia
Gravidez Disfuno tubular renal Glicosria com hiperglicmia Hiperglicmias primrias Hiperglicmias secundrias
Doenas do pncreas com perda de ilhus funcionantes Outras doenas endcrinas Administrao de frmacos

FUNO RENAL Corpos cetnicos (U)

A sntese dos corpos cetnicos (CC) faz-se principalmente nas mitocndrias do hepatocito, de onde passam ao sangue para serem utilizados pelo: Msculo esqueltico Rins Miocrdio Crebro
Os CC filtram-se livremente no glomrulo e so reabsorvidos nos tbulos Em concentraes sricas > 70 mg/dL ultrapassa-se a capacidade de reabsoro tubular e surge cetonria

FUNO RENAL Corpos cetnicos (U)

Cetognese
Processo pelo qual uma pequena parte de acetil-CoA, resultante do metabolismo da glicose, dos cidos gordos e de alguns aminocidos, d origem ao cido acetoactico que, por reduo, produz o cido hidroxibutrico Os CC sricos encontram-se na proporo de: 78 % cido hidroxibutrico 20 % cido acetoactico (diactico) 2 % acetona

FUNO RENAL Corpos cetnicos (U)

Situaes clnicas em que se observam:

Diabetes Mellitus descompensada Inanio Jejum prolongado Vmitos Ps-anestesia Exposio ao frio intenso Aps o exerccio Dietas pobres em CH Dietas ricas em gorduras

FUNO RENAL Sangue (GV / Hb) (U)

Hematria
Corresponde ao aumento da excreo de eritrcitos na urina Hematria macroscpica - Confere cor vermelha urina
> 2.500 GV / L urina > 5 GV / l urina

Hematria microscpica
Normalmente a concentrao de GVs excretados est abaixo da capacidade de deteco dos testes qumicos utilizados

Causas:
Alteraes renais e do tracto urinrio Ditese hemorrgica

FUNO RENAL Sangue (GV / Hb) (U)

Hemoglobinria
Corresponde eliminao de hemoglobina livre na urina

Causas:
Hemlise intravascular Hemlise intrarenal Hemlise urinria

FUNO RENAL Bilirrubina(U)

FUNO RENAL Bilirrubina(U)

Diariamente produzem-se 250 a 300 mg de Bi - 85% provm da destruio normal dos GVs - 15 % provm da eritropoiese ineficaz e do catabolismo de protenas com grupo heme: - mioglobina - citocromos - peroxidases

FUNO RENAL Urobilinognio (U)

Aumenta quando:
Aumenta o catabolismo da Hb Hemlise Aumenta a sua produo intestinal e a sua reabsoro - Colangites

Hepatopatias - Viral, txica, cirrose, carcinoma

By-pass heptico -Cirrose com hipertenso portal,
trombose da veia porta, obstruo da veia heptica

Ausncia de formao na:

No formao de blis Completa obstruo biliar (clculo) Ausncia de flora intestinal

FUNO RENAL Nitritos (U) A urina normal no deve ter nitritos

H bactrias que podem reduzir o nitrato a nitrito Coliformes Enterobactereceas Proteus Estafilococos

FUNO RENAL Nitritos (U)

Um resultado negativo no exclui uma infeco urinria

Pode corresponder a:
Uma infeco por microorganismo que no actua sobre o nitrato Diurese elevada Antibioterapia em curso Dietas com baixo teor em nitrato (vegetais) Pouco tempo de permanncia da urina na bexiga Alto teor de cido ascrbico

FUNO RENAL

Insuficincia Renal
Aguda (isqumia, nefotoxicidade)
Mesmo com recurso a hemodilise de transio, h cerca 50% de bitos Havendo recuperao, a fase inicial de poliria porque a retoma da funo glomerular precede a tubular e pode estender-se por dias ou semanas (Cuidados na monitorizao de fluidos e electrlitos)

Crnica (DM, doena vascular renal, glomerulonefrite)

Que leva perda progressiva de unidades funcionantes

FUNO RENAL Sintomas e sinais na insuficincia renal

Sintomas de urmia Naseas, vmitos e letargia Alteraes da mico frequncia, nictria, reteno, disria Alteraes do volume de urina poliria, oligria, anria Alteraes da composio da urina hematria, proteinria, bacteriria, leucocitria, litase Dor (inconstante) Edema hipoalbuminmia, reteno de gua e sais

FUNO RENAL Sindroma Urmico

Urmia ou azotmia define-se como um excesso sanguneo de ureia, creatinina e outros produtos nitrogenados resultantes do metabolismo dos aminocidos e protenas
Traduz a falncia renal na manuteno das suas funes de excreo, regulao e endcrina, independentemente da razo que a promover e laboratorialmente por: Aumentos sricos de:
Ureia, Creatinina e cido rico Potssio e Cloro Fsforo e Magnsio Triglicridos e Lipoprotenas

FUNO RENAL Sindroma Urmico

Diminuies sricas de:
Clcio HDL-colesterol

Alteraes da funo endcrina:

Do metabolismo da vitamina D (Osteomalcia) Hiperparatiroidismo secundrio Do metabolismo da tiroxina Diminuio da produo de eritropoietina Da funo da renina e aldosterona Da funo das gnadas ( PRL e LH; Testosterona)

Acidose metablica

FUNO RENAL

Doenas glomerulares
Caracteriza-se por um incio sbito de hematria, proteinria, reduo da RFG, reteno de Na e H2O com edemas e HTA A inflamao glomerular surge como resposta a imunocomplexos na infeco estreptoccica ( hemoltico do grupo A), endocardite bacteriana, doena sistmica com ICC (LED), resposta a frmacos e infeco aguda do rim A baixa persistente e continuada de C3 aponta para a instalao de uma glomerulonefrite membranoproliferativa

Sindroma nefrtico agudo

Glomerulonefrite rapidamente progressiva Glomerulonefrite crnica

Por desenvolvimento de autoanticorpos contra constituintes da membrana glomerular (colagnio tipo IV)

Nefrite autoimune

Sindroma nefrtico

FUNO RENAL
Nefrite intersticial
uma afeco do interstcio tubular, mais frequentemente de causa bacteriana (pielonefrite), mas tambm qumica e imunolgica

Rim poliqustico
Doena autossmica dominante

Litase renal Nefropatias secundrias a doenas sistmicas

Nefropatia diabtica Nefropatia hipertensiva Vasculites (ANCA e AECA)

FUNO RENAL
Parmetro
Ureia Creatinina cido rico Magnsio Fsforo Clcio

V. Referncia
18,0 a 50,0 H 0,7 a 1,3 M 0,6 a 1,1 H 3,5 a 7,2 M 2,6 a 6,0 1,6 a 2,6 2,7 a 4,5 8,6 a 10,3

Unidades convencionais
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Factor de converso x
0,167 88,4 0,059 0,4114 0,323 0,25

Unidades S.I.
mmol / L mol / L mmol / L mmol / L mmol / L mmol / L