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ESQUEMA
Fisiologa de los lquidos corporales 1) Agua corporal total 2) Composicin de los compartimentos hdricos 3) Regulacin del volumen y la composicin de los lquidos corporales Necesidades hidroelectrolticas basales Trastornos hidroelectrolticos: Concepto y clasificacin Etiologa Consecuencias de la prdida de volumen y del cambio de osmolaridad Manifestaciones clnicas. Complicaciones Diagnstico Bases del tratamiento
COMPOSICIN CORPORAL
COMPOSICIN CORPORAL
Aproximadamente 40 litros 60% de peso corporal en hombres 50% de peso corporal en mujeres Aproximadamente 75% en recin nacidos Obesidad/ancianos , disminuye 10%
ACT: Peso Kg X 60 %
80 60 40 20 0
0,1 RN
Agua corporal total L. intracelular
6 m 11ao
10 10 aos
100 Adulto
L. plasmtico
HCO3
LQUIDO EXTRACELULAR
HCO3
HCO3 K+ HPO4
mEq/L
Na+ Cl-
Mg2+
Ac.org. HPO4 SO4
Protena
K+ Ca2+
Protena
Mg2+
K+ Ca2+
Ac.org.
Na+
PLASMA SANGUNEO
LQUIDO INTERSTICIAL
LQUIDO CELULAR
BALANCE HIDROELECTROLTICO
El mantenimiento del balance hidroelectroltico consiste en ajustar la excrecin de agua y electrlitos para que igualen a los ingresos en el organismo.
Lquidos
Orina
1400 ml
500 ml
Comida
100 ml 200 ml 800 ml
Heces
Metabolismo
ELECTRLITOS
Mantienen volumen sanguneo y osmolaridad Distribuyen agua corporal en los compartimentos Regulan estado cido base Promueven la irritabilidad neuromuscular
Figure 27.2
intersticial
146 4 3 1 104 27 1 2 5
intracelular
12 150 10 7 3 10 116 40
REQUERIMIENTOS ELECTRLITOS
Eliminacin Na y H20
Respuesta (neuroendocrina)
SN autnomo (catecolaminas) Renina-Angiotensina-Aldosterona
Respuesta (neuroendocrina)
Sed Hormona antidiurtica
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS
Magnitud del dficit ? Trastorno de la osmolaridad ? Alteracin del equilibrio cido-base ? Estado del K+ y del Ca2+ ? Funcin renal ?
ETIOLOGA
Aporte disminudo
1. Ingesta oral insuficiente 2. Alimentacin hiperconcentrada 3. Fluidoterapia insuficiente
Prdidas aumentadas
1. Digestivas Vmitos, diarrea, aspiracin GI 2. Respiratorias Bronquiolitis, neumona, asma 3. Renales Diabetes inspida Nefritis intersticial, tubulopatas Insuficiencia renal 4. Cutneas Golpe de calor Quemaduras 5. Txicos Salicilatos 6. Iatrogenia Diuresis osmtica (manitol)
COMPLICACIONES
Choque Insuficiencia renal aguda Disfuncin neurolgica (hipo- / hipernatremia) Hemorragia intracraneal Lesin neurolgica (degeneracin pontina)
Sodio Normal: 135 145 mEq/L Principal cation del LEC Potencial de accin Transmisin de impulsos en nerviosos
TIPO DE DESHIDRATACIN
Hipotnica
(hiponatrmica)
Isotnica
(isonatrmica)
Hipertnica
(hipernatrmica)
135-150 275-295
Incidencia actual:
85 % 10 % 5%
HIPONATREMIA
Perdida excesiva de Na o ganancia de agua Renales No renales Manifestaciones clnicas Hipotensin Confusin Cefalea Letargia Crisis convulsivas Disminucin del tono muscular Vmito Diarrea
Perdida RENALES de Na
Perdidas EXTRARENALES de Na
HIPONATREMIA
VOLUMEN LEC NORMAL Hipotiroidismo Insuficiencia suprarenal SIADH Cancer Trastornos del SNC Drogas Condiciones pulmonares VOLUMEN LEC AUMENTADO ICC Cirrosis Sind. Nefrtico Insuficiencia renal
TRATAMIENTO
Deficit de Na:
HIPERNATREMIA
Na srico > 145 mEq/L Aumento de osmolaridad Lquidos que contienen menos agua (ms concentrada) que los lquido intracelulares Generalmente sec. a balance negativo de agua Movimiento de lquido fuera de las clulas
TRATAMIENTO
Agua Magnitud: clculo de dficit de agua Velocidad: tiempo y sntomas Dficit de agua libre: Agua normal Agua actual 0.6 por peso en Kg X ([Na]/140-1) 0.6 por peso en Kg X ([Na]-140)/140
Ingesta dieta normal: 50 100 mEq/da Principal cation intracelular Ritmo cardaco El msculo liso, esqueltico y cardaco dependen de K para contraccin y funcin adecuada Auxiliar en regulacin de estado cido base No mecanismos efectivos para conservar K
Paso de K del LEC al LIC Prdidas anormal (diarrea, vmito, NG) Aldosterona elevada Alcalosis metablica Diurticos
HIPOKALEMIA
1.- Msculares Arritmias Debilidad, mialgias, rabdomilisis Ileo paraltico 2.- Renales Enf. Intersticial Diabetes inspida nefrognica 3.- Neurolgicos Hiporreflexia Parestesias
TRATAMIENTO
Revertir causa subyacente (diurticos, alcalosis) Controlar prdidas extrarenales Tx de trastornos electrolticos asociados Comprobar diuresis No dar ms de 20 mEq/hra Hipopotasemia sin clnica: sales orales
Redistribucin (acidosis, deficit insulina, B-bloq., ejercicio, dao tisular, succinilcolina) Liberacin hstica (hemlisis, rabdomilisis, lisis tumoral) Dao tisular (quemaduras, trauma) Insuficiencia renal Hipoaldosteronismo Frmacos (AINES, IECA, Heparina, ciclosporina, diurticos ahorradores de K) Transfusin sangunea
HIPERKALEMIA
TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4.
Tratar alteraciones ECG indican la urgencia Antagonizar los efectos cardacos del K Promover paso al LIC Forzar la eliminacin de K
TRATAMIENTO
AGENTE
Gluc. calcio Insulina y glucosa Bicarbonato de Na Salbutamol
INICIO
< 5 min 15 30 min 30 60 min 15 30 min 2 hrs
DOSIS
10 ml en 3 min 10 U IV en 50 gr. gluc 50 mmol en 5 min repetir en 30 min 0.5 mg IV 0.5 1 ml nebulizacin 40 g oral o enema 100 gr en 200 ml agua
Minutos
PTH, Calcitonina
Formacin, mantenimiento, reparacin hueso Excitabilidad y tono muscular Co-factor, sistemas enzimticos Coagulacin sangunea Mantenimiento de permeabilidad de membrana celular Correcin para albmina
Adherir 0.8 mg/dl por cada gr. que disminuye la albmina por debajo de 4 Medir calcio ionizado
HIPOCALCEMIA Calcio srico < 8.5 mg/dl Calcio ionizado < 4 mg/dl
Hipoparatiroidismo Alcoholismo Malabsorcin Radiacin Def. vitamina D Pancreatitis Diarrea Diurticos Deplecin de Mg Hipoalbminemia
Embolismo graso Deplecin Mg (70%) Pancreatitis Insuf. renal (50%) Sepsis (30%)
HIPOCALCEMIA
Aparecen con Ca ionizado < 2.5 mg/dl Tetania Debilidad Aumento de PIC Convulsiones Depresin Insuficiencia cardaca Prolongacin QT Cambios inespecficos onda T Arritmias
HIPOCALCEMIA
HIPERCALCEMIA
Calcio srico > 10.5 mg/dl Calcio ionizado > 5 mg/dl Hiperparatiroidismo Lesiones osteolticas, linfoma, mieloma, Ca mama Tiazdicos Neoplasia (pulmn, rion, mama) Intoxicacin por vit. D Granulomas, sarcoidosis, TB
HIPERCALCEMIA
Neurolgicos: depresin, alter. comportamiento, convulsiones, coma, debilidad Cardiovasculares: QT corto Gastrointestinales: anorexia, constipacin, nuseas, vmito. Renal: nefrolitiasis, nefrocalcinosis Hipovolemia
TRATAMIENTO
1) AUMENTAR EXCRECIN DEL CALCIO Restaurar vol. extracelular: SS 1 l/hra, seguido de 0.3 l/hra Balance positivo: 1.5-2.5 l/primeras 24 hrs Mantener diuresis y excrecin renal de Na: 250 ml/hra. Dilisis: IR grave y sntomas despus de normalizar la volemia 2) DISMINUIR SALIDA DE CALCIO DEL HUESO Calcitonina: 4-8 U/Kg IM, repetir cada 12 hrs Bifosfonatos: 300 mg de clodronato disdico en 500 ml de SS a pasar en 2 hrs (1 diaria, no ms de 5 d.)
TRATAMIENTO
3) DISMINUIR ABSORCIN INTESTINAL CALCIO Glucocorticoides: 200300 mg hidrocortisona/dia 4) QUELAR EL CALCIO Fsforo IV Hipercalcemia muy grave Lo depsita en tejidos blandos
2do. Catin intracelular ms abundante Cofactor en sistemas enzimticos que involucran ATP Regular flujo de calcio en cel. musc. liso
Diurticos
Sepsis Quemaduras
HIPOMAGNESEMIA
QT prolongado
Se debe siempre a la administracin en exceso de sulfato de Magnesio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal