Anabrisa Guimares Lidiane Martins Llian Sousa Liliane Silva Ludma Soares Nthila Arajo

Vitria da Conquista BA Jul - 2011

TEP: Trombo formado no sistema venoso profundo, na maioria das vezes dos membros inferiores veias plvicas, renais, membros superiores e corao direito. Obstruo do fluxo sanguneo arterial, tamanho do(s) vaso(s) ocludo(s), nmero de mbolos, estado geral do sistema cardiovascular e liberao de fatores vasoativos.

Comprometimento respiratrio como aumento do espao morto e do trabalho ventilatrio, pneumoconstrio e broncocontrio, hipoxemia, reduo da produo do surfactante e taquipnia; Comprometimento hemodinmico como isquemia miocrdica, aumento da presso da artria pulmonar, taquicardia e reduo do dbito cardaco.
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 Alteraes

dos mecanismos plasmticos da

coagulao
Estase

sangnea

Os principais sinais e sintomas so: - Dor torcica - Dispnia - Dor pleurtica - Taquicardia - Tosse

Geralmente o TEP manifesta-se sob a forma de um dos seguintes quadros sindrmicos: - Dispnia aguda - Infarto pulmonar - Cor pulmonale
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As situaes em que prevaleam a trade Estase venosa, Leso endotelial e Hipercoagulabilidade so as propcias ao desenvolvimento da trombose.

Idosos so mais susceptveis ao TEP, porque esto sujeitos a fatores de risco como imobilidade, cirurgias, insuficincia venosa crnica, cncer e outras comorbidades, alm de obesidade que no fator de risco apenas da populao idosa.

 Entrevista Achados

e Exames fsicos.

clnicos de TEP so inespecficos.

Investigao

diagnstica complementar, de maior ou menor complexidade, segundo as disponibilidades do local.

Suspeita clnica (cenrio clnico e fatores de risco)

- Pacientes com fatores de risco definidos, com ou sem anormalidades radiogrficas ou gasomtricas associadas, e, se presentes, inexplicveis por outro diagnstico - Escore -> Menor complexidade -> Sala de Urgncia

Radiografia de trax

- Primeiro mtodo utilizado. - Anormalidades radiolgicas identificveis -> atelectasias e reas de opacidade no parnquima pulmonar.
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Gasometria arterial - Sangue colhido de uma artria e que possui por objetivo a avaliao de gases (oxignio e gs carbnico) distribudos no sangue, do pH e do equilbrio cido-bsico. D-dmeros (DD) - Um fragmento dos Produtos de Degradao da Fibrina (PDF), presentes no sangue, quando o mecanismo de fibrinlise ativado. Quando h um fenmeno tromboemblico, h ativao do sistema fibrinoltico, elevando as concentraes sricas dos PDF. Aglutinao do ltex - ELISA Baixa especificidade e VPP - Alta sensibilidade

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Eletrocardiograma - As alteraes eletrocardiogrficas, na fase aguda do TEP, dependem do nvel de gravidade da embolia e so, na maioria, inespecficas.

Ecocardiograma - Pode estar normal em at 45% dos pacientes ; - Alteraes: Presena de disfuno ventricular direita, moderada ou grave, hipertenso pulmonar, forame oval patente e presena de trombo livre em cmaras cardacas direita .

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Cintilografia VA / Q - Baseado na injeo, em veia perifrica, de macroagregado marcado com material radioativo, a ausncia de captao em determinada regio prova incontestvel de ausncia de fluxo sangneo. - O mapeamento de ventilao obtido com a inalao de partculas radioativas. - O radiofrmaco utilizado, atualmente, o tecncio. - cintilografia de alta probabilidade no capaz de, sozinha, confirmar tal diagnstico.
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Tomografia computadorizada helicoidal (angiotomografia) - Identificao de alteraes no parnquima pulmonar; - Uma cintilografia normal exclui o diagnstico de TEP, o mesmo no acontecendo com a tomografia

Arteriografia pulmonar -Mtodo ainda considerado como o padro-ouro; - Inacurcia e Elevado Custo; - um mtodo invasivo, porm pouco utilizado na prtica clnica;

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Avaliao dos membros inferiores Algoritmos Diagnsticos - Pacientes com doenas pulmonares prvias ou pacientes com outros diagnsticos diferenciais devem realizar, preferencialmente, a angiotomografia pulmonar. - Na suspeita de recidiva de TEP, a arteriografia o exame de escolha, pois consegue diferenciar as alteraes crnicas de um novo episdio tromboemblico. - Pacientes instveis, prefervel o uso de mtodos que tragam resultados rpidos e definitivos, como a arteriografia pulmonar.

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Incidncia -> aproximadamente 0,1% dos pacientes que sobrevivem a um episdio de TEP. Episdio agudo de TEP -> 38 dias para estabilidade da artria pulmonar Presso sistlica da artria pulmonar, no momento do diagnstico > 50 mmHg - risco at 3x maior de evoluo para HAPTEC.

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Quadro Clnico: Perodo inicial (meses a anos) assintomtico -> evoluindo para dispnia progressiva, hipoxemia e disfuno de ventrculo direito. Velocidade da evoluo: recorrncia do tromboembolismo; trombose in situ; alteraes na microvasculatura pulmonar; esgotamento dos mecanismos adaptativos do ventrculo direito.

Diagnstico: Cintilografia de perfuso Preveno: Trombolticos na fase aguda

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Estratgia diagnstica que inclua radiografia de trax, duplex ultrasonografia dos membros inferiores e cintilografia pulmonar, mantm a exposio fetal em nveis de segurana. Outros exames: analisado seu risco/benefcio e que seja assinado um termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsveis. Tomografia computadorizada helicoidal e a arteriografia pulmonar -> utilizao de avental de chumbo. Arteriografia -> insero do cateter deve ser realizada via braquial, em lugar da via femural. Heparina: por toda gestao; ser interrompida 12 h antes do parto ou a partir do incio do trabalho de parto;

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Heparina no fracionada

- Administrao endovenosa; - Dose baseada no peso, pois a heparina apresenta caractersticas farmacolgicas, que no garante a anti-coagulao quando utiliza uma dose fixa de heparina; - complicaes: osteoporose, sangramento e trombocitopenia;

Hirudina

- Um peptdeo que inibe a trombina; - Utilizada nos casos em que o paciente tem alergia a heparina;

Anticoagulante oral

- mais utilizado a varfarina; - inibi os fatores da coagulao dependentes de vitaminas K, reduzindo a formao de cogulos e trombos;
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Trombolticos

- Terapia com trombolticos tendem a dissolver os trombos patolgicos e fibrinas depositados no local da leso; - Algumas complicaes podem correr, como: hemorragias, AVCs, febre, reaes alrgicas e dor de cabea.

Tratamento Cirrgico

- A tromboembolectomia pode ser utilizada como ltima alternativa nos casos de TEP. - Outra opo teraputica a colocao de filtros na veia cava inferior, com o objetivo de reduzir a ocorrncia de novos fenmenos tromboemblicos.
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Paciente do sexo feminino, 51 anos, portadora de hipertenso arterial, foi submetida a craniotomia e exrese de cisto aracnoide de fossa posterior. No 13 dia ps-operatrio (PO) apresentou dispneia. Ao exame fsico, encontrava-se taquipneica e apresentava estertores crepitantes ausculta pulmonar bilateral. Foi transferida para a unidade de terapia intensiva (UTI) e recebeu suporte ventilatrio no-invasivo com oxignio por mscara. A paciente apresentou hipotenso arterial; entretanto, drogas vasoativas no foram necessrias. Uma radiografia de trax revelou congesto pulmonar difusa.

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Nesse mesmo dia, um ecocardiograma transtorcico demonstrou ... frequncia cardaca de 120 bpm, dilatao moderada das cmaras cardacas direitas, comprometimento moderado da funo do ventrculo direito, presso sistlica estimada na artria pulmonar de 60 mmHg... e concluiu Hipertenso pulmonar; Comprometimento moderado da funo sistlica do VD; Insuficincia tricspide de grau discreto.

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Ainda no 13 dia PO, uma tomografia computadorizada helicoidal do trax com contraste endovenoso mostrou ...presena de falhas de enchimento determinadas por trombos intraluminais envolvendo a artria pulmonar direita distalmente, determinando aparente ocluso da mesma e de seus ramos principais... falhas de enchimento determinadas por trombos intraluminais envolvendo a bifurcao da artria pulmonar esquerda, promovendo aparente ocluso de seus ramos principais....

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No 13 dia PO tomografia computadorizada helicoidal do trax com contraste endovenoso.

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Entre o 13 e 14 dia PO no houve alteraes clnicas significativas; No entanto, foi realizado: - Ultrassonografia com Doppler colorido das vias dos membros inferiores, o qual foi constatado tromboflebite da safena magna e trombose venosa do segmento poplteo, ambos esqueda. No 15 dia PO foi acionado o servio de Radiologia intervencionista pela equipe mdica da UTI.

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A paciente foi levada sute hemodinmica para realizar os seguintes procedimentos: - Arteriografia pulmonar por puno percutnea da veia formal comum direita, segundo tcnica de Seldinger.

- Cateterismo seletivo do tronco da artria pulmonar e das artrias

pulmonar direita e esquerda com catter pigtail 5F demonstrou

arteria pulmonar prvio e de calibre discretamente aumentado e diminuio da perfuso do parnquima pulmonar.
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Houve tambm o procedimento de trombectomia mecnica e aspirao dos fragmentos de trombos em ambas s artrias pulmonares;

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Realizou-se mais uma arteriografia pulmonar de controle, a qual revelou diminuio da quantidade dos trombos oclusivos nas artrias pulmonares e melhora da perfuso pulmonar bilateralmente;

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Melhorias do quadro: - Dispnia; - Na saturao do Oxignio;

Por causa dos procedimentos reencaminharam para UTI, mas no dia seguinte: - Ritmo sinusal regular; - Frequencia de 90 bpm; - Aumento discreto das cmaras direitas; - Disfuno sistlica ventricular direita de grau discreto; - Presso sistlica de 37mmHg em artria pulmonar; - Concluiu com hipertenso pulmonar discreta;

Paciente evoluiu sem novas intercorrncias.

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Identificao do paciente: - Paciente do sexo masculino, 52 anos, funcionrio pblico, altura 1,59m e peso 79 kg.

Histrico familiar:

- Pai falecido por IAM com trombose na perna e irm apresentou trs
episdios de trombose em membro inferior.

Queixa principal: - Canseira progressiva aos esforos h 4 meses e h 3 meses tosse decorrente dos esforos
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 Altura

1,59m, peso 79 kg, eupnico e em repouso, pulmes livres,

aciantico

taquicrdico, sem sopros, FC 96 bpm, PA

150/110, abdmen e membros inferiores sem alteraes.
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Radiografia de trax:

- discreto aumento da sombra cardaca.

Ecocardiograma:

- cmaras esquerdas normais, cmaras direitasom dilatao discreta, refluxo tricspide leve.

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Exames laboratoriais para averiguao da etiologia da hirpertenso pulmonar, sendo solicitados anti-HIV, TGO, TGP, gama-GT, hemograma, HVS, FAN, FR, anti-DNA, tendo sido encontrado apenas discreta elevao da gama-GT.

Angiotomografia de trax revelou mbolos em localizao distal das artrias pulmonares direita e esquerda (Figura anterior), artrias

interlobares, seu ramo superior e inferior e trombo em veia popltea direita.

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 Warfarina

(Marevan e Heparina)

- Anticoagulante da famlia das cumarinas; - Tratamento e profilaxia da trombose venosa e suas complicaes; - Inibio da sntese de fatores de coagulao dependentes de vitamina K.
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BONI, Guilherme; SANTOS, Manuel Lopes. Fisiopatologia do Tromboembolismo Pulmonar. ConScientiae Sade, 2009; 8(1): 145154. DIRETRIZ DE EMBOLIA PULMONAR. Sociedade Brasileira de Cardiologia MCMXLIII. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Agosto 2004, Volume 83, Suplemento I. ALVARES, Flvia; PDUA, Adriana Igncio; FILHO, Joo Terra. Tromboembolismo Pulmonar: Diagnstico e Tratamento. Medicina, Ribeiro Preto, abr./dez. 2003. Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS RESPIRATRIAS 36: 214-240. PVOA, Rui. Tromboembolismo Pulmonar. Quadro Clnico e Diagnstico. Arq Bras Cardiol, 1996; 67(3): 197-199.

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FARMACON. Warfarina. http://www.misodor.com/FARMACON/WARFARINA.html. Acesso em 01 de Julho de 2011.

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