CNCER GSTRICO

CNCER GSTRICO
El cncer gstrico ocupa el segundo lugar de todos los tumores malignos en el mundo y el quinto en Europa.

La supervivencia global a los 5 aos es del 22%, y el estadio tumoral sigue siendo el factor pronstico determinante.
El tratamiento fundamental es la intervencin quirrgica, pero existe una recurrencia del 80% a pesar de una ciruga ptima. Del 40-50% responden a la quimioterapia en la enfermedad avanzada, generando un aumento de la supervivencia con mejora de la calidad de vida de los pacientes.

Factores de riesgo
Dietticos :
ingesta alimentos ahumados, en salazn Productos con alto contenido en nitratos.

Infecciones :
Helicobacter pylori correlacionada con Ca. gstrico. Virus de Epstein-Barr (VER).

Alteraciones genticas:
Ca. gstrico familiar difuso por herencia autosmica dominante: mutacin del gen E-Caderina CDH-1. > incidencia por Ca. colorrectal hereditario (no polipsico o en poliposis adenomatosa familiar) y en Sd. Li-Freumeni y de PeutzJeghers.

 Lesiones premalignas:
Metaplasia intestinal (tipo III o colnica), Displasia intestinal (de alto grado) Gastritis crnica atrfica Sd. Menetrier Gastritis hiperplsica Esfago de Barrett ( neoplasias de la unin gastroesoggica).

Otros factores:
Tabaco Radiaciones

Clasificacin
Adenocarcioma 95% Ca. gstrico
Predominante

Hbitos dietticos Infeccin por HP

Diseminacin precoz Mujeres jvenes > componente gentico

Clasificacin
Segn OMS: CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA

1. Adenocarcinoma tipo intestinal o difuso (Lauren). 2. Adenocarcinoma papilar. 3. Adenocarcinoma tubular. 4. Carcinoma mucinoso/coloide. 5. Carcinoma de clulas en anillo de sello. 6. Carcinoma adenoescamoso. 7. Carcinoma escamoso. 8. Carcinoma de clula pequea. 9. Carcinoma indiferenciado.
Segn grado histolgico: a) bien diferenciado: > 95% del tumor constituido por glndulas; b) moderadamente diferenciado: 50-95% del tumor constituido por glndulas; c) poco diferenciado: 5-49% del tumor constituido por glndulas y d) indiferenciado: < 5% del tumor constituido por glndulas.

Historia natural
Ca. Gstrico -Vas-

Local + afectacin de serosa

Estructuras adyacentes Carcinomatosis peritoneal

Linftica 60%

Hematgena

Ganglios locorregionales
Supraclaviculares Izq (Virchow) Axilares izq (Irish) Subcutneos periumbilicales
Correlacin entre la profundidad de la invasin del tumor primario y la afectacin ganglionar.

Metstasis Hgado Peritoneo Pulmn Pleura Hueso Glndulas suprarrenales SNC

Biologa molecular
Mutaciones precoces del oncogn k-ras: en tumores invasivos, fases iniciales de displasia y metaplasia intestinal. Oncogn c-met: Presente en Ca. Gstrico -tipo intestinal (19%) y difusos(39%). Presentes en fases avanzadas. Gen p53: presente en 50% de los Ca. Gstricos-tipo intestinal. 60% en dems Ca. Gstricos. Presente en gastritis crnica por infeccin HP. Sobreexpresin de ciclina E : frecuente.

Beta-catenina: la carcinognesis gstrica implica estadio inicial de desdiferenciacin (atrofia gstrica) seguido de una rediferenciacin anormal (metaplasia intestinal), mediado por el efecto de la infeccin por H. pylori en la beta-catenina.

CLNICA
Inespecficos Dx en enfermedad avanzada. Pueden tener: dispepsia, vmitos, dolor epigstrico, anorexia. Ms frecuentes:
Dolor abdominal y prdida de peso.

Menos frecuentes:
Anemia o sangrado GI visible.

Ms raros:
Sd. Paraneoplsicos asociados (acantosis nigricans, tromboflebitis migratoria o de Trousseau).

CLNICA
Otros signos y sntomas:
Presencia de masa palpable Ictericia Masa ovrica (tumor de Krukenberg) Implante en pelvis con afectacin perirrectal (signo de Blumer) Sntomas de metstasis a distancia.

DIAGNSTICO
ANLISIS SANGUNEO: no til en las fases iniciales.
Las alteraciones secundarias corresponden a estadios avanzados.

ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA + BIOPSIA Mtodo ms sensible y especfico para Dx

Desplazar estudios baritados seriados. Solo tiles en la orientacin quirrgica.

Rx trax, TAC: estadificacin y el estudio de extensin. RMN abdominal: resultado > que TAC para estadificacin de la T y < para la N.

DIAGNSTICO
ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA: mejor herramienta diagnstica para la T y presenta un buen rendimiento para la N. TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET): se han obtenido resultados dispares en el cncer gstrico.

LAPAROSCOPA DIAGNSTICA: tumores con sospecha de irresecabilidad.

FACTORES PRONOSTICOS
Ca gastrico localizado Grado de afectacion ganglionar Nivel de penetracion del tumor en pared del estomago. Calidad de cirugia: En tejido extraido, debe haber al menos 15 ganglios analizados para hacer un buen ESTADIAJE. Ca gastrico diseminado # de organos afectados Elevacion de FA antes de quimioterapia Metastasis Hepaticas y de bilirrubinas (estudio GITSG) Otros estudios:
Indice Karnofsky de leucocitos y neutrofilos de linfocitos del CEA

FACTORES PRONOSTICOS
BIOLOGICOS 36 71% muestra aneuploidia; tiene relacion con > agresividad tumoral, >invasion local de pared gastrica y > afectacion ganglionar. 20% sobreexpresa el oncogen c erbB2; se han relacionado con pronostico adverso en pacientes con Ca gastrico resecable. 50 75% muestra alteracion en el gen p53. Reduccion en la expresion tumoral de la e cadherina; esta relacionada con crecimiento tumoral infiltrativo, aparicion de metastasis a distancia y < supervivencia. PAI 1 (Inhibidor del activador del plaminogeno tipo uroquinasa) : asociado a pronostico desfavorable.

ESTADIFICACION

TRATAMIENTO
Tto quirurgico unica opcion curativa Objetivo: extirpacion completa del tumor y de ganglios adyacentes con margenes libres LAPAROTOMIA

Quimio posoperatoria con esquema de Mc Donald mostro beneficio en supervivencia (24%)

Ca gastrico localizado

Tumores tercio proximal : gastrectomia total. Tumores del tercio distal: conserva tercios superior

Esplenectomi restringido a tumores T3 (TSupEst) y afectacion ganglionar del hilio esplenico

TRATAMIENTO
Se inicia con quimioterapia (CISPLATINO))

Aumenta supervivencia global y puede ser un tto. Curativo + Cirugia: 20%

Ca gastrico localmente avanzado irresecable

Tasa de respuesta entre el 48 90%

Resecabilidad tras 3 4 ciclos oscila entre 45 75%

TRATAMIENTO
Ca gastrico Metastasico
Ca gastrico en estadio IV, es enfermedad incurable. Mediana de supervivencia sin tto. Es 3 5 meses. OBJETIVO: mejorar la calidad de vida del paciente y prolongar la supervivencia. Quimioterapia mas efectivo; tasa de respuesta no sobrepasa el 50%.

Referencias Bibliograficas
Molina,R. ; Navarro F. ;Arroyo M,; Alvarez Mon, M. Cancer de estomago. [REVISTA]. Actualizacion Revista Medicine. Madrid, Espana.