ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
CONCEPTO
Es una enfermedad inflamatoria sistmica que afecta la columna vertebral, el esqueleto axial y las grandes articulaciones proximales del cuerpo en individuos genticamente predispuestos.

Generalidades

Enfermedad reumtica inflamatoria crnica, que afecta predominantemente al esqueleto axial, causando una restriccin progresiva de los movimientos (calcificacin de ligamentos espinales). -Se caracterizan por ser "seronegativas", sin presencia de factor reumatoideo, distinguindose as de la artritis reumatoide. -Suelen localizarse en la entesis o zona donde se insertan en el hueso, la cpsula articular, ligamentos o tendones, afectando a la columna vertebral y a las articulaciones perifricas -Suelen aparecer fenmenos de fibrosis y osificacincon formacin de hueso nuevo y as ocasionando lo que se conoce con el nombre de anquilosis.

ETIOPATOGENIA
Factores genticos:

- HLA-B27(+): supone una probabilidad de 1 a 2% de padecerla; probabilidad aumenta hasta el 10-20% si HLA-B27(+) y fam. 1grado que padece EA.
Factores ambientales: - Traumatismos. - Infecciones urinarias. - Enterobacterias: Klebsiella pneumoniae. - Anormalidades en flora bacteriana gastrointestinal.

Sinnimos
Artropata seronegativa Espondilitis reumatoide

Espondilitis
Espondiloartropata Enf. De Marie-Strumpell

Enf. De Bechterew
Pelviespondilitis osificante

EPIDEMIOLOGA
- Es predominante en raza blanca, prevalencia: 0.5 a 1.0% raza caucsica. - Incidencia 1:1 hombres y mujeres - Aparece en la 2da y 3ra dcada de la vida, pero tambin aparecen procesos que se inician en la adolescencia ( a los 10 aos) - Las mujeres presentan enfermedad mas leve y atpica que puede no ser diagnosticada por muchos aos. - Este tipo de espondilitis se caracteriza por la mayor frecuencia de afectacin de las articulaciones perifricas, sobre todo rodillas y caderas con presencia de importante entesitis

MUJERES Y LA E.A.

Tienden a sufrir mas en las articulaciones perifricas. Presentan proceso mas leve y atpica que puede no ser diagnosticada en muchos aos. Tratamiento es idntico para ambos sexos. Embarazo No constituye ningn problema si se tiene espondilitis. En caso que afecte a la cadera, se podra requerir cesrea. Es aconsejable dejar de tomar antiinflamatorios 12 primeras semanas y las 4 ltimas y aumentar ejercicio.

ANATOMA PATOLGICA
- Enfermedad progresiva que cursa con brotes
inflamatorios seguidos de periodos de remisin. - Evolucin hacia la fibrosis y la osificacin - La entesitis es la lesin ms caracterstica - Destruccin de la concavidad anterior del cuerpo vertebral, con osificacin de los ligamentos longitudinales anterior y posterior

-Lesiones AP articulares: .Axiales precoces: discitis sacroileitis .Axiales tardas: sindesmofitos. -Lesiones AP extrarticulares: .Entesopticas: entesofito .Oculares: edema, aumento vascular, infiltracion. Linfoplasmocitario. .Cardiovasculares: aortitis y valvulitis artica. .Pulmn: ndulos en lbulos supriores con cavitaciones .Piel: lesiones maculares eritematoescamosas. .Mucosas: lesin ulcerativa oral, genital o intestinal.

 Manifestaciones articulares:

CLINICA

Dorsolumbalgia, que se exacerba al reposo y calma con ejercicio; acompaado de rigidez. Disminucin de expansin torcica. Oligo, mono o poliartritis perifrica, preferente cintura escapular y pelviana.

Manifestaciones extrarticulares:
-

Uvetis anterior unilateral Aguda no granulomatosa. Fibrosis pulmonar de aparicin tarda bilateral, c/ tendencia cavitacion Insuficiencia valvular artica y trastornos de conduccin miocrdica. Afeccin neurolgica manifestada por paraplejas y cuadriplejias. Nefropata, complicacin mas severa: amiloidosis renal IRC Enteropata. Osteoporosis.

4 ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD
Estadio prodrmico:

Dolor dorsolumbar que lo despierta en madrugada. Estadio inicial o temprano: - Dorsalgias y lumbalgias. - Rigidez. - Prdida de peso y apetito. - Artritis en las articulaciones perifricas. - Talalgias, tendinitis. Estadio de manifiesta espondilitis o de estado: Fase I: o de rigidez no fijada. Fase II: rigidez sea irreversible de un segmento de la columna vertebral. Fase III: rigidez osificada avanzada. Fase IV: latencia tarda Estadio final: enfermo dependiente.

FORMAS CLNICAS ESPECIALES

EA femenina: menor progresin hacia la anquilosis. EA juvenil: antes de los 16 aos. EA de inicio tardo: a partir de los 50 aos. EA B27-: asociada a otras enfermedades. EA secundaria o asociada: se desarrolla en el contexto de

otra enfermedad.

RADIOLOGA Pelvis y columna vertebral:

- En fases inciales muestra pinzamiento del espacio articular sacroilaco y esclerosis subcondral. -Osificacin del anillo fibroso caa de bamb. -Osteoporosis por inactividad. -Fracturas patolgicas por compresin - Sacroileitis bilateral. - Erosiones y entesitis en columna vertebral. - Vrtebra cuadrada. - Sindesmofitos. - Artritis interapofisaria posterior. - Osificacin del ligamento nter espinoso. - Fracturas espontneas y subluxaciones -Articulaciones

perifricas:

- Artritis, osteoporosis, periostitis, anquilosis

I.
II.

Testimonio radiolgico de sacroileitis: Sospechoso. Anormalidad min: reas pequeas y localizadas de erosin y esclerosis, sin alteracin de la luz articular. Normalidad mod:lesiones cx de sacroileitis de mod. a severas con una a varias erosiones, esclerosis, ensanchamiento, pinzamiento, o anquilosis parcial. Anormalidad grave: anquilosis total.

III.

IV.

Diagnstico Diferencial
Espondilolistesis Artropata facetara

Osteoma osteoide (vertebral)

Neoplasia Espondilosis Lumbago mecanopostural

Tratamiento
Luego de revisada la clnica y criterios Dx:

1ro-Valoracin clnica funcional:

Anamnesis Valoracin por aparatos Breve historia social Valoracin osteomuscular(goniometria, fza, tono, amplitud

movimiento) Dolor 1 a 10 Grado funcional 1-2-3-4 AVD( valoracion estado funcional )

Valoracin funcional en pacientes con EA:

1234567Puede ponerse medias o calzado sin ayuda...imposible Tiene dificultad para tomar un lpiz del piso sin ayuda...imposible Puede alcanzar algo sin ayuda...imposible Puede levantarse de una silla sin ayuda en los brazos...imposible Consigue levantarse del piso sin ayuda Puede estar de pie durante 10 min. sin molestias...imposible Puede subir 12 -13 escalones sin usar pasamanos, sin ayuda y usando alternativamente cada pie...imposible 8- Puede ver hacia su hombro sin girar su cuerpo fcil...imposible 9- Actividades que demandan desgaste fsico (ejerc-deportes)...imposible 10- Como son sus actividades completas en casa y trabajo. Fcil...imposible

 2do - Evaluacin especifica:

Balance esttico: peso talla equilibrio de la pelvis estado muscular y articular perifrico Balance dinmico:
- Dorso-lumbar >Distancia dedo suelo

ndice de Schober
- Cervical

>Distancia mentn esternn

Mentn acromion Mastoideo esternn Occipucio - pared

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Evitar o disminuir el dolor.
Mantener la movilidad esqueltica( cuello,

columna vertebral y articulaciones perifricas).

Prevenir la aparicin de deformidades . Mantenimiento de la expansin torcica

(capacidad respiratoria).

Concientizacin de la postura correcta. Reintegracin del paciente a la vida cotidiana

Tratamiento de fisioterpia
Termoterapia superficial y

profunda: microonda, onda corta.

Electroterapia: Ultrasonidos,

Corrientes Interferenciales.
Ejercicios posturales y

respiratorios.

.
Mecanoterapia,

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Para resolver la movilidad de las articulaciones

perifricas.
En casos muy graves de anquilosis puede

recurrirse a la ciruga axial.

Protetizacin de algunas articulaciones.

Recomendaciones
Evitar:
La bipedestacin prolongada Esfuerzos innecesarios Levantar demasiado peso Malas posturas: aumento de cifosis dorsal Cadas

Dejar de fumar: mejora de la capacidad respiratoria

PRONSTICO
Evolucin ms o menos lenta con periodos de remisin. Tiende hacia la rigidez, la anquilosis y la deformidad. En la mujer el desarrollo es ms benigno Actualmente los pacientes con EA tienen mejor pronstico por el diagnstico

y el tratamiento precoz.

la aparicin de anquilosis manifiesta se da en menos de la mitad de los casos y casi todos mantenan una capacidad funcional aceptable.
Se valoran especialmente los 10 primeros aos de enfermedad para tener en cuenta su progresin, pues es cuando la enfermedad presenta sus "credenciales" en cuanto a la afectacin vertebral. respuesta escasa a los antiinflamatorios, y el hecho de que se trate de una espondilitis espordica (no existen familiares afectos), suponen datos de peor pronstico.

La edad de inicio antes de los 16 aos, el grado de limitacin vertebral, la

Caso clinico Varn de 45 aos diagnosticado de EA B27 positiva de 15 aos de evolucin. La columna dorsal y lumbar estn totalmente limitadas con anquilosis de sacroilacas y articulaciones interapofisarias dorsales y lumbares, calcificacin discal y del ligamento interespinoso.

Hace 5 meses sufre una cada con traumatismo vertebral, y aparicin de dolor brusco en la unin dorsolumbar, que de forma progresiva asocia dolor en EEII con trastornos de la marcha que le impiden la deambulacin, disestesias en pies, impotencia sexual, incontinencia de esfnteres. En la exploracin clnica hay anestesia en silla de montar, abolicin del reflejo cremastrico derecho, abolicin de los reflejos rotulianos y aquleos, el babinsky es negativo y existe debilidad de la flexin en muslos, piernas y mas intenso en pies.

Se encuentra afebril, sin adenopatas ni visceromegalias. Analticamente: VSG: 7 mm 1 hora; funcin hepatorenal, hemograma, VIH, serologa de brucella, salmonella, cultivos para grmenes pigenos y micobacterias son normales o negativos. Mantoux: 10 mm a las 24 horas. En la radiografa: segmento D12- L1 con destruccin discal, osteolisis y esclerosis de las vrtebras adyacentes. La TAC dorsolumbar en D12-L1 (Fig. 1): osteolisis vertebral, destruccin discal con fenmeno de vaco intradiscal y fractura del arco posterior.

La radiografa de trax es normal. Se practic gammagrafa con 99Tc MDP con captacin del istopo en D12-L1. En la RM (Fig. 2) con secuencias SE T1, T2 y T1 gadolinio: reabsorcin importante del hueso esponjoso y subcondral en los platillos D12 y L1. La lesin condiciona espondilolistesis con afectacin epidural y efecto compresivo medular, provocado por el arco posterior y las articulaciones interapofisarias. Ante la posibilidad de una discitis tuberculosa, se realiz puncin del disco D12- L1 y se inici tratamiento con tuberculostticos, que son suspendidos al establecer la sospecha de pseudoartrosis. Una segunda gammagrafa con Galio 67 fue normal. La puncin del disco D12- L1 era estril, sin granulomas y todos los estudios bacteriolgicos fueron negativos. El paciente en ese momento tiene lesiones neurolgicas irreversibles, precisa silla de ruedas y muletas para desplazarse. Adems persiste el dolor a la flexin en la unin dorsolumbar por lo que se realiza intervencin quirrgica con fijacin del segmento D12-L1.

Caso clnico

Varn de 47 aos con antecedentes de etilismo y EA B27 positiva desde hace 20 aos. La columna vertebral est limitada totalmente en los tres niveles: cervical, dorsal y lumbar con radiografa de anquilosis sacroilaca, sindesmofitosis y artritis interapofisaria.

No tiene artritis perifrica, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal y utiliza AINE de forma constante. A raz de una cada hace 2 aos aparece bruscamente dolor con fractura de arco posterior D11-D12 y progresiva destruccin discovertebral.

Hace 6 meses nueva cada que incrementa el dolor vertebral e inicia debilidad progresiva en EEII y alteracin de los esfnteres. Sangre: VSG: 20 mm, fosfatasa alcalina 261 UI/L (33-230), albmina: 45,9 g/dl (54,7-68,7), gammaglobulinas 20,8%, GOT 54 UI/L (5-40), leucocitos 4.400, hemoglobina 13,7 g/dl, VCM 121, HCM 49,6, plaquetas 93.000. Gammagrafa sea con 99MDP TC hay captacin en D11-D12, L2. Radiografa dorsal y lumbar con destruccin discal y osteolisis vertebral en el segmento D11-D12. TAC: D11- D12 con lnea de fractura sobre un arco posterior esclertico. RM con importante reabsorcin discovertebral D11-D12, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, y abombamiento del muro posterior.

Existe hipertrofia del arco posterior secundaria a la fractura que unido al abombamiento del muro posterior, provoca compresin medular manifestada por engrosamiento, prdida de espacios subaracnoideos y aumento de la seal del cordon medular en T2. La medular intraesponjosa de L2 presenta edema hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 correspondiente a un aplastamiento postraumtico. El paciente utilizaba faja ortopdica y declin la intervencin quirrgica para descompresin medular en el segmento D11-D12.