Universidad Autnoma de Coahuila Facultad de Medicina Unidad Saltillo

Hipertensin Renovascular

 Se define como la hipertensin resultante de una lesin arterial renal la cual se puede corregir mediante la reparacin de la lesin vascular causal o extirpacin del rin afectado.

 Las dos principales patologas causantes de HRV son la aterosclerosis y la displasia fibrosa en la cual se incluyen diversas entidades.

Aterosclerosis
Causa el 70% de todas las HRV y se presenta arriba de los 60 aos, se puede limitar a la arteria renal pero con mayor frecuencia afecta aorta abdominal entre otras. La estenosis se produce en los dos cm proximales (P. oblicuas) y si es > del 75% por lo comn es progresiva y conduce a un deterioro de la funcin renal.

 Al igual esta enfermedad puede progresar a una enfermedad renal terminal la cual no va a responder de manera satisfactoria al tratamiento de reemplazo

Fibroplasia de la Intima
Afecta a nios y adultos jvenes y comprende el 10% de todas las fibroplasias y se presenta como una acumulacin de colgeno entre la lamina elstica interna. Afecta la parte proximal o media del vaso y se pueden complicar con hematomas disecantes o puede llegar a obstruir por completo el vaso y causar atrofia isqumica.

Fibroplasia de la Media
Lesin fibrosa mas frecuente (75-80%) Mujeres 25 a 50 Bilateral Se remplaza el tejido muscular por colageno y se adelgaza la LEI y se pueden observar aneurismas.

 Se afecta los dos tercios distales (cuentas de rosario) y la mayora no es progresivo (65%)

Fibroplasia Perimedial
10-15% Mujeres 15 a 30 Exclusiva de la arteria renal. Deposito de colgeno en la parte externa de la capa media con un engrosamiento secundario de la intima

 Se encuentra aspecto de rosario al igual que la fibrosis de la media pero menos pronunciado y evolucionan a obstruccin progresiva con atrofia renal.

Hiperplasia Fibromuscular
3 a 5% Nios y Adultos jvenes. Hiperplasia de CML con tejido fibroso Estenosis regular que evoluciona a obstruccion total.

SRAA
Su papel consiste en preservar la perfusin tisular en casos de hipovolemia.

Angiotensinogeno Renina

Angiotensina I ECA

Angiotensina II

Angiotensinogeno
Formado de preangiotensinogeno Dos formas se diferencian segn el tamao. La grande aumenta en embarazo y despus de tratamiento con estrgenos Hgado Estrgenos, glucocorticoides, infeccin o lesiones tisulares y retroalimentacin

Renina
Aspartil proteasa Clulas yuxtaglomerulares de arteriola aferente Pre-prorrenina a prorrenina y renina Separa el angiotensinogeno de la angiotensina I

Estimulos secretores de Renina

Existen varios mecanismos por los cuales se aumentan la secrecin de Renina como: 1. Reduccin de NaCl en la RAGAH. 2. Hipoperfusin de clulas yuxtaglomerulares (<Ca). 3. Estimulo directo de SNS beta adrenrgico (ejercicio o inclinacin). 4. PGE2 y PGI2. 5. Otros; calcio, histamina y PTH.

ECA
Dipeptidil carboxipeptidasa. Activa AII e inactiva bradicinina. Deriva de clulas endoteliales y macrfagos. Se encuentra tambin en SNC, rin, suprarrenal, testculos, oovocitos, trompas de Falopio. Angiotensinasas A, B y C y aminopeptidasa A.

Efectos de Angiotensina II
Glomrulo Tbulos Medula Vasculares

Vasoconstriccin de arteria glomerular eferente manteniendo el TFG en hipoperfusin

Reabsorcin en tbulos proximales de agua y sodio Altas concentracion es inhibe reabsorcin de sodio.

Disminuye el flujo medular y aumenta su tonicidad y concentracin urinaria.

Vasoconstriccin generalizada y produccin de CMLV.

Efectos de la Angiotensina II
Suprarrenales

SNC

Gnadas

Estimula la secrecin de aldosterona por aumentos en la desmolasa.

Aumento de LH, ,ACTH, PRL, ADH y oxitocina

Funcin no conocida en testculos. Ovarios maduracin de ovocitos

Receptores
AT1: cromosoma 3 y se localizan en el glomerulo y en el intersticio medular. se encarga de las funciones vasculares, incluidas liberacion de aldosterona y estimulacion betaadrenergica, es antagonisado por Artanes. AT2: cromosoma X y se localiza en vasos corticales de mayor calibre. Funcion antagonica de AT1

Fosforilacion de Protenas reguladoras

FISIOPATOLOGA DE LA HRV
Estudios realizados por Goldblatt y col. Demostraron el mecanismo y evolucin de la HRV mediante el pinzamiento de la arteria renal. Modelo con 2 riones y 1 clip (2R, 1C) Modelo con 1 rin y 1 clip (1R, 1C)

Modelo con 2 Riones y 1 Clip

Se coloca un clip en una arteria renal sin modificar el rin contralateral. Existe activacin del SRAA inducido por la hipoperfusin en el rin clipado, lo que determina una vasoconstriccin generalizada con HTS.

La aldosterona promueve la retencin de sodio en el rin alterado. El mecanismo de HRV esta mediado por el aumento del nivel circulante de AII.

La eliminacin del clip arterial y la administracin de IECAs o BRAII conducen a un descenso pronunciado de la presin arterial.

El rin contralateral normal responde a la presin de perfusin superior con la supresin en la liberacin de renina y una natriuresis de presin, dando lugar a una aumentada liberacin de sodio y agua.

Modelo con 1 Rin y 1 Clip

Se coloca u clip en la arteria renal y se extirpa el rin contralateral. El nico rin isqumico segrega renina lo q activa el SRAA y conduce a HTS.

La ausencia de rin contralateral impide que se produzca natriuresis por presin, lo que provoca un aumento del volumen circulante. La HTS se mantiene por el aumento de volumen y sodio, con niveles normales de AII. Los IECAs y los ARAII no disminuyen pronunciadamente la presin.

Una deplecin de sodio convierte la HTS en dependiente de AII y responde a los IECAs y ARAII.

Esta patologa no permanece esttica, sino que atraviesa por una fase aguda (antes mencionada), una de transicin y una crnica. Luego de transcurrir varias semanas, se llega a la fase crnica en la que la eliminacin del clip no regula la presin.

El aumento de la presin de perfusin y los niveles altos de AII determinan lesiones arteriolares significativas en el rin contralateral. La natriuresis declina, los niveles de AII se normalizan y se establece la HTS dependiente del volumen.

 Fase aguda
Dependiente de Renina

Fase de transicin
Retencin progresiva de agua y sodio Hiperaldosteronismo secundario Sed Supresin de la secrecin de renina Declinacin de la natriuresis contralateral

 Fase crnica
Expansin de volumen Supresin de la secrecin de renina Vasoconstriccin sistmica Aumento de la sensibilidad de AII Aumento de secrecin de vasopresina Aumenta la actividad simptica Alteraciones de paredes vasculares Desarrollo de nefroesclerosis contralateral

Correlatos humanos
Muchos casos de estenosis arterial renal unilateral se asemejan al modelo de 2 R y 1 C. La eliminacin de la estenosis por revascularizacin o nefrectoma probablemente mejore la HTS si el proceso se realiza antes de entrar en fase crnica.

 La estenosis arterial renal bilateral, no se relaciona directamente con ningn modelo, sino que es una situacin mixta con elementos comunes de ambos. Es posible encontrar respuesta a los IECAs, lo que indica una actividad aumentada del SRAA con expansin del volumen.

 Puede iniciar como una estenosis arterial renal unilateral, producir daos parenquimatosos en el rin contralateral y evolucionar al padecimiento bilateral.

 El modelo de 1R, 1C se asemeja clnicamente a la estenosis de un rin nico funcional, a una estenosis arterial unilateral con dao al parnquima del rin contralateral y a la estenosis arterial renal del rin trasplantado.

Nefropata isqumica
Adems de provocar HRV, la estenosis arterial renal tambin se asocia a un deterioro de la funcin renal conocido como nefropata isqumica.

Se debe a la hipoperfusin crnica de la masa renal funcional. Para producir lesin isqumica, es necesario que la reduccin del flujo sanguneo renal exceda la capacidad compensatoria de los riones.

Los mecanismos de autorregulacin renal son insuficientes para mantener el IFG cuando la perfusin renal disminuye por debajo de 70-80 mmHg. Esto ocurre al ocluirse el 70% del dimetro luminal de la arteria renal. Existe aumento de la creatinina en suero.

Hallazgos
Alteraciones tubulares en la forma de necrosis y atrofia tubulares sectoriales. Disminucin del tamao de glomrulos con retraccin del ovillo glomerular y engrosamiento de la cpsula de Bowman. reas de esclerosis glomerular. Hipercelularidad del aparato yuxtaglomerular.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA HRV

Dolor lumbar por el infarto segmentario o diseccin arterial. El resto de lo sntomas son inespecficos generalizados.

 Una hipertensin que se diagnostica antes delos 30 o despus de los 55 aos se asocia a enfermedad renovascular.

 Hipertensin de instalacin brusca y de duracin breve. HTAS de difcil control. HT maligna acelerada y crisis hipertensivas. HT asociada a edema pulmonar, evidencias de enfermedad aterosclertica o deterioro gradual de la funcin renal.

Exploracin fsica
Hipertensin severa. Soplo abdominal superior o epigstrico Retinopata hipertensiva (grado III o IV) Evidencia de aterosclerosis generalizada.

Estudios de laboratorio
Proteinuria leve Uremia en presencia de aterosclerosis e hipertensin. Hipokalemia (<3,4 mEq/L) en ausencia de tratamiento con diurticos.

Caractersticas Clnicas de la Nefropata Isqumica

Consideraciones Epidemiolgicas La Enf. Arterial Renal Aterosclertica es relativamente frecuente en pacientes con una aterosclerosis obliterante generalizada independientemente de la presencia o ausencia de HRV.

Caractersticas Clnicas de la Nefropata Isqumica

Consideraciones Epidemiolgicas Se ha mostrado un aumento de la prevalencia de Enf. Arterial Renal Aterosclertica en pacientes con Diabetes Mellitus.

Caractersticas Clnicas de la Nefropata Isqumica

Consideraciones Epidemiolgicas La EARA afecta con mayor frecuencia a pacientes con una aterosclerosis generalizada, sobre todo a pacientes con Enf. Vascular Perifrica o Enfermedad de la Arteria Coronaria.

Caractersticas Clnicas de la Nefropata Isqumica

Consideraciones Epidemiolgicas La Hipertensin tambin es un hallazgo frecuente en pacientes de edad mas avanzada con EARA, sin embargo es mas probable que sea idioptica a que su origen sea renovascular.

 Deteccin Sistemtica y Diagnostico Existe una alta incidencia de Enf. Arterial Renal a menudo bilateral, en pacientes con una aterosclerosis generalizada y una disminucin del tamao renal. El hallazgo adicional de uremia, aumenta la probabilidad de una enfermedad obstructiva subyacente en un vaso sanguneo de gran calibre.

 Deteccin Sistemtica y Diagnostico

Factores de Riesgo Asociados como valor Predictivo Positivo de EARA Mayor Edad Sexo Femenino Enf. Arteria Coronaria Enfermedad Vascular Periferica Insuficiencia Cardiaca Congestiva Nivel Serico Alto Creatinina Uremia Progresiva post tto HTA Insuficiencia Renal sin causa Aparente

 Deteccin Sistemtica y Diagnostico El diagnostico definitivo de estenosis arterial renal se basa en la documentacin de la lesin por medio de un estudio angiogrfico de la aorta y los vasos renales, el cual continua siendo el estndar de oro con el que se comparan otras modalidades diagnosticas.

EVALUACION DIAGNOSTICA
Urografa IV de secuencia rpida. Ecografa. Ecografa dplex. Actividad de renina plasmtica. Prueba con captopril. Estudios con radionclidos. Angiorresonancia magntica. Angiotomografia computarizada.

Urografa Intravenosa Serie de radiografas rpidas durante los primeros minutos despus de la inyeccin del medio de contraste sin aplicar compresin abdominal.

Baja Sensibilidad y Especificidad

Urografa Intravenosa -Aparicin retardada de material de contraste en los clices del rin afectado. *mas importante -Discrepancia del tamao de ambos riones de mas de 1,5 cm *mas frecuente

Actividad de la Renina en el Plasma Perifrico Concebida para identificar hiperactividad del SRAA. No aporta informacin anatmica y no es til en el diagnostico de NI. Presenta tasas de sensibilidad y especificidad del 80% y 84% respectivamente.

-Se debe suspender medicacin antihipertensiva durante 2 semanas -La ARP debe corregirse segn la ingesta de Sodio -La muestra se toma al medioda despus de la ambulacin del paciente durante 4 horas.

Prueba del Captopril

Medicin de la ARP perifrica antes y despus de una dosis de 25mg de captopril por va oral. Los pacientes con HRV reaccionan con una elevacin de la ARP de mayor magnitud que los pacientes con hipertensin esencial. *ARP poscaptopril mayor 12ng/mL/hora *Aumento absoluto ARP mayor 10ng/mL/hora

Prueba del Captopril

-Se debe suspender medicacin antihipertensiva durante 1 semana

-No es una prueba fiable en pacientes urmicos ni suficientemente precisa en nios

Renina en las venas renales

Resta del valor de la renina en sangre arterial que ingresa al rin (Aorta-VCI) al valor de renina en sangre que proviene del rin. til para localizar el rin isqumico en casos de estenosis arterial renal unilateral y el rin mas afectado por la isquemia en pacientes con estenosis bilateral.

Renina en las venas renales -Hipersecrecin de renina mayor del 50% de la ARP por parte del rin isqumico confirma el diagnostico de HRV.

Renografa con Captopril

Perdida de la vasoconstriccin preferencial de la arteriola eferente, la que es mediada por AII y mantiene el gradiente de presin glomerular en casos de estenosis arterial renal.
Esta perdida del gradiente de presin glomerular determina una reduccin del IFG distal a la estenosis que puede medirse mediante una Renografa con radionclido.

Renografa con Captopril -Sensibilidad 90% - 93% Especificidad 93% - 98% -La presencia de estenosis arterial renal bilateral, estenosis de la arteria renal en un rin nico o un deterioro de la funcin renal reduce la precisin de la Renografa con captopril.

Ecografa Dplex El hallazgo fundamental para el diagnostico de una estenosis arterial renal es la alteracin del patrn de flujo en el rea distal a la estenosis, con un flujo turbulento durante la sstole y una disminucin de la velocidad de flujo durante la distole.

Ecografa Dplex Las categoras diagnosticas obtenidas son:

-Arteria Normal -Estenosis Leve (Menor 60%) -Estenosis Severa (Mayor 60%) -Estudio Insatisfactorio

Ecografa Dplex Ventajas:

-Costo relativamente bajo y fcil acceso -No tiene efectos sobre la funcin renal -Uremia no afecta resultados -No es necesario interrumpir tratamiento antihipertensivo

Angioresonancia Magntica - Modalidad diagnostica anatmica-funcional no invasiva para el diagnostico de estenosis arterial renal. - DTPA-gadolinio realza la seal sangunea. - No requiere radiaciones, baja tasa de fracasos, no requiere contraste yodado (til en IRC).

Dimensional phase-contrast magnetic resonance angiographic (MRA) image of normal renal arteries

Fase dinmica de ARM o tiempo de vuelo, normal

Angiotomografa computarizada

- Barrido a travs de las A. renales utilizando cortes de 2 mm durante la fase de inyeccin de contraste, mientras se retiene la respiracin. - Se reconstruye 3D la imagen axial para ver la aorta abdominal con sus ramas. - No permite ver un proceso patolgico distal al tronco de la arteria renal principal y requiere gran cantidad de contraste IV.

Angiotac mostrando stent ocluido de arteria renal derecha, con circulacin colateral.

Angiotac mostrando una buena perfusin y funcionamiento en un rin trasplantado.

Arteriografa con Contraste

- Continua siendo el Goldstandar para el diagnostico de enfermedad arterial renal y la modalidad con la que se comparan los otros estudios. - Utilidad diagnostica y teraputica (stents). - Es invasiva (radiacin ionizante, puncin arterial, manipulacin de catteres e inyeccin de contraste yodado).

Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Left, Flush aortogram in a 63-year-old man with hypertension shows marked stenosis of the right renal artery and complete occlusion of the left renal artery. Note the extensive atheroma in the aorta and iliac arteries. Right, nephrogram-phase image shows a significantly smaller left kidney with a faint nephrogram. Some blood supply to the left kidney is retained via collaterals

Seleccin de Pacientes para tratamiento quirrgico o intravascular

Hipertensin Renovascular
DF de la media Control Hipertensin *Raramente deterioro de la funcin renal DF de la intima Tto Intervencionista *Conduce a atrofia renal isqumica *La angioplastia es el tratamiento inicial, si existen dificultades, revascularizacin quirrgica.

Seleccin de Pacientes para tratamiento quirrgico o intravascular

Nefropata Isqumica
Riesgo significativo de deterioro renal global *Mas 75% de estenosis, estenosis bilateral o estenosis arterial renal en un rin nico. *Indicada la Intervencin quirrgica

Preparacin Preoperatoria.
Definir estado mdico general del paciente.
Px con ERA - posible enfermedad arteria coronaria principal causa de muerte despus de RQ. Interrogatorio Ex. Fsico ECG Prueba esfuerzo. Cineangiografa coronaria con ventrculografa izquierda. Enfermedad coronaria corregible, RM y luego RR.

 Accidentes cerebrovasculares tambin son causa de muerte significativa despus de RR en pacientes con aterosclerosis - Menos frecuente que el IM. Interrogatorio Ex. Fsico ECV angiografa carotdea Endarterectoma. Px aterosclerosis generalizada, EAR compromiso funcin cardaca. HT aumenta carga VI reduce RC y EC alteraciones miocrdicas y disminuye Vol. IV tto. Previo con diurticos. Evaluacin hemodinmica en TI de 12 a 24 hrs.

Tcnicas Quirrgicas.
Derivacin aortorrenal con un injerto libre de arteria hipogstrica o vena safena autlogas. Px con aorta abdominal normal. Hipogstrica escasa longitud y frecuentemente afectada por aterosclerosis.

Safena ms utilizada, excelentes resultados.

Prtesis de politetrafluoroetileno generalmente cuando no se dispone de injertos autlogos.

 Derivacin esplenorrenal y hepatorrenal.

No enfermedad oclusiva que comprometa nacimiento de tronco celaco.

Aortografa lateral.

 Uso de aorta supracelaca o torcica inferior. Px con aterosclerosis significativa de la aorta abdominal y ramas viscerales principales. Aorta supracelaca libre de enfermedad, reconstruccin RV con interposicin de injerto de vena safena. +Mortalidad reservar para indicaciones absolutas. Aneurisma artico, enfermedad obstructiva aortoilaca sintomtica.

Resultados.
La intervencin se considera curativa si despus de la operacin los valores de presin arterial descienden a 140/90 mmHg o menos. La mejora postoperatoria se ha definido como una disminucin de la presin arterial sistlica de 10 a 15 mmHg o normalizacin de la presin arterial con administracin de antihipertensivos.

Angioplasta Transluminal Percutnea.

Previa angiografa.
Buena seleccin de baln. Monitorear progreso conforme se infla el baln. Angiografa para resultados.

Cirujano vascular experimentado Radilogo Intervencionista.

Mecanismo
Fractura de placa. Estiramiento de pared arterial.

Desgarro de la media y adventicia.

Complicaciones
Deterioro transitorio de funcin renal relacionado a la carga de material de contraste. Diseccin de la ntima. Trombosis. Ruptura de la arteria renal.

Colocacin de Stent Endovascular.

Elementos auxiliares de la ATP.
EARA. Tubos de malla de alambre radioopacos y expansibles. Palmaz, Strecker, Wallstent y Nitinol. Expansin.

Tcnica.
Previa angiografa. Suficientemente largo. En lesiones ostiales debe colocarse de manera que protruya 1 a 2mm en la luz artica para prevenir reestenosis.

Indicaciones.
Resultado insatisfactorio ATP. Reestenosis post-ATP. Complicaciones de angioplasta.

Lesiones ostiales.
Acceso femoral.

Complicaciones.

GRACIAS