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Exploracin neurologica

DR ALEJANDRO STEPHENS ANTUANO NEUROCIRUGIA Y CIRUGIA DE COLUMNA VERTEBRAL

Historia clinica
Motivo consulta Ahf Apnp App Principio y evolucion del padecimiento Exploracion fisica general Exploracion neurologica Funciones mentales superiores Nervios craneales

Historia clinica
Sistema motor Sistema sensitivo Cerebelo Marcha Signos meningeos Signos atavicos Estudios de imagen, tac, rmn, angiografia,

electroencefalograma

Historia clinica
Diagnostico topografico Diagnostico sindromatico Diagnostico gnosologico Diagnostico final

Glasgow

Funciones mentales superiores


Memoria inmediata

mediata tardia Juicio Calculo Raciocinio Abstraccion

Nervios craneales
I II III IV VI VII VIII IX X XI XII

Se clasifican en:
Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I

par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par) Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par) Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico (X par)

NERVIO OLFATORIO: I PAR


Deben tenerse preparados pequeos frascos

con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc.
No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u

otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del V par

Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su

dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se est examinando. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.

Antes de considerar una prueba como

positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas.

Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (prdida del olfato).

NERVIO PTICO: II PAR


La exploracin del nervio ptico comprende

cuatro aspectos distintos: 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 2. Perimetra y campimetra. 3. Visin de los colores. 4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual

comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca. Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico

A. Exploracin de la visin lejana.


Site a la persona a una distancia de 20 pies de la

tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.

Se ordena leer con cada ojo por separado,

las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado

Registre la agudeza visual en forma de fraccin para

cada ojo. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como 20/20.
El numerador indica la distancia en pies que media del

sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana:

groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista.

Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la

escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera

B. Exploracin de la agudeza visual de cerca


Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.

Vias opticas

Vias opticas

Perimetra y campimetra
La perimetra consiste en determinar el

permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica. Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.

Sitese frente al examinado, cara a cara,

mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).

Pida a la persona que se tape un ojo y el

observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro

Extienda completamente su brazo

Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. Repita el proceder con el otro ojo. Registre sus hallazgos. Campos visuales normales por confrontacin: Temporal: se extiende 900 de la lnea media. Superior: 500. Nasal: 600. Inferior: 700.

Visin de los colores


Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los

colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.

Examen del fondo de ojo

FONDO DE OJO

Papiledema
Tumores orbitarios Tumor aracnoides (nervio optico,

meningioma) Tumor nervio optico (gliomas) Inflamatorio Sindrome de Foster Kennedy (anosmia, escotoma ipsilateral, papiledema contrario) Esclerosis multiple Psudotumor cerebri

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES

Estos tres pares craneales inervan todos los

msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el msculo ciliar.

El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue: 1. Motilidad extrnseca del ojo: a) Abertura palpebral (III par). b) Movimientos oculares. 2. Motilidad intrnseca del ojo (III par): a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar. b) Reflejo fotomotor. c) Reflejo consensual. d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.

Motilidad extrnseca del ojo. Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo. El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido que el otro (ptosis palpebral) Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por lesin, al menos del III par. Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso

B. Examine los movimientos oculares.


Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos. Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio

Recuerde que si usted mueve el dedo o el

objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos

Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los

campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos al estudiar el VIII par Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.

Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape).


Pida a la persona que mire fijamente su lapicero,

sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo.
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el

lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin binocular.

Motilidad intrnseca del ojo


A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra. En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y contrctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y cuya funcin es dilatar la pupila. 1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria. 2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris.

Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la

luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su mximo de contraccin fisiolgica en la vejez. Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5mm o ms, se llama midriasis; ambos estados son anormales.

Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del

tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante. contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz. no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras parasimpticas del III par las contraen, las ramas provenientes del simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse por irritacin de una de las dos partes antagnicas y entonces predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, la accin predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su accin predomina sobre la accin constrictora del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, en que la pupila tambin se dilata por estar anulada la accin constrictora antagonista del III par.

Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de

Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o

Explore el reflejo fotomotor.


Como ya sabemos que

la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila
1,a la acomodacin: a,en la visinadistancia b,en la visincercana; 2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).

1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa. 2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante. 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto. 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz. 5. Repita la prueba con el otro ojo

C. Explore el reflejo consensual.


Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo

de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.

Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras

observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.

Tambin se examina la pupila haciendo que

el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia

Nistagmo
Balanceoariiba, abajo, lesion en diencefalo Compresion quiasmatica Convergente: sindrome de parinaud Retractil: compresion del tegmento

mescencefalico Downbeat..rapido----abajo: lesion fosa posterior (foramen magno). Chiari, siringomielia, hipomagnesemia, alcohol, deficit tiamina, carbamazepina, dfh, litio

Nistagmo
Upbeat.lesion en bulbo Abductivo.lesion en puente Brun.. Bulboprotuberancial bobbing tegmento pontino Dismetria ocularcerebelo.

Pupila
Argyll-Robertson:

pupila
Sindrome de Horner

Pupila
Marcus Gunn: defecto aferente

Pupila
Adie (tonica)dilatada, infeccion ganglio

ciliar, mujeres

Pupila
Sindrome de horner

oftalmoplegia
Dolorosamiastenia gravis, miositis. Sindrome de Tolossa Huntfisura orbitaria

superior, midriasis, Sindrome de Gradenigomastoiditis, paralisis VI V1

Sindromes extraoculares
Fisura orbitaria superior. III, IV, VI Y V1

Sindromes extraoculares
Sindrome del apex orbitario II, III,IV,V Y VI PARCIALMENTE V1

SIGNOS NEUROOFTALMOLOGICOS
Reflejo corneal mandibular (trauma,

hemorragia) Hippusmov. Espasmodicos, ritmicos Fenomeno de Marcus Gunnabrir boca cerrar ojosm. pterigoides comprimen III Bobbing ocularespontaneo, abrupto, hemorragia en puente Opsoclonusconjugados, irregularesmalaria, vomito, fatiga, Oscilopsiasensacion visual de vibracion Chiari

NERVIO TRIGMINO: V PAR


La porcin sensitiva se explora en forma

similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodn, alfileres y objetos fros o calientes Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio

La porcin motora se explora de dos maneras:


1. Palpe los msculos temporales y despus

los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas. 2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

En el caso de parlisis de los masticadores de un

lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.

NERVIO FACIAL: VII PAR


Funcin motora

1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca. 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra labiales.

3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos. 4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca. 5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.

Si el sujeto est estuporoso o en coma, se

debe realizar la maniobra de Pierre-MarieFoix (presin firme sobre la parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede poner en evidencia una parlisis facial inferior.

Funcin sensorial
El examen de la funcin sensorial consiste pues, en

explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.


Se necesita tener preparado hisopos algodonados,

frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra

Explique previamente al sujeto que se le

aplicarn en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde.

Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra


1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior. 2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde. 3. Pdale que se enjuague la boca. 4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. 5. Explore de la misma forma la otra hemilengua. 6. Registre los resultados de la exploracin.

Paralisis facial

NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR


El VIII par o nervio estatoacstico est formado

en realidad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial) encargado de la audicin.

NERVIO COCLEAR
Para explorar la porcin coclear se necesita estar

equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn. En los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento. Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibracin.

Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.


En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de

los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga 1. Prueba de la voz cuchicheada: a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar. b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho. c) Repita la prueba en el otro odo.

Normalmente, el sujeto debe tener la

capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo explorado. Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.

Prueba del tic-tac del reloj:


a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado. b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo. c) Repita la prueba en el otro odo. Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.

Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo. b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido

Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano. Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro. Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo. Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido. Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin area.

Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando. b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido). c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.

Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin. Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea (CA > CO), llamado Rinne positivo. En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (CO > CA), llamado Rinne negativo. En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque. Esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al equipo apropiado que podr hacerle un examen audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente, en cada odo.

Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea:


a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido. b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides. El promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada. c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal

La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada

NERVIO O RAMA VESTIBULAR


La rama vestibular del VIII par craneal o

nervio vestibulococlear (estatoacstico), es responsable del equilibrio esttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.

Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.

Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia. 3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny: a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado. b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador. c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba. d) Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin

Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno u otro lado
Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin

vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que comenz a caminar de frente

Pruebas calricas y rotatorias.


Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en: a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C). b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas. c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.

Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada

NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO (VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES

1. Fenmeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.

Reflejo farngeo
A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas. El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es unilateral.

Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua.

Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
Si se sospecha alguna alteracin, el mdico

especializado realiza la exploracin aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido. Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesin del XI par.

Exploracin del reflejo del seno carotdeo.


La presin cuidadosa no muy intensa ni

prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien

NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR


1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa paladar. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro. Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago

Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par. 3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic anteriormente, en el IX par. 4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que sealamos para el del seno carotdeo. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos

NERVIO ACCESORIO: XI PAR


1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos. 2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez. 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.

4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR


1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la

persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones.

2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca. 3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera

GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES


1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia. 2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a colores, pericampimetra, fondo de ojo. 3. Par III (motor ocular comn) porcin intrnseca: pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y convergencia. 4. Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par VI (abducens): hendiduras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral. Movimientos oculares: normales

5. Par V (trigmino):
Porcin sensitiva: Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la cara (explorada en sensibilidad general) Porcin motora Inspeccin y palpacin de los msculos masticadores: maseteros, temporales y pterigoideos 6. Par VII (facial): Porcin motora Msculos de la cara Porcin sensorial Gusto en los 2/3 anteriores de la lengua

7. Par VIII (vestbulo cloclear):


Porcin vestibular Presencia o no de nistagmo horizontal o vertical,

espontneo o a la mirada extrema. Romberg e ndice de Brny (explorado en la taxia) Estrella de Babinski: ausente, agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj. Maniobra de Weber: normal o lateralizada Maniobrade Rinne: positiva (normal) o negativa ManiobradeSchwabach:normal (18 s), acortada, alargada

8. Par IX (glosofarngeo):
Porcin motora

Fenmeno de Vernet: movimiento del 1/3 superior de la faringe, al decir aaaa Reflejo farngeo Reflejo carotdeo Porcin sensorial Gusto en el 1/3 posterior de la lengua

9. Par X (neumogstrico):
examen del paladar blando y de la vula al decir aaaa. Reflejo nauseoso. Maniobras vagales (no se exploran rutinariamente). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por el ORL).

10. Par XI (espinal):


Fuerza, tono, simetra y motilidad de los msculos esternocleidomastoideos y trapecios.

11. Par XII (hipogloso):


trofismo, simetra, posicin de la lengua, fasciculaciones y fuerza muscular.

Escala de House Brackmann


1 2 3 4 5 6

normal disfuncion leve debilidad leve oclusion moderada obvia pero no desfigura moderada-severa obvia-asimetria severa alteracion obvia movimiento total no movimento

SISTEMA MOTOR
Sndrome Piramidal Tono Aumentado (Espasticidad) Reflejos musculotendinosos Exaltados Reflejos superficiales Abolidos Clonus Presente Reflejo patolgicos Presente Atrofia Discreta

SISTEMA MOTOR
Sndrome de Segunda Neurona Tono Disminuido Reflejos musculotendinosos Abolidos Reflejos superficiales Abolidos Clonus Ausente Reflejo patolgicos Ausente Atrofia Intensa

SISTEMA MOTOR
Espasticidad: hay un aumento de tono sobre todo

al inicio del movimiento. Con desplazamientos rpidos y pasivos la resistencia del msculo aparece y se vence de golpe fenmeno de la navaja de muelle. Si es muy intensa puede producir contracturas permanentes. Predomina en los msculos antigravitatorios flexores de miembros superiores (MMSS) y los extensores de miembros inferiores (MMII) produce por lesiones de la va piramidal.

SISTEMA MOTOR
Rigidez: se produce por contractura mantenida de

flexores y extensores y en ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final dando la impresin de que se esta moldeando cera o doblando un tubo de plomo. Afecta por igual a todos los msculos. Tambin se observa el fenmeno de rueda dentada porque a la hipertona se suma el temblor de en la Enfermedad de Parkinson. Se produce en las lesiones de la via extrapiramidal.

SISTEMA MOTOR
Paratona: aumento de tono constante.

Existe oposicionismo al movimiento en cualquier direccin, se relaciona con lesiones del lbulo frontal y es frecuente verla en fases avanzadas de la demencia.

SISTEMA MOTOR
FUNCIN MOTORA No contraccin 0 Contraccin que no desplaza articulacin 1 Desplazamiento articular sobre plano 2 Desplazamiento articular contra gravedad 3 Movimiento contra resistencia 4 Fuerza normal 5

SISTEMA MOTOR
FUERZA MUSCULAR: Se evalan los grupos musculares principales de manera simtrica, contra una resistencia y contra la gravedad. MMSS (maniobra de Barr) MMII (maniobra de Mingazzini) Maniobra de prensin Disminucin de fuerza: PARESIA Falta de movilidad: PLEJA VOLUMEN MUSCULAR: Buscar signos de atrofia TONO: se evala la resistencia involuntaria al movimiento pasivo realizado por el observador

SISTEMA MOTOR
COORDINACIN Y MARCHA: La TAXIA o coordinacin es la ejecucin precisa de los movimientos corporales. Depende de la integridad del aparato visual, laberinto, cerebelo y vas sensitivo-motoras. PRUEBA INDICE NARIZ Buscar PRUEBA TALN RODILLA DISMETRA MANIOBRA DE ROMBERG La MARCHA se evala haciendo caminar al paciente. Es funcin de los sistemas neurolgico, muscular, articular y seo.

SISTEMA MOTOR
REFLEJOS: Respuesta motora involuntaria a un estmulo adecuado. Pueden ser: PROFUNDOS U OSTEOTENDINOSOS SUPERFICIALES O CUTANEOMUCOSOS Pueden estar: Abolidos Disminuidos Normales Aumentados

SISTEMA MOTOR
Intensidad de respuesta motora No respuesta 0 Respuesta ligeramente disminuida 1/+ Normal 2 / ++ Respuesta ms intensa de lo normal o aumento del rea reflexgena 3 /+++ Exaltados; suele encontrarse clonus 4 /++++

SISTEMA MOTOR
Reflejo Nivel Bicipital C5-C6 Estiloradial C6 Tricipital C7 Rotuliano L3 4 Adductor L2 3 4 Aquleo S1

SISTEMA MOTOR
MASETERINO Percusin del mentn con la boca entreabierta. Respuesta: ascenso de la mandbula Evala: V par (trigmino) BICIPITAL Percusin del tendn del bceps con el codo flexionado. Respuesta: flexin del antebrazo sobre el brazo Evala:C5-C6 TRICIPITAL Percusin del tendn del trceps con el codo flexionado. Respuesta: extensin del antebrazo sobre el brazo Evala:C6-C7-C8

SISTEMA MOTOR
ROTULIANO Percusin del tendn del cudriceps con la rodilla en flexin 90 Respuesta: extensin de la rodilla. Evala: L2-L3-L4 AQUILIANO Percusin del tendn aquiliano con el pie en dorsiflexin. Respuesta: flexin plantar Evala:S1-S2

SISTEMA MOTOR (BABINSKI)


1) De Chaddock: se estimula la cara lateral del

dorso del pie, desplazando el estmulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies. 2) De Oppenheimer: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos ndice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia. 3) De Gordon: oprimir firmemente los msculos de la pantorrilla. 4) De Schaeffer: oprimir firmemente el tendn de Aquiles.

SISTEMA MOTOR

SISTEMA MOTOR

REFLEJOS SUPERFICIALES
CUTNEOABDOMINAL Trazar lneas con un objeto romo sobre la pared abdominal. Respuesta: tironeamiento del ombligo hacia el estmulo Evala:SUPERIORES D8-9-10 INFERIORES D1O-11-12 CREMASTERIANO Trazar lneas sobre la cara interna del muslo. Respuesta: ascenso del testculo Evala: L1-L2 PLANTAR Estimular con un objeto romo la cara externa de la planta del pie desde el taln a la punta. Respuesta normal: flexin plantar de los dedos Respuesta anormal o SIGNO DE BABINSKY: extensin del halux Evala:L4-L5-S1-S2

MIOTOMOS

SENSIBILIDAD
Se evala en 3 modalidades: SUPERFICIAL PROFUNDA DISCRIMINATIVA

SENSIBILIDAD

SESIBILIDAD
Tctil que informa del contacto fino Trmica que informa del calor y del fro Dolorosa que capta estmulos nociceptivos Posicin de las articulaciones o cinestesica Vibratoria o palestsica

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Es recogida por los receptores cutneos y viaja al SNC por los fascculos espinotalmicos. Se distribuye en metmeras. Se evala la sensibilidad: TCTIL DOLOROSA TRMICA

SENSIBILIDAD PROFUNDA
Viaja por los cordones posteriores hacia el SNC. Se evala la sensibilidad: VIBRATORIA PROPIOCEPTIVA

SENSIBILIDAD DISCRIMINATIVA
Localizacin de 2 puntos Estereognocia (reconocer objetos) Grafestesia (reconocer lo que se escribe

sobre la superficie cutnea) Topognosia (reconocer dnde se lo toca) Barognosia (reconocer diferentes pesos)

SENSIBILIDAD DISCRIMINATIVA
Las distancias mnimas promedio en que se

perciben los dos puntos son: i. Lengua, 1 mm. ii. Yema de los dedos, 2 a 3 mm. iii. Dedos de los pies, 3 a 8 mm. iv. Palma, 1 cm. v. Antebrazo o trax, 4 cm vi. Espalda, 4 a 7 cm.

SENSIBILIDAD

CEREBELO
Morfolgica: - Lbulo anterior (fisura prima lo separa del posterior). - Lbulo posterior (fisura posterolateral lo separa del

floculonodular). - Lbulo floculonodular.


Filogentica:

- Arqueocerebelo. Lbulo floculonodular (equilibrio) - Paleocerebelo. Lbulo anterior. - Neocerebelo. Lbulo posterior.

CEREBELO
Funcional: - Vestibulocerebelo: - Espinocerebelo: - Cerebrocerebelo:

VESTIBULOCEREBELO
Formado por el lbulo floculonodular. Recibe aferencias de los canales semicirculares y de

las mculas a travs de ncleos vestibulares. Adems de la corteza visual a travs del puente.
Las eferencias llegan a ncleos vestibulares sin pasar

por ningn ncleo cerebeloso.


Controla y regula el equilibrio corporal. Controla los movimientos oculares.

ESPINOCEREBELO
Formado por dos porciones: - La banda vermiana: franja media e impar

(vermis) que recibe aferencias vestibulares, visuales y acsticas. Enva sus eferencias a travs del ncleo fastigial. los lados del vermis que recibe aferencias somatosensoriales de la medula espinal y del nervio trigmino. Enva sus eferencias a travs del ncleo interpuesto.

- Las bandas paravermianas: par de franjas a

ESPINOCEREBELO
A travs del ncleo fastigial e interpuesto, modula la

actividad de las vas motoras procedentes de la corteza hacia la medula espinal. tronco.

Regula los movimientos de las extremidades y el

En la banda vermiana se controlan los movimientos

musculares de tronco, cuello y porciones proximales de extremidades. movimientos de manos, pies y dedos.

En la banda paravermiana se controlan los

CEREBROCEREBELO
Formado por la porcin lateral de los hemisferios cerebelosos. Recibe aferencias de la mayor parte de la corteza a travs de

los ncleos del puente.

Sus fibras son pontocerebelosas. Enva sus eferencias a travs del ncleo dentado hacia el

tlamo y del tlamo a la corteza.

Lleva a cabo funciones cognitivas (percepcin visuoespacial,

procesamiento lingstico y modulacin de emociones). secuenciadas y el aprendizaje motor.

Adems la planificacin general de actividades motoras

REPRESENTACION SOMATOTOPICA
El tronco, cuello y porciones proximales de

extremidades se representan en el vermis.

La regin facial y distales de extremidades,

es decir, dedos, pies y manos se representan en las bandas paravermianas.

Los hemisferios cerebelosos laterales y los

floculonodular no poseen una representacin topogrfica del cuerpo.

REPRESENTACION SOMATOTOPICA

CEREBELO
Ataxia: Significa falta de coordinacin de los movimientos. Dismetra: Consiste en que el movimiento pasa de largo del

objetivo, porque los msculos antagonistas no se activan a tiempo para frenarlo.

Temblor intencional: el temblor cerebeloso o intencional se

acenta con los movimientos voluntarios. Se produce porque se contraen a la vez los msculos agonistas y antagonistas al realizar el movimiento. y repetitivos, como golpear rtmicamente con el dorso y la palma de la mano. Se debe a la falta de coordinacin en la activacin alternante de agonistas y antagonistas.

Disdiadococinesia: Dificultad para los movimientos alternantes

CEREBELO
Disartria: Dificultad en el habla, por falta de

coordinacin en los msculos de la articulacin de las palabras. muscular.

Hipotona: Por alteracin en la regulacin del tono

Descomposicin de los movimientos: Cuando un

movimiento implica a varias articulaciones de un miembro, primero se mueve una articulacin y luego otra. afecta al vestibulocerebelo.

Alteracin del equilibrio y nistagmus: si la lesin

CEREBELO
DISMETRIA DISDIADOCOCINESIA ATAXIA DISARTRIA ATAXIA DE LA VOZ NISTAGMO..

SIGNOS MENINGEOS

SIGNOS MENINGEOS
BRUDZINSKI

SIGNOS MENINGEOS
BINDA

AFASIAS

MARCHA

La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta al paciente. Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante. Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos. Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (v.g. lesin del n. citico poplteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de los "falsos" signos de

ATAVICOS
1.Reflejo de parpadeo 2 .Reflejo de hociqueo 3.Reflejo de succin 4.Reflejo de prensin o grasping. 5.Reflejo Palmomentoniano.

ESTADOS DE CONCIENCIA
Inducidos mediante drogas y alucingenos, o

una prctica: discusin, autosugestin, deporte, hipnosis, meditacin Ser producto de una patologa: agotamiento, ayuno, deshidratacin, drogas, esquizofrenia, intoxicaciones, mana, insomnio, privacin de sueo, etc

ESTADOS FISIOLOGICOS DE CONCIENCIA


La vigilia, activo. El sueo, lento. El sueo REM, con movimientos oculares

rpidos y excitacin de los rganos sexuales. Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los estados mentales son subjetivos, mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos.

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA


CUALITATIVAS

CUANTITATIVAS

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA


CUALITATIVAS: Por actividad motora disminuida o

disminucin del nivel de consciencia Coma Estupor Obnubilacion Confusion mental

COMA
Es el ms grave de los problemas de la

consciencia y de la vigilia. Altera de forma ms o menos total las funciones de relacin. Un enfermo en coma puede no reaccionar ni a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).

ESTUPOR
Abarca desde un estado en el cual la

persona no reacciona sino a los estmulos simples: su nombre, ruido, luz fuerte, sacudir al sujeto... hasta un enfermo que no reacciona frecuentemente ms que a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).

OBNUBILACION
Es un estado menos severo, la persona responde

correctamente a las rdenes complejas (ejecuta rdenes escritas, realiza calculo mental...), pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentracin. Obnubilacin de consciencia: Grado leve a moderado - comprensin dificultada. Sopor, confusin, estupor, incapacidad de accin espontnea y coma. Grado profundo - imposible cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier indicio de consciencia.

CONFUSION MENTAL

Es una alteracin global y aguda de las

funciones psquicas, cuyas causas orgnicas o psquicas son mltiples.

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA


Sndromes psicopatolgicos asociados a

la disminucin del nivel de consciencia: Delirium Estado onirico Alienacion Sindrome del cautiverio (locked in)

DELIRIUM

diferente de "delirio", es una desorientacin

temporoespacial con trazas de ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales.

ESTADO ONIRICO

el individuo entra en un estado semejante a

un sueo muy vvido; estado recurrente de psicosis txicas, sndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles txico-infecciosos.

ALIENACION

excitacin psicomotora, incoherencia del

pensamiento, perplejidad y sntomas alucinatorios oniroides

SX LOCKED IN
DESTRUCCION DE NUCLEOS DE LA BASE

DEL PUENTE: PARALISIS DE TODOS LOS NUCLEOS DE NERVIOS CRANEALES PARALASIS DE EXTREMIDADES

ALTERACIONES DE CONCIENCIA
Por actividad motora incrementada Excitacin Mania Delirio

EXCITACION
ESTADOS PATOLOGICOS SX DE KLUVER BUCY

MANIA
del griego antiguo man locura,

demencia, estado de furor es un trastorno mental consistente en una elevacin anmala del estado anmico. Forma parte de los trastornos del nimo, constituyendo una de las fases del llamado trastorno bipolar

DELIRIO
El delirio, o idea delirante, debe cumplir

varios requisitos: ser una idea firmemente sostenida pero con fundamentos lgicos inadecuados. ser incorregible con la experiencia o con la demostracin de su imposibilidad. ser inadecuada para el contexto cultural del sujeto que la sostiene.

ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA


CUANTITATIVAS

CREPUSCULARES

Estados crepusculares, surgen y

desaparecen de forma abrupta y tienen duracin variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos seran: alucinacin, sonambulismo, terror nocturno

DISCOCIACION

Disociacin de consciencia. Prdida de la

unidad psquica comn del ser humano, en la cual el individuo se "desliga" de la realidad para dejar de sufrir

TRANCE

especie de sueo acordado, con la

presencia de actividad motora automtica y estereotipada acompaada de suspensin parcial de los movimientos voluntarios

HIPNOSIS

tcnica refinada de concentracin de la

atencin y alteracin inducida del estado de consciencia

APRAXIAS
Alteracion de la actividad motora no

explicable por perdida de fuerza, desoordinacion, anomalia del tono,bradicinesia, trastorno del movimiento,demencia, afasia o mala colaboracion Dao cerebral, ya sea focal o difuso

APRAXIAS
SINTOMAS Y SIGNOS: Alteracion de la actividad motora La incapacidad completa para realizar un

acto NO ES UNA APRAXIA El acto debe ser realizado incorrectamente.

APRAXIAS
PRUEBAS Gesto.muestreme como usted. Imitacion.mire como yoluego hagalo

usted Uso de objetos.aqui hay un. Muestreme como se usa

APRAXIAS
CLASIFICACION: IDEOMOTORA IDEATORIA CINETICA

APRAXIAS
IDEOMOTORA Incapacidad para realizar actos motores

aprendidos o complicados aunque npueden realizarse los componentes individuales del acto y la idea del acto esta intacta Ejemplo. Aqu esta una llave.usela.

APRAXIAS
IDEATORIA Perdida de la idea del acto Los pacientes no pueden describir lo que

estan intentando hacer

APRAXIAS
CINETICA Preservacion de la idea del acto, pero

perdida de la capacidad para realizar tanto el acto, como sus componentes individuales La idea del acto esta conservada y el problema parece afectar el aparato ejecutivo, suficiente para impedir la realizacion del acto o sus componentes individuales

IMAGENOLOGIA
RAYOS X Baratas, faciles de obtener Poco especificas Fracturas, infecciones, METS

RAYOS X

TAC
TCE Cefalea aguda Infarto cerebral agudo Cefalea cronica (tumor, hipertension

intracraneal) Calcificaciones intracraneanas Lesiones oseas Angio TAC

RMN
Protones de hidrogeno dentro del paciente

tenderan a alinearse dentro del campo magnetico Un pulso de radiofrecuencia estimula a los protones para que emitan una seal de radio Esta seal, o, eco, se diferencia de punto a punto en cuanto a potencia, frecuencia y fase dependiendo de diferencias en el entorno molecular local

RMN
Mediante receptores de radio, la potencia, y

localizacion de estas seales o ecos se traza en una matriz de volumenes de tejidos que se denominan voxels La potencia de seal se representa en una escala de grises, generando imagen. La combinacion completa del pulso de radiofrecuencia del estimulo, de pulsos de RF secundarios y de los gradientes del campo magnetico aplicado constituye la secuencia de pulso.

RMN
Los pulsos dependen de las constantes de

tiempo denominadas T1, T2 T1: tiempo que emplean los protones estimulados en volver a su situacion de reposo alineados con el campo magnetico T2: tiempo que tarda en perderse la seal debido al desfasamiento.

RMN
T1: Buena representacion anatomica Utilizada para contraste (gadolinio) Grasa, metahemoglobina, medio de

constraste, y, liquido proteinaceo tienen seal alta

RMN
T2: Edema vasogenico, edema citotoxico (infarto)

placas desmielinizantes,quistes, necrosis, hemorragia subaguda, y, encefalomalacia

RMN
Ponderada en densidad de spin o protonica:

equilibrio en secuencias de T1 y T2 FLAIR (Inversion-recuperacion con atenuacion de liquidos).secuencia de pulso en T2 con supresion de seal de lcr

RMN
Susceptibilidad magnetica (eco de gradiente)

susceptibilidad del tejido a ser magnetizado en el campo magnetico del scanner, La desoxihemoglobina, metahemoglobina,hemosiderina (hematomas agudos, subagudos, cronicos) son susceptibles a magnetizacion, esto distorsiona el campo magnetico local, produciendo perdida de seal.

RMN

RMN
Ponderada en difusion capacidad de

difusion de las moleculas de agua. La restriccion de la difusion en el infarto agudo o subagudo produce una imagen muy brillante, este resultado se confirma calculando los coeficientes de difusion aparente para cada voxel, que se representa en un mapa

RMN

RMN
Tiempo de vuelo y contraste.,, velocidad de

flujo sanguineo de fase, utilizada para las angioresonancias..

RMN
Contrastes. Gadolinioacorta los valores T1 y T2, las

lesiones aparecen brillantes e hiperintensas en T1. Indicaciones RMN: evc, cefalea cronica, crisis epilepticas, tumores, infecciones, TCE, enfermedades desmielinizantes, MAVs, aneurismas, arteriopatia carotidea, vasculitis, lesiones leptomeningeas, hipofisis, malformaciones congenitas.

RMN

RMN
ESPECTROSCOPIA Proporciona informacion sobre la naturaleza

bioquimica de los tejidos dentro de un determinado volumen Espectro para picos N acetil aspartato considerado como marcador neuronal Creatinaasocia con metabolismo energetico celular Colinasintesis de membrana celular

RMN
Otros picos bioquimicos Lactato Mioinositol Lipidos Alanina NAA disminuidodestruccion neuronal Colina aumentada..renovacion de membrana

RMN

RMN
RMN FUNCIONAL Estudio de areas focales de aumento del flujo

sanguineo que se asocian a tareas especificas Ver areas de lenguaje, memoria, focos epileptogenos etc

RMN

ANGIOGRAFIA
Resolucion extremadamente alta y continua

siendo la prueba de eleccion para sistema vascular Craneo, carotidas y columna vertebral. Riesgo de vasoespasmo, infarto.

ARTERIA CAROTIDA EXTERNA


Arteria tiroidea superior Arteria faringea ascendente Arteria lingual Arteria facial Arteria occipital Arteria auricular posterior Arteria temporal superficial Arteria maxilar

ARTERIA CAROTIDA EXTERNA

Ramas

CAROTIDA EXTERNA

ARTERIA MAXILAR
SEGMENTO PROXIMAL MANDIBULAR Arteria meningea media Arteria meningea accesoria Arteria dentaria SEGMENTO PTERIGOIDEO MEDIO Arteria temporal profunda anterior Arteria temporal profunda posterior Ateria bucal Arteria maseterica

ARTERIA MAXILAR
Segmento distal pterigopalatino Arteria dental posterosuperior Arteria infraorbitaria Arteria palatina mayor Arteria esfenopalatina

ARTERIA MAXILAR

Esquema

ARTERIA CAROTIDA INTERNA


C1 cervical C2 petroso C3 lacerum (rasgado anterior) C4 cavernoso C5 clinoideo C6 oftalmico C7 comunicante

ARTERIA CAROTIDA INTERNA

ARTERIA CAROTIDA INTERNA

ANGIOGRAFIA

ARTERIAS CEREBRALES
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR ARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR ARTERIAS VERTEBRALES ARTERIA BASILAR PICA, AICA, SUPERIOR CEREBELOSA

ANGIOGRAFIA

ANGIOGRAFIA
Figura

PET
Isotopos que emiten positrones procedentes

de elementos quimicos que se producen en un ciclotron. Desoxiglucosa con fluor 18estudia consumo de glucosa Identifica x ejemplo tumor con aumento captacion metabolica

SPECT
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR

EMISION MONOFOTONICA Utiliza radiotrazadores yodados o tecnecio 99 Marcadores para perfusion Evc, epilepsia y demencia

NERVIO PERIFERICO
Un sistema formado por fibras nerviosas

perifricas, que envan informacin sensorial al sistema nervioso central, y fibras nerviosas motoras, que se proyectan al msculo esqueltico. Su accin se relaciona con la sensomotricidad ligada al tejido muscular estriado, que es responsable del movimiento voluntario.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

PLEXO CERVICAL
Nombre RAMAS SEGMENTADAS HIPOGLOSO Origen C1-C5 Ramas y distribucin Funcin Msculos perifricos del cuello, elevador de la escpula y motor escalenos medios Surco Ramos colaterales: menngeo, vascular para la yugular y motor preolivar del musculares; ramo descendente: tirohioideo, hipogloso, bulbo estilogloso; terminales: msculos de la lengua

OCCIPITAL MENOR AURICULAR MAYOR CERVICAL TRANSVERSO

C2 C2-C3 C2-C3

Piel del crneo y de encima de las orejas Ramos colaterales anterior y posterior para la piel de la oreja Piel sobre el cuello Ramas para la musculatura infrahioidea. Piel sobre los hombros y el cuello

sensitivo sensitivo sensitivo motor sensitivo

ASA CERVICAL. TIENE C1-C3 DOS RAMAS NERVIOS C3-C4 SUPRACLAVICULARE S FRNICO C3-C5

Ramos colaterales a la pleura y pericardio y terminales mixto para el diafragma, gndulas suprarrenales y plexo celaco

PLEXO CERVICAL

Nombre

PLEXO BRAQUIAL
Origen Ramas y distribucin
Msculo elevador de la escpula y romboides Msculo serrato anterior Msculos supraespinoso e infraespinoso Msculo subclavio Ramos colaterales para el redondo menor y el deltoides y terminales para la piel del temporal

Funcin motor motor motor motor mixto mixto

DORSAL ESCAPULAR C5 TORCICO LARGO SUPRAESCAPULAR SUBCLAVIO AXILAR O CIRCUMFLEJO RADIAL C5-C7 C5-C6 C5-C6 C5-C6

C5 a C8 Ramos colaterales para el triceps, ancneo, braquial, braquiorradial y extensor lateral del carpo; terminales sensitivos para todos los msculos y T1
de la regin posterior del antebrazo menos el anceo Porcin superior y media del subescapular Ramos colaterales para los msculos coracobraquial, y biceps. Terminales para la piel del antebrazo Ramos colaterales: superior del pronador, redondo, interseos y palmares; terminales para los msculos tenares, digitales dorsales y palmares Ramos colaterales: articulares, musculares para el flexor cubital del carpo y dorsal; terminales: superficiales de la regin hipotenar y dedos Ramos cutneos para la cara interna del antebrazo Ramos cutneos para la cara interna del brazo

SUBESCAPULAR MUSCULOCUTNEO MEDIANO CUBITAL

C5-C6 C5-C7 C5-C7 C8-T1

motor mixto mixto mixto sensitivo sensitivo

CUTNEO MEDIAL DEL C8-T1 ANTEBRAZO CUTNEO MEDIAL DEL C8-T1 BRAZO

PLEXO BRAQUIAL
Tronco Superior: Proviene de las ramas

anteriores de los nervios C5 y C6 (raramente C4) Tronco Medio: Proviene de la rama anterior del nervio C7 Tronco Inferior: Proviene de las ramas anteriores de los nervios C8 y T1 (*T2) Cada tronco se divide en dos formando seis ramos que se tornan luego en fascculos.

PLEXO BRAQUIAL

PLEXO BRAQUIAL

PLEXO BRAQUIAL
CLASIFICACION
1.Supraclaviculares

Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en races o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos: Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro. Implican las races C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.

PLEXO BRAQUIAL
Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por traccin con el brazo en

abduccin de 90 y afectan la raz C7 o el tronco medio exclusivamente. Inferiores (Djerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se producen por traccin hacia arriba del brazo que origina casi siempre un arrancamiento de las races C8 y T1. Totales. Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen despus de un traumatismo ms violento. O bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las races superiores y avulsin de las inferiores o avulsin de todas las races.

PLEXO BRAQUIAL
Retroclaviculares Postganglionares,muy infrecuentes y afectan

a las divisiones. Se observan en fracturas de clavcula.

PLEXO BRAQUIAL
Infraclaviculares Constituyen el 25% de todos los plexos. Lgicamente

son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronstico. En estos casos la traccin nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulacin acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de hmero. Suceden generalmente donde los nervios estn ms fijos como el paso del nervio circunflejo en el espacio cuadriltero, la introduccin del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular o la entrada del nervio musculocutneo en el coracobiceps. Tienen una alta incidencia de lesin vascular asociada.

PLEXO BRAQUIAL
Doble nivel. Suceden en un 10% de las supraclaviculares.

A una lesin supraclavicular se le asocia una afectacin infraclavicular. Lo ms frecuente es la asociacin de una lesin radicular o de un tronco primario con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del musculocutneo a su entrada en el coracobiceps.

PLEXO BRAQUIAL
ETIOLOGIA
1. Lesin traumtica penetrante 2. Traccin (afectan principalmente a la porcin posterior y

lateral) 3 Fractura de la 1 costilla 4. Compresin por hematoma. En el adulto el dao nervioso se suele producir despus de traumatismos (armas, accidentes que producen traccin,fracturas de la primera costilla o compresiones por hematoma) aunque existen otras causas ms infrecuentes como los tumores o las radiaciones ionizantes

PLEXO BRAQUIAL
Avulsin radicular o lesin preganglionar

Se trata de un arrancamiento de las races de la mdula con la consiguiente muerte de las neuronas medulares correspondientes. Las races del plexo braquial estn formadas por ramas ventrales y dorsales que se unen en la mdula espinal en los surcos anterolaterales y posterolaterales respectivamente. Las avulsiones pueden afectar a las races primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raz dorsal sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico

PLEXO BRAQUIAL
Lesin postganglionar.

Despus del ganglio raqudeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservacin ms o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formacin de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las races C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las races C8 y T1 se arrancan de la mdula.

PLEXO BRAQUIAL
Lesin Obsttrica Basado en la historia clnica, la inspeccin y la valoracin de la funcin

motora y sensitiva. La exploracin es difcil y requiere experiencia debido a la falta de colaboracin de los bebes y exige un examen meticuloso. Para observar la evolucin y la progresin de los nios se han diseado varias escalas de diferentes grados de movimiento y sensibilidad como la escala de Mallet o de Clarke. Parlisis de ERB (Duchene) : afectacin de C5 y C6 (algunos autores incluyen C7).Separacin de la cabeza humeral por rotacin interna del brazo con extensin del codo sin afectacin de la mano, generalmente debido a accidentes de moto u obsttricas. Parlisis de deltoides,biceps,, romboides, braquiopradial, supra e infraespinoso y ocasionalmente el supinador. Parlisis de Klumpke: afectacin de C8 y D1 (algunos autores incluyen C7), por traccin del brazo en abduccin en caidas o tumor de Pancoastcon sndrome de Horner posible si se afecta a D1.

TIPOS

SINDROME DE TUNEL DEL CARPO

SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO

TINNEL Y PHALEN

Nombre

PLEXO LUMBAR
Origen Ramas y distribucin L1

Funcin

ILIOHIPOGSTRICO L1

Ramo abdominal para los msculos del abdomen;Mixto ramo genital para el pubis, escroto o labios mayores Ramo abdominal para los msculos intercostales yMixto piel del abdomen y genital para el pubis, escroto y labios mayores Ramo genital para la piel del escroto o labiosSensitivo mayores y femoral para la piel de la parte superior del muslo Ramo glteo para la piel del glteo y femoral para laSensitivo piel del muslo Ramos colaterales para el psoasiliaco, arteriaMixto femoral y terminales paralos msculos cutneos, safeno y quadriceps Ramos colaterales para el msculo obturadorMixto externo y terminales para el aductor corto e intermedio y gracil, obturador externo y articulaciones de la cadera y rodilla

ILIOINGUINAL

GENITOFEMORAL

L1-L2

FEMOROCUTNEO FEMORAL

L2-L3 L2-L4

OBTURADOR

L3-L4

PLEXO LUMBAR

SINDROME RADICULAR
El sndrome radicular resulta en dolor y otros

sntomas como entumecimiento u hormigueo y debilidad en los brazos y en las piernas. Es causado por races nerviosas comprimidas. Las races nerviosas son ramificaciones de la mdula espinal que llevan las seales al resto del cuerpo.

SINDROME RADICULAR
Dolor columna lumbar: Se exacerba con los movimientos

y esfuerzos, cede con el reposo en cama dura Dolor irradiado: De arriba para abajo, sigue el trayecto de la raz comprometida Presentacin: 1. Brusca: Esfuerzos, levantar pesos, etc. HNP lumbosacra 2. Lenta y progresiva: Espondiloartrosis Parestesia y disestesias: Distribucin radicular Deficits neurolgicos objetivos: 1. Paresias en la flexin o extensin del pie 2. Disminucin de reflejos: Patelar L4 Aquiliano S1 3. Hipoestesias superficiales de distribucin radicular

SINDROME FACETARIO
Dolor en el glteo y cadera. Rigidez lumbar, especialmente a primera

hora de la maana o despus de una inactividad prolongada. Dolor difuso referido a la pierna por la cara posterior, simulando una citica, pero sin dficits neurolgicos como hormigueos o prdida de reflejos musculares. Aumento del dolor con hiperextensin lumbar.

SINDROME FACETARIO

PLEXO SACRO
Nombre GLTEO SUPERIOR GLTEO INFERIOR PERONEO COMN Origen Ramas y distribucin Funcin motor mixto mixto L4-L5 y Msculos glteos mediano y menor y tensor de la S1 fascia lata L5 y S2 Ramos para el glteo mayor, piel del perin y del escroto L4 y S2 Ramos colaterales articulares, para el tibial anterior, cutneo, sural y terminales para el peroneo superficial y el peroneo profundo L4-S3 Ramos colaterales, musculares para las porciones larga y corta del biceps femoral, semimembranoso, semitendinoso y aductor mayor; terminales para tibial y peroneo Ramos colaterales para el gastronecmio, plantar, sleo y poplteo tibial y terminales para plantar medial y plantar lateral Ramos terminales para la piel del escroto o labios, perin anterior, msculos isquiocavernosos, bulbocavernoso y transversos; glande y cltoris

CITICO

mixto

TIBIAL

L4-S3

mixto

PUDENDO

S2-S4

Mixto

S.N. AUTONOMO
El sistema nervioso autnomo o vegetativo

comprende una serie de mecanismos que regulan el funcionamiento de las vsceras internas. Esto quiere decir que su actividad no depende de la voluntad; de ah su denominacin de autnomo.

SNA
El componente aferente del SNA est formado por neuronas

sensoriales (aferentes viscerales generales). En general, estas neuronas se asocian a interoceptores, tales como quimiorreceptores que detectanan el nivel de CO2 en la sangre y mecanorreceptores que detectan el grado de distensin de rganos o vasos sanguneos. Estas seales aferentes no se reconocen de forma consciente durante la mayor parte del tiempo, aunque la activacin intensa de los interoceptores puede originar sensaciones conscientes. Algunos ejemplos de este tipo de sensaciones son el dolor o nusea procedente de vsceras lesionadas, la replecin de la vejiga urinaria y la angina de pecho (dolor torcico) por un flujo sanguneo insuficiente al corazn.

SNA
Las neuronas motoras (viscerales eferentes) autnomas

regulan las actividades viscerales mediante la excitacin o inhibicin de sus tejidos efectores (el msculo cardaco, el msculo liso y las glndulas).
Las respuestas incluyen los cambios en el tamao pupilar, la

acomodacin para la visin prxima, la dilatacin o contraccin de los vasos sanguneos, el ajuste de la frecuencia y la potencia de la contraccin cardaca, los movimientos del sistema gastrointestinal y la secrecin de la mayora de las glndulas. Estas actividades suelen ocurrir consciente; son automticas. sin un control

SNA
Las aferencias procedentes de los sentidos somticos

generales y especiales tambin pueden modificar las respuestas de las neuronas motoras autnomas actuando a travs del sistema lmbico. Por ejemplo, el hecho de ver una bicicleta a punto de chocar contra uno mismo o escuchar un chirrido de frenos de un automvil prximo o ser sujetado por un agresor aumentar la frecuencia y la fuerza del latido cardaco.

SNA

Las vas motoras autnomas estn formadas por dos neuronas (eferentes) conectadas en serie (una a continuacin de la anterior). El cuerpo de la primera neurona est localizado en el SNC; su axn se extiende desde el SNC hasta un ganglio del sistema nervioso autnomo. (Recuerde que un ganglio es un grupo de cuerpos celulares neuronales localizado fuera del SNC.) El cuerpo de la segunda neurona est situado en dicho ganglio; su axn se extiende directamente desde el ganglio hasta el rgano efector (msculo liso, msculo cardaco o glndula). Por el contrario, una neurona motora somtica se extiende desde el SNC hasta el msculo esqueltico. Adems, las neuronas motoras somticas liberan acetilcolina (ACh) como neurotransmisor, mientras que las neuronas motoras autnomas liberan ACh o noradrenalina (NA).

Se

ELECTROPOLIGRAFIA

EEG ELECTROMIOGRAFIA PESSVISUALES,

SOMATOSENSORIALES Y AUDITIVOS.

ELECTROENCEFALOGRAMA
El primer registro del campo elctrico del cerebro humano fue realizado por el Psiquatra alemn Hans Berger en 1924 en la ciudad de Jena. l le di el nombre de Electroencefalograma (EEG) a ste registro. (Berger, 1929).

ELECTROENCEFALOGRAMA
o o
oEstudio cerebralfuncional de las Estudio cerebrallafuncional Expresa sumatoria
o o

Expresa la sumatoria de las sinapsis sinapsis enceflicas, enceflicas, especialmente a Expresa especialmente a de nivel sinapsis la sumatoria nivel las cortical
o

cortical enceflicas, especialmentelaa nivel cortical Corresponde a la expresin de Corresponde a la expresin Correspondeherramienta diagnstica en la actividad oPrincipal a la expresin de de la actividad elctrica epilepsia elctrica cerebral cerebral
o o PrincipalPrincipal herramienta herramienta diagnstica en epilepsiadiagnstica en epilepsia

actividad elctrica cerebral

til en mltiples patologas neurolgicas y sistmicas


o

til en mltiples patologas til en mltiples patologas neurolgicas y neurolgicas y sistmicas


o

ELECTROENCEFALOGRAMA
Existen parmetros internacionalmente aceptados Se pueden realizar diferentes modalidades: EEG standard EEG con privacin de sueo EEG con monitorizacin prolongada Video EEG EEG con electrodos subdurales ACTIVIDAD DE 100uV

ELECTROENCEFALOGRAMA
FACTORES DE INTERFERENCIA

Interferencias en el registro Biolgicas EMG, EOG, sudoracin, etc De la red elctrica Efecto capacitivo de 50 Hz Externas Uso de jaula de Faraday Amplificadores diferenciales, etc

ELECTROENCEFALOGRAMA
Origen de Potenciales elctricos cerebrales registrados en cuero cabelludo
La corriente elctrica que produce los voltajes registrados en cuero cabelludo, se origina en la corteza por cambios en la conductancia de las membranas neuronales. Existen dos fenmenos elctricos de importancia fundamental en la comunicacin interneuronal: El potencial de accin y el potencial postsinptico. El potencial de accin (de 1-2 ms con 80mV aprox),es generado por un proceso electroquimico a nivel de la membrana celular y afecta una zona pequea de esta. El potencial postsinptico es de menor amplitud (5-10 mV) es de mayor duracin(10-250ms), se extienden sobre una gran regin de la membrana celular. Tanto en tiempo como en dominio espacial, existe una gran probabilidad de traslapamiento de los potenciales postsinpticos. Por esta razn, se considera que el potencial en la superficie del cuero cabelludo (EEG), se debe a la influencia principal de los potenciales postsinpticos de poblaciones de neuronas piramidales orientadas perpendicularmente al

ELECTROENCEFALOGRAMA
Sistema 10-20(Jasper 1958) El estndar, conocido como 10-20, (% de ditancias) consta de 21 electrodos y emplea referencias anatmicas para la colocacin de los electrodos; a pesar de las diferencias individuales del tamao y forma de la cabeza, se muestrea la misma regin de la corteza con cada electrodo. Adems, se usan electrodos intermedios en posiciones de 10%. Localizacin y nomenclatura: American EEEG Society (Sharbrough et al., 1991) Cuatro electrodos T7, T8, P7, y P8 tienen nombre distinto que los del sistema 10-20

ELECTROENCEFALOGRAMA

Sistema internacional 10-20. A = lbulo de oreja C = central Pg = nasofarngeo, P = parietal F = frontal, Fp = frontal polar O = occipital

ELECTROENCEFALOGRAMA

(A) Registro Bipolar y (B) unipolar. Ntese que la forma de onda del EEG depende de la localizacin del electrodo.

ELECTROENCEFALOGRAMA
ELECTRODOS Y MONTAJES

ELECTROENCEFALOGRAMA
EEG MODERNO + MAPEO

ELECTROENCEFALOGRAMA

ELECTROENCEFALOGRAMA

Alfa: 8-13Hz Beta: 18-30Hz Theta: 4-7Hz Delta: <3,5Hz

ELECTROENCEFALOGRAMA
Ondas : 13-45 Hz: estado vigil, con los ojos abiertos. Ondas : 8-13 Hz: pacientes despiertos con los ojos cerrados. Ondas : 4-7 Hz: paciente somnoliento o sedado. Ondas : 0,5-4 Hz: sueo profundo (fisiolgico o inducido).

ELECTROENCEFALOGRAMA

ELECTROENCEFALOGRAMA
Es posible diferencias las ondas alfa (), beta (), delta (), y theta () en el EEG, adems de algunos patrones, como espigas asociadas a epilepsia. Las onda alfa tienen frecuencias en el espectro 8-13 Hz y son abundantes en la regin occipital de una persona vigil con ojos cerrados. La frecuencia de la banda beta va de 13 a 30 Hz; Es detectable sobre los lbulos parietales y frontales. La onda delta est entre 0.5 y 4 Hz y aparece en nios, y en adultos, durante el sueo. La onda theta tiene freceuncias de 4 a 8 Hz y se registarn en nios y adultos durante el sueo.

ELECTROENCEFALOGRAMA
La seal de EEG est muy relacionada con los estados de conciencia de la persona. A medida que la actividad aumenta, el EEG se desplaza hacia frecuencias dominantes elevadas y de baja amplitud. Cuando se cierran los ojos, las ondas alfa se hacen dominantes. Cuando la persona se queda dormida, la frecuencia dominante disminuye y la amplitud aumenta. En alguna fase del sueo, sin embargo, en sueo REM (rapid eye mouvements), la persona tiene actividad onrica y mueve los ojos; esto puede ser caracterzado por el EEG. En sueo profundo, el EEG presenta deflecciones lentas y de gran amplitud. No se detecta acti-vidad en el paciente que presenta muerte cerebral

ELECTROENCEFALOGRAMA

La actividad normal depende de: Edad Vigilia Fases de Sueo Respuesta a mtodos de activacin

ELECTROENCEFALOGRAMA
VIGILIA

ELECTROENCEFALOGRAMA
Las alteraciones pueden ser: Anormalidades del ritmo de base Lentitud focal o generalizada Actividad Irritativa Focal o generalizada Interictal Ictal Compatibles con Status Epilptico Con hallazgos caractersticos

ELECTROENCEFALOGRAMA
Actividad Irritativa caracterstica Puntas o Espigas

ELECTROENCEFALOGRAMA

ELECTROENCEFALOGRAMA
CRISIS GENERALIZADA

CRISIS GENERALIZADA
STATUS GENERALIZADO

CRISIS GENERALIZADA
CRISIS DE AUSENCIA

ELECTROENCEFALOGRAMA
VIDEO EEG

ELECTROENCEFALOGRAMA

PESS

Los Potenciales Evocados (PE) son respuestas provocadas en ciertas regiones o zonas del Sistema Nervioso mediante un estmulo que afecta selectivamente a la regin que se desea estudiar. Contrariamente a EEG, PE se genera en zonas ms limitadas del Sistema Nervioso y, por lo tanto, nivel de actividad es mucho menor (0.1-20 V) El PE se encuentra inmerso en la actividad espontnea del sistema nervioso (v.gr. el EEG) de fondo, que se considera para este caso como ruido. La tcnica mas utilizada para extraer el PE del ruido de fondo se conoce como promediacin coherente. Para ello se realizando varias estimulaciones sucesivas y se promedian muestra a muestra las respuestas registradas.

PESS

Los Potenciales Evocados (PE) son respuestas provocadas en ciertas regiones o zonas del Sistema Nervioso mediante un estmulo que afecta selectivamente a la regin que se desea estudiar. Contrariamente a EEG, PE se genera en zonas ms limitadas del Sistema Nervioso y, por lo tanto, nivel de actividad es mucho menor (0.1-20 V) El PE se encuentra inmerso en la actividad espontnea del sistema nervioso (v.gr. el EEG) de fondo, que se considera para este caso como ruido. La tcnica mas utilizada para extraer el PE del ruido de fondo se conoce como promediacin coherente. Para ello se realizando varias estimulaciones sucesivas y se promedian muestra a muestra las respuestas registradas.

PESS
Son las seales de respuesta elctrica del cerebro a

un estmulo especfico. Esta respuesta es usualmente de baja amplitud, (<5 V), especialmente con respecto a la seal del EEG de fondo, (50 to 100 V), de manera que no pueden identificarse en la toma tpica del EEG. La tcnica comnmente empleada es promediar cientos de respuestas a estmulos con vistas a minimizar los artefactos del EEG. Esto se logra debido a que los potenciales ruidosos del EEG son aleatorios y con amplitudes similares, mientras que las respuestas de los potenciales evocados estn sincronizadas con estmulos. La seal que se grafica es el promedio de cientos de respuestas. Estos estudios son tiles para evaluar la integridad funcional de las vas sensoras.

PESS
Permiten detectar y localizar lesiones en las vas de

transmisin sensitiva que no presentan sintomatologa visible. Pueden ayudar a establecer diagnsticos neurolgicos y a determinar funcin sensorial visual y auditiva cuando no es posible realizar pruebas subjetivas. Los potenciales elctricos asociados con los procesos cognitivos pueden ayudar en el diagnstico de problemas en el aprendizaje y de la demencia, en particular con la Esquizofrenia y con el Mal de Alzheimer. Los potenciales evocados brindan objetividad, debido a que no es necesaria la colaboracin del paciente. Las anormalidades clnicas pueden detectarse como un incremento en la latencia: demora entre el estmulo y la onda de respuesta.

PESS
1. Potenciales Evocados Visuales (Visual

Evoked Potentials -VEP): El paciente es colocado frente a una pantalla en la cual se muestra un patrn en forma de tablero de damas alternadamente. 2. Potenciales Evocados Auditivos (Brainstem Auditory Evoked Potentials -BAEP): El paciente escucha una serie de clicks en cada odo.

PESS
1.

Potenciales Evocados Somato sensoriales (Sensory Evoked Potentials -SEP): Impulsos elctricos cortos administrados en un brazo en una pierna. Usualmente toma cerca de dos horas registrar los tres tipos principales de potenciales evocados. Los resultados se interpretan por un neurlogo neurofisilogo con entrenamiento especializado en estas pruebas. Un cuarto tipo de examen: Potenciales Evocados Motores (motor evoked potentials) pueden detectar lesiones a lo largo de las vas motoras produccin de movimiento- del Sistema Nervioso Central.

PEVS
Evalan el sistema nervioso desde el

ojo hasta el cerebro. Se sitan tres mas electrodos en el cuero cabelludo del paciente. Se le indica al paciente que observe el patrn de vdeo que aparece en la pantalla. Cada ojo se examina independientemente. Se coloca un parche que cubre el ojo que no se est examinando

PEVS
Para evaluar neuritis ptica, tumores

pticos, desordenes en la retina y enfermedades por desmielinizacin tales como la esclerosis mltiple. Preparacin del Paciente

El paciente debe estar alerta y bien descansado. El paciente necesitar ocupar sus lentes. El paciente tomar sus medicamentos regulares.

Tiempo de examen: 30 minutos

PEVS
Durante la prueba, el paciente mira fijamente

desde un metro de distancia a una zona central dentro de un patrn con forma de tablero de ajedrez que se invierte. El patrn est formado por cuadrados blancos y negros colocados en contra fase que se alternan, sin cambios internos en su luminancia. La tasa de inversin es aproximadamente dos veces por segundo.

PEVS
El potencial evocado que se genera en la regin

occipital de la corteza es detectado por un electrodo colocado en el cuero cabelludo en la posicin media de la regin occipital, utilizando como referencia otro electrodo ubicado en la posicin media frontal en el mastoides. El registro y grabacin del VEP se obtiene amplificando, sincronizando y promediando las respuestas a 100 inversiones. Este proceso se realiza dos veces para asegurar su reproducibilidad. Cada ojo es examinado por separado. Puede contribuir al diagnstico de desordenes visuales cerebrales

PEVS

PA
Su estudio evala las vas nerviosas de

comunicacin desde los odos hacia el cerebro. Durante esta prueba, se estimula cada uno de los odos por separado con pulsos de frecuencias cercanas a los 10 Hz, mientras que simultneamente se aplica ruido blanco al otro odo. La intensidad del pulso es usualmente entre 60 a 70 dB por encima del umbral auditivo del paciente. Los potenciales evocados son menores que 1 V medidos desde el vrtice con referencia en el lbulo del odo estimulado.

PA
Los potenciales entre los 10 ms del estmulo

son filtrados, amplificados y promediados para su grabacin satisfactoria. Para asegurar la reproducibilidad se graban al menos dos resultados separados por cada odo. Este examen puede ayudar a detectar la causa de problemas auditivos y en el equilibrio corporal, as como otros desrdenes del sistema nervioso

PA

PESS
En esta prueba se estimulan los nervios

perifricos con pequeas corrientes mediante electrodos bipolares sobre la piel de los brazos piernas del paciente. Mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo del paciente y a lo largo de su columna vertebral pueden detectarse secuencias de potenciales positivos y negativos que siguen a la estimulacin perifrica. La intensidad de los estmulos es muy pequea generalmente.

PESS
Se promedian cerca de 1000 respuestas para reducir

la interferencia provocada por el corazn, actividad motora, actividad electroencefalogrfica espontnea y ruido electrico externo. La prueba se repite al menos una vez para asegurar la reproducibilidad de sus resultados. Se obtiene una valoracin de las vas neurolgicas desde los nervios en brazos y piernas hacia el cerebro a travs de la columna vertebral. Tambin puede emplearse para monitorear pacientes en coma durante una intervencin quirrgica, y para probar audicin en infantes y otros cuya audicin no puede evaluarse mediante los procedimientos tpicos

ELECTROMIOGRAFIA
Es el estudio de la actividad elctrica de los

msculos del esqueleto. Proporciona informacin muy til sobre su estado fisiolgico y el de los nervios que los activan. Permite la localizacin, de parlisis musculares, del lugar de la lesin, que puede estar en el encfalo, la mdula espinal, el axn, la unin neuromuscular o las propias fibras musculares. El primer estudio en profundidad del electromiograma (EMG) fue llevado a cabo por Piper en 1912, quien registr potenciales durante la contraccin voluntaria empleando electrodos de superficie y un galvanmetro

ELECTROMIOGRAFIA
Posteriormente, en 1929, Adrian y Broke

introdujeron el electrodo concntrico de aguja que hizo posible, conjuntamente con el osciloscopio de rayos catdicos y los amplificadores electrnicos, el estudio de potenciales de accin de unidades motrices y de fibras nicas.

ELECTROMIOGRAFIA
UNIDAD MOTORA

ELECTROMIOGRAFIA
La miofibra es el mas pequeo sistema

completamente contractil. Cada miofibra est integrada por muchas miofibrillas

ELECTROMIOGRAFIA
Segmento de un haz de fibrillas musculares

mostrando un huso con la terminacin sensitiva anulo espinal

ELECTROMIOGRAFIA
La Electromiografa (EMG) y las pruebas de

conduccin nerviosa constituyen los mtodos de electrodiagnstico ms tiles en el estudio de la funcin motriz. Su valor diagnstico presenta una serie de cualidades:

Objetividad elevada, especialmente si se hace uso de las tcnicas electromiogrficas de carcter cuantitativo. Precocidad en el diagnstico. Se manifiesta tanto en el diagnstico anatomopatolgico, sealando la magnitud de la lesin (compresin, seccin afnica seccin de nervio, ...), como en el diagnstico topogrfico, pudiendo, en muchas ocasiones, concretar el asiento de la afeccin (mdula, raz anterior, plexos nerviosos, troncos nerviosos, ...). Rapidez en el pronstico, dando cuenta de los primeros signos de regeneracin nerviosa antes de cualquier manifestacin clnica

POTENCIALES CARACTERISTICOS EN EMG


Pueden ser debidos a la actividad voluntaria

o a la espontnea. La actividad de insercin es un tipo de actividad espontnea que se origina al penetrar el electrodo en el msculo y que dura, en sujetos sanos, un poco ms que el movimiento del electrodo. En algunos sujetos enfermos es fcilmente inducida, presentando una duracin mayor y ondas puntiagudas.

POTENCIALES CARACTERISTICOS EN EMG


Los potenciales de fibrilacin son de pequea amplitud (30 a 50

pV) con una duracin entre 0,5 y 2 ms y con una frecuencia de repeticin entre 2 y 10 por segundo. Pueden ser bifsicos o trifsicos y son consecuencia de la contraccin espontnea de las fibras musculares. Son caractersticos de msculos en los que la continuidad entre el axn motor y la fibra muscular se ha interrumpido. Las fasciculaciones son contracciones espontneas de fibras musculares o unidades motrices, lo suficientemente potentes para producir una contraccin visible del msculo pero sin que la articulacin se mueva. Pueden presentarse en sujetos sanos y en enfermedades degenerativas muy graves de las neuronas motrices, lo que hace difcil el diagnstico. Otros tipos de actividad espontnea son: la respuesta mo tnica, los calambres, los espasmos musculares, etc.

Potenciales de insercin (a) y fibrilacin (b) en un msculo parcialmente denervado.

POTENCIALES CARACTERISTICOS EN EMG


Dentro de la actividad voluntaria, los

potenciales de unidad motriz (PUM) son el objeto principal de estudio. Consisten en la suma de distintos potenciales de accin de grupos de fibras musculares que se estn contrayendo casi sincronizadamente. Pueden ser monofsicos, bifsicos o trifsicos y, en ocasiones, polifsicos con cinco o ms fases. Su duracin est comprendida entre 2 y 15 ms y su amplitud entre 100 pV y 2 mV, aunque estas magnitudes dependen mucho del tipo de electrodos empleado y del msculo considerado (nmero de fibras de la UM)

POTENCIALES CARACTERISTICOS EN EMG


La forma y las dimensiones de los PUM

pueden modificarse en gran medida en sujetos enfermos: por ejemplo, en algunas nefropatas perifricas la duracin de los PUM aumenta, as como su nmero de fases. El registro de los PUM se suele realizar contrayendo dbilmente el msculo en observacin. Si la contraccin se hace mucho ms intensa, se obtiene lo que se conoce por patrn de interferencia: los PUM se superponen siendo difcil distinguir sus caractersticas individuales. Los PUM y el patrn de interferencia constituyen los registros principales de la

POTENCIALES DE UNIDAD MOTRIZ


a) PUM de un sujeto normal;

b) PUM polifsicos en una neuropata c)

perifrica;

PUM de un sujeto normal al ir a) aumentando el nivel de contraccin.

APLICACIONES CLINICAS
a) Denervacin: La prdida de continuidad entre

un nervio y un msculo del esqueleto puede detectarse mediante la electromiografa. La presencia de potenciales de fibrilaci6n en un msculo relajado puede ser una seal de denervacin, aunque aqullos no suelen presentarse antes de tres semanas despus de producirse la lesin. La electromiografa permite conocer la extensin y, en muchos casos, la naturaleza de la patologa; adems, durante la reinervacin permite detectar PUM antes de que se aprecie el movimiento voluntario.

APLICACIONES CLINICAS
a) Desrdenes de la neurona motriz:

Comprenden desde infecciones vricas agudas tales, como la poliomelitis, hasta atrofias musculares de la espina dorsal de origen gentico, pasando por lo que se conoce como enfermedad de la neurona motriz, de tipo degenerativo. Todos ellos presentan caractersticas comunes como excesiva actividad de insercin, fibrilacin, reducida actividad voluntaria, aunque con PUM de amplitudes y duraciones mayores que las normales.

APLICACIONES CLINICAS
c) Neuropatas perifricas: Se caracterizan por una

reduccin de la actividad de las UM hasta el punto de perderse el patrn de interferencia, incluso durante un esfuerzo mximo. Los PUM son, en general, polifsicos debido probablemente a las diferencias en velocidad de conduccin de las ramas que inervan las fibras de la UM. Las amplitudes y duraciones son normales o ligeramente inferiores. La medida de la velocidad de conduccin es de gran ayuda en el estudio de las neuropatas perifricas, ya que los sntomas anteriores los presentan tambin diversas miopatas. Algunos ejemplos son el sndrome de Guillain-Barr, las neuropatas asociadas con la difteria o la diabetes y las neuropatas de tipo nutricional o txico.

APLICACIONES CLINICAS
c) Bloqueo neuromuscular: El ejemplo ms caracterstico

lo tenemos en la miastenia grave. Las fibras musculares estn normalmente inervadas pero la transmisin de impulsos a travs de la unin mioneuronal se hace con mucha dificultad (las contracciones slo pueden mantenerse durante perodos cortos). La medida del jitter mediante electrodos de fibra nica ha demostrado su validez en el diagnstico de la miastenia grave. d) Enfermedades musculares: Incluyen enfermedades tan diversas como las distrofias musculares, las miopatas adquiridas, las miopatas de tipo endocrino y un grupo diverso de desrdenes de origen congnito. Los registros electromiogrficos suelen mostrar anormalidades en las caractersticas de los PUM (polifases), aunque el nmero de UM activadas suele ser normal.

EMG NORMAL
La insercin del electrodo y posterior registro en el interior de la

masa muscular permite observar en el osciloscopio breves descargas de pequeos potenciales, que persisten algo ms que el movimiento de implantacin, y cuyo origen probable es la irritacin mecnica de las fibras musculares por el desplazamiento de la aguja. Una vez disipadas las rfagas de insercin y estando el msculo en completa relajacin, no hay que observar registro de ninguna actividad en un electromiograma normal, visualizndose solamente la lnea base. Es decir, cuando el msculo se encuentra en reposo no se registra ninguna actividad en el EMG. Si en estas condiciones se lleva a cabo una contraccin dbil por parte del msculo, se visualizar en el osciloscopio un reducido nmero de potenciales de unidad motora, siendo cada una de ellas fcilmente discernible de las dems, y existiendo entre ellas amplios segmentos de lnea base.

EMG NORMAL
Estamos en actividad de Patrn simple. Si aumentamos la

fuerza de contraccin se incorporan nuevos potenciales que densifican el trazado, siendo ya escasos los trechos netos con lnea de base discernible. Estamos en,: el Trazado intermedio. Si la contraccin llega a ser mxima desaparecer por completo la lnea de base y se habr conseguido el Patrn de interferencia. Habr que tener en cuenta que el patrn de interferencia depende de varios factores adems de la intensidad de contraccin. En algunos msculos, como los gemelos, es difcil conseguir un patrn interferencial tan bien integrado como en el tibial anterior. Asimismo el tipo de contraccin isomtrica o isotnica juega un papel importante. Por tanto, la valoracin del patrn interferencial constituye una variable influida por muchos factores y que debe considerarse en el momento de instar el balance definitivo.

Patrones de actividad en la contraccin progresiva muscular

EMG PATOLOGICO
Se puede distinguir entre Patrn Neurgeno y

Patrn Migeno, diferenciacin que en algunos casos dista de ser simple. Incluso algunos autores ponen en duda el mismo concepto de enfermedad migena. Las tcnicas de electrodiagnstico constituyen uno de los pilares de investigacin de estas enfermedades, siendo, junto con la clnica, el estudio del laboratorio y el estudio anatomopatolgico (biopsia), las que nos darn el diagnstico diferencial entre enfermedad Neurgena y Migena.

PATRON MIOGENO
En este caso la lesin primaria est ubicada en la fibra

muscular que degenera y se sustituye por tejido fibroso. No hay lesin ni destruccin de axones. El resultado es la visualizacin de trazados interferenciales que en condiciones fisiolgicas determinaran slo la visualizacin de unos pocos potenciales. Aparte de este fcil patrn de interferencia para esfuerzos sencillos, hay otros hallazgos que permiten etiquetar de migeno un registro: Voltaje de interferencia reducido Elevada incidencia de potenciales polifsicos Duracin media y amplitud de potenciales disminuidos Indemnidad de las velocidades de conduccin motoras y sensitivas.

PATRON MIOGENO
Estas caractersticas no se presentan por igual en

todos los msculos, sino que predominan en aquellos con debilidad y atrofia. Incluso en un mismo msculo pueden presentarse reas indemnes y reas con intensa afectacin. Ellos supone que el estudio de una Miopata es un proceso que comporta un grado elevado de minuciosidad, con anlisis de mltiples msculos, en inltiples localizaciones, sin olvidar ningn punto o referencia por insignificante que parezca, ya que el anlisis exhaustivo es el nico que puede dar el diagnstico

PATRON NEUROGENO
Corresponde a todas las lesiones nerviosas situadas desde la

motoneurona inferior hasta la placa motora, excluyendo esta ltima que tiene sus rasgos electrofisiolgicos peculiares. Cualquiera que sea la localizacin de la enfermedad, la destruccin de una motoneurona se traduce a nivel muscular en la prdida de inervacin por parte de una unidad motora. Este dficit de unidades activables, condiciona un problema de reclutamiento espacial cuando son reclamadas ms unidades motoras para el esfuerzo comn, siendo imposible realizar un trazado interferencial al esfuerzo mximo. El patrn neurgeno posee tres caractersticas bsicas:
1. 2. 3.

Empobrecimiento del trazado a la contraccin mxima. Aumento del reclutamiento espacial Aumento de amplitud y duracin de los potenciales de unidad motora.

Estos signos neurofisiolgicos se manifestarn en contraccin

voluntaria.

OTROS POTENCIALES QUE APARECEN EN REPOSO


Hay otros potenciales que aparecen durante el reposo muscular,
1. 2. 3.

potenciales espontneos, sugestivos tambin del patrn neurgeno:


Potencial de fibrilacin (de corta duracin y bajo voltaje). Corresponde a msculos denervados. Ondas positivas o potenciales bifsicos, con fase negativa de baja amplitud y amplia duracin. Fasciculaciones, potenciales trifsicos o ms complejos, similares a los de Unidad Motora, y que permanecen poco modificados a lo largo de su exploracin.

Estos potenciales contrastan con la ausencia de los potenciales

espontneos (en reposo) que caracterizan al proceso migeno, con la salvedad de las descargas miotnicas, que por sus caractersticas tanto acsticas como de presentacin son absolutamente inconfundibles y propias de los procesos miotnicos. Se caracterizan por ser rfagas de alta frecuencia, de inicio y final progresivo, con un ruido tpico de bombardeo en picado en el altavoz. Debe asimismo destacarse que en el estudio de los procesos neurgenos es esencial la prctica de neurografas y reflexologa, ya que mediante la combinacin de estas tcnicas con la electromiografa puede tipificarse de forma efectiva el nivel de lesin neuromuscular.

TECNICAS DE ESTUDIO DE LA UNION NEUROMUSCULAR


En general, el estudio de la unin neuromuscular

implica el estmulo del nervio y el registro de la actividad muscular subsiguiente. Puesto que con la estimulacin siempre se producir algn movimiento, es precisa la aplicacin de una tcnica muy depurada que impida que el movimiento de los electrodos produzca respuestas falseadas. Las pruebas que se realizan rutinariamente para el estudio de la unin neuromuscular son la respuesta a un estmulo nico y la respuesta a la estimulacin repetitiva, a baja frecuencia (3 Hz), registrndose las cinco primeras respuestas, y a frecuencia alta (20 Hz) registrndose entre 60 y 120 respuestas. Cualquiera de estas. pruebas puede ser repetida, con o sin la realizacin de esfuerzos en el intervalo, para observar los efectos de la fatiga y la sensibilizacin.

RESPUESTA A ESTIMULO UNICO


Se colocan los electrodos de registro sobre el msculo bajo estudio,

uno sobre el vientre y el otro distalmente. Los electrodos de estimulacin se colocan sobre el nervio que gobierna el msculo estudiado. El electrodo de tierra se coloca entre los electrodos de estmulo y de registro. Se estudiarn los msculos en los que se hayan apreciado sntomas clnicos. En caso de que stos no se manifiesten claramente, se estudia el msculo abductor V, el abductor del pulgar o el primer nter seo dorsal. El estmulo se aplicar sobre el nervio cubital a nivel del codo y el electrodo de tierra, en la mueca

ELECTRONEUROGRAFIA

Se refiere a la parte de la Neurofisiologa que tiene por objeto el estudio de los potenciales de accin del nervio sometido a estimulacin y el clculo de la velocidad de conduccin de las fibras que constituyen los nervios perifricos. La electro neurografa incluye una serie de tcnicas que permiten determinar: 1. La velocidad de conduccin motora por medio del estudio del potencial evocado a nivel del msculo (Potencial de accin Muscular). 2. La velocidad de conduccin en los nervios sensitivos, as como los parmetros de los potenciales de accin sensitivos evocados a diferentes niveles del nervio perifrico. 3. Registro de los potenciales de accin obtenidos por estmulos a nivel de un tronco nervioso y el estudio de la velocidad de conduccin mixta en un nervio completo. 4. Registro de potenciales evocados somestsicos a nivel medular (potenciales evocados espinales) y a nivel cortical (potenciales evocados somestsicos corticales). El estudio de las conducciones motriz y sensitiva es una tcnica muy til, si se emplea conjuntamente con la electro miografa para el reconocimiento y exacta localizacin de patologa en los nervios perifricas. El estudio de los potenciales reflejos constituye una ayuda complementaria.

INSTRUMENTACION TECNICA
El equipo es esencialmente similar al descrito para el registro

electromiogrfico con varios canales de amplificacin, registro por osciloscopio y por papel y con un estimulador capaz de entregar pulsos de estmulo de amplitud o intensidad, duracin y frecuencia ajustables. La intensidad del estmulo se mide en miliamperios (mA). La intensidad mxima de los equipos actuales oscila entre 30 y 50 mA y viene determinada por la resistencia existente entre los electrodos de estimulacin y por la tensin de salida del estimulador, segn la ley de Ohm. La tensin mxima de salida es de unos 250-300 voltios y est limitada por razones de seguridad del paciente. La frecuencia del estmulo vara entre 1 y 2 Hz de forma rutinaria, pudiendo ser a demanda (mediante un mando manual) o ajustada automticamente. La duracin del estmulo oscila entre 0,05 ms y 1 ms consistiendo en un pulso cuadrado. Los estmulos de mayor duracin pueden inducir una despolarizacin de otros nervios a distancias importantes del punto de estmulo, y falsear los resultados. En muchos sistemas se ofrecen diferentes tipos de estmulos ya preprogramados.

VELOCIDAD DE CONDUCCION MOTORA


La VCM se calcula como el cociente entre la longitud del

segmento nervioso estudiado y el tiempo de conduccin obtenido para este segmento. La longitud se calcula en milmetros por medio de una cinta mtrica. El tiempo se obtiene restando la latencia del potencial de accin muscular en el extremo proximal (latencia proximal = tiempo transcurrido entre el estmulo y el potencial de accin proximal) de la misma latencia en el extremo distal del tronco nervioso (latencia distal). Al restar estas dos latencias se consigue conocer exactamente el tiempo de conduccin, eliminndose el efecto del retardo sinptico en la sinapsis neuromuscular ya que sta no ha llegado a intervenir en el anlisis. El tiempo de latencia se mide en milisegundos, obtenindose la VCM en metros/segundo (mm/ms = m/s)

VELOCIDAD DE CONDUCCION SENSITIVA


La VCS se puede calcular tanto en el miembro superior como en el inferior. En ste ltimo se hace sobre el nervio safeno tibial (sural). Se obtiene estimulando fibras exclusivamente sensitivas a partir de los tegumentos cutneos distales. El potencial de accin sensitivo se registra en dos o mas puntos (distales y proximales) del tronco nervioso. La diferencia en latencias es el tiempo de conduccin. El estmulo se aplica sobre el nervio safeno tibial (sural) a nivel retromaleolar externo y el registro se hace en dos puntos diferentes del recorrido del nervio. A diferencia del la VCM, en el que esta implicada la placa motora, no existe ningn retardo sinptico y por lo tanto no es imprescindible la determinacin de dos latencias, salvo que se sospeche una lesin a cierto nivel especfico y se desee estudiar un segmento nervioso concreto. De otra forma, en muchos casos basta con estudiar la latencia distal. La VCS se calcula dividiendo la distancia en milmetros entre el punto de estimulacin y el de registro, por la latencia en milisegundos, obteniendose la VCS en metros. En la extremidad superior se estimulan los ramos digitales sensitivos mediante electrodos metlicos anulares y se registra al potencial de accin sensitivo distal y proximal en el codo y la mueca, respectivamente, con electrodos de aguja. Puede realizarse para el nervio mediano, para el cubital y para el radial. En el registro de la VCS cabe la posibilidad de cometer los mismos errores que se explicaron para la VCM, con la diferencia que en la VCS el efecto de la temperatura es an mucho mayor. La VCS es mayor en los extremos proximales del nervio que en los distales y la extremidad superior conduce unos 10 m/s mas rpidamente que la inferior

ESTIMULACION DE FIBRAS MOTORA PERIFERICAS

RESPUESTA DIRECTA M

Los impulsos conducidos de forma ortodrmica excitan el msculo y producen la onda M, o respuesta directa, la cual se utiliza para llevar a cabo los clculos de rutina ya descritos sobre la amplitud y la velocidad de conduccin.

RESPUESTAS TARDIAS ONDA F


Los impulsos conducidos de forma antidrmica viajan hacia las

motoneuronas localizadas en el asta anterior de la mdula, despolarizando las dendritas. A partir de aqu, la despolarizacin puede ser conducida nuevamente a lo largo del axn produciendo una nueva despolarizacin, que se transmite otra vez hacia el msculo. Se obtiene as una respuesta tarda que representa una medicin de la velocidad de conduccin en las partes ms proximales del nervio perifrico. Esta respuesta se conoce como onda F. Es de muy baja amplitud (5% de la onda de respuesta directa), poliforma (la seal cruza varias veces la lnea de base) y no siempre reproducible en individuos normales. Su morfologa es variable, dependiendo de los diversos subgrupos de clulas, de diferente excitabilidad, activadas de forma antidrmica. Se observa mejor mediante estmulos supramximos. Su utilidad clnica reside en el estudio de radiculopatas y poliradiculopatas (sndrome de Guillain Barre) . Su semiologa estriba en su ausencia unilateral o bilateral y en la asimetra de su latencia y/o amplitud.

RESPUESTAS TARDIAS ONDA H


La onda H es otro tipo de respuesta tarda. Se registra por estmulo

submximo del nervio tibial posterior, concretamente en la fosa popltea, recogiendose el potencial evocado motor, en adultos en reposo, en el trceps sural. Tambin se puede registrar en los msculos flexores del antebrazo, pero no en otros msculos. Es el equivalente electrofisiolgico del reflejo de estiramiento. Esta respuesta es debida a la estimulacin de la terminaciones sensitivas que existen en los msculos, sobre todo las que recogen el estado de estiramiento en el huso muscular. Este estmulo entra en la mdula por las races dorsales y conecta monosinpticamente o polisinpticamente con la motoneurona del asta anterior que activa el mismo msculo estimulado. La onda H se diferencia de la onda F en que posee una mayor amplitud con estimulaciones mas dbiles y que disminuye al aumentar la intensidad del estmulo. La onda H del trceps sural es una respuesta especfica del arco simptico del segmento espinal, lo que puede utilizarse en el diagnstico de la radiculopatas. La respuesta H adems es una medida del estado de actividad de las influencias suprasegmentarias que regulan el arco reflejo miotctico. La relacin de amplitud entre la respuesta directa (es decir la M) y la respuesta H es una medida de la actividad del sistema gamma y por ende de la espasticidad.

OBTENCION DE RESPUESTA DIRECTA M Y TARDIAS H Y F

REFLEJO DE PARPADEO
El reflejo de parpadeo (blink reflex) es otro reflejo de respuesta tarda. Es utilizado para el estudio de patologas de los pares craneales V (trigmino) y VII (facial) as como sus conexiones. La tcnica consiste en la colocacin del electrodo activo en el msculo orbicular del prpado de cada uno de los ojos, y el referencial en el nasion.

Gl, electrodo de registro activo; G2, electrodo referencial; E1, estimulacin del nervio facial; E2, estimulacin del nervio supraorbitario; E, toma de tierra.

NERVIOS ESTUDIADOS EN ESTUDIOS DE CONDUCCION


Mediano (sensitivo y motor) Cubital (sensitivo y registro motor del

abductor del meique) Tibial (motor) Peroneo (registro motor en el extensor corto de los dedos) Sural sensitivo

NERVIOS MENOS FRECUENTES


Motor: Radial Musculocutaneo Axilar Femoral

NERVIOS MENOS FRECUENTES


SENSITIVO Radial Dorsal cutaneo cubital Cutaneo lateral del antebrazo Peroneo superficial Peroneo profundo safeno

Clasificacion de Sunderland
NEURAPRAXIA: Es la lesin neural mnima en la que nicamente se

afecta la vaina de mielina. La recuperacin suele producirse en pocos das y ser completa. Suele estar producida por un mecanismo de compresin. Se corresponde con el grado I de la clasificacin de SUNDERLAND. AXONOTMESIS: En ella se afecta el axn adems de la vaina de mielina. Las estructuras conectivas, especialmente perineuro y endoneuro estn conservadas. Existe degeneracin Walleriana, pero la regeneracin es axn por axn y por tanto la restitucin suele ser completa. El mecanismo de produccin es la contusin o la elongacin y se identifica con el grado II de Sunderland.

Clasificacion de Sunderland

NEUROTMESIS: Aqu existe ya una afectacin de todos los componentes estructurales del nervio (axn, vaina de mielina y tejido concectivo). La neurotmesis puede subdividirse en tres grupos que se corresponden con los grados III, IV y V de Sunderland. - Grado III de Sunderland: Est lesionado el endoneuro, pero se conservan el peri y el epineuro. Hay degeneracin y regeneracin nerviosa espontneas, siendo esta ltima de calidad aceptable. - Grado IV de Sunderland: Hay rotura fascicular, por lesin del perineuro, conservndose el epineuro. La regeneracin nerviosa es todava posible pero es de peor calidad funcional. - Grado V de Sunderland: Existe una seccin macroscpica completa del nervio, generalmente seguida de la retraccin de los cabos. Es consecuencia de heridas cortantes o por armas de fuego y la regeneracin espontnea, sin tratamiento quirrgico, es altamente improbable.

DEGENERACION WALLERIANA

Cuando un nervio perifrico se secciona, aparecen unos trastornos distales y otros proximales al punto de la lesin. Los trastornos distales reciben el nombre de DEGENERACIN WALLERIANA (en honor a Waller que describi estas alteraciones anatomopatolgicas en 1850), mientras que los que ocurren en el cabo proximal del axn y en la neurona se conocen como DEGENRACIN AXONAL. Degeneracin Walleriana: Si una fibra nerviosa se secciona por completo se observan, a las pocas horas, alteraciones tanto en el cabo proximal como en el distal. En el cabo distal se van a afectar todas las estructuras del nervio: la vaina de mielina se hincha y posteriormente se fragmenta y con el axn ocurre lo mismo, se edematiza y fragmenta debido a su desconexin con el correspondiente soma neuronal

MUERTE CEREBRAL

MUERTE CEREBRAL
Artculo 343: Para efectos de ste ttulo, la prdida de la vida ocurre cuando: I Se presenta la muerte cerebral, o II Se presenten los siguientes signos de muerte: a. Ausencia completa y permanente de la conciencia b. Ausencia permanente de respiracin espontnea c. Ausencia de reflejos de tallo cerebral, y d. Paro cardiaco irreversible

MUERTE CEREBRAL
Artculo 344: La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: I Prdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estmulos sensoriales II Ausencia de automatismo respiratorio, y III Evidencia de dao irreversible de tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos Se deber descartar intoxicacin aguda por narcticos, sedantes, barbitricos y neurotrpicos. Lo sealado debe corroborarse con cualquiera de las siguientes pruebas: I Angiografa cerebral bilateral ausencia de circulacin cerebral II EEG con ausencia total actividad elctrica cerebral, 2 con espacio de 5 h.

MUERTE CEREBRAL
Periodo observacion en pediatria 72 horas: Recin nacido prematuro y RN

trmino en primeros 7 das 48 horas: Recin nacido de trmino mayores de 7 das y hasta 2 meses 24 horas: Lactantes de 2 meses a 1 ao 12 horas: mayores de 1 ao

MUERTE CEREBRAL
Reflejos medulares: Reflejo de retirada Mioclonas espinales Flujo sanguneo cerebral: La presencia de flujo cerebral no descarta la muerte enceflica pero su ausencia si la confirma Los nios con MC pueden tener algn flujo sanguneo sobre todo en RN y lactantes

MUERTE CEREBRAL
Pruebas: Panangiografa de 4 vasos EEG digital Potenciales evocados Prueba de estimulacin con frmacos EEG Plano: Actividad elctrica de cuero cabelludo y tallo

MUERTE CEREBRAL
Artculo 345: No existe impedimento alguno para que a solicitud o autorizacin de las siguientes personas: el o la cnyuge, el o la concubinaria, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o adoptante; se prescinda de los medios artificiales que evitan que se manifiesten los dems signos de muerte.

MUERTE CEREBRAL
Artculo 320: Toda persona es disponente de su cuerpo y podr donarlo, total o parcialmente, para los fines y con los requisitos previstos en el presente ttulo.

Artculo 321: La donacin de rganos, tejidos, clula y cadveres, consiste en el consentimiento tcito o expreso de la persona para que, en vida o despus de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes

MUERTE CEREBRAL
Artculo 333: Para realizar trasplantes entre vivos, debe cumplirse lo siguiente: I Ser mayor de edad y tener pleno uso de sus facultades II Donar un rgano o parte de l y al ser extrado su funcin pueda ser compensada III Tener compatibilidad con el receptor IV Contar con informacin sobre riesgos y consecuencias y ser extrado por un mdico distinto a los que participarn en el trasplante V Haber otorgado su consentimiento VI Tener parentesco por consanguinidad, por afinidad o civil o ser cnyuge o concubinario del receptor, excepto para mdula sea

MUERTE CEREBRAL

MUERTE CEREBRAL

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