Sunteți pe pagina 1din 51

CURS

Reumatismul abarticular Fibromialgia

Reumatismul abarticular Fibromialgia Bibliografia :


Esentialul in Reumatologie : Ruxandra Ionescu, 2006 Medicina Interna, Reumatologie, Vol.II Uptodate 2008 Curs EULAR 2008

Reumatismul abarticular :
definitie, cauze

Inflamatia structurile anatomice implicate in miscarile articulare dar situate in afara capsulei articulare :
bursele, tendoanele, insertia ligamentelor

Pot fi cauzate de :

traumatismele locale acute sau cronice (inclusiv suprasolicitarea), bolile reumatismale sistemice sinoviale (PR, SpA, artritele cu microcristale), infectii sau pot apare fara o cauza identificabila.

Reumatismul abarticular : particularitati clinice


Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin :
selectivitatea miscarilor dureroase si agravarea durerii la mobilizarea cu contrarezistenta, tipul mecanic al durerii (accentuata de miscare, calmata de repaus), aparitia/agravarea durerilor in pozitii care induc compresia structurilor inflamate (ex.decubitul lateral), absenta semnelor locale de inflamatie (cu exceptia inflamatiei burselor superficiale).

1. Bursitele : definitie
Bursa : structura de tip sacular ce contine lichid sinnovial care protejeaza tesuturile moi de proeminentele osoase
Superficiale (subcutanate) intre piele si ligamente, periost Profunde intre tesuturile fibroase (ligamente) si proeminentele osoase Acuta Cronica

Bursita : inflamatia burselor


Bursitele : cauze, manifestari clinice


Cauze : traumatismele locale acute sau cronice (suprasolicitare), boli sistemice reumatismale (PR, guta cronica tofacee), infectii Bursita :
manifestari clinice durere spontana, durere accentuate de miscare si deseori exacerbare nocturnatumefactie si sensibilitate localadiminuarea mobilitatii active asocieri frcvente : tenosinovite, calcificari bursele subdeltoidiana, olecraniana, ischiala, trochanterica, prepatellara

Localizarile cele mai frecvente :

Bursitele : diagnostic pozitiv


Manifestarile clinice : durere, tumefactie locala, etc Anamneza : istoric de tramatism acut/cronic, boli sistemice,etc Teste diagnostice: biologice, imagistice

Bursitele : diagnostic pozitiv


Teste diagnostice :
Examenul lichidului din bursa :
coloratie GRAM, culturi, examen citologic : > 1000 leucocite/mm sugereaza infectie, PR, guta examenul cristalelor in lumina polarizata

Investigatii imagistice : Radiografii : leziuni osoase asociate, calcificari Ultrasonografie, CT, RMN : evidentierea bursitelor profunde (iliopsoas, subacromiala, trohanterica), extensia procesului infectios, aspiratie ghidata a lichidului

Bursitele : diagnostic diferential


Monoartrita bursita + inflamatia peribursala Bursita septica : inoculare directa prin solutie de continuitate a tegumentului, inoculare de contiguitate de la tesuturile moi adiacente, hematogena Boli sistemice :
asociate cu hiperuricemie : anemie hemolitica, boli mieloproliferative, intoxicatii cu metale, IRC asociate cu pirofosfat de calciu: hiperparatiroidism, hemocromatoza, PR bursita septica

Bursitele : principii de tratament


1. Bursitele non-septice:
Nefarmacologice :
Recunoasterea si evitarea factorilor care agraveaza simptomele Protectia articulatiilor : genunchiere, talonete, decuparea pantofilor Ameliorarea durerii : rece, cald, repaus

Farmacologice :
Antialgice : AINS GC local : metilprednisolon acetat (Depomedrol), triamcinolon hexacetonid

Bursitele: principii de tratament


1. Bursitele septice : antibiotice

Bursitele : clasificare topografica


1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. BURSITELE BURSITELE BURSITELE BURSITELE BURSITELE SOLDULUI GENUNCHIULUI PICIORULUI COTULUI UMARULUI

Reumatismul abarticular
1.1. BURSITELE SOLDULUI
1.1.1. BURSITA TROCHANTERIANA 1.1.2. BURSITA ISCHIOGLUTEALA

1.1.1. Bursita trohanteriana : anatomie, clasificare


BURSA TROHANTERIANA
SUPERFICIALA PROFUNDA Intre marele trohanter al femurului si tendonul gluteusului medius / tract iliotibial ( bursita trohanteriana profunda sau bursita gluteusului medius)

1.1.1. Bursita trohanteriana : cauze


Este cea mai frecventa cauza de durere a soldului. Factori de risc : sexul feminin, varsta medie/inaintata Cauza majora : tulburari ale mersului
afectiuni lombosacrate: scolioza lombara, artroza inegalitatea membrelor afectarea articulatiilor sacroiliace artrita genunchiului

1.1.1. Bursita trohanteriana : manifestari clinice


Determina durere spontana si la palpare localizata la nivelul trohanterului, cu iradiere pe fata laterala a coapsei
Durerea este accentuata de :
mers, decubitul lateral pe aceeasi parte, miscarea de rotatie externa si abductie contra rezistentei

1.1.1. Bursita trohanteriana : diagnostic


Diagnostic :
Anamneza : factori favorizanti, localizarea durerii, conditii de exacerbare si ameliorare (infiltratie locala cu xilina) Examenul clinic Examen radiologic al bazinului : de exclus leziuni osteoarticulare asociate RMN : diagnostic diferential

1.1.1. Bursita trohanteriana : diagnostic diferential


Alte cauze de durere :
Fractura de stress Fracturile oculte Metastazele Durerea radiculara

1.1.1. Bursita trohanteriana : tratament


Tratament nefarmacologic :
caldura locala exercitii de stretching corectarea tulburarilor de mers (ex. folosirea dispozitivelor ajutatoare) ultrasunet

Tratament farmacologic :
AINS Infiltratii locale cu GC

1.1.2. BURSITA ISCHIOGLUTEALA


Localizare : intre marele fesier si tuberozitatea ischiatica Caractere clinice : durerea se exacerbeaza in pozitia sezand si la presiune pe tuberozitatea ischiatica; poate iradia pe fata posterioara a coapsei Cauze : ciclismul, sederea prelungita pe suprafete tari

1.2. BURSITELE GENUNCHIULUI

1.2.1. BURSITA PREPATELARA SUPERFICIALA 1.2.2. BURSITA ANSERINA 1.2.3. BURSITA POPLITEE (CHISTUL BAKER)

Bursele genunchiului

1.2.1 BURSITA PREPATELARA SUPERFICIALA


Cea mai mare bursa a genunchiului Localizare : intre piele si rotula Determina durere si tumefactie superficiala cu localizare pe fata anteroinferioara a rotulei. Aparitia ei este favorizata de statul prelungit si repetat in genunchi (bursita menajerelor). Infectia secundara este o complicatie frecventa Inflamatia ei poate fi secundara depunerii de urati

Bursita retropatelara

1.2.2. BURSITA ANSERINA


Cauze : gonartroza (artroza compartimentului medial) traumatisme anomalii ale mersului Dureri in regiunea mediala a genunchiului predominant nocturna si deseori bilaterale Examen local : arie de sensibilitate difuza cu localizare inferior de linia articulara mediala.

1.2.2. BURSITA ANSERINA: diagnostic diferential


Leziuni ale ligamentului colateral medial :

The valgus stress test is used to determine the integrity of the medial collateral ligament. One hand is placed above the knee along the lateral thigh and one hand is placed along the medial gastrocnemius muscle. The upper hand is used to stabilize the thigh while the lower hand places outward pressure on the calf. Pain, movement of the medial joint space, and elasticity of the ligament are noted. Courtesy of Bruce C Anderson, MD.

Leziuni osoase ale tibiei

1.2.3. BURSITA POPLITEE (CHISTUL BAKER)


Inflamatia bursei poplitee (bursele gastrocnemianului si a semimembranosului) produce chistul Baker (masa elastica palpabila in spatiul popliteu).
Orice suferinta a genunchiului care determina revarsat sinovial se poate complica cu apritia unui chist popliteu dar Chisturile foarte mari sunt sugestive pentru prezenta sinovitei. Ruptura chistului Baker poate determina aspectul de pseudotromboflebita (edem al gambei, echimoza la nivelul maleolei mediale cu aparitie dupa un episod de tumefactie a genunchiului

Bursele genunchiului

Bursita poplitee

Bursitele genunchiului : tratament


AINS GC intrabursal Repaus :
Evita aplecarile, ingenuncherile, statul pe vine, mersul sau ortostatismul prelungit

Intarirea muschiului cvadriceps

Straight leg raises

Lie on a bed or the floor. Bend the "good" knee and keep the foot on the floor. Keep the injured leg straight. On the injured side, tighten the quadriceps (as above), keep the leg straight, and lift the leg about 18 inches off the floor. Slowly lower the leg back to the bed or floor. Rest as needed. Repeat 10 to 15 times (one set). Perform a total of 3 sets.

1.3. BURSITELE PICIORULUI


1.3.1.BURSITA RETROCALCANEANA (SUBACHILIANA) 1.3.2.BURSITA CALCANEEANA SI FASCIITA PLANTARA

1.3.1. Bursita retrocalcaneana


Localizare : intre tendonul Ahile si calcaneu Simptome/semne : durere in regiunea posterioara a calcaneului, durere la dorsiflexie, tumefactie locala Cauze : SpA, PR, guta, posttraumatic Tratament : repaus, AINS, GC local

1.3.2. Bursita calcaneana


Localizare : insertia aponevrozei plantare pe calcaneu Simptome/semne : durere pe fata plantara a piciorului : apare dimineata la primii pasi este accentuata de purtarea de greutati Cauze : osteofitoza calcaneana la varstnici mers prelungit, pantofi incomozi traumatisme

1.3.3. Bursita MTF a halucelui (burnion)


Asociata laterodeviatiei primului deget (halus valgus) :
Artroza metatarsofalangiana Incaltamintea incomoda

1.4.1. Bursitele cotului


Cauze : traumatisme,
guta, PR, infectie (secundara leziunilor tegumentare sau celulitei), inflamatie aseptica (depozite de urati) durere, tumefactie locala

Simptome/semne :

1.5. Bursita subacromiala


Localizare :
intre acomionul scapulei si tendonul muschiului supraspinos

Simptome/semne :

Cauze :

dureri la miscarile active (in special abductia>90grade), exacerbare nocturna tendinita mansetei rotatorilor, polimialgia reumatica (este bilaterala), PR

Bursitele : concluzii si recomandari


Bursitele sunt inflamatii sau degenerari ale structurilor de tip sacular existente intre tesuturile moi si proeminentele osoase.
Cauzele bursitelor pot fi reprezentate de traume acute, de traumatismele cronice repetitive, infectii, depuneri de microcristale (guta) sau boli sistemice (PR).

Simptomele clinice includ : durere la miscare si in repaus, durere la presiune, tumefactie, eritem (in cazul burselor superficiale) .

Bursitele : concluzii si recomandari


Aspiratia si examenul lichidului aspirat este recomandata cand exista o colectie palpabila sau semne de inflamatie. Se vor efectua coloratii GRAM, numaratoarea leucocitelor, culturi, examinare cu microscopul in lumina polarizata pentru cristalele de urat Investigatiile imagistice nu sunt necesare in diagnosticul bursitelor superficiale. Radiografia plana este utilizata doar in cazul traumatismelor penetrante pentru a exclude corpii straini.
Investigatiile imagistice sunt necesare atunci cand se suspecteaza o infectie a unei burse profunde : ultrasonografie sau RMN pentru a evidentia tumefactia bursei si ultrasonografie sau CT pentru a efectua punctie si aspiratie ghidata.

Bursitele : concluzii si recomandari


Tratamentul bursitelor nonseptice include educatia pacientului cu privire la evitarea activitatilor agravante si tehnicile de protectie articulara
Tratamentul nonfarmacologic (gheata, caldura, repaus ) sunt bine tolerate si pot calma durerea acuta. In absenta tratamentului anticoagulant, a bolilor cunoscute coranariene sau cerebrovasculare sau alte comorbiditati care exclud utilizarea AINS, se recomanda utilizarea AINS neselective (indometacin 75mg ori 2/zi ) sau inhibitori de COX2 in caz de risc cardiovascular

CG reprezinta o alternativa pentru pacientii cu contraindicatie la AINS sau fara ameliorare dupa cateva zile de tratament cu AINS (metilprednisolon acetat, triamcinolon hexacetonid)

1.1.1.2. Tenosinovitele tendinitele


Definitie : inflamatia tecii sinoviala a tendonului sau a tendonului propiu-zis Cauze :
suprasolicitare, boli reumatismale de tip inflamator (PR), guta sau fara o cauza aparenta (idiopatice). sarcina , menopauza, bolile endocrine, amiloidoza, infectiile, medicamentele (fluorochinolone, GC, steroizii anabolizanti) pot fi asociate in special cu tenosinovitele mainilor.

2.1 TENOSINOVITELE MAINILOR


2.1.1. TENOSINOVITA DE QUERVAIN
afecteaza muschii scurt extensor si lung abductor ai policelui. determina durere cu sau fara tumefactie deasupra stiloidei radiale. poate apare si in sarcina sau postpartum.