EVALUACIN

El tratamiento farmacolgico de la enfermedad de parkinson busca: a. suplir la dopamina en los ganglios bsales b. antagonizar el efecto excitador de las neuronas colinrgicas. c. recuperar el equilibrio entre dopamina y acetilcolina. d. Detener o revierten la degeneracin neuronal que conlleva la enfermedad. e. Usar anticolinrgicos como el biperideno para el manejo del parkinson en su etapa inicial ya que estos frmacos tienen menores efectos sobre el SNC.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

GENERALIDADES
Los mediadores responsables de la transmisin qumica en la sinapsis se denominan neurotransmisores. Diversas aminas (noradrenalina, dopamina, serotonina, acetil-colina, histamina), aminocidos (GABA, glutamato, glicina) y neuropptidos son responsables de la transmisin sinptica. Los neurotransmisores actan sobre canales inicos (receptores ionotrpicos) o sobre receptores de membrana acoplados a protenas G (receptores metabotrpicos).

GENERALIDADES
Los frmacos activos sobre el SNC deben sus efectos a la modificacin de distintos procesos neuroqumicos (sntesis, almacenamiento, liberacin, degradacin enzimtica y recaptacin del neurotransmisor), a la interaccin con receptores de los neurotransmisores o a su accin sobre canales inicos dependientes de voltaje.

GENERALIDADES
Muchos frmacos slo producen su efecto teraputico tras administracin crnica. El proceso adaptativo que ponen en marcha estos frmacos puede afectar a la expresin gnica de sus propios receptores o de protenas implicadas en la transduccin intracelular de la seal.

POTENCIALES SINPTICOS
VAS EXITADORAS VAS INHIBIDORAS

Despolarizacin. Liberacin de noradrenalina y acetilcolina. Hiperpolarizacin.

Liberacin de GABA glicina

EFECTOS COMBINADOS

RECEPTORES

RECEPTORES

ENFERMEDAD DE PARKINSON

ENFERMEDAD DE PARKINSON
es una alteracin neurolgica progresiva que afecta el movimiento muscular, anomalas postrales y de la marcha. Es la afeccin neurolgica ms comn entre los ancianos y afecta a alrededor de 500 000 personas slo en USA la mayor parte de los casos ocurre en personas con ms de 65 aos, entre quienes uno de cada 100 se halla afectado.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Fisiopatologa Dficit de dopamina en el estriado por muerte de neuronas nigroestriadas. Hiperactividad colinrgica secundaria al dficit de dopamina.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Signos y sntomas
Motores Bradicinesia-acinesia. (lentitud para iniciar y completar los movimientos voluntarios), Rigidez. Temblor en reposo que cede en el movimiento voluntario. Alteracin de los reflejos posturales, inestabilidad y cadas. Centrales Alteraciones cognitvas: demencia, prdida de memoria.
Alteraciones de la percepcin: alucinaciones, delirios, falsas percepciones. Alteraciones de la emotividad: depresin. Alteraciones de los patrones del sueo. Otros Alteraciones gastrointestinales: sialorrea, disfagia. Alteraciones cutneas: diaforesis excesiva, seborrea. Acatisia. Dolor muscular, dolor neuroptico. Piernas inquietas.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Muchos sntomas de parkinsonismo reflejan un desequilibrio entre la accin de neuronas colinrgicas excitadoras y la reduccin intensa del nmero de neuronas dopaminrgicas inhibidoras.

TRATAMIENTO
Con el tratamiento se busca suplir la dopamina en los ganglios bsales y antagonizar el efecto excitador de las neuronas colinrgicas, de forma que se recupere el equilibrio entre dopamina y acetilcolina. Los frmacos disponibles hoy alivian temporalmente los sntomas de la afeccin, pero no detienen ni revierten la degeneracin neuronal que conlleva

CLASIFICACIN DE MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS

dopamina disponible para la neurotransmicin (levodopa,iMAO-B) Estimulacion del receptor DA (pramipexol,ropinirol, rotigotina, bromocriptina, pergolida y cabergolina) Inhibicin de la enzima catecol-0metiltrasferasa, COMT (entacapona,tolcapona)

Estimulantes del sistema dopaminrgico central

Inhibidores de la l-aminoacido aromtico-descarboxilasa, LAAD (carbidopa, benseracida)

CLASIFICACIN DE MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS

Inhibidores del sistema colinrgico central

Biperideno: anticolinrgico con efectos notorios sobre el Sistema Nervioso Central. Comparado con atropina Trihexifenidilo Tienen acciones similares a atropina por ser bloqueantes colinrgicos, con mayor efecto sobre receptores muscarnicos del cuerpo estriado que sobre receptores perifricos.

CLASIFICACIN DE MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS

Inhibidores de la actividad del glutamato en el cuerpo estriado

Amantadina: catalogado inicialmente como antiviral, mecanismo de accin no definido, pero al parecer bloque receptores NMDA del glutamato en el cuerpo estriado.

Estimulantes del sistema dopaminrgico central

Levodopa Carbidopa:
atraviesa la barrera hematoenceflica y en el cerebro es descarboxilada en dopamina. estimula los receptores dopaminrgicos en los ganglios bsales y as mejora el equilibrio entre la actividad colinrgica y la dopaminrgica, con mejora de la modulacin de los impulsos nerviosos voluntarios transmitidos a la corteza motora. En el comercio se encuentra en compaa de inhibidores de la descarboxilasa perifrica que no atraviesa la barrera hematoenceflica.

LEVODOPA
Presentacin Sinemet: tab. 250 mg de levodopa y 25 mg de carbidopa (inhibidora de la descarboxilasa) (caja x 25). Tab. 250 mg de levodopa y 100 mg de carbidopa. Madopar: cap 250 mg de levodopa y 60 mg de benserazida (inhibidora de descarboxilasa), (feo. x 30 y 50). Cinetol: tab. 250 mg de levodopa y 25 mg de carbidopa (inhibidor de la descarboxilasa) (caja x 30 tabletas). Parken: tabletas con carbidopa 25 mg y levodopa 100 mg; tabletas con carbidopa 25 mg y levodopa 250 mg. Caja por 30 tabletas. Dosis 125 mg 2 veces/dia y se aumenta una dosis cada 3-4 das hasta llegar a una dosis de 250 mg de levodopa 3-4 veces al da. El tratamiento con levodopa debe iniciarse cuando la enfermedad comienza a invalidar a los pacientes

LEVODOPA
Efectos adversos
Gastrointestinales: alrededor del 80% de los pacientes sufren anorexia, nuseas, vmito y/o epigastralgia, al comienzo del tratamiento. Se evitan tomando el frmaco cerca a las comidas y aumentando la dosis lentamente. Hipotensin: 30% de los pacientes al comienzo del tratamiento. Arritmias cardacas: incidencia baja. Cualquier arritmia puede presentarse y no se est seguro si es por la edad o enfermedad del paciente o por la levodopa; son ms probables en pacientes con coronariopata y pueden controlarse con B-bloqueadores. Movimientos involuntarios anormales: en tratamiento prolongado pueden desarrollar discinesias (corea, atetosis y distona), ocurren en el momento de la concentracin pico de el medicamento en plasma, pueden ser suprimidos con el fraccionamiento de la medicacin o en su defecto con el uso de benzodiacepinas.

LEVODOPA
Trastornos de la conducta: se presentan en el 15% de los pacientes y son confusin que a veces progresa al delirio franco, depresin que parece ser profunda, algunos con hipomana. Pueden mejorarse al disminuir o suspender la medicacin. Advertencias El tratamiento debe suspenderse en forma gradual para evitar un estado acintico agudo. No debe administrarse a personas que tomen IMAO o en las 2 semanas siguientes a su suspensin, ya que en combinacin pueden producir crisis hipertensivas. Contraindicaciones Psicosis, glaucoma de ngulo cerrado; en enfermos con cardiopata existe leve riesgo de disritmias cardacas. Debe tenerse especial cuidado en pacientes con lcera pptica.

Estimulantes del sistema dopaminrgico central

LEVODOPA-CARVIDOPA

Pramipexol
Mirapex. Tabletas de 0,25 y de 1 g. La dosis debe ser repartida cada 12 horas. Es un nuevo agonista dopaminrgico que no es derivado de los alcaloides del ergot. Acta principalmente en los receptores dopaminrgicos D2, D3 y D4. Se metaboliza muy poco, no se une a protenas, tiene niveles plasmticos a las 3 horas y se excreta 90% en forma inalterada en la orina.

La dosis recomendada va desde 1,4 mg hasta 4,5 mg pero se recomienda siempre dosis crecientes de acuerdo a la tolerancia comenzando con 0,25 mg y haciendo aumentos semanales hasta llegar a la dosis requerida.
Puede utilizarse como coadyuvante con levodopa-carbidopa permitiendo la disminucin de la misma en un 30% o tambin iniciarse solo.

Pramipexol
Efectos adversos Puede producir hipotensin postural, arritmias cardacas y alteraciones comportamentales que desaparecen con la reduccin de la dosis. cansancio, intolerancia digestiva, mareo y somnolencia y diskinesias de acuerdo a la dosis utilizada. puede aumentar la actividad sexual en el anciano. Tambin se utiliza en el sndrome de piernas inquietas. Tiene una vida media de 8 horas pero llega a 12 horas en el paciente anciano.

Bromocriptina
Presentacin Parlodel: tab. de 2,5 mg (caja x 30). Bromocriptina MK: tab. 2,5 mg. Bromocriptina: 2.5 mg tab. Caja por 30 tabletas. Indicaciones Enfermedad de Parkinson en pacientes que toman levodopa y padecen de acinesia o fenmenos de fluctuaciones de respuestas o quienes se han hecho refractarios al tratamiento de levodopa. Dosis Iniciar con 1,25 mg 2 veces al da, y aumentar hasta la dosis teraputica que es desde 10 hasta 40 mg/da. Este aumento debe hacerse en un lapso de 3-4 meses. Concomitantemente se va disminuyendo la dosis de levodopa hasta aproximadamente la mitad.

Bromocriptina
Efectos adversos Anorexia, nuseas y vmito, constipacin, dispepsia, esofagitis. Hipotensin postural comn, vasoespasmo digital indoloro, Discinesias, confusin, alucinaciones, delirios. Cefalea, congestin nasal, excitacin creciente. Advertencia Puede producirse colapso vascular con la primera dosis; se recomienda iniciar el tratamiento con 1 mg y estando el paciente acostado. Se recuperan rpidamente y a menudo toleran bien las dosis subsiguientes. Contraindicaciones Antecedentes de trastornos psiquitricos, IAM reciente. Trastorno vascular perifrico, lcera pptica.

Amantadina
Presentacin Amantix: tab. 100 mg de sulfato de amantadina (caja x 20). Amantix infusin: frasco-ampolla en polietileno 200 mg/500 mL. Zintergia: cap. 100 mg (caja x 20 cpsulas). Amantadina Merck: cpsula de 100 mg. Frasco x 20 cpsulas. No es claro su mecanismo de accin, pero puede potenciar la funcin dopaminrgica al influir en la sntesis, liberacin o recaptacin de la dopamina. Asi, induce un incremento de la liberacin de dopamina en el cerebro. Es mucho menos efectiva que la levodopa. Se absorbe rpidamente por via oral, no se metaboliza y se excreta casi exclusivamente por orina (90%), por filtracin glomerular y secrecin tubular.

Amantadina
Indicaciones Es un agente antiviral. Su beneficio antiparkinsoniano es transitorio y a menudo desaparece en pocas semanas de tratamiento; puede acompaar a la selegilina cuando el paciente persiste sintomtico. Es un frmaco de utilidad en las fases iniciales de la enfermedad de Parkinson. Tambin se ha utilizado en la sensacin de cansancio y agotamiento en los pacientes con esclerosis mltiple a las mismas dosis que se usan en la enfermedad de Parkinson. Dosis 100 mg VO dos veces por dia. Efectos adversos Alucinaciones, confusin y pesadillas son las ms frecuentes. Son revertidos al suspender el medicamento. La sobredosis puede producir una psicosis txica aguda y. Contraindicaciones En pacientes con antecedentes convulsivos o de ICC debe administrarse con precaucin.

Biperideno
Se desconoce el mecanismo de accin especfico pero se piensa que bloquea los receptores colinrgicos centrales (del cuerpo estriado) en forma parcial; as contribuye al equilibrio entre actividad colinrgica y dopaminrgica en los ganglios bsales. No mejora la discinesia tarda e incluso puede agravarla por sus efectos antimuscarnicos. Se puede administrar por VO como clorhidrato de biperideno y por va parenteral como lactato de biperideno. Tiene buena absorcin gastrointestinal.

Biperideno
Presentacin Akinetn: tab. de 2 mg (caja x 100) y amp. de 1 mL con 5 mg (caja x 5 amp.). Akinetn retar: grageas de 4 mg de liberacin lenta (caja x 50 grageas). Biperideno MK: tableta de 2mg. Caja por 100 tabletas. Indicaciones Reacciones extrapiramidales medicamentosas, parkinsonismo en todas sus formas, espasticidad, trauma encfalo-craneal, molestias postconmocionales, intoxicacin nicotnica, calambres nocturnos. Presenta antagonismo con la acetilcolina.

Biperideno
Efectos adversos Somnolencia, lentitud mental, falta de concentracin o atencin, inquietud, confusin, agitacin, delirio, alucinaciones y cambios de humor. Resequedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin urinaria. Nuseas y vmito, estreimiento. Taquicardia, taquipnea; presin infraocular aumentada; a veces puede producirse parotiditis supurativa aguda como complicacin de la resequedad de la boca. Contraindicaciones Glaucoma de ngulo agudo sin tratamiento, en enfermedades que puedan llevar a taquicardias severas y en pacientes embarazadas y uso concomitante de alcohol. Estenosis mecnica del tracto gastrointestinal y megacolon. No usar en nios ni en sndrome prosttico.

SELEGILINA CLORHIDRATO
Es un nuevo antiparkinsoniano que inhibe la monoaminooxidasa B, con lo cual disminuye la degradacin de la dopamina. Puede incrementar la transmisin dopaminrgica mediante otros mecanismos. Presentacin Cebrocal: tab. 5 mg. Sedicel: tab. 5 mg. Caja por 20 tabletas. Selegil: 5 mg, caja por 20 comprimidos. Jumexal: 5 mg comprimidos. Mecanismo de accin Aumenta la transmisin dopaminrgica por bloquear el metabolismo de la dopamina. Retarda la progresin de la enfermedad de Parkinson. No bloquea el metabolismo de la norepinefrina, epinefrina o serotonina, a diferencia de los IMAO-A; tampoco altera la concentracin de tiramina.

SELEGILINA CLORHIDRATO
Indicaciones Se recomienda en todos los pacientes con enfermedad de Parkinson inmediatamente se haga el diagnstico; si persiste sintomtico, debe adicionarse otro medicamento, como un anticolinrgico. Puede utilizarse como tratamiento inicial antes de los anticolinrgicos. Dosis: 5 a 10mg/da VO. Efectos adversos Nuseas, mareos, dolor abdominal y alucinaciones. Terror nocturno, pesadillas (para prevenirlas se debe dar la segunda tableta despus del almuerzo).

PAUTAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON ESTABLECIDA

Fase inicial Educacin, rehabilitacin. Levodopa + inhibidores de la LAAD. (l-aminoacido aromticodescarboxilasa) -* Buena respuesta teraputica Fase intermedia Levodopa + inhibidores de la LAAD. Agonistas de la dopamina. Selegilina. * Buena respuesta teraputica Fase avanzada Levodopa + inhibidores de la LAAD. Agonistas de la dopamina. Selegilina. Adyuvantes. Control estricto de la medicacin. * Mala respuesta teraputica Fase final Falta de respuesta teraputica. Complicaciones graves. -* Tratamiento paliativo