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GHE
Femenino de 48 aos Tamasopo SLP Analfabeta
Hogar
Casada Diestro Interrogatorio directo
Antecedentes
AHF:
Negativos
APNP:
Negativos
APP:
Hace 5 meses cada de su propia altura con trauma directo a regin lumbar, desde entonces con lumbalgia crnica
PA
1 semana antes de su ingreso present dolor inespecfico, moderada intensidad a lo largo de MsIs cara anterior, precedido por parestesias, predominio derecho. En el transcurso de 30 minutos con disminucin de la sensibilidad y paraparesia asimtrica por predominio derecho. Retencin urinaria y distensin abdominal, Tx con medicamento no especificado sin mejora
EF
TA 110/70, FC 74x, FR 16x, T 36.2 Estrabismo congnito con exotropia OI Cuello sin adenopatas o soplos Campos pulmonares con RsRs generalizados Precordio rtmico sin fenmenos agregados Abdomen blando, no doloroso, distendido, timpnico, peristalsis disminuida en intensidad y frecuencia. Extremidades inferiores sin alteraciones estructurales
EFN
Alerta, orientada, sin alteraciones cognoscitivas. Eupnica NC:
FO normal Movimientos oculares completos, a pesar de estrabismo, pupilas simtricas 4 mm, normorreactivas Nauseoso presente
5/5
5/5
5/5
++ ++ ++
5/5 ++ ++ ++
1/5
2/5
++
+++
0/5
++ +++
2/5
Sensibilidad
Hipoestesia a todas las modalidades con nivel L2
Laboratorio
QS Glucosa Urea 93 22 ES Na K Cl Ca P Mg Tiempos TP TTP INR 9.5 19 0.95 140 2.7 108 8.9 3.4 1.6 BH Leucocitos Hb 7.7 15.4
Cr
BUN
0.74
10.7
plts
Linfocitos Neutrfilos
245
1.28 5.5
PL
LCR Protenas Glucosa Tinta china Clulas Eritrocitos Leucocitos PMN MN 2 0 37.6 66 negativa
IDx
Sindromtico
Paraparesia espstica asimtrica de instalacin aguda Nivel sensitivo L2 Retencin urinaria y fecal aguda
Topogrfico
Mdula espinal segmento L2
Etiolgico
Desc Etiologa inflamatoria Vs vascular Vs compresiva
Integral
Hidronefrosis
Sndromes paraneoplsicos que cursan con rigidez muscular (ej, stiff-person) pueden ser confundidas con espasticidad y levantar sospecha de mielopata
Relacin con anticuerpos contra descarboxilasa de cido glutmico o anfifisina
Ocasionalmente, pacientes con mielopata crnica pueden presentarse con historia de mielopata aguda
EMPP pueden experimentar deterioro transitorio agudo (pseudoexacerbacin) con infeccin o exposicin al calor
Historia clnica detallada desenmascara sntomas previos, insidiosos o prolongados
Mielitis transversa es Dx por Default para mielopata inexplicable con evolucin de das a 3 semanas con posterior estabilizacin y/o mejora En la prctica no hay formas satisfactorias para diferenciar entre mielitis transversa idioptica, parainfecciosa o postvacunal
Solamente se debe hacer asociacin si las alteraciones se presentan en relacin actual o a pocos das de cuadro infeccioso o cuando el cuadro infeccioso es conocido por asociarse a mielitis (ej. Zster) O cuando existen hallazgos inequvocos por laboratorio de infeccin de SNC, ej. PCR en LCR
Evidencia serolgica de patgenos conocidos por su asociacin con mielitis puede ser suficiente para sustentar dicho Dx
Ej. Enterovirus, Chlamydia, Mycoplasma
Importante considerar
VIH, sfilis, TB, Lyme o Herpes
Mielopatas vasculares Incluyen aquellas por embolismo o hipoperfusin, hemorragia o MAVs asociadas a hipertensin venosa. Las asociadas a fstulas arteriovenosas durales tienen historia de progresin escalonado o empeoramiento relacionado a marcha o bipedestacin prolongada
Tx exitoso con obliteracin de la fstula
Mielopata txica por ON debe ser considerada en pacientes jvenes y profesionales de la salud Pacientes con deficiencia de B12 pueden ser vulnerables a ON Se deben obtener niveles de B12 y cobre en pacientes con mielopata que no responde a esteroides
Considerar deteccin de autoanticuerpos paraneoplsicos en pacientes con historia de cncer, sntomas constitucionales, historia de tabaquismo, o neurorradiologa sugestiva por afeccin especfica de tractos
Inicio abrupto con progresin de horas a das sugiere isquemia o hemorragia Parainfecciosas, idioptica, desmielinizantes y paraneoplsicas
Evolucionan en das o semanas Nadir dentro de 3 semanas Posteriormente estabilizacin o mejora
Cuando la mielopata se desarrolla de forma insidiosa y contina progresando despus de 3 semanas, mielitis es poco probable y diferencial es:
Neoplasia intrnseca Lesin compresiva DAVF Trastorno metablico Sarcoidosis Proceso degenerativo
Para mielopatas no compresivas, los resultados de RM se dividen en 3 categoras 1. Hiperintensidad corta en T2 (<3 segmentos vertebrales)
Lesiones focales que no ocupan el grueso de la mdula en cortes axiales sugieren EM Lesiones similares en trauma antiguo RM de encfalo puede aclarar sospecha de EM, igual que BOC e ndice elevado de IgG
Vaco de seal en plexos venosos sugiere DAVF. Reforzamiento extenso con gadolinio e hiperintensidad T2 hasta cono medular son tipicas ms no especficas
Requiere confirmacin por angiografa para Dx definitivo y tratamiento
Si hay sntomas sugestivos de infeccin (pleocitosis >50 leu/uL) PCR para herpesvirus (VVZ, HSV, CMV). Serologa para VIH, sfilis y enfermedad de Lyme. Leucocitosis importante con PMN abundantes puede ocurrir en NMO Signos y sntomas de enfermedad inflamatoria sistmica amerita serologa para autoinmunes
Lesiones con reforzamiento con gadolinio, persistentes (>2 meses) sugieren sarcoidosis o, con menor frecuencia, linfoma
3. RM normal
Revisin minuciosa de imagen
Considerar degenerativas, infecciosas o metablicas Estudios electrofisiolgicos pueden ser tiles para descartar procesos perifricos primarios o mielopata + neuropata perifrica (ej. Sarcoidosis y DCSME)