4 ano 4 de Outubro de 2011

ndice

1- Dismenorreia 2- Dispareunia 3- Sndrome Doloroso Plvico

 Dor

cclica associada ao catamnio

(=menstruao)

Dor aguda

> 6 meses

Dor crnica

A dismenorreia pode ser:

Na ausncia de patologia plvica objectivvel

Primria

Secundria

Na presena de patologia plvica

Inicia tipicamente na adolescncia, mas somente aps ciclos ovulatrios estarem estabilizados

Prevalncia de 60-93% em adolescentes mas diminui com o avanar da idade

FR para dismenorreia com dor plvica crnica

o Apresentao antes dos 30 anos o BMI < 20 o Menarca antes dos 12 anos o Ciclos longos / menstruaes abundantes o Fluxo irregular ou abundante o Sintomas pr-menstruais o Doena inflamatria plvica

o Esterilizao
o Grandes fumadoras

Patognesis:

Evidncia de que a DP causada por contraces frequentes e prolongadas que reduzem o fluxo sanguneo para o miomtrio

ISQUMIA

A estimulao sequencial do endomtrio pelo estrognio (fase folicular e proliferativa) seguida da progesterona (fase lutenica e secretora) resulta num aumento das reservas de cido araquidnico endometrial, precursor da produo de prostaglandinas
Durante a menstruao, o AA convertido em prostaglandina F 2- (PGF2), prostaglandina E2 (PGE2) e leucotrienos, que so mais importantes na induo das contraces uterinas que na dismenorreia

AINES
Estrognios

Menstruao
cido Araquidnic o

PGE2 PGF2
Progesterona

PGF2 e PGE2, alm de estimular as contraces uterinas, podem causar contraco do msculo liso bronquial, vesical e vascular nuseas, vmitos, diarreia e

broncoconstrico, hipertenso

DP frequentemente associada a diarreia e nuseas

Manifestaes clnicas:
o Ocorre somente em ciclos ovulatrios o Dor

inicia com o sangramento menstrual e diminui gradualmente nas 12-72 horas o Dor tipo clica, intermitente e normalmente confinada regio hipogstrica
o Graus de dismenorreia de acordo com dor menstrual,

presena de sintomas actividades da vida diria

sistmicos

impacto

nas

Diagnstico:
o CLNICO! o Anamnese completa o Exame objectivo Sintomas sugestivos de patologia plvica como endometriose, adenomiose, leiomioma uterino, DIP crnica
Ausncia de patologia plvica Sintomas

Dismenorreia Primria

Menstruao dolorosa na presena de patologia plvica

Patologia diversa

Tendncia para piorar com a idade

Incio da dor tipicamente 1-2 semanas antes da menstruao, persistentes

Principais causas de Dismenorreia Secundria GINECOLGICAS

Endometriose Adenomiose Quistos do ovrio Aderncias plvicas Doena inflamatria plvica Plipos uterinos

Malformaes obstrutivas mllerianas congnitas Estenose cervical

Presena de sinais que alertam para patologia plvica

o Endometriose dor progressivamente mais grave, ocorre a meio

do ciclo e na semana que antecede a menstruao e pode estar associada a dispareunia e disquesia
o Leiomiomas uterinos o aumento da dismenorreia

caracteristicamente acompanhado de aumento do fluxo menstrual (menorragia)

o Adenomiose dor plvica geralmente limitada menstruao mas

tambm podem ter dor plvica crnica no-cclica, > 35 anos.

Diagnstico:
o Anamnese o Exame objectivo o Exames complementares de diagnstico se suspeita de doena

plvica:
Testes laboratoriais Estudos de imagem (ecografia TV, ecografia suprapbica) Laparoscopia

AINES: muito eficazes na reduo da dor associada dismenorreia

400 a 800mg (6/6 a 8/8h) 500mg (12/12h) 500mg (250mg 8/8h)
75mg (12/12h) 25mg (8/8h)

Ibuprofeno Naproxeno cido mefenmico

Diclofenac Indometacina

Maior eficcia se administrao coincidir com inicio de sintomas/menstruao e tomas em horrio, durante 2-3 dias

ACO:
o So tambm eficazes
o Diminuem camada endometrial onde prostaglandinas so

formadas, diminuindo contraces uterinas e sangramento menstrual que contribuem para dor o Obviamente no fazer se mulher est a tentar engravidar

DIU:
o SIU com levonorgestrel - Pode diminuir dismenorreia em 50% o DIU com cobre - pode aumentar a dismenorreia

Tocolticos:
Agentes que bloqueiam as contraces do msculo uterino

o Nifedipina
o Magnsio

Tratamentos no-farmacolgicos:
No to eficazes quanto tratamento farmacolgico

o CALOR o EXERCCIO

Dor genital persistente ou recorrente associada penetrao vaginal (coito). Causa acentuada perturbao pessoal ou dificuldade interpessoal. Pode afectar at 2/3 das mulheres durante a sua vida.

Superficial associada vulva e/ou entrada da

vagina
Profunda percebida no abdmen ou rgos internos

Difcil diferenciar dor genital durante o coito provocada por um factor orgnico sintoma daquela que acontece sem um substrato orgnico que o justifique situao disfuncional. Mecanismos patognicos:
o Dispareunia inicialmente orgnica em que a dor, por

condicionamento clssico, fica associada penetrao o Mulheres que viveram a primeira relao sexual de forma assustadora tendo a dor persistido, por condicionamento clssico o Mulheres que, por excitao/lubrificao deficientes, tem dor na relao o Pacientes com personalidade histrica, em que a dor um sintoma conversivo, que lhes permite o escape a conflitos com a sua sexualidade ou com seu parceiro

Importante diagnstico diferencial com o

VAGINISMO

Espasmo involuntrio persistente e recorrente da musculatura do tero externo da vagina que interfere com a penetrao vaginal. Diagnstico = durante exame fsico

Enfoque multidisciplinar:
o Analisar a experincia da dor tipo, quando e como

Ainda um desafio teraputico

Abordagem teraputica visa:

o Reduo ou controlo da dor o Lidar com as suas consequncias negativas o Restabelecer uma vida sexual satisfatria

Tcnicas de relaxamento, exerccios de Kegel e utilizao de dilatadores para progressiva dessensibilizao

Dor plvica: localizada ou referida regio inferior do abdmen, pelve ou perneo

Pode ser:

Aguda Cclica Crnica

Ginecolgica Intermitente

Ginecolgica Cclica

DIP aguda Endometriose Hemorragia ovrica intraqustica Rotura quisto ovrico Toro anexial S. hiperestimulao ovrica Toro/degenerescncia de mioma S. malformativo obstrutivo Traumatismo plvico Vulvovaginite, bartholinite, vulvodinia

Dismenorreia primria Dismenorreia secundria Mittelschmerz

Obsttrica

Outras
Urolgica
o

Cistite, pielonefrite, litase

Gastrointestinais
o

Gravidez Ectpica Aborto Doena do trofoblasto gestacional

Gastroenterite, apendicite, diverticulite, DII, ocluso intestinal

Musculoesqueltica
o

Hematoma da parede abdominal, hrnia

Outras
o

Porfiria aguda, tromboflebite aguda, aneurisma artico, angina abdominal

Doena Inflamatria Plvica Aguda:

o Algias hipogstricas e dispareunia, algias palpao abdominal /

bimanual e mobilizao do colo o febre, VS, PCR e leucocitose o Instalao sbita nuseas e vmitos Gonoccica o Mais insidiosa Sndrome colon irritvel - Chlamydia

Endometriose:
o Dor plvica aguda frequentemente associada a dispareunia

secundria e disquesia em contexto de dor crnica + CA-125 + infertilidade

Hemorragia Intraqustica e Rotura de Quisto do Ovrio:

o Por vezes muito intensa, na ovulatria, no lado em que ocorre,

sem febre o Causas + freq: quistos funcionais foliculares ou do corpo amarelo

Toro Anexial:
o Se comprometimento vascular isqumico: dor intensa e sbita,

com agravamento progressivo, no lado onde ocorre, sem posio antlgica + nuseas e vmitos

Sndrome de Hiperestimulao Ovrica:

o Na sequncia de tratamentos de estimulao ovrica o Dor aguda, hipotenso, alteraes hidroelectrolticas, distenso

abdominal, ovrios, ascite e abdmen agudo

o

Toro/Degenerescncia de Mioma:
o Pediculados: podem sofrer toro + dispareunia, dor intensa,

agravamento progressivo, anemia, leucocitose e febre

S. Malformativo Obstrutivo:
o jovem, criptomenorreia parcial ou total associada a

tumefaco plvica e/ou vaginal

Traumatismo Plvico Patologia Urolgica:

o Causa frequente de dor plvica o Deve ser sempre excluda

Intimamente relacionadas com o ciclo menstrual Cedem habitualmente s teraputicas analgsicas, ao tratamento etiolgico e s teraputicas que interferem com o ciclo Mittelschmerz
o Do alemo: dor no meio o Dor cclica associada ovulao

Dismenorreia
o Dor cclica associada ao catamnio o Pode ser primria ou secundria

Definio:
o dores plvicas no cclicas com durao > 3 meses ou o dores plvicas cclicas com durao > 6 meses.

Mecanismos fisiopatolgicos complexos e persistentes Causa frequentemente desconhecida (impossibilita tt etiolgico) Frequentemente persistentes, interferem com a actividade pessoal/familiar/profissional Exigem abordagem teraputica multidisciplinar Diagnstico implica considerar situaes do foro obsttrico, ginecolgico, digestivo, osteoarticular, neurognico e

Patologia Ginecolgica

Endometriose:
o A profunda e infiltrativa a causa mais frequente de dor o No h correlao entre o estdio da doena e as queixas

lgicas

Bridas plvicas:
o 2 causa mais frequente, mas devem ser excludas outras

causas o Antecedentes de laparotomia e diminuio da mobilidade dos rgo plvicos durante exame ginecolgico

Patologia Ginecolgica

Sndrome do Ovrio remanescente:

o Quando h resseco ovrica incompleta (num contexto de ooforectomia

difcil) o FSH e estradiol ajudam a esclarecer o diagnstico

DIP subaguda ou crnica:

o Antecedentes de DIP aguda o Associa-se normalmente a dispareunia e dor mobilizao dos rgos

plvicos

S. Congesto Plvica:
o Dor aps a ovulao + dispareunia + dismenorreia secundria + fadiga

crnica, aumento do volume e sensibilidade uterinas, hipermenorreia ovrios poliqusticos e dolorosos

Abordagem depende de:

o Idade o Gravidez ? o Cronicidade e intensidade da hemorragia o Comorbilidades o Medicao

Anamnese
o Caracterizar a hemorragia: volume, durao, cogulos (perda
o o

o
o

>80cc) DUM, possibilidade de gravidez, RS desprotegidas Histria obsttrica e ginecolgica completa Doenas sistmicas, medicao, THS Sintomas concomitantes:
Febre/arrepios: etiologia infecciosa (ITU, Infeco plvica) Histria de outras localizaes: suspeitar de coagulopatia

o Outros sintomas aparentemente no relacionados:

Hipotiroidismo se peso, fadiga crnica, intolerncia ao frio, alopecia SOP: obesidade, hirsutismo, ciclos irregulares Tumor hipofisrio: cefaleias com alteraes da viso Distrbio da regulao hormonal: recentes de peso, distrbio alimentar ou stress

Exame fsico:
o Identificar etiologia da hemorragia vaginal
o Estado hemodinmico o Palpao abdominal

o Exame plvico

Volume e localizao da hemorragia Presena de corpo estranho ou leso traumtica Produtos de concepo Leucorreia Palpao bimanual: tamanho e contorno uterino, massas anexiais, dor mobilizao

Meios Complementares de Diagnsticos:

Hemograma e contagem de plaquetas Estudo da coagulao Teste de gravidez Ecografia plvica:

o -HCG +: gravidez intra-uterina/ectpica
o -HCG : rotura de quisto do ovrio ou

toro ovrica.

PATOLOGIA GRAVDICA:
o o o o o

Aborto espontneo Rotura de GE Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida DPPNI Placenta prvia Hemorragia ps-parto

PATOLOGIA ORGNICA GINECOLGICA:

o Menorragia aguda intensa o Trauma genital o Rotura de quisto do ovrio o Toro de ovrio o Infeco ginecolgica o Neoplasia

Life-threatening

PATOLOGIA ORGNICA NO GINECOLGICA:

o Discrasias sanguneas (D. Von Willebrand, PTI, Leucemia...) o Doenas sistmicas (doenas hepticas, renal, auto-imunes, da tiride, DM...) o Iatrognicas (hormonas, anti-coagulantes, salicilatos, citostticos, anticonvulsivantes, espironolactona...)

o Patologia psico-social (stress, distrbios alimentares, exerccio fsico...)

o Corpo estranho

DISFUNCIONAL
o diagnstico de excluso, que representa 85% dos casos

Causas frequentes de hemorragia

PR-MENOPAUSA:
o Hemorragia uterina disfuncional o Mioma uterino o Plipo uterino o Infeco

PS-MENOPAUSA
o Neoplasia

Doente hemodinamicament e estvel ?

Gravidez ?
o Se sim: 1

trimestre ou mais
o Se no:

diagnsticos mais provveis para grupo etrio

OBJECTIVOS: Controlar a hemorragia Estabilizao hemodinmica (expansores do plasma, sangue...) Estabelecer o diagnstico etiolgico (se possvel) e tratar Prevenir a recorrncia Prevenir sequelas

TRATAMENTOS DE URGNCIA:

Internamento se hemorragia activa abundante repercusses hemodinmicas hemoglobina < 7 gr/dl (transfuso!)

Internamento Recomendado:

Situao etiolgica impondo tratamento urgente Equacionar necessidade de tratamento "cirrgico" de urgncia:
o Curetagem uterina hemosttica o Sonda de Folley intra-uterina*, Histerectomia*, Laqueao das

hipogstricas*, Embolizao das artrias uterinas* (* emergncia)

Tratamento mdico (tratamento de segunda linha aps reposio das condies hemodinmicas, passando, logo que possvel, ao tratamento etiolgico):
o Estroprogestativos / Progestativos / Estrognios o "Hemostticos (cido mefenmico, cido aminocaprico )

Hemorragia disfuncional
o o

esquema

4 mg de 6/6 h (mx 24h) 2mg de 6/6h (2 dias) 2mg de 8/8h (2 dias)

Estrognios (estradiol 17 ) Progestativo (didrogesterona) - 10 mg/dia - 10 dias

Tratamento de Manuteno
o o o

2mg de 12/12h (2 dias)

Ferro + cido Flico Estradiol 21 dias + Didrogesterona nos ltimos 14 dias (3 meses) Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepo)

Aps 3 meses de teraputica de manuteno:

o o

Didrogesterona 10 dias a partir do 14-17 dia (6 meses - Reavaliao - manuteno da teraputica se necessrio) Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepo)

Hemorragia Disfuncional Ligeira (Hemograma normal)

o o o

Esclarecimento da doente e familiares Calendrio menstrual Atitude expectante e reavaliao da situao