LIQUIDOS Y FLUIDOS EN NEUROANESTESIA

Dra. Flor Arrese Mondoedo HNGAI - ESSALUD

Lquidos en neurociruga
El tratamiento intraoperatorio con
lquidos en los pacientes neuroquirrgicos presenta retos especiales para el anestesilogo

Lquidos en neurociruga
Los pacientes

neuroquirrgicos a menudo confrontan cambios rpidos de vol. IV ocasionados por hemorragias, administracin de diurticos, DI y durante la cirugia anestsicos inhalatorios y

Lquidos neuroanestesia
La percepcin

diferente del mismo problema por el anestesilogo y neurocirujano es slo una de las mltiples dificultades.

Lquidos neuroanestesia
Cerebro injuriado :

Ley de Starling

Lquidos Neuroanestesia
Osmolalidad Presin coloidonctica Naturaleza de la BHE

Definiciones
Osmolalidad : [ ] STOS/unidad de STE Osmolaridad : # molculas osmticamente
activas /lt. sol. (mOsm/lt) P. osmtica : Tensin que se originan x difusin sol. diferentes [ ] a travs memb. Permeable P. Onctica : P. osmtica de las sol. coloides

Definiciones
P. hidrosttica y compliance intersticial
TEJ: gradiente hidrosttico neto: 1 presin IV : 2 la direccin del flujo es fuera del capilar al intersticio

 Ley de Starling ultrafiltracin

las fuerzas que determinan el movimiento de agua entre los tejidos y el espacio IV

Coeficiente de reflexin :
0 : sin movimiento 1 : difusin libre de solutos travs membrana

Ecuacin de Starling
MF = Kfs [(Pc + Pi) (c - i) ]

MF Pc Pi i c

: movimiento de flujo : Presin hidrosttica capilar : Presin hidrosttica intersticial : Presin onctica intersticial : presin onctica del plasma

Ecuacin de Starling
Slo una fuerza acta para
mantener el agua dentro de la luz del capilar: PRESIN ONCOTICA DEL PLASMA ( ), PRODUCIDA: protenas: c albmina, fibringeno, inmunoglobulinas y otras alto PM

Movimiento de Lquidos en la periferie

Capilares Perifricos

globulos rojos ( 65-75) partcula PM partcula PM (Na+Cl+K+,Glucosa)

Movimiento de Lquidos en los capilares del cerebro

Capilares Cerebrales BHE intacta

globulos rojos partcula PM partcula PM

poro : 7-9

Movimiento de Lquidos en los capilares del cerebro

La BHE aisla al cerebro y la ME RESTRINGEN paso de molculas entre el IV y
IC

Impermeable a electrolitos : Na+, K+, Cl-,

glucosa, colides sintticos: dextrano, albmina Manitol. liposolubles

Semipermeable al agua y algunos compuestos Cerebro : osmmetro

Movimiento de Lquidos en el cerebro BHE lesionada

Capilares cerebrales lesionados

globulos rojos partcula PM partcula PM

BHE : agresiones
Sol. Hiperosmolares beneficioso edema No existe gradiente osmtico/onctico :

BHE rotura completa vol. IC (cerebro poco distensible) puede PIC y post. Compliance intersticial es resistente al mov. de lquidos Fzas. Que conducen lq. Fuera del IV desorganizacin matriz de glial edema

Implicaciones admt. de lquidos neurociruga y formacin de edema

Osmolalidad: administracin de agua libre :
Dex 5%, ClNa 0.45% Lactato Ringer Presin Coloidosmtica y mantenimiento OSM srica H2O tejidos, pero no en cerebro normal. Dao cerebral inicial: Osm. Srica EDEMA PIC OBJETIVO PCTE. C/LESIN CEREBRAL : Evitar osm.

srica

Composicin de fludos IV

Cristaloides
No tienen PM
P Onctica= 0 Se clasifican: hiposmolares isosmolares hiperosmolares Referencia Plasma osm= 285mOsm/kg c/s glucosa

Soluciones salinas hipotnicas

Na+ <Plasma:
osm plasma vol. cerebral PIC Ej. Dextrosa 5 %, ClNa 0.45%

Soluciones glucosadas
Agua libre La HIPERGLICEMIA antes o despus del evento
isqumico EMPEORA el resultado neurolgico. Acidosis zonas isquemia (Ac. Lctico) Mantener glicemia= 100-150 mg/dl > 180 mg/dl ( Insulina) Evitar uso dextrosa en el pcte. Neuroquirrgico Restringir su uso : neonatos y diabticos*

Soluciones isotonicas
Lactato de Ringer
Osm : 250-260mOsmol/kg Agua libre: 114ml/lt Osm Plasmtica(Na+)
PIC Admt: 1-3 lt max.

Soluciones salinas 0.9%

Coeficiente reflexin= 1 Uso mas extendido Uso: pctes. Hipertnicos Mantenimiento 2-4ml/kg/h Reemplazo de prdidas moderas de
sangre

Optimizar la PPC
Osmoterapia:
Manitol Sol. Salinas Hipertnicas

Soluciones hipertnicas
Wedd y
Mackibben(1919) Presentaciones 3%; 5%;7.5%; 10% Uso: Edema cerebral TEC + Shock hemorrgico Resuscitacin shock hipovolmico,septico Su efecto es osmtico

Solucionas salinas hipertnicas : Efectos

Vasorreguladores:
contrarrestan la hipoperfusin y vasoespasmo a traves de un diametro de los vasos y expansin volmica. (endotelio vascular) diuresis x PPR, FG y reabsorc. Na Inmunomoduladores: dao cerebral x rpta. inflamatoria , evitando muerte

Estudios clnicos : SSH

Worthley y col. 1988 SSH 29.2%(20ml) 2 TEC refract.+HIC+ PIC Mejor Fx IRA renal TEC+HIC TEC+HIC PIC PPC PIC 40%30min-sin PAM PIC 50% PIC43% x 93min Weintab y col Hort y col 1991 Anesth Hidroxihetalmidon 7.5%(4ml/l) ClNa 7.5% bolos+ hidroxietalmidn 6% 10 8

1997 Neuro

Suarez y col.

ClNa23.4%(30ml) 2000 C.Care ClNa10% Manitol 20% vs ClNa7.5%(2,5ml/k)

8 (20) 6 (42)

Tto. Rescate HIC refractario Episodios HIC+TECgrave

Schatzman y col 1998 Genma y col

1996 J.N.A

Qx supratentoriales Ambos electivas P-LCR lumbar +vol cereb

 SSH 10% en HGAI

Manitol
Tto: deshidratacin cerebral No se metaboliza, se acumula Eliminacin : orina Concentraciones: 18%, 20%, 25% Dosis: 0.25-1.5gr/kg No atraviesa la BHE sana

Manitol y su efecto cerebral

VSC facilitando una exposicin Qx. Y isquemia cerebral por retraccin

Eficaz edema osmtico Uso rutinario requerir de mayor dosis

control PIC Medicin osmolaridad

Manitol y su efecto cerebro

PIC a los pocos min.
Suspender infusin Efecto max. 20-30min Propiedades de neuroproteccin: captador de radicales libres cambios permeabilidad BHE FSC Efectos no deseados: deshidratacin, fallo renal

Ventajas de las SSH vs. Manitol

Coeficiente de
reflexin 1 Desencadena diuresis osmtica No da lugar a deplecin volmica e hipotensin Efecto neuroqumico: inh. Glutamato en EC

CR: 0.90 Poliuria Deplecin volmica Fallo renal HTE REBOTE

Precauciones en el uso SSH

no usar :
SSH 3% > 4ml/kg 1000ml SSH 7.5% >250 ml SSH 10% >100ml Isotnicas o expansores plasmticos Determinaciones seriadas de Na+ (no>160mEq) Osmolaridad plasmtica:osm no > 330345mOsm

Efectos secundarios
hemorragia subdural intraoperatoria edema cerebral de rebote Sistemicas: hiperosmolariad hipernatremia ICC HIPOPOTASEMIA ACIDOSIS HIPERCLORMICA FLEBITIS IRA SNC:

Siempre seguidas de sol.

Soluciones coloides

Cual Coloide usar? Albmina (5-25%) cara y en ocasiones hay poco y no se ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides para reducir el edema cerebral, expansor plasmtico. Dextran 40 y 70 (PM) : expansin de vol. similar albmina; rx anafilcticas, afecta la fx plaquetaria y su uso es inaceptable en caso de patologa intracraneana. Gelatina fluda: sustituto eficaz del plasma, no coagulopatas Hidroxietil almidn 6% (voluven) no hay evidencias de producir coagulopatas, dura 4-6h IV

Manejo clnico de los fludos Restriccin de lquidos

Restriccin de lq. En pacientes con lesiones de
efecto de masa o edema cerebral. Restricc. Excesiva alteraciones hemodinmicas Normovolemia Estudio perros : privacin de agua x 72h 8% vol. Sanguneo 1% vol. Cerebral

no interpretar administra los liq. que quieras

Reposicin intraoperatoria de lquidos

B-H-E horario Ayuno : 4-2-1 Mantenimiento : PI Qx: 2-4 ml/h Diuresis: chequear la osmolalidad
no 1x1 3ml GU/ 1.5-2ml LR SF

Manejo clnico de los fludos en pacientes neuroquirrgicos

Aneurisma cerebral y
vasoespasmo TEC

Aneurisma cerebral y vasoespasmo

HSA Morbilidad 14% Triple H : hipertensin, hemodilucin e
hipervolemia PCP: 15+/-3mmHg PVC: 12+/-2 mmHg PAM : 130 +/-10 mmHg

TRAUMA CEREBRAL
Asociados a shock hemorrgico Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de
coagulacin y evitando coagulopata dilucional Primera opcin.: SS 0.9% HTE: Manitol (0.25g/k) SSH 3%. 7.5%, 10% Sol. Hipotnicas evitarse Plasma fresco congelado Coloides: pocas indicaciones (no>1.5L)

ALTERACIONES DEL AGUA Y ELECTROLITOS

Diabetes inspida (DI) Sindrome de secrecin inapropiada de
HAD Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)

Principales alteraciones HE
factor Etiologa Orina: diuresis Peso especf Sodio Osm/Osm srica Suero: Sodio osmolalidad Vol.IV DI Producc. HAD SIADH SPSC Liberacin HAD Liberacin FNC

>30ml/kg/h <1.002 <15ml/L reducida

20mEq/L elevada

>50mEq/L elevada

Hipernatremia hiperosmolar

Hiponatremia hipoosmolali N/

hiponatremia

puntos claves
Mov. Depende
gradiente osmtico No Osm srica P. coloidoonctica SSH No sol glucosadas Restricc. Hdrica poco favorable

Laguna Azul Tarapoto - Per gracias