Sunteți pe pagina 1din 327

CURS 1

CRETEREA I DEZVOLTAREA
LA SUGAR I COPIL.
EVALUAREA NOU NSCUTULUI
SL Dr. Corina Cazan

Perioadele copilriei
Creterea i dezvoltarea somatic. Indici de apreciere a creterii
Indici de maturare
Indici de apreciere a strii de nutriie
Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare
Nou nscutul cu risc
Evenimente fiziologice la nou nscut
Evaluarea neurologic a nou nscutului
Puericultura

Definiie: este o disciplin de sintez, avnd ca obiectiv
studiul aspectelor specifice procesului de cretere i
dezvoltare; disciplin profilactic ce urmrete
dezvoltarea normal, fiziologic, armonioas a copilului
nc din perioada de concepie, prin asigurarea de condiii
optime i prevenire a mbolnvirii.
Puericultura
Perioadele copilriei:
I. Prima copilrie: de la natere pn la 3 ani, cu urmtoarele
etape:
nou nscut - 28 zile
primele 7 zile = perioada perinatal,
1 - 28 zile = perioada neonatal;
sugar - 29 zile 12 luni;
copil mic anteprecolar 1 - 3 ani.
II. A doua copilrie - vrsta precolar: ntre 3 ani i 7 ani.
III. A treia copilrie - vrsta colar:
colar mic: 7-11 ani - fete i 7-13 ani biei;
colar mare: 11-14 ani - fete i 13-15 ani biei.
Perioada de adolescen cuprinde urmtoarele etape:
adolescena timpurie 10 - 13 ani;
adolescena medie 14 - 16 ani;
adolescena trzie 17 - 20 ani.
Puericultura

Creterea = proces cantitativ, modificarea dimensiunilor;
- indici de cretere

Maturaia = proces calitativ, modificri structurale i
funcionale;
- indici de maturaie
Dezvoltarea somatic - Indici de apreciere ai creterii
Creterea statural talie (T): la natere T 48-54 cm, medie 50 cm
la G-3250 g;
Ritmul de cretere n primul an: 1 lun -5 cm; 2 luni - 3 cm; 3-7 luni-
2cm/lun; 8-12 luni -1cm/lun. La vrsta de 1 an se adaug 24 cm
taliei de la natere. La vrsta de 2 ani se adaug 10 cm taliei de la
vrsta de 1 an.
Dup vrsta de 2 ani, T cm = 5 V (vrsta n ani) + 80 cm;
Talia se msoar cu pediometru la sugar i cu antropometru peste
vrsta de 1 an.
Creterea ponderal - greutate (G): la natere G = 2850-4050 g,
medie 3000-3500g.
n primele 4-5 zile - scdere fiziologic 5-8%, cu recuperarea greutii
n 10-14 zile. Ritmul de cretere n primul an: 4 luni 750g/lun; 5 8
luni 500g/lun; 9 12 luni 250g/lun. n al 2-lea i al 3-lea an se
adaug 250g/lun.
Dup vrsta de 2 ani (formula Herman)
G Kg = 2 V (vrsta n ani) + 9 Kg
Greutatea se dubleaz la 4 luni, urmat de triplare la vrsta de 1an i
quadruplare la vrsta de 2 ani.
Dezvoltarea somatic perimetre
Pentru determinarea perimetrelor ne raportm la puncte de
reper utiliznd panglica metric (cm).
Perimetrul cranian (PC) - protuberana occipital extern i
proeminena deasupra nasului (glabela). PC la nou-nscutul
eutrofic = 34-36 cm.
Ritmul de cretere pentru PC:1 - 3 l = 2 cm/lun; 4 - 6 l =
1cm/lun, sem. II = 3 cm.
La sugar PC = T / 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48
cm; 3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm.
Hidrocefalie - PC are ritm de cretere rapid, depete limita
pentru vrst. Craniostenoza - nchiderea precoce a
fontanelei, PC este mic.
Dezvoltarea somatic perimetre

Perimetrul toracic (PT) - axil - mamelon - apendice xifoid.
La natere PT = 32 - 33 cm.
Ritmul de cretere pn la 1an -1cm/lun (45 cm).
Perimetrul abdominal: msurare la nivelul ombilicului,
sugar n decubit dorsal.
La natere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm.
Perimetrul mediu al braului se msoar circumferina la
1/2 acromion -olecran.
Dezvoltarea somatic

- Suprafaa corporal (m) se calculeaz dup formula:

4 G (greutate Kg) + 7
G (greutate Kg) + 90
La 9 ani, suprafaa corporal = 1 m
La adult, suprafaa corporal = 1,73 m

Indice de mas corporal, IMC, se calculeaz dup formula:
G (greutate Kg)
T (nalimea m)

- valori normale, IMC = 22-25 %
- IMC = 26-30 % - suprapondere
- IMC peste 31 % - obezitate.
Indici de maturare
Osificarea craniului i maturaia scheletului:
- Fontanela anterioar (bregmatic) se nchide pn la vrsta de
18 luni.
- Fontanela posterioar (lambdoid) pn la 2-3 luni.

Dentiia temporar (20 dini):
- erupia ncepe la 5-9 luni, pn la 30 luni: la 6 luni - incisivi
mediani; 7 luni - incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16 luni
- canini; la 20 luni - premolari secunzi.
Dentiia definitiv (32 dini):
- erupia ncepe la 7-8 ani i se ncheie la 17-25 ani: molarii
de 6 ani; molarii secunzi la 12 ani i molarii teriari la 18-22
ani.
Indici de maturare
Vrsta osoas = vrsta fiziologic apreciat prin radiografia
minii i articulaia pumnului.

La nou nscut sunt 5 nuclei de osificare: extremitatea inferioar
a femurului; extremitatea superioar a tibiei; astragalul;
calcaneul; cuboidul.
Vrsta i secvenialitatea apariiei nucleilor de osificare sunt
bine statuate: 3-6 luni cap humerus; 1an cap femural; epifiza
inferioar a tibiei; 4 ani marele trohanter, capul peroneului;
5 ani capul radiusului, rotula, etc.
Criterii de apreciere a strii de nutriie

Criteriile de apreciere a strii de nutriie sunt:
antropometrice,
clinice,
biologice,
biochimice,
funcionale.
Criterii antropometrice:
G, greutate (g/Kg);
T, talie (cm/m);
P, perimetre (cm);
Indice ponderal, Ip = G actual/G ideal;
Indice nutriional, In = G actual/G ideal a vrstei taliei;
Deficit ponderal, Dp% [G ideal (G actual : G ideal)] x 100.
Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare

Scorul APGAR;
Greutatea la natere;
Gradul de maturitate - vrsta de gestaie;
Nou nscutul cu risc crescut.
1. SCORUL APGAR
Virginia Apgar, 1953
Parametrii - ritmul cardiac; respiraia spontan; culoarea tegumentelor; excitabilitatea
reflex i tonusul muscular.

scorul 0 1 2
Ritmul cardiac absent < 100/min > 100/min
Respiraia spontan absent neregulat/gasp ip viguros
Tonus muscular hipotonie uoar flexie
extremiti
micri
active
Excitabilitate lips rspuns grimas tuse, ipt,
strnut
Culoarea tegumentelor cianotice/palide roz, extremiti
cianotice
rozat
generalizat
Evaluarea Apgar a nou nscutului este recomandat la 1, 5 i 10 minute dup natere.

Evaluarea nou nscutului. Scorul Apgar

Scor Apgar 8 9 -10 stare clinica buna
Scor 7 apnee tranzitorie
Scor 6 5 - 4 asfixia albastra (cianoza generalizata, tulb. ritm cardiac
si respirator-gasp, tonus muscular bun)
Scor 3 2 1 asfixia alba (paloare, extrem. reci, puls periferic
absent, cianoza mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare,
hipotonie).

apnee tranzitorie absenta respiratiei spontane in primele 1-2 min.

asfixia albastra - cianoza generalizata, tulb. ritm cardiac
(tahicardie/bradicardie) si respirator respiratie ineficienta -gasp, tonus
muscular bun.

asfixia alba - paloare, extrem. reci, puls periferic absent, cianoza
mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare, hipotonie.



Evaluarea nou nscutului. Decizia pentru resuscitare
1. Permeabilizarea cilor respiratorii:
poziionarea n decubit dorsal i capul n uoar extensie sau decubit
lateral;
aspiraia secreiilor, cu sond moale, din cavitatea bucal, narine i
endotraheal;
aspiraia coninutului endogastric.
2. Prevenirea pierderilor de cldur:
plasarea nou nscutului sub o surs de cldur radiant;
tergerea cu un scutec cald, steril;
stimularea tactil pentru declanarea primei respiraii;
3. Iniierea respiraiei:
stimularea tactil;
ventilarea cu presiune pozitiv folosind balon cu masc tip Ambu/intubaie
orotraheal - sond endotraheal ataare balon tip Ambu
4. Meninerea circulaiei:
masaj cardiac extern.
Evaluarea nou nscutului dup greutatea la natere

4500 g i peste = suprapondere, macrosom;
2850 4050 g = eutrofic;
2500 2850 g = dismatur - hipotrofic intrauterin, mic pentru
vrsta de gestaie;
2000 2500 g = prematur grad I, cu vrsta de gestaie sub 37
sptmni;
2000 1500 g = prematur grad II;
1500 1000 g = prematur grad III;
sub 1000 g = prematur grad IV.

Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc
Nou nscutul n pericol de a prezenta o serie de
evenimente patologice cu risc de mortalitate.
1. Vrsta de gestaie, Vg:
Nou nscut la termen, eutrofic, 38 - 40 sptmni;
Prematur < 37 sptmni;
Postmatur > 39 sptmni.
2. Greutatea la natere:
2900 g 4050 g eutrofic, greutate normal;
2500 g 2900 g dismatur, greutatea la natere mai mic fa
de vrsta de gestaie care este cea fiziologic small for date
Sub 2500 g prematur, greutatea la natere n concordan cu
vrsta de gestaie;
Sub 1500 g - prematur cu greutate foarte mic la natere.
Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc
Cauze materne - vrsta mamei peste 40 ani i sub 16 ani, nivel
socio-economic precar, fumat, alcool, efort fizic, stress, diabet,
ITU, HTA, boli pulmonare, cardiace, anemie, medicaie
anticonvulsivant, alte nateri cu risc, sngerare precoce,
ruperea prematur a membranelor.

Cauze fetale - gestaii multiple, poziie vicioas, insuficien
placentar, MCC, polihidramnios, oligohidramnios, prolabare
de cordon, prematuritate, placenta praevia, infecia lichidului
amniotic, oc neonatal, scor Apgar la 1 i 5 min. sub 6 - 7.
Nou nscutul cu risc - prematur

Prematur - nou nscut cu vrsta de gestaie sub 37 sptmni;
Incidena prematuritii este de 10 - 15% din totalul naterilor;
Prematuritatea este factor de risc prin imaturitate neurologica/pulmonara
i dificultate de adaptare;
Prematurul este expus la o patologie complex: detresa respiratorie,
boala membranei hialine, apnee, hemoragie cerebral, oc septic, oc
neonatal, hemoliz, icter nuclear, hipotermie, enterocolit ulceronecrotic,
retinopatie, dificulti de alimentaie;
Mortalitatea este ridicat 21%
o
;

Prematur gr. I 2000 - 2500 g.
Prematur gr. II 1500 - 2000 g.
Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mic i risc major.
Nou nscutul cu risc dismatur
Nou nscut cu vrsta de gestaie peste 37 sptmni, respectiv 37 - 39
sptmni;
Greutatea la natere, 2500 g 2900 g este mai mic fa de vrsta de
gestaie care este cea fiziologic small for date
Hipotrofie intrauterina.
Factori materni: insuficiena placentar;
Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecii intrauterine cu
CMV, rubeol;
Dismaturul prezint frecvent malformaii cardiace, digestive, renale,
neurologice;
Dismaturul are dificulti de adaptare i risc pentru dezechilibre
electrolitice i metabolice hipoglicemie, acidoz i hipocalcemie.
Nou nscutul cu risc - macrosom

Nou nscut cu greutate mare la natere, peste 4500 g;
Cauze - diabetul insulinodependent al mamei sau diabetul
gestaional:
mama diabetic cu hiperglicemie n trim. III - transferul
transplacentar ftul are 75% din nivelul de glucoz al
mamei - ft cu hiperinsulinism - acumulare de glicogen n
ficat, crete sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la
nou nscut;
Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea;
Risc de traumatism obstetrical, asfixie sever, fractur de
clavicul.
Evenimente fiziologice la nou nscut

1. Febra tranzitorie:
hipertermie 38 - 40C n ziua a 3-4-a de via;
durata este de ore sau 1-2 zile;
febra este nsoit de agitaie, somnolen, semne de deshidratare
i este consecina scderii n greutate i deshidratrii prin lips de
aport hidric; febra cedeaz la administrarea de lichide.
2. Scderea fiziologic n greutate:
primele 4-5 zile de via;
scderea n greutate este de 5 - 10 % i este urmat de staionare
1-2 zile apoi cretere progresiv i recuperare n 10-14 zile;
este consecina consumului energetic al termoreglrii, pierderilor
prin respiraie, perspiraie, urin, meconiu, aportului redus prin
lactaia incomplet instalat i aportului redus de lichide.
La nou nscut se recomand alimentaia natural precoce, n
primele 4-6 ore.
Evenimente fiziologice la nou nscut
3. Criza hormonal: criza genital cu producere de estrogeni i
androgeni, o pubertate n miniatur, cu tumefacia glandei
mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei uterine, durata
medie de 7 zile.
4. Hipotermia: cu termogenez insuficient prin aport lichidian
insuficient, imaturitatea centrului termoreglrii din
hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35-36

C cu
durata de 12-48 ore. Se recomanda prevenirea pierderilor de
caldura prin plasarea nn. sub o sursa radianta.
Infeciile la nou nscut evolueaz fr febr!

Evenimente fiziologice la nou nscut

5. Secionarea cordonului ombilical: se recomand pensarea
i secionarea tardiv a cordonului ombilical - permite un
aport suplimentar de snge, previne anemia i scderea n
greutate.
Pensarea cordonului este urmat de secionarea cordonului -
bont ombilical mumifierea n 5-10 zile - plaga ombilical se
cicatrizeaz n 10-14 zile.
6. Icterul fiziologic:
50 - 80% la nou nscutul la termen, 95% la prematur;
debut - ziua a 2-3-a de via;
intensitate progresiv: eritrodermia preicteric - faza icteric
la nivelul feei, sclerelor, mucoasa bucal, torace, abdomen, nu
este exprimat la palme i plante, durata este de 3 - 10 zile -
faza de declin sau regresie cu stare general bun, fr
hepato-splenomegalie, scaune i urini normal colorate faza
de regres n 5-7 zile.
Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Hiperbilirubinemie indirect, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %);
HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie
bilirubinemic.
Cauze de hiperbilirubinemie indirect:
deficit tranzitor de glucuronil transferaz-uridin-difosfat prin
imaturitate hepatic tranzitorie cu durat de 7-14 zile;
captarea hepatic a bilirubinei cu nivel sczut de proteine Y, Z;
alterarea transportului bilirubinei consecina hipoalbuminemiei;
transfer transplacentar de pregnandiol i estriol care inhib
glucuroniltransferaza;
insuficiena tiroidian inhib glucuronoconjugarea;
componenta hemolitic fiziologic, durata de via a hematiei < 90
zile;
incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare;
cefalhematom i bos serosangvinolent n rezorbie;
alimentaia tardiv, nepopulare intestinal cu flor bacterian i
deficit n transformarea bilirubinei directe n urobilinogen;
excesul de acizi grai liberi din LM i icter n ziua a 5-6-a care
cedeaz n ziua a 10-a de via.
Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte:
inductor enzimatic Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im sau
per os; Fenobarbital - fiol 10%, 2 ml/200 mg;
1 ml/40 mg; tb. 0,015 g;
administrare de Albumin uman 20%,12 ml/Kg/zi;
fototerapie expunere la lumin albastr cu protecie
ocular i hidratare suplimentar cu o durat de 6 - 8
- 12 ore/zi.

Evaluarea neurologic a nou nscutului

Hipertonie muscular generalizat - excepie musculatura
cefei - poziie n flexie;
Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar n flexie 1-2 zile,
apoi n extensie;
R. Babinski spontan este prezent pn la vrsta de 2 ani;
Activitate reflex - reflex de supt, cutare, nghiit, cscat,
plns.

Evaluarea neurologic a nou nscutului
Reflexe arhaice - automatism primar cu activitate
subcortical:
R. Moro (de mbriare) stimulare brusc - abducia braelor cu
ndeprtarea degetelor urmat de adducie, ncruciare cu pumnii strni;
R. Landau - culcat pe burt flexia capului determin flexia membrelor;
R. tonic al cefei Magnus - rotaia lateral brusc a capului determin
extensia membrelor de partea unde privete i flexie n partea opus;
R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mna
examinatorului determin flexia braelor i coborrea brusc cu extensia
capului i abducia braelor;
R. mersul automat - susinut vertical n axil, cu plantele pe planul patului i
corpul nclinat, pete;
Micri automate de crare i pedalare susinut n poziie vertical;
R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucal cu reflex de
supt;
R. de apucare - stimulare faa palmar a minii cu flexia degetelor;
R. tonic optic - apropierea luminii cu mioz i extensia capului;
R. auditiv palpebral - nchiderea pleoapelor la zgomot puternic.
CURS 2
IMUNOPROFILAXIA
MALNUTRIIA
SL Dr. Corina Cazan
Imunoprofilaxia
- Profilaxia
- Imunizarea activ i pasiv
- Programul naional de vaccinare
- Vaccinarea BCG
- Vaccinarea antirujeolic
- Vaccinarea DiTePer
- Vaccinarea antitetanic
- Vaccinarea antipoliomielitic
- Vaccinarea antihepatit A i B
- Alte vaccinuri, vaccinuri combinate
Malnutriia
- Definiie. Cauze
- Metode de apreciere a strii de nutriie
- Forme clinice
- Diagnostic
- Tratament
Profilaxia
Msurile ce se impun pentru meninerea strii de sntate i evitarea
apariiei semnelor de boal.
Profilaxia primar - prevenirea apariiei semnelor de boal la individul
sntos
vaccinarea, pasteurizarea laptelui.
Profilaxia secundar - se adreseaz populaiei cu risc pentru o anumit
boal si consta in depistarea unor cazuri n familie, prevenirea apariiei bolii
sau a complicaiilor. Ex. boli cardiovasculare: HTA, AVC, ateroscleroz sau
screening pentru o boal adresat populaiei cu risc.
Profilaxia teriar - ameliorarea sau prevenirea evoluiei spre complicaii n
cazul unei afectiuni deja manifeste.
Imunizarea

Vaccinarea - aparine sec. XX i are ca i consecin eradicarea unor boli cu
mortalitate ridicat - variola, poliomielita, difteria, sau reducerea incidenei
unor boli cu evoluie spre complicaii grave - tetanos, rujeola, tusea
convulsiv.
Imunizarea activ - administrarea unei pri a unui microorganism, a unui
antigen produs prin inginerie genetic, a ntregului microorganism - omort
sau viu atenuat, inactivat - pentru un rspuns imunologic asemntor
infeciei naturale.
Imunizarea pasiv - transfer de imunitate prin administrare de anticorpi
preformai - Ig totale, Ig specifice i antitoxine.
Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

0 - 7 zile BCG; anti HB Engerix B
2 luni DiTePer; VPOT i anti HB
4 luni DiTePer; VPOT
6 luni DiTePer; VPOT i anti HB
10-12 luni AR
12 luni DiTePer i VPOT
30 - 36 luni DiTePer
7 ani DT i AR
9 ani, clasa aIII-a VPOT i anti HB, 3 doze la nevaccinai
14 ani, clasa aVIII-a DT; BCG i anti rubeolic
dup 14 ani DT la fiecare 10 ani
Intervalul de timp ntre administrarea dozelor de vaccin este de
30 - 45 zile.
Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

Contraindicaii generale - reacii anafilactice, boli severe - TBC, caexie,
imunodeficien, boli renale cronice, boli hepatice cronice forme
decompensate.

Contraindicaii specifice - febr, boli eruptive, afeciuni respiratorii i
digestive, afeciuni neurologice.
Vaccinarea BCG

vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin;
se administreaz nou nscutului cu G > 2500 g din zilele 4-7 de via;
fiola are 20 doze care se dilueaz cu 2 ml diluant, soluie pentru
resuspendare;

Intradermic ID, 0,1 ml pe faa dorso-lateral a braului stg. n 1/3 medie,
aspect local de coaj de portocal;
local papul care dispare dup 30 min - nodul vaccinal 7-21 zile, apoi
pustul, ulceraie, crust i vindecare dup 1-2 luni - cicatrice violacee
sidefie;

testare IDR - intradermoreacia la tuberculin - extract de culturi de BK n
mediu lichid filtrat i sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina
tratat cu acid tricloracetic, are mare specificitate;
PPD, fiola 2 ml marcat cu rou - 0,1ml = 2 U PPD i fiola 2 ml marcat
cu negru la care 0,1 ml = 10 U PPD;
recomandare pentru testare IDR - peste vrsta de 3 luni la cei care nu au
fost testai n ultimele 3 luni, internare n spital sau intrare n colectivitate i
nainte de vaccinare BCG;
testare IDR - 1/3 medie antebra stng faa ventral;
Vaccinarea BCG

Citirea testrii IDR - la 72 ore prin palpare i msurare cu rigla a
diametrului eritemului:
reacie negativ, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9 mm;
reacie pozitiv eritem cu diametru > 10 mm;
reacie pozitiv i pacientul nu este vaccinat recent = primoinfecie
TBC.

grade Palmer I-IV: I - induraie, denivelare, flicten/necroz;
II - induraie dens denivelat moderat; III - induraie i denivelare
discret; IV - induraie la palpare;

reacie hiperergic la testare IDR- cicatrice vaccinal BCG recent i
vrsta sub 5 ani cu IDR > 15mm sau vrsta peste 5 ani cu IDR > 20 mm;

Recomandri pentru vaccinare BCG:
primovaccinare la nou nscut cu G > 2500 g de la vrsta de 4 zile pn
la 2 luni;
revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a i a XII-a;
revaccinare la vaccinai la care cicatricea vaccinal CV este sub 3 mm
= vaccinare ineficient;
Vaccinarea antirujeolic AR

vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina Schwartz
Merieux;
fiola cu pulbere alb i fiola cu diluant incolor;

vaccinarea - administrarea subcutanat (s.c.) n regiunea deltoidian
0,5 ml;
vaccinarea se recomand la vrsta de 10-12 luni (n mod excepional, n
condiii epidemiologice speciale se recomand la vrsta de 7 luni);

revaccinarea se recomand la vrsta de 7 ani - n clasa a I-a;

contraindicaii la vaccinare - boli acute infecioase, contact varicel,
rubeol, parotidit, TBC evolutiv, terapie imunosupresoare,
corticoterapie;

reacia postvaccinal - febr la 5-10 zile, rinoree, erupie fugace,
conjunctivit.
Vaccinarea DiTePer - diftero-tetano-pertusis

trivaccin - toxina difteric i toxina tetanic adsorbite pe gel de
hidroxid de aluminiu i toxina pertusis purificat i inactivat;

vaccinarea primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml im. pe
faa anterolateral a coapsei, la interval de 30 zile, la vrsta de 2 4 6
luni;

revaccinarea se recomand la 6 i 18 luni de la primovaccinare - la 12
luni, respectiv la 30-36 luni - apoi la vrsta de 7 ani i 14 ani - vaccin
bivalent diftero-tetanic DT.

Vaccinarea antitetanic ATPA

ATPA - anatoxina tetanic purificat i adsorbit;
vaccinarea se recomand 0,5 ml i.m. deltoidian, n dou doze la interval
de 30 zile;
revaccinarea la 6 luni - 12 luni i la 5 ani de la vaccinare.

Recomandare pentru vaccinare:
gravide nevaccinate, n luna a IV-a de sarcin - vaccinare complet ATPA
2 doze 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile;
gravide vaccinate revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m. n luna a VI-a de
sarcin pentru profilaxia tetanosului neonatal.
Vaccinarea antitetanic ATPA
Atitudinea n plgile tetanigene:
tratamentul chirurgical al plgii tetanigene;
vaccinarea difereniat n funcie de:
copil complet vaccinat - primete o doz ATPA 0,5 ml i.m. deltoidian;
copil incomplet vaccinat - primete 3 doze ATPA la interval de 14 zile;
copil nevaccinat - primete ser antitetanic 3.000 - 20.000 UI, doz unic
i 3 doze de ATPA la interval de 14 zile.

Vaccinarea antipoliomielitic VPOT

vaccinul VPOT sau VPO tip Sabin cu virus viu atenuat - are avantajul
administrrii orale, eficien mare, cost redus, uor de administrat,
recomandat de OMS;
vaccinarea primovaccinare, se recomand 3 doze per os, la 2 - 4 - 6
luni;
revaccinarea rappel, se recomand la vrsta de 12 luni i la 9 ani;
doza de vaccin este de 0,2 ml - 4 picturi soluie roz administrat per
os.

vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabil i.m., induce o
imunitate minim intestinal;
vaccinarea primovaccinare, se recomand 4 doze 0,5 ml i.m. la
vrsta de 2 - 4 - 6 luni;
revaccinarea rappel, la interval de 6 luni i 12 luni de la
primovaccinare;
dup vaccinare se contraindic, timp de 30 zile, alte tratamente
injectabile sau intervenii chirurgicale.
Vaccinarea anti hepatit B - Engerix B

vaccin - antigen proteic HBs obinut prin tehnologie AND recombinat;
primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml i.m., faa
anterolateral a coapsei;
ritmul de administrare - din prima zi de via, apoi la vrsta de 1 lun i
la 6 luni; (0 1 6)
revaccinare - rappel dup 5 ani de la primovaccinare;
peste vrsta de 3 ani se recomand administrarea n regiunea
deltoidian 0,5 ml;
vaccinarea de urgen, n caz de contact infectant are ritmul 0 - 1 - 2 si
la 12 luni.
Vaccinarea anti hepatit A

virus viu inactivat, purificat;
se administreaz n 2 doze i.m., faa anterolateral a coapsei sau
deltoidian;
se recomand n condiii epidemiologice speciale sau n zone
endemice.
Alte vaccinuri

vaccin pneumococic polivalent:
compoziie polizaharid capsular purificat de streptoccocus
pneumoniae 23 serotipuri pentru 0,5 ml;
prezentare soluie injectabil n seringa 0,5 ml;
indicaii prevenirea pneumoniei i meningitei pneumococice;
administrare i.m. sau s.c. o doz 0,5 ml de la vrsta de 2 ani.

vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B:
vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular;
asigur protecie pentru pneumonie i meningita cu haemophilus
tip B;
se recomand de la vrsta de 2 luni sau ntre 2 i 5 ani;
o doz 0,5 ml reconstituit din pulbere i solvent, i.m. sau s.c., faa
anterolateral a coapsei.
Alte vaccinuri

vaccin antimeningococic - extract liofilizat din polizaharidele capsulei
externe a Neisseriei meningitidis, recomandat la contaci n
colectiviti, epidemii i n zone cu risc. Vaccinul este recomandat
nainte de splenectomie cu 6 8 sptmni.

vaccin antiadenovirusuri;
vaccin pentru encefalita de cpue - se recomand n zone endemice;
vaccin anti virus varicelo-zosterian;
vaccin antitific/antiholeric.

Vaccinuri combinate

vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic
inactivat i Haemophilus Influenzae tip B combinat vaccin
pentavalent:
imunizarea primar n 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 6 luni
(respect vaccinarea DiTePer);
rappel n al 2-lea an de via la 12 16 luni de la imunizarea primar.

Perspective:
vaccin anti-rotavirus, vaccin pentru prevenirea infeciei cu E. Coli
enteropatogen i enterohemoragic, Shigella, Salmonella;
vaccin antivirus sinciial respirator;
vaccin anti herpes virus;
vaccin parainfluenzae;
vaccin cu rol terapeutic - infecia HIV, Hepatita B i C, boli autoimune.

Malnutriia - definiie

Malnutriia - real problem de sntate public, cauz de
morbiditate i mortalitate infantil n rile cu nivel socio-economic
mediu i sczut.

Literatura francez consacra termenul de distrofie;
Literatura anglo-saxon - termenul malnutriie;
Abatere de la un status normal de nutriie - n minus - nutriie precar
(subnutriie) sau n plus suprapondere si obezitate.
Practic - malnutriie/distrofie - definesc starea de nutriie deficitar la
un sugar sau copil mic.
OMS adopt termenul de malnutriie protein caloric MPC i malnutriie
proteic MP - forme etiopatogenice i clinice de nutriie precar.
Malnutriia cauze

1. Cauze alimentare:
a. Cantitative - raportul n principii alimentari este adecvat,
dar aportul caloric este insuficient:
LM insuficient hipogalactie;
aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial
sau mixt - diluie necorespunztoare;
diversificare incorect pentru vrst;
tulburri de deglutiie, vrsturi recurente, regurgitaii
repetate;
sindromul de malabsorbie cu atrofie vilozitar;
anorexie psihogen, boli neurologice.
Malnutriia - cauze

b. Calitative - raportul n principii nutritivi este inadecvat
vrstei:

aport hipoproteic - exces de finos, diversificare
incorect, aport redus n carne, ou;
aport exclusiv vegetarian;
aport hipoglucidic - fr zaharare;
pierderi proteice - enteropatia exudativ, Sd.
nefrotic congenital, exudaie cutanat.

Malnutriia cauze
2. Cauze infecioase i parazitare:
intercurene respiratorii/digestive forme trenante, recurente,
cronice.
3. Boli cronice neinfecioase:
boli genetice i de metabolism, cromozomopatii;
suferine neurologice cronice;
MCC, hepatit cronic, IRC, nefropatii persistente i cronice.
4. Condiii precare de ngrijire:
familii cu venit redus sau mediu;
nivel educaional sczut;
hospitalism;
carene afective;
condiii igienico-sanitare precare.
5. Stri preexistente:
prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferin grav la
natere.
Metode de apreciere a strii de nutriie
1. Utilizarea tabelelor de cretere, curbe standard de cretere n
lungime, greutate, perimetre raportat la vrst. Deviaia
standard - DS sau percentila marcheaz abaterile de la valoarea
medie pentru o populaie standard i permite aprecierea n
dinamic.
2. Indicatori antropometrici:
Indice ponderal IP, greutatea actual/greutatea ideal pentru vrst;
gradul I = 0,89 - 0,76; deficit ponderal DP = 10-20 %;
gradul II = 0,75 - 0,61; DP = 25-40%;
gradul III = < 0,60; DP > 40%;
Indice nutriional - IN, greutatea actual/greutatea ideal a vrstei taliei;
gradul I = 0,89 - 0,81; gradul II = 0,80 - 0,71; gradul III < 0,70;
Indice statural IS, lungimea actual/lungimea ideal pentru vrst, %
gradul I = 90 - 95%;
gradul II = 85 - 90%;
gradul III < 85% - afectarea creterii staturale este evident dup 4
luni de deficit ponderal.
Starea normala de nutritie (eutrofia) IP si IN = 0,90-1,1
IP si IN > 1,1 paratrofie sau suprapondere.

Nomograme - harti de crestere
percentile-deviatii standard

nomogramele sau hartile de crestere sunt referinte standard pentru
greutate / talie / perimetru cranian raportat la virsta si sex
nomograme pentru categoria de virsta 0 36 luni si 2 20 ani
valoarea medie a parametrului reprezentat (greutate/talie) corespunde
percentilei 50 mediana (reprezentata prin curba ingrosata)
percentila 50 50% din subiecti sunt peste medie si 50% sub medie
pentru G/T/PC/IMC
curbele acestor nomograme corespund unor valori percentile sau
deviatii standard (DS) 97 - 95 90 75 50 25 10 5 - 3
percentilele si deviatiile standard desemneaza abaterile de la valoarea
medie
percentila 95 (+2DS) si percentila 5 (-2DS)
culoarul de crestere intre percentile 25 si percentila 75
ex. talia unui copil la o virsta anume este pozitionata pe harta de crestere
la percentila 75, ceea ce inseamna ca acest copil este mai inalt decit
75 % dintre copiii de aceeasi virsta , sex, comunitate geografica si mai
scund decit ceilalti 25%.

Harta de crestere greutate / talie
Malnutriia - forme clinice
Forme clinice uoare i medii - carena proteic i caloric
global cu deficit ponderal reversibil - afectarea creterii
ponderale i n mai mic msur a creterii staturale.
Forme clinice grave - marasmul nutriional i Kwashiorkor
Marasmul nutriional MPC - carene globale - proteice,
calorice, energetice, vitaminice i minerale prelungite.
IP < 0,60.
Clinic - tegumente uscate, n falduri pe coapse, fese, brae,
elasticitate pierdut, facies triunghiular, absenta bula lui Bichat,
ochi ncercnai nfundai n orbite, pr friabil, uscat, hipotonie,
apatie, facies inexpresiv, tendin la hipotermie,edeme absente.
(hipoproteinemice).
rezistena la infecii este sczut - frecvente intercurene;
toleran digestiv modificat - diaree, vrsturi, SDA cu
hiponatremie i acidoz;
inciden maxim la 6 - 18 luni;
rspunsul la terapie este tardiv, dup 3 - 4 luni.
Malnutriia - forme clinice

Kwashiorkor - malnutriie proteic MP - aport proteic
insuficient prelungit i infecii acute sau cronice la un
subiect malnutrit;
clinic edeme hipoproteinemice, aspect de copil
grsu, hepatomegalie, fanere atrofice, musculatur
flasc, abdomen destins;
anorexie, apatie, scderea toleranei digestive,
frecvente recurene digestive;
rezisten sczut la infecii;
asociat - anemie, tetanie hipocalcemic.
Malnutriia - forme clinice particulare

Distrofia la finoase - malnutriie proteic dup diete
exclusiviste n finos, diete prelungite n diareea persistent i
cronic i diete vegetariene;
Malnutriia edematoas - sdr. malabsorbie cronic - fibroza
chistic i celiachia;
Distrofia laptelui de vac administrarea laptelui de vac fr
zaharare.

Diagnostic n malnutriie
Aspectul clinic - tegumente cenuii, uscate sau infiltrate;
esutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I), absent
pe trunchi i diminuat pe membre (gr. II), disprut pe trunchi i
membre (gr. III);
Parametrii antropometrici greutatea, talia, IP, IN, IS,
creterea statural i ponderal n dinamic;
Identificarea circumstanelor etiologice - cauze alimentare
calitative sau cantitative, cauze infecioase, neinfecioase,
ngrijire, cauze preexistente;
Tolerana digestiv/rezistena la infecii.
Diagnostic n malnutriie
Investigaii de laborator
Sindrom pluricarenial:
Anemia nutriional: Ht, Hb, indici eritrocitari,
reticulocite, sideremie, feritin;
Dezechilibrul metabolic i electrolitic: glicemie,
parametrii Astrup, ionograma seric;
Caren de aport proteic: proteine totale serice,
albuminemie, gamaglobulinemie;
Deficit imun: IgA, IgM, IgG.
Diagnostic n malnutriie
Alte investigaii:
Bilan hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de
colestaz gama GT, Fosfataza alcalin;
Bilan renal: uree, creatinin, ac. uric, clearance la
creatinin, urocultur;
Testri serologice: Ac antitransglutaminaz, Ac
antiendomisium pentru boala celiac;
Biopsia de mucoas jejunal pentru atrofia
vilozitar;
Teste de ncrcare: lactoza intolerana secundar
la lactoz;
Testul sudorii iontoforeza pentru mucoviscidoz.
Tratamentul malnutriiei

Identificarea circumstanelor etiologice i ntocmirea unui plan de recuperare.

Program de recuperare - recomandri de diet
aportul caloric majorat fa de necesarul pentru vrst;
aportul caloric n MPC este 160-180-200 Kcal/Kg/zi;
raia caloric: 8-10% proteine, 50% lipide, 40 - 42% hidrai de carbon;
aport proteic majorat, de 3-4 x necesarul pentru vrst;
proteine-aportul normal = 1,5 g/Kg/zi, n MPC sever = 3 g/kg/zi;
monozaharidele din diet: glucoz, fructoz;
supliment de oligoelemente, minerale/vitamine:Fe,Mg,Zn, vitamine A,D,E,K;
susinerea alimentaiei naturale pn la vrsta de 6 12 luni;
formule de lapte adaptate vrstei, formule delactozate, formule cu hidrolizate
proteice i trigliceride cu lan mediu, preparate fr gluten;
diversificare progresiv i selectiv;
majorarea numrului de mese/zi;
realimentarea precoce n episoadele de diaree acut sau trenant.
Tratamentul malnutriiei

Alte recomandri:
internare pentru recuperarea MPC gr. II i III;
recomandri de diet i ngrijire la domiciliu n MPC gr. I i II;
monitorizarea curbei ponderale i staturale;
tratamentul anemiei nutriionale i rahitismului.
CURS 3
ANEMIA NUTRIIONAL
RAHITISMUL CARENIAL COMUN
SL Dr. Corina Cazan

Anemia nutriional
- Anemia hipocrom feripriv
- Circumstane etiologice
- Tabloul clinic
- Investigaii de laborator
- Forme clinice
- Profilaxie
- Tratament

Rahitismul carenial comun
- Definiie
- Metabolismul vitaminei D
- Tabloul clinic
- Investigaii de laborator
- Profilaxie
- Tratament
Anemia nutriional

Anemia se definete prin nivelul hemoglobinei (Hb).
Anemia = nivelul Hb este cu 2 g mai mic dect media valorii
corespunztore vrstei. Nivelul de globule roii nu definete
anemia.
Nivelul fiziologic al Hb n funcie de vrst este:
Nou nscut: poliglobulie; n cordonul ombilical, Hb = 16,8
g% - consecina transfuziei placentare cu ligatur tardiv
a cordonului ombilical;
Valoarea Hb crete n primele 24 ore, diminu progresiv
pn la vrsta de 3 - 4 luni i se menine la valoarea de
10,5-12 g% pn la vrsta de 1 an. Anemia este explicat
de reducerea duratei de via a hematiei, eritropoieza
medular ineficient, reducerea eritropoetinei plasmatice
n primele 2 luni i diminuarea rezervelor de fier din
perioada fetal.
Electroforeza Hb: Hb tip adult (A1) i Hb F = 80% la natere;
70% la 2 luni; 25% la 3 luni; 6% la 6 luni i sub 3% la vrsta de
1 an.
Parametrii hematologici

Hemoglobina (Hb);
Hematocrit (Ht);
Numr de hematii (H);
Indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM) 80-95 m =
normocitoz; VEM sub 80 m = microcitoz; concentraia de
Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32-34%. CHEM sub 32% =
hipocromie;
Numr de reticulocite = 0,5-2%;
Frotiu snge periferic: form, talie, ncrcare cu Hb;
Sideremia = 6-26 mol/l;
Feritina seric = 15-120 ng/ml.

Anemia hipocrom feripriv

Tulburare a sintezei de Hb prin scderea rezervelor de fier i
definit hematologic ca anemie hipocrom microcitar
(VEM sub 80 m, CHEM sub 30%).
Cea mai frecvent afeciune hematologic la sugar i copil;
Cea mai important caren nutriional;
Incidena este crescut la copiii cu vrsta ntre 6 - 36 luni.

Factori etiologici:
1. Insuficiena rezervelor fetale de fier;
2. Aport insuficient n fier;
3. Malabsorbia intestinal a fierului;
4. Necesiti fiziologice crescute de fier.

1. Insuficiena rezervelor fetale de fier

La natere rezervele de fier = 300 mg (250 mg transfer transplacentar i 50
mg din hemoliza fiziologic). Rezervele sunt estimate pentru 4 - 6 luni.
Prematuritatea: rezervele de fier sunt insuficiente (transportul de fier
transplacentar este maxim n ultimul trimestru); durata de via a hematiei
este sczut; ritmul rapid de cretere i necesar crescut de fier; nivelul
eritropoetinei redus, eritropoeza medular ineficient (anemia precoce)
urmat de epuizarea rapid a rezervelor la care se asociaz i deficitul n
factor de maturare (acid folic);

Gemelaritatea: rezervele de fier sunt insuficiente; transfuzia feto-fetal i
gemelaritate cu prematuritate;
Multiparitatea;

Ligatura precoce a cordonului ombilical priveaz nou nscutul de 50 mg fier,
motiv pentru care se recomand ligatura tardiv a cordonului, la ncetarea
pulsaiilor (4-5 minute);

Hemoragiile neonatale: boala hemoragic a nou nscutului;
Exsanguinotrasfuzia de la un donator anemic.
2. Insuficiena aportului de fier
Necesarul de fier la sugar = 0,8 -1 mg/zi, cu un aport de 8 - 9 mg/zi la rata
de absorbie de 10%.
Factori nutriionali:
aport alimentar insuficient - alimentaia artificial (LV = 0,5 mg/l, iar
LM = 1 mg/l);
diversificare tardiv i incorect;
exces de finoase: fitai i fosfai care formeaz cu fierul sruri
insolubile;
aport alimentar carenat n proteine;
dificultile de alimentaie: palatoschizis, encefalopatie cronic.
3. Malabsorbia fierului la nivel intestinal:
sindrom de malabsorbie, diareea trenant, hemoragia digestiv
ocult, exudaia proteic, exces n fitai, fosfai, carbonai, sau
carena n acid ascorbic.
4. Necesitile crescute de fier: n perioadele cu ritm accelerat de cretere:
prematuri, dismaturi, gemeni, sugar, pubertate, recuperarea distrofiei.

Anemia nutriional tabloul clinic

vrsta de debut = 3 luni - 2 ani cu maxim de frecven ntre
6 luni 3 ani;
paloarea cutaneo-mucoas (apreciat la nivelul conjunctivelor);
astenie, fatigabilitate, iritabilitate;
febr, subfebrilitate;
splenomegalie uoar;
dispnee de efort, palpitaii, suflu sistolic, tahicardie;
tulburarea creterii ponderale;
glosit, stomatit angular;
displazie unghial;
deficit imun;
hemoragie ocult, exudaie proteic.
Investigaii de laborator
Hb sub 9 g%; nr. de hematii normal sau sczut; Ht sub 35%;
CHEM i VEM valori sczute = hipocromie i microcitoz;
nr. reticulocite normal sau sczut;
creterea reticulocitelor dup administrare de fier = criza
reticulocitar n ziua 7- 10 de la iniierea terapiei;
sideremia = valori sczute sub 60 % sau sub 6 mol/l;
coeficient de saturaie a siderofilinei sub 16 % (VN = 30%);
capacitatea de fixare a Fe crescut > 400 % (VN = 250 %);
feritina sczut (indic scderea fierului din depozite).

Forme clinice
Anemia feripriv nutriional: debut la 4-6 luni, prin aport
inadecvat alimentar;
Anemia hipocrom feripriv la copii i colari: caren
nutriional, parazitoze intestinale, sngerare ocult;
Anemia feripriv din alergia la proteina LV;
Anemia prematurului.
Anemia nutriional - profilaxie

Alimentaia corect la gravid i suplimentarea cu fier n trim.III;
Prevenirea naterii premature;
Ligatura tardiv a cordonului ombilical;
Alimentaia natural pn la vrsta de 6 luni (1 an);
Diversificarea corect;
Formule cu supliment de fier;
La sugarul cu risc (prematuritate, gemelaritate) suplimentare cu
fier de la vrsta de 2 luni:
1 - 2 mg/Kg/zi fier elemental;
La nou nscutul eutrofic administrarea de fier se recomand de
la vrsta de 4 luni.
Anemia nutriional tratament
Obiective:
identificarea i corectarea cauzei;
corectarea parametrilor hematologici;
refacerea rezervelor de fier;
durata terapiei n medie 12 sptmni: 4 sptmni pentru
normalizarea Hb i 8 sptmni pentru refacerea depozitelor;
doza zilnic 4 - 6 mg fier elemental/Kg/zi;
max. 50 mg/zi la sugar i 100 mg/zi peste vrsta de 1 an;

formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se
recomand a fi administrata este:
(Hb 14g% - Hb actual) x G (kg) x 3,5 = mg fier elemental

mg fier elemental x 10 (rata de absorbie intestinal = 10%)
mg fier elemental + 1/3 = refacerea rezervelor.
Rezultatul il impartim la 50 si aflam nr de zile in care adm Fe


Preparate de fier pentru administrare oral:
Ferronat (fumarat feros 2+): 5 ml = 50 mg fier elemental;
Sirofer (gluconat feros): 5 ml = 35 mg fier elemental;
Ferrum Hausmann (complex polimaltozat hidroxid de fier 3+):
picturi: 1 ml = 50 mg; 1 ml = 20 pic (1 pic = 2,5 mg);
profilaxie (sugar) = 2 4 pic/zi;
terapie (sugar) = 10 20 pic/zi;
Ferrum Hausman sirop: 1 ml = 10 mg; 5 ml = 50 mg;
Ferrofolgamma caps. 34mg fier elemental; ac.folic; vit.C; B12.

Venofer (hidroxid de fier sucrozat): administrare i.v. 5 ml = 100 mg
fier elemental;
Administrare de fier n transfuzii de snge - rezervat pentru cazurile
cu Hb sub 6 g%; snge proaspt, 1020 ml/Kg sau mas eritrocitar
(ME) = 1015 ml/Kg;
Preparate de Fe asociat vitamina C, acid folic 5 mg/zi, vitamina B
12

fiole i.m. 50 sau 1000 /zi, zinc, cupru.
Exemplu de calcul

sugar de 8 luni; G = 8.200 g; Hb = 8 g%
formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se
recomand a fi administrat este:
(Hb 14 g% - Hb actual) x G (kg) x 3.5 = mg. fier elemental
cantitatea care rezult (mg fier elemental) se nmulete cu 10
(rata de absorbie intestinal = 10%).
(14 - 8) x 8.2 x 3.5 = 175 x 10 = 1750 mg Fe elemental
durata terapiei: 1750 mg : 50 mg (fier recomandat/zi) = 35 zile.
1750 + 1/3 = refacerea rezervelor / 50 mg

Rahitismul carenial comun
Definiie: boal metabolic, tulburare de mineralizare osoas n perioada de
cretere, consecin a carenei n vitamina D.
Metabolismul vitaminei D:
Surse de vitamin:
Vitamina D
2
(calciferol, ergosterol) prezent n alimente de origine vegetal,
alimente de origine animal;
Vitamina D
3
(colecalciferol dup activarea fotochimic a calciferolului)
sintetizat la nivelul dermului, sub aciunea razelor UV din provitamina D
(7 dehidrocolesterol);
Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subire n prezena acizilor
biliari fiind vitamin liposolubil, este transportat de 2 globulina la ficat
unde, sub aciunea hidrolazelor (hidroxilare hepatic) rezult 25 hidroxi-
colecalciferol urmat de a 2-a hidroxilare n poziia 1 la nivel renal i rezult
1,25 dihidroxi-colecalciferol = metabolitul activ al vitaminei D;
Necesarul zilnic 400 - 800 UI (medie 500 UI);
Alimente - glbenu de ou, ficat, ulei de pete, LV = 40 UI/l; LM = 860 UI/l cu
rap. Ca/P = 1,7 optim pentru absobie, formule de lapte mbogite cu vit D.

Rolul vitaminei D i mecanismul de aciune
la nivelul organelor int
crete absorbia intestinal a calciului;
crete reabsorbia Ca i P (fosfailor) la nivelul tubilor renali;
stimuleaz mineralizarea reelei de esut osteoid, favoriznd depunerea de
Ca i P sub forma cristalelor de hidroxiapatit;
Carena de vitamina D:
deficit de absorbie a calciului hipocalcemie hiperparatiroidism reactiv
cu mobilizarea calciului, refacerea calcemiei, hipofosfatemie i
hiperfosfaturie.
Parathormonul (PTH):
acioneaz sinergic cu vitamina D: crete absorbia intestinal a calciului;
acioneaz antagonic la nivelul tubilor renali: scade reabsorbia de fosfor
(crete fosfaturia i determin hipofosfatemie) i crete reabsorbia de
calciu;
scoate calciu din os prin depolimerizarea substanei fundamentale i
stimularea activitii osteoclastelor;
stimuleaz activitatea osteoblastelor (crete nivelul seric al fosfatazei
alcaline).

Circumstane etiologice
Vrsta: inciden maxim la vrsta de 3 - 6 luni sau tardiv pn la 2
ani;
Prematuritatea: la un aport adecvat de vitamina D, creterea rapid
are un necesar crescut;
Anotimpul rece, clima temperat, expunere limitat la UV, zone
poluate;
Sindromul de malabsorbie: interfer absorbia lipidelor, a vitaminei
D i calciului;
Aport inadecvat de vitamina D: alimentaie cu LV, exces de finos
(fitai), exces de fosfai din LV i pH-ul intestinal alcalin reduce
absorbia de calciu;
IRC: rahitism carenial secundar;
Corticoterapia de lung durat: determin alterarea matricei
proteice i scade absorbia intestinal a calciului;
Terapia anticonvulsivant: fenobarbital, fenitoin, determin
demineralizarea osoas i stimularea activitii enzimei hepatice
citocrom P450 hidroxilaza cu inactivarea vitaminei D
3
(metabolit
inactiv).
Tabloul clinic
craniotabes parieto-occipital dup vrsta de 2 - 3 luni;
dispare dup 6 luni;
bose frontale, parietale, frunte olimpian;
plagiocefalie;
torace rahitic: mtnii costale (proeminen la jonciunea
condrocostal), an submamar Harrison la inseria
diafragmului, baza evazat;
membre: brri rahitice (esut osteoid demineralizat la
extremitatea distal a radiusului);
FA larg deschis, tulburri de mineralizare a dentiiei
primare, scolioz, cifoz, hipotonie muscular i
hiperlaxitate ligamentar.
Examenul radiologic

radiografie de pumn: vrsta osoas ntrziat,
demineralizare;
oase lungi: ncurbarea i demineralizarea tibiei, diafizar,
tibia n genu varrus ( ), genu valgus X;
lrgirea cartilajului de cretere, aspect n cup la nivelul
cartilajelor de cretere, cu franjurarea liniei metafizo-
epifizare i ntrziere n osificarea nucleilor de cretere.

Investigaii de laborator
calcemie: normal/sczut (VN = 9 -11 mg% sau 4,5 - 5 mEq/l);
fosfatemia sub 3 mg% (VN = 4,5 - 6,5 mg%);
fosfataza alcalin crescut;
RIA: dozarea nivelul metabolitului activ al vitaminei D i PTH;
urinar: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie i absena eliminrii calciului.
In stadiul florid hiperparatiroidism secundar cu fosfaturie, hipofosfatemie,
calciurie redusa si pierdere de calciu pe cale digestiva.
In convalescenta, sub terapie cu vit. D3, se reia absorbtia intestinala de
calciu si se inregistreaza normalizarea/cresterea tranzitorie a fosfatemiei.
Depunerea osoasa de CaxP determina hipocalcemie si tetanie in lipsa unui
aport adecvat de calciu.
Profilaxia rahitismului
Prenatal: Ca i vitamina D3 n ultimele luni de sarcin;
Postnatal: alimentaie natural, diversificare corect, expunere
la soare;
Profilaxia fracionat: zilnic, de la vrsta de 7 zile la 18 luni, se
administreaz vitamina D
3
n doz de 400 - 800 UI n funcie de
zon i anotimp, apoi pn la vrsta de 7 ani, n sezonul rece.
Preparate:
Vitamina D3 - 1 pic = 400 UI, Vigantol 1 pic = 600 UI;
Sterogyl 1 pic = 400 UI; Vigantoletten tb. 500 sau 1000 UI.
Profilaxie stoss cu doze mari: 200.000 UI im. adm. la natere
apoi la 2, 4, 6, 9, 12 i 18 luni;
Calciu se recomand n doz de 50 mg/Kg/zi
(Calciu gluconic 10%, 1 fiol = 500 mg gluconat de calciu) la
prematuri sau dac primesc sub 400 ml lapte/zi.
Tratament

Stoss terapia: 3 doze 100.000 UI vitamina D3 la interval de
3 zile im. urmat de o doz de 200.000 UI la 30 zile de la ultima
doz, apoi urmeaz profilaxia funcie de vrst;

Terapia fracionat: 2.000 - 4.000 UI zilnic timp de 6 - 8
sptmni (4 - 8 pic/zi) apoi continu cu dozele de vitamina D3
recomandate n profilaxie;
Suplimentare de calciu: 0,5 - 1 g/zi;
Sub terapie se normalizeaz valorile pentru Ca i P seric la
7 - 10 zile; FA rmne crescut; semnele clinice persist nc
1 - 2 luni; vindecarea radiologic este iniiat la 2 - 3 sptmni.
Intoxicatia cu Vitamina D3.
Supradozaj de vit. D3 si reactivitate particulara cu cresterea absorbtiei
de calciu si hipercalcemie peste 12 mg%

Clinic anorexie, varsaturi, constipatie, agitatie, sete, poliurie.

Laborator hipercalcemie, uree si creatinina crescute, albuminurie.

EKG supradenivelare ST.

Tratament cronic nefrocalcinoza, depozite dense osoase, stenoza
valvulara aortica, HTA.

Tratament urgenta HHC iv. sau prednison po. 2-3 sapt.
(antagonist al vit. D3 la nivel intestinal cu reducerea absorbtiei si
normalizarea calcemiei).
CURS 4
ALIMENTAIA NATURAL
SL. Dr. Corina Cazan




Avantajele alimentaiei naturale
Compoziia laptelui uman vs laptele de vac
Tehnica alimentaiei naturale
Contraindicaiile alimentaiei naturale
Dificulti n alptare
Incidentele alimentaiei naturale
Strategia naional n domeniul promovrii alptrii
Alimentaia natural

Laptele uman este alimentul ideal pentru nou nscut i sugar,
care asigur prin compoziia sa necesarul energetic i
nutriional pentru cretere i dezvoltare.

Laptele de mam este cel mai bun.

Laptele de mam este un dar unic.

Superioritatea alimentaiei naturale este datorat compoziiei
perfect adaptat caracteristicilor morfofuncionale ale nou
nscutului i sugarului.
Avantajele alimentaiei naturale rezid n calitile i
proprietiile laptelui uman

asigur raia energetic i nutriional ideal pentru o
cretere i dezvoltare armonioas;
laptele de mam rspunde cerinelor nutriionale
recomandate sugarului mult mai bine dect laptele de vac
standard;
asigur o raie alimentar bogat i echilibrat n principii
nutritivi, minerale, oligoelemente i vitamine;
realizeaz legatura afectiv ntre mam i nou nscut nc
din primele ore dup natere;
este alimentul cel mai economic, costul este sczut
comparativ cu substituentele de lapte;

Laptele de mam:

reduce incidena diareei acute, wheezingului recurent i a
enterocolitei ulcero-necrotice;
reduce mortalitatea n primul an de via;
reduce incidena obezitii i malnutriiei;
este bine tolerat i digerat;
reduce incidena alergiilor alimentare;
compoziia este adaptat dezvoltrii, maturrii i creterii
sugarului.

Compoziia laptelui uman vs laptele de vac
LM (g/l) LV
1. Glucidele totale: 70 50
lactoza 60 50
oligozaharide 10 urme

n laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoz n
cea mai mare parte 90% i oligozaharide 10%. Lactoza ca
dizaharid este format din o molecul de glucoz i o molecul
de galactoz. n sinteza lactozei precursorii sunt glucoza i
UDP galactoza n prezena enzimei lactosintetazei constituit
din 2 fraciuni disociate, fraciunea A i fraciunea B
reprezentat de alfa-lactalbumin:

A. UDP galactoza + N acetil glucozamina UDP + N acetil
lactozamina
B. UDP galactoza + glucoza UDP + lactoza
Compoziia laptelui uman

Oligozaharidele:
n laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate n proporie
de 10%, iar cantitativ 10g/l;
n colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ
23 g/l;
n laptele de vac sunt urme pn la 0,1g/l;
oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin:
galactoz, glucoz, fucoz, N acetilglucozamin, acid sialic,
acid neuraminic.

Rolul oligozaharidelor

intervin n aprarea specific i nespecific protejnd
imunoglobulinele de aciunea enzimele proteolitice;
secvena N-acetilglucozamina este factor de cretere pentru o
varietate lactobacilus bifidus care populeaz tractul gastro-
intestinal al sugarului alimentat natural;
lactoza stimuleaz sinteza lactazei i este hidrolizat de lactaza
n glucoz i galactoz;
lactoza este unica surs de galactoz cu rol n mielinizarea
sistemului nervos;
oligozaharidele sunt factori de protecie fa de toxinele
bacteriene;
lactoza este substrat pentru flora bifidogen i inhib creterea
E. Coli.
LM g/l LV
2. Proteinele totale: 10 (8.8 - 9) 35
cazeina 4 29
proteinele lactoserului 6 6
beta lactoglobulina 0 3,7
alfa lactalbumina 3,5 1,5 1,8
lactotransferina 1 2 0,2 0,5
imunoglobuline 1 2 0,5
lysozim 0,5 0,0001
serum albumina 0,5 0,3

laptele uman are un coninut mai redus de proteine sub
aspect cantitativ, cazeina reprezint 40% din proteinele
totale;
n laptele de vac, cazeina este n proporie de 80% din
totalul proteinelor.
Cazeina
conine o mixtur de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina,
iar cantitativ cea mai bine reprezentat este beta cazeina 64%.
Cazeina are urmtoarele caracteristici:
este o fosfoprotein, termorezistent, relativ insolubil, care
precipit la pH acid;
conine n proporie mare aminoacizi aromatici (fenilalanin i
tirozin) aminoacizi ramificai (leucin, valin, izoleucin) i ntr-
o proporie redus cisteina; taurina este esenial pentru
dezvoltarea sistemului nervos i metabolizarea colesterolului;
n LM, cazeina se prezint sub forma agregatelor sferice numite
micelii, iar sub aciunea labfermentului i ruperea unei puni
peptidice din cazeina kappa aceasta se disociaz n dou
fraciuni, o fraciune insolubil care precipit i o fraciune
asimilat cu factorul bifidus II;
miceliile de cazein au un coninut ridicat de calciu i fosfai.

Proteinele lactoserului
Cantitativ comparabil n Lm i Lv, 6 g/l, cu diferene pe fraciuni:
Beta lactoglobulina - absent n Lm. Proteina alergizant din
LV 3g/l;
Alergia la proteinele LV - rinit, eritem polimorf, dispnee
expiratorie, hemoragie ocult digestiv, hemosideroz
pulmonar, oc anafilactic, moarte subit.
Alfa lactalbumina - enzima, fraciunea B a lactosintetazei care
particip la sinteza lactozei.
Lacto-transferina sau lactoferina este o glicoprotein,
proteina transportoare a fierului care fixeaz reversibil 2 atomi
fier feros, la pH-ul acid gastric cedeaz fierul i faciliteaz
absorbia. Lactoferina este bine reprezentat n colostru i LM
comparativ cu LV. Lactoferina este proteina care leag fierul
iron binding protein, iar saturaia n fier este acoperit n
proporie de 5 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului
fierul s mai poat fi fixat i utilizat de bacterii pentru
multiplicare. Lactoferina este un factor protector cu proprieti
antibacteriene. Proprietile bacteriostatice, efectul inhibitor
pentru E. Coli confer lactoferinei capacitate de protecie pentru
infeciile enterale. Lactoferina crete biodisponibilitatea fierului.


IgA secretorie (IgAs)
Limfoblatii, celule imunocompetente ce aparin
sistemului imun intestinal, secret imunoglobuline
specifice din clasa IgA. Limfoblatii, la nivelul ganglionilor
mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca i
consecin creterea cantitii de monomeri i dimeri IgA.
Celulele imunocompetente, plasmoblati, trec prin canalul
toracic n circulaia sistemic de unde sunt dirijate spre
lamina propria intestinal (circuit enteroenteric) i celulele
epiteliului glandular mamar (circuit enteromamar).
Plasmocitele secret IgA dimeric - format din doi
monomeri IgA unii prin piesa de jonciune j- care
traverseaz epiteliul glandular mamar i rmn fixate la
nivelul receptorilor de suprafa ai celulei epiteliale.

IgA se detaeaz de celula epitelial cu o poriune din
receptor numit componenta sau piesa secretorie s i
molecula complet IgAs este eliberat n secreia lactat.
IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul
epiteliului glandular mamar i captrii de IgA dimeric din
circulaia sistemic. Componenta secretorie are rol de a
proteja IgA de aciunea proteolitic enzimatic. IgAs este
stabil la pH acid, nu depete bariera intestinal i are
rol de protecie local fa de virusuri, bacterii i proteine
non self. IgAs este n cantitate semnificativ n LM (0,2
g/dl) comparativ cu LV. Concentraia n IgAs este mult
crescut n colostru reprezentnd peste 10 g/dl.

IgM sunt n cantitate crescut n colostru, iar IgG sunt n
cantitate sczut.
Albuminele serice sunt reprezentate n cantitate de 0,5 g/l n
LM respectiv, 0,3 g/l n LV avnd rol de liganzi.

Enzimele din LM faciliteaz digestia i au rol n aprarea
antiinfecioas:
lizozimul produs de macrofage are rol bactericid;
lipaza are rol n digestia trigliceridelor din lapte;
alfa amilaza hidrolizeaz amidonul;
galactoziltransferaza are rol n sinteza lactozei i este ligant
pentru Mn, Zn, Ca, Co;
lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli i
Salmonella;
ribonucleaza controleaz catalitic activitatea acidului
ribonucleic;
proteazele ca i inhibitorii de proteaze au rol n hidroliza
proteinelor i sunt foarte bine reprezentate n colostru.
Coninutul n aminoacizi eseniali este diferit n laptele uman
comparativ cu laptele de vac situaie care creeaz probleme
n cazul alimentaiei cu formul bazat pe lapte de vac.

LM are un raport optim cistein/metionin n favoarea cisteinei;
LM are un coninut important n taurin i cistein comparativ
cu LV;
LV este bogat n metionin, raportul cistein/metionin este n
favoarea metioninei i nu conine taurin;
convertirea metioninei n cistein parcurge etape enzimatice
succesive: metionina homocisteina cystationina care in
prezenta enzimei - cistationaza hepatic trece n cistein;
la nou nscut i sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzim
de conversie a metioninei n cistein este mult redus;
cisteina este important n dezvoltarea sistemului nervos;

taurina provine din cistein n prezena enzimei de sintez
hepatic cisteinsulfonic acid decarboxilaza;
taurina intervine n maturarea sistemului nervos, maturarea
retinei, are rol de neuromodulator i neurotransmitator, iar
prin conjugarea cu srurile biliare intervine n absorbia
lipidelor;
precursorii srurilor biliare - colesterolul i taurina - redui
cantitativ n LV explic absorbia redus pentru lipidele LV
fa de lipidele LM;
LM conine fenilalanina i tirozina n proporie redus
comparativ cu LV. Posibilitatea sugarului de a metaboliza
aceti aminoacizi este limitat, dac nivelul lor crete,
consecina este fenilalaninemie crescut cu fenilcetonurie
(PKU).


3. Lipidele: 40 g/l n LM i 35 g/l n Lv
coninutul n lipide al LM este variabil n timpul zilei;
coninutul este mic la iniierea suptului i crete de 4 - 5x la
finele suptului;
LM are un coninut ridicat acizi grai eseniali, nesaturai acid
oleic i acid linoleic (46% din acizii grai coninui n LM)
comparativ cu laptele de vac; formula standard are un coninut
de asemenea crescut de acid linoleic;
LM conine acizi grai nesaturai (oleic eicosatrienoic omega
9, palmitoleic omega 7, linoleic docosahexaenoic omega 6,
acid linolenic omega 3) n proporie egal cu acizii grai
saturai (palmitic, stearic);

Laptele de vac are un coninut crescut de acizi grai saturai
cu lan lung i scurt; formula pe baz de lapte de vac conine
n compoziie uleiuri vegetale, acizi grai nesaturai cu lan
mediu;
TGL, 98%;
rap. Ac. grai saturai/nesaturai = 1 n LM; rap. sat/nesat = 3 n
Lv;
acizii grai nesaturai eseniali = 10 -12% din ag. totali n LM;
acizii grai eseniali aduc un aport caloric de 3,5 - 5% din totalul
caloric;
ac. grai nesaturai: oleic i palmitoleic sunt sintetizai n
organism, linoleic i linolenic indispensabili nu sunt sintetizai n
organism;
ac. linoleic precursor al ac. arahidonic cu rol n structura
neuronal i sinteza de prostaglandine;
rap. ac. linoleic/ac. oleic = 1/3,5 favorizeaz absorbia lipidelor
i calciului.
LM conine n exclusivitate lipaza care intervine n digestia
lipidelor. n digestia lipidelor intervine esenial lipaza din LM,
apoi lipaza gastric (prezent la sugar) i lipaza pancreatic.
Hidroliza trigliceridelor este n poziia 13, iar monogliceridul
din poziia 2 este solubilizat de srurile biliare asigurnd o bun
digestibilitate a lipidelor din laptele uman. Cantitatea redus de
calciu din compoziia LM este benefic pentru absorbia optim
a lipidelor. Absorbia calciului este optim n prezena unor
cantiti reduse de acid stearic i palmitic. LV are un coninut
important de acid stearic i palmitic comparativ cu LM.

LM este unica surs pentru acizi grai eseniali necesari n
dieta nou nscutului i sugarului. Acizi grai omega 3 i omega
6 sunt eseniali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a
potenialului vizual cortical i pentru dezvoltarea rspunsului
retinei la lumin. Acidul linoleic omega 6 este necesar i
esenial pentru prematur. Sursa de acizi grai polinesaturai
linoleic i linolenic (omega3 i omega6) este reprezentat de
fructe marine, ou prin structura fosfolipidic i alge.


Minerale i oligoelemente

n compoziia LM mineralele i oligoelementele reprezint:
2 2,5 g/l coninut de 3 4 ori mai redus n LM,
comparativ cu LV;
LM are osmolaritate sczut, 89 mOsm/l;
LV are osmolaritate crescut, 218 mOsm/l;
Sodiul n LM = 100 200 mg/l (12 mmol/l) determin
ncrcare osmotic redus adaptat funciei renale;
Sodiul n LV = 500 mg/l i particip esenial la ncrcarea
osmotic crescut;
Calciu i Fosfor: coninutul n calciu de 350 mg/l n LM
este de 4 ori mai redus comparativ cu LV, iar coninutul n
fosfor de 170 mg/l n LM este de 67 ori mai redus
comparativ cu LV;


raportul Ca/P este de 2,7 n colostru i scade n laptele
matur, 2/1 raport optim pentru absorbia calciului;
raportul Ca/P = 1,2/1 n LV este inadecvat absorbiei;
Fierul 0,5 mg/l n cantitate redus n LM are o foarte
bun biodisponibilitate prin absorbie i utilizare optim,
rolul esenial revine lactoferinei 0,5 mg/l;
n LV cantitatea de fier este redus, comparabil cu LM,
dar cu absorbie i utilizare inadecvat;
Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat, cel din LM
comparativ cu LV i reduce riscul de anemie;
Zincul n LM este cantitativ comparabil cu LV, are o
biodisponibilitate bun i previne acrodermatita
enteropatica.
Vitamine

Vitamina K - aport insuficient, necesit suplimentare 0,5 - 1
mg i.m. pentru a preveni boala hemoragic a nou nscutului;

Vitamina A: LM = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l;
Necesar zilnic = 1500 UI/zi.

Vitamina E: LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l;
deficitul n vitamina E determin acumulare de peroxizi
lipidici la nivelul membranei hematiilor cu creterea riscului
pentru hemoliz anemie hemolitic;
vitamina E este factor antioxidant;
se recomand suplimentare cu Vitamina E n formula de
lapte n funcie de aportul de ac. grai polinesaturai (acid
linoleic).


Vitamina D:
n LM este n cantitate redus = 10 80 UI/l n medie de 22
UI/l;
cantitativ mai bine reprezentat n LM comparativ cu LV;
este necesar suplimentarea cu vitamina D la nivelul
recomandat de 400 -1000 UI/zi prin aport exogen;
LM conine vitamin D hidrosolubil i liposolubil n
cantitate mai mare, cu o bun biodisponibilitate fa de LV;
intervine n absorbia calciului i n profilaxia rahitismului.



Alimentaia natural - Protecia antiinfecioas
LM asigur o protecie antiinfecioas i antialergic prin:
1. Imunoglobuline:
IgA secretorie - IgAs format din 2 molecule IgA legate cu 2
polipeptide: componenta secretorie s i piesa de jonciune j.
stabil la pH acid, la aciunea enzimelor proteolitice;
depete bariera stomacului i asigur protecie n
intestin;
limfocitul din LM sintetizeaz IgA i j, iar componenta
secretorie s este sintetizat de celula epitelial a gl.
mamare;
interfer cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari,
inactiveaz enterotoxinele, inhib pasajul antigenelor
alimentare.
IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella,
E. Coli enteropatogen, antivirusuri - ECHO, Influenza, VSR,
rotavirus.
Colostru: 20 - 50 mg/ml 1 mg/ml 250 mg/zi.
IgM crescute n colostru, IgG i IgE, concentraie mic n LM.
2. Lactoferina - lactotransferina:
n colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar n LM
matur cantitatea se reduce la 1,7 mg/ml;
lactoferina este o glicoprotein cu locusuri de fixare reversibile
pentru fier;
lactoferina este protejat de aciunea proteolitic prin
intermediul factorul antitripsinic alfa1;
efectul bacteriostatic este susinut prin capacitatea de a fixa
fierul utilizat de bacterii pentru cretere fiind slab saturat n fier
i astfel reduce riscul multiplicrii necontrolate i al
dezechilibrului florei intestinale;
lactoferina are rol n absorbia fierului;
lactoferina are rol esenial n a preveni anemia hipocrom
feripriv nutriional la sugarul alimentat natural.
3. Liganzi pentru ac. folic i vit. B
12
;
flora intestinal conine bacterii care sintetizeaz acid folic i
B
12
necesari creterii;
bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac.
folic i vit. B
12
: E. Coli, Proteus, Piocianic, Salmonella,
Lactobacili, Clostridii;
LBP (large binding protein) fixeaz vit. i nu permite creterea
bacteriilor.

4. Lizozimul:
n LM lizozimul este n cantitate de 0,3 0,5 mg, de 3000 de
ori mai bine reprezentat fa de LV;
lizozimul are un rol antiinfecios bacteriostatic prin
proprietatea de a cliva peptidoglicanii din peretele bacterian;
lizozimul poteneaz aciunea anticorpilor avnd i un efect
bactericid.

5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de ageni
bacterieni acioneaz ca factor antistreptococic, anti E. Coli,
anti Salmonella.

6. Factorul antistafilococic din LM este esenial prin rolul su n
asigurarea proteciei fa de infecia cu stafilococul aureu
hemolitic.


7. Factorii antivirali: prezeni n LM n cantiti care asigur
protecie antiinfecioas eficient ex. factor anti virus herpes
simplex i factori antivirali nespecifici ribonucleaza, inhibitori
de hemaglutinina milk-cell cu rol n sinteza de interferon i
limfokine.

8. Factorii favorizani ai creterii lactobacilului bifidus: inhib
creterea altor bacterii realiznd un echilibru al florei
intestinale, particip la sinteza vitaminei B i K, menin pHul
acid intestinal la mediul optim pentru absorbia calciului,
fierului si vitaminei D.

9. Fraciunile complementului C
3
i C
4
: cu rol n nglobarea
particulelor bacteriene i n chimiotactismul celulelor fagocitare
din colostru.

10. Factorii antiinfecioi celulari:
celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele
neutrofile, limfocite (T i B cu rol n sinteza de IgA);
fagocitele cu rol n sinteza de complement, lizozim i
lactoferin;
limfocite T i B subpopulaii distincte localizate n stroma
glandei mamare, subpopulaii derivate din GALT esut limfoid
asociat intestinului;
limfocitul B din plcile Payer sensibilizate de antigenele
intestinale migreaz n glanda mamar realiznd un sistem
enteromamar i determinnd sinteza de IgA, IgG, IgM;
Factorii celulari antiinfecioi din LM au i alte roluri, cum ar fi:
vehicularea i eliberarea de IgA cu aciune sinergic cu IgAs;
asigurarea proteciei pentru enterocolita ulceronecrotic.

11. Factori cu rol de modulatori ai creterii - sunt structuri
proteice din laptele uman cu rol biologic:
factor epidermic de cretere (epidermal growth factor = EGF)
factor de maturaie pentru tractul gastrointestinal i epiteliul
pulmonar;
factor de cretere insulin-like (insulin-like growth factor IGF);
factor de stimulare ai limfocitelor B care stimuleaz proliferarea
limfocitului B i sinteza de imunglobuline;
taurina, cu rol n proliferarea celulelor retinei i dezvoltarea
bulbului olfactiv;
factorul bifidus, modulator al creterii lactobacilului bifidus.
12. Alte substane cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul,
Insulina, Somatostatina, Relaxina, Calcitonina, Neurotensina,
Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E
2
i F
2
.


Tehnica alimentaiei naturale
pentru stimularea secreiei lactate se recomand - alimentaia la cerere;
primul supt la cteva ore dup natere - chiar 30 minute;
0 - 1 lun, la cerere, chiar i n timpul nopii la interval de aprox. 3 ore > 7
mese;
la 1 lun-2 sau 3 luni se renun la suptul de noapte pauza de noapte ntre
orele 22 6;
pn la 4 - 5 luni se recomand 6 mese/zi;
dup 5 luni se recomand 5 mese/zi;
alimentatia artificial Nu la cerere;
sistemul rooming in n spital;
durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20
minute;
alimentaie la ambii sni care se vor golii pentru a stimula lactaia;
proba suptului - factor de stress.
Vrsta (luni) Numr de mese/24 ore
Nou nscut, 0 1 lun 7
2 luni - pn la 5 luni 6
peste 5 luni 5
Contraindicaiile alimentaiei naturale
icterul prin inhibitori ai glucuronoconjugrii - pregnan 3
alfa, 20 beta diol - hiperbilirubinemie indirect cu
recomandare de a continua alptarea + inductor
enzimatic, Fenobarbital 10%, 5 mg/Kc/zi, i.m./per os;
fenilcetonuria;
galactozemia;
intolerana primar la lactoz;
tuberculoza matern;
DZ dezechilibrat;
boli renale/hepatice cronice;
cardiopatii decompensate;
tireotoxicoz - medicaia antitiroidian se secret prin
lapte;
hepatita acut viral Ag HBs;
HIV pozitiv.
Dificulti n alptare
angorjarea snilor - se recomand golirea snului prin
supt urmat de evacuare mecanic, cu pompa;
ragade fisuri la nivelul areolei mamare care necesit
ngrijire local i protejarea areolei;
mastit, situaie n care se recomand ntreruperea
alimentaiei naturale.
Incidenele alimentaiei naturale
Hipogalactia matern sugarul este agitat, nelinitit, nu crete n greutate.
Colicile abdominale - ip i i flecteaz coapsele pe abdomen. Colicile
sunt consecina aerofagiei. Apar n primele 3 - 4 luni, cu orar fix. Consumul
de Lv de ctre mam - intolerana la proteinele Lv i pasajul fraciunilor
proteice de la mam la sugar.
Supraalimentaia;
Regurgitaiile;
Vrsturile;
Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-schizis, suferin
neurologic sever - alimentaie prin gavaj i sond nazogastric.

Recomandri de suplimentare la LM
Vitamina D
3
, 400 - 1000 UI/zi;
Vitamina K
1
fitomenadiona, 1 mg i.m.;
ESPGAN recomand 5 mg fier elemental/zi ntre 3 - 12 luni;
Fluor, 0,25 mg/zi.
Strategia alptrii
Scopul strategiei:
promovarea alptrii exclusive n primele 6 luni de via i continuarea
alptrii pn la vrsta de 1 an pentru realizarea unui nalt standard de
sntate.

Direcii strategice:
1. Cadru legislativ i administrativ favorabil promovrii alptrii:
Cod internaional al substitutelor de lapte matern;
Sancionarea publicitii pentru preparate de lapte;
Susinerea financiar a promovrii alptrii prin mass media;
Contract cadru cu MF i acordarea de puncte suplimentare pentru aciuni de
promovare;
Sprijin acordat pentru nutriia mamei;
Sistem naional de raportare a statusului nutriional al sugarilor la vrsta de
3 - 6 - 9 luni i 1 an cu referire special la durata alimentaiei naturale.
2. Promovarea i susinerea alptrii n materniti i spitale de pediatrie;
3. Protecia, promovarea i meninerea alptrii la nivelul medicinei primare;
4. Instruirea personalului implicat n ngrijirea femeii gravide i a copilului mic.
CURS 5
NUTRIIA I ALIMENTAIA SUGARULUI
SNTOS
SL Dr. Corina Cazan


Necesarul caloric la nou nscut i sugar
Necesarul zilnic pentru proteine
Necesarul zilnic pentru lipide
Necesarul zilnic pentru glucide
Necesarul de sruri minerale i oligoelemente
Necesarul de vitamine
Raia alimentar
Principiile diversificrii alimentaiei
Compoziia dietei: raportul proteine/glucide/lipide;
Raia zilnic: necesarul energetic-caloric, necesarul hidric, necesarul
principiilor nutritive proteine, lipide, glucide, oligoelemente,
vitamine.
Necesarul caloric exprimat n Kcal Kj
1 Kcal = cantitatea de caldur necesar pentru a crete temperatura
unui litru de ap de la 14,5 la 15,5C
1g Proteine = 4 Kcal
1 g Lipide = 9 Kcal (8,3 Kcal AG cu MCT)
1 g Glucide = 4,2 Kcal mono- i dizaharide i 3,7 Kcal polizaharide.

Necesarul caloric pentru sugar i copil:
Metabolismul bazal = consumul energetic n repaus sau somn:
55-75 kcal/Kc/zi la sugar n perioada cu ritm rapid de cretere;
25-30 Kcal/Kc/zi dup vrsta de sugar.
Activitate fizic = 15-25 Kcal/Kc/zi;
Integritatea esuturilor;
Homeostazia termic;
Cretere i dezvoltare = 15-20 Kcal/Kc/zi pentru 0 8 luni, apoi 5
Kcal/Kc/zi la vrsta de 12 luni.
Necesarul caloric la nou-nscut i sugar

0 - 7 zile de via = 70 80 Kcal /Kc/zi, apoi 100 120 Kcal/Kc/zi,
corespunztor la 300 KJ/Kc, respectiv, 400 500 KJ /Kc/zi.
Volumul de lapte de mam pentru acoperirea necesarului caloric este de
140 180 ml/Kc/zi.
de la 1 lun 12 luni = 100 120 Kcal/Kc.
Nou-nscut n prima lun de via = 80 Kcal/Kc.
Necesarul caloric peste 1 an = 1000 Kcal + (v (ani) x 100 130 Kcal).

Proporia n principii nutritive a raiei alimentare:
LM 8 10% proteine, 50% lipide, 40% glucide;
Lv/Lp i peste 1 an 15% proteine, 30 - 45% lipide, 50 60% glucide.

Necesarul hidric zilnic

Coninutul n ap este de 70 % din greutate n Kg la copil i 60% la adult;
Necesarul de ap la vrsta 0 12 luni este estimat la 120 160 ml/Kc/zi.
Volumul de lapte de mam pentru acoperirea necesarului de ap
este de 120 200 ml/Kc/zi.
Necesarul zilnic pentru proteine

20 aa naturali dintre care 8 aa eseniali pentru adult lizina, treonina,
leucina, izoleucina, metionina, triptofan, valina, fenilalanina;
La sugar + 3 aa eseniali histidina, tirozina, cisteina.

Raia dietetic recomandat (RDR) = cantitile de elemente
nutriionale eseniale care sunt considerate adecvate pentru a
acoperii nevoile nutriionale ale sugarului i copilului sntos.
Raia dietetic recomandat zilnic pentru proteine este:
2,2 g/Kc la 0 6 luni;
2 g/Kc la 6 12 luni;
1 2 g/Kc peste vrsta de 1 an;
Proteinele din LM au o structur superioar i o digestibilitate > 95%.

Proteinele = 15% din raia caloric n alimentaia artificial;
Aportul proteic > 3 g/Kc are dezavantaje: hiperamoniemie cu tulburri
neurologice, exces uree cu creterea sarcinii osmotice renale cnd
capacitatea de concentrare este redus, dezechilibrul acidobazic cu
acidoz metabolic tardiv.


Necesarul zilnic pentru lipide

Lipidele reprezint sursa cea mai important de energie;

Necesarul de ac. linoleic se coreleaz cu vitamina E:
1 g acizi grai nesaturai necesit 0,6 mg vitamina E;

Reprezint 30 - 45% din raia caloric zilnic optim 20%
din care acizi grai saturai i acizi grai nesaturai;

Necesarul de lipide este de 0,5 3,6 g/Kc/zi pentru primele
7 zile de via urmat de 4,5 6,8 g/Kc/zi cu un aport
recomandat pentru acid linoleic i acid linolenic.
Necesarul zilnic de glucide

1. Zaharuri i 2. non zaharuri polizaharide:
1a. monozaharide: glucoza, galactoza, fructoza;
1b. dizaharide: zaharoza sau sucroza (glucoza + fructoza),
lactoza (glucoza + galactoza) i maltoza (2 molecule de
glucoz) care sunt hidrolizate de dizaharidazele (din marginea
n perie a mucoasei intestinale): invertaza, lactaza, maltaza n
monozaharide;

2a. Nedisponibile fibre alimentare pectine, celuloz + lignin;
2b. Disponibile zaharuri, dextrine, amidon, glicogen. Amidonul
este amestec de amilopectin + amiloz ca i polimeri de
glucoz.
Absorbia monozaharidelor este rapid, glucoza accelereaz
absorbia sodiului (sodiu cuplat cu glucoz) i a apei;
Rehidratarea oral respect acest principiu se recomand
soluia care conine glucoz i electrolii GESOL sau SRO,
soluie rehidratare oral.

Necesarul de hidrai de carbon este de


5 20 g/Kc pentru primele 7 zile de via urmat de

7,5 15 g/Kc/zi asigurat de 120 200 ml/Kc/zi lapte de
mam sau formul de lapte standard;

hidraii de carbon reprezint 50 60% din raia caloric zilnic.
Necesarul de sruri minerale i oligoelemente
1. Sodiu: necesarul la sugar = 1-2 mEq/Kc/zi. Imaturitatea renal
la prematuri, nou nscut, filtrat glomerular redus,
incapacitatea tubului renal de a excreta sodiu incapacitate
de a elimina excesul de sodiu n condiiile unui aport hidric
limitat.
2. Calciu: necesarul la sugar = 300 - 500 mg/zi n primul an de
via.
utilizarea calciului din LM este de 80%, iar din Lv utilizarea
este de 20% pentru calciu (fosfai, compui insolubili);
excreia de Ca este minim modificarea absorbiei sub
influena Vit. D
3
(1,25 dihidroxicolecalciferol) regleaz nivelul
seric care este sub controlul PTH i calcitoninei;
excepie - prematuri, suplimentarea calciului n diet la
sugarul alimentat natural sau cu Lv (400 ml/zi sau brnz de
vaci) nu este necesar;
Raportul Ca/P optim = < 2 i > 1,2.
3. Magneziu cation intracelular cu rol n metabolismul energetic,
excitabilitate i contractilitate muscular.
Necesarul de Mg = 4 mg/100 ml.
4. Necesarul de fier = 1 mg/zi - rata de absorbie de 10 -15%
710 mg/zi;
Suplimentarea cu fier este justificat la prematuri la vrsta de 2
luni, iar la eutrofic de la 3 luni.
ESPGAN recomand 5 mg Fe/zi, ntre 3 12 luni;
LM conine 0,3 0,5 mg/l, dar cu o bun biodisponibilitate;
Lactoferina, cu grad sczut de saturaie, fixeaz competitiv cu
microorganismele fierul inhib creterea E. Coli rol
bacteriostatic;
Se recomand suplimentarea cu fier a dietei mamei sugarului
alimentat natural.
5. Necesarul de Zinc = 0,2 mg/100 ml;
Deficitul Zn acrodermatita enteropatica;
6. Cuprul: controleaz procesele oxidative i mielinizarea prin
sintez de fosfolipide. Ceruloplasmina este proteina care
fixeaza Cu.
Sdr. Menkes malabsorbia izolata Cu + tulb.
neurodegenerative
Boala Wilson tulb. sintezei ceruloplasminei cu depunere de
cupru n ficat i creier - degenerescena hepatolenticular.
7. Fluorul: necesarul zilnic = 0,25 mg la vrsta 02 ani, apoi 1mg
- previne caria dentar/excesul fluoroz ptarea smalului
8. Iod: necesarul zilnic = 150 200 micrograme, sarea iodat
conine 10 mg/Kg.
Necesarul de vitamine
Vitamina E: alfa tocoferolul, rol antioxidant, protejeaz
membranele lipidice;
necesarul = 300 UI/zi;
1 g acid linoleic necesit suplimentare cu 0,40,6 mg vit. E;
adaosul de fier n absena vit. E favorizeaz anemia
hemolitic, nu se adm. fier sub vrsta de 2 luni;
tratamentul epidermolizei buloase, fibroplazia retrolental,
displazie bronhopulmonar.
Vitamina D
3
: metabolitul activ al vitaminei D 1,25
dihidroxicolecalciferol administrat pe cale oral la necesarul
zilnic de 400 1000 UI n funcie de sezon, gradul expunerii
solare, zona geografic.
Profilaxia rahitismului se iniiaz din prima sptmn de via,
zilnic pn la 18 luni, apoi n sezonul rece pn la vrsta
colar, cu reluarea administrrii la pubertate n al 2-lea
puseu de cretere.
Raia alimentar
Programul de mas:
n perioada de nou nscut, 0 1 lun = 7 mese, eventual cu
pauz nocturn;
1 4 luni = 6 mese/zi;
Peste 4 luni = 5 mese/zi la interval de 4 ore;
Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore:
Formula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300 ml;
Nou nscut < 10 zile: *70 (80) x (n 1); *70: G < 3200 g *80: G
> 3200 g.
Cantitatea de lichide/zi, max. 1000 ml 200 ml/Kc/zi:
0 3 luni (trim. I) 150 -180 ml/Kc;
4 6 luni (trim. II) 130 - 150 ml/Kc;
7 9 luni (trim. III) 110 - 130 ml/Kc;
10 12 luni (trim. IV) 100 120 ml/Kc.
Lapte adaptat 150 ml/Kc/zi;
Lapte praf integral - 100 ml/Kc/zi, cu max. 700 800 ml la
sugar < 6 luni i 500 600 ml/zi > 6 luni.
Reprezentarea principiilor nutritive n raia caloric:
8 15% proteine; 30 45% lipide; 50 60% glucide;

Raia alimentar acoper necesarul caloric zilnic de:
Trim. I, 100 120 Kcal/Kc;
Trim. II, 100 110 Kcal/Kc;
Trim. III i Trim. IV, 100 Kcal/Kc.
Recomandri pentru alimentaie la categorii de vrst:
* Alimentaie natural, LM pn la 4 6 luni 1 an;
* Alimentaie mixt LM i completare formul adaptat/Lp/Lv;
* Alimentaie artificial formul adaptat/Lp/Lv;
Lp 8% 5% zaharat la 0 1 lun;
Lp 10% 5% z la 1 4 luni;
Lp 12,5% 5% z > 4 luni;
Lv 5% z la 0 1 lun;
Lv 2/3 5% z la 2 3 luni;
Lv 5% z la 3 4 luni;
Lv integral (Lvi) 5% z > 4 luni.
* Diversificare la vrsta de 31/2 4 luni i 6 luni pentru alimentaia
natural.
Exemplificare

NN, G = 2800 g, vrsta = 7 zile
ml/zi = 70 x (7-1) = 420 ml
Alimentaie 7 x 60 ml LM sau 7 x 60 ml Lp 8% 5%z
sau Lv 5%z
NN, G = 3600 g, vrsta = 10 zile
ml/zi = 80 x (10 1) = 720 ml
Alimentaie 7 x 100 ml LM sau 7 x 100 ml Lp 8% 5%z
sau Lv 5%z
Sugar, 3 luni, G = 5400 g
ml/zi = 5400/10 + 300 = 840 ml
Alimentaie 6 x 140 ml LM sau Lp 10% 5%z sau Lv
5%z
Sugar, 4 luni, G = 6000 g
ml/zi = 6000/10 + 300 = 900 ml
Alimentaie 6 (5) x 150 (180) ml Lp 12,5% 5%z sau
Lvi 5%z

Principiile diversificrii alimentaiei
Introducerea alimentelor solide, nelactate n alimentaia sugarului.
Momentul diversificrii:
4 luni pentru sugarul alimentat artificial;
6 luni pentru sugarul alimentat natural.
Principiile: selectivitatea alegerea preparatului corespunztor
vrstei, un singur preparat nou, progresivitatea introducerea
treptat a noului preparat, n cantiti mici care se cresc progresiv
tatonare.
Sucul de fructe - morcov, mere, portocal, lmie, piersic, nefiind
aliment de diversificare se introduce de la 6 sptmni progresiv - 30
ml pn la 4 luni, apoi 50 60 ml;
(1) Primul aliment supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni,
nlocuiete masa de prnz, progresiv;
SZ strecurat + zeamil 3% (fr gluten) + ulei vegetal 2 3%;
(1 2 spt.) SZ + legume pasate, omogenizate i resuspendate n
sup;
Piure de legume, PL cu ulei vegetal sau unt;
(2) Fructele piure mere, piersici la 41/2, apoi banane la 5 6 luni;
Mr ras (MR) + biscuit, MR + B la 4 - 5 luni.

Finosul se introduce dup vrsta de 41/2 5 luni, finos fr
gluten, se prefer orez i porumb;
Carne pasre, pete slab, vit sup de carne la 5 - 51/2 luni
SZ i PL + carne mixat, CM;
Glbenuul de ou progresiv pn la unul de 2 3x/spt.
la 6 luni;
SZ + PL + CM + glbenu ou + ulei vegetal, margarin, unt;
Brnza de vaci i orez pasat, OP + BV de la 6 luni;
Iaurt la 7 luni;
Ficat de pui paserat la 7 luni;
Pine (cu gluten) de la 8 12 luni;
Dup 8 luni: mmlig , brnz, unc, papanai fieri, bor,
perioare, sosuri albe, crme caramel, prjitur de cas;
Formula de lapte 2 mese, 500 ml/zi.
Exemple de diversificare
Sugar, 7 luni, diversificat, Ga = 7000 g
7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore
5 x 200 ml
2 x Lp12,5% 5% z (formula),
1 x MR + B,
1 x SZ + PL + CM + glbenu ou i
1 x OP + BV

Sugar, 5 luni, diversificat, Ga = 6000 g
6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore;
5 x 180 ml sau 6 x 150 ml
3 (4) x Lp 12,5% 5%z,
1 x MR + B,
1 x Sup carne i zarzavat + PL
Preparate dietetice
Sup de morcov, SM 30% 5%z pn la 3 luni, apoi SM 50% 5%z dup
vrsta de 3 luni;
Decoct orez, DO 3% 5%z pn la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z.
CURS 6
ALIMENTAIA ARTIFICIAL
FORMULE ADAPTATE PENTRU SUGAR
SL Dr. Corina Cazan




Alimentaia artificial, recomandri
Formule standard, compoziie
Formule adaptate, caracteristici
Diversificarea la sugar

Alimentaia artificial = administrarea n primele 3-4 luni de
via a unui preparat de lapte, altul dect cel uman, cnd
alimentaia natural nu este posibil.
formula = amestec de lapte de vac, ap, hidrocarbonat -
zaharoz, dextrin maltoz, lactoz pentru formula adaptat.

Codul Internaional al substituenilor de lapte uman OMS =
preparate pentru sugari produse prelucrate industrial,
corelat cu normativul pentru standardizarea formulelor de
lapte adaptate, pentru a asigura nevoile fiziologice n principii
nutritivi i pentru a preveni carenele sau excesele
nutriionale.

Recomandri:
1. Substituent al Lm la sugarii la care alimentaia natural este
contraindicat.
2. Supliment/substituent pentru alimentaia natural, cnd aportul
este insuficient, creterea n greutate inadecvat vrstei.
Formule standard

Organizaiile Internaionale de Nutriie:
FAO/OMS/AAP/ESPGAN adopt Act Infant Formula i
recomand compoziia formulelor pentru sugari cu greutate
2500 - 4000 g care s respecte urmtoarele caracteristici:

Valoare caloric 670 Kcal/l;
Osmolaritate < 400 mOsm/l;
Modalitate sigur de reconstituire;
Compoziia principiilor nutritivi adaptat nevoilor fiziologice.
Compoziie
Proteine
1,8 2,8 g/100 Kcal sau 1,2 1,9 g/100 ml, respectiv 15 g/l
LM conine 10 12 g/l n colostru, apoi 9 12 g/l. Laptele de
vac este bogat n fenilalanin, tirozin i are un coninut redus
n taurin i cistein. Formula necesit supliment de taurin i
cistein. La sugar, prin deficit enzimatic nu este posibil
convertirea cisteinei i metioninei n taurin care este elementul
esenial pentru modularea creterii, este un neurotransmitator
i stabilizator de membran.
proteinele reprezint 8 12% din aportul caloric total;
ca sursa de proteine se recomand amestec proteic sau
suplimentare cu hidrolizate proteice i aminoacizi;
raportul albumin/cazein prin corecie este comparabil cu
LM.


Lipide i acizi grai eseniali, se recomand:

4 5 g/100 Kcal, 2,7 4,1 g/100 ml;
aport caloric de 35 55% din raia caloric;
scderea cantitii de acid stearic i creterea cantitii de
acid palmitic n formula standard confer acestuia un
coeficient de absorbie de 85%;
adaos de ulei vegetal cu aport de acizi grai eseniali;
aport de acid linoleic 300 mg/100 Kcal cu un aport caloric de
3 6%;
excesul n acid linoleic crete necesarul de vitamina E.



Srurile minerale din compoziia formulei sunt reduse cantitativ
fa de LV:
Sodiu = 6 mEq pentru formula cu 670 Kcal/l;
Suma ionilor Na+, K+, Cl- se recomand a fi sub 50 mEq/l;
Calciu = 60 mg/100 Kcal;
Fosfor = 30 mg/100 Kcal;
Raport Ca/P = 1,3 2;
Supliment fier, 1 mg/100 Kcal sau 0,7 mg/100 ml.
Zinc = 0,5 mg/100 Kcal.
Fierul din LM este absorbit n proporie de 100% prin
biodisponibilitatea foarte bun, n timp ce fierul din formul se
absoarbe dificil. Cele mai multe formule conin fier suplimentat
la 12 mg/l cu inconvenientul semnalrii unor reacii secundare,
cum ar fi disconfort abdominal, constipaie, diaree, iritabilitate.
Din acest motiv sunt concepute formule cu coninut redus n
fier, 2 mg/l, dar care nu realizeaz un nivel al hemoglobinei
eficient i optim.

Vitaminele recomandate n compoziia formulei:

Vitamina A, 250 750 UI/100 Kcal;
Vitamina D, 40 100 UI/100 Kcal;
Vitamina K, 4 micrograme, suplimentare necesar pentru
prevenia bolii hemoragice la nou nscut;
Vitamina E, 3 UI n acord cu acizii grai polinesaturai;
Vitamina C, 8 mg;
acid folic, vitamina B
1
, B
2
, B
6
, B
12
, PP, ac. pantotenic i biotin.
Formule adaptate
Formule adaptate se recomand cnd alimentaia natural
nu este posibil. Formula adaptat rezult din laptele de vac
demineralizat, cu adaos de uleiuri vegetale, trigliceride cu lan
mediu, acizi grai nesaturai, lactoz i vitamine prin tehnici
moderne de preparare industrial.

Preparatele adaptate - caracteristici
reducerea cantitii de proteine, 14 - 17 g/l;
scderea important a proporiei de cazein, rap. albumin/cazein = 60/40;
adaos de aminoacizi taurin;
coninut bogat n acizi grai eseniali prin adaos de ulei vegetal; rap. AG
eseniali/AG neeseniali = 1;
ac. linoleic, 3 - 6% din aportul caloric;
derivai de AG polinesaturai - ac. arahidonic/docosahexaenoic;
mbogire cantitativ cu lactoz, 67-79 g/l cu aport crescut de galactoz cu
rol n glicuronoconjugare i sintez de galactocerebrozide;
lactoza - flora bacterian acidofil, lactobacil bifidus, inhibarea creterii E.
Coli;
reducerea global a srurilor minerale, 3,4-4g/l = osmolaritate < 400
mOsm/l.

Academia American de Pediatrie recomand
pentru toate formulele suplimentarea cu:

Fier = 6,7 mg/100 Kcal sau 10 -12 mg/l;

adaos minerale, oligoelemente i electrolii:
rap. Ca/P = 1,3 2; Mg; Na < 12mEq/l; K; Cl = suma
< 50mEq/l;
Zn, Cu, Iod.

supliment n vitamine - A, D, E, K, B
1
, B
2
, B
6
, B
12
, C, PP.

Formula adaptat, raportat la momentul cnd se recomand a fi
introdus n alimentaie, se clasific n:
Formula de start - se recomand de la nou nscut pn la
vrsta de 4 5 luni:
Formule pentru prematuri i dismaturi:
Humana O-VLB, Humana O, Humana O-HA;
Formule pentru nou nscut normoponderal i sugar pn la
vrsta de 4 luni:
Humana PRE, Humana 1, Morinaga, Nutrilon,
Preaptamil, Milupa, Beba, Novalac 1 se recomand
sugarilor pn la vrsta de 5 luni, Vitalact 1 formula
adaptat cu coninut de lactoferin, se recomand la
sugar cu vrsta 0 6 luni.

Formula de continuare care se recomand la sugar
dup vrsta de 4 5 luni:
Humana 2, Bebelac 2, Guigoz 2, Novalac 2 se
recomand sugarilor dup vrsta de 5 luni, Vitalact 2
formula recomandat la sugar cu vrsta de 4 12 luni,
Humana 3 se recomand la sugar dup vrsta de 8 luni;
Formule Humana Humana 2 i Humana 3
suplimentate cu prebiotice; substane non-digestibile,
prebioticele sunt oligozaharide care creeaz condiii
pentru dezvoltarea florei intestinale similar cu a sugarilor
alimentai natural, stimuleaz creterea bifidobacteriilor.

Formule complete, preparate care se recomand n alimentaia mixt
i artificial la sugarii cu vrsta de 0 - 12 luni:
SIMILAC formula cu supliment n fier;
NAN 1, 2;

Formule speciale delactozate i formule terapeutice:
Formula fr lactoz:
Humana SL (cu proteine din soia), Humana HN i Humana HN
Prebiotik;
Milupa HN, ALL 110, NAN fr lactoz se recomand n:
intolerana secundar la lactoz;
deficiena primar n lactaz;
galactozemia;
alergia la proteinele laptelui de vac;
boala diareic acut i cronic.
Formula hipoalergic, H.A. n care proteinele au suferit o hidroliz
important i se recomand n cazul alergiei la proteinele alimentare:
Alfare, Nutramigen, Pregestimil, Nidal H.A.1 (de start), Nidal
H.A.2 (de continuare), NAN HA, Novalac HA 1, 2, Humana O-HA,
Humana O-VLB, Humana HA1 mbogit cu fier, Humana HA2
cu supliment de fier.

Formula cu hidrolizate proteice - se recomand n:

alergia la proteinele din laptele de vac;
se prefer formulei bazate pe soia la sugar cu alergie la
proteinele din laptele de vac la care este posibil i alergia la
proteinele din soia;
intolerana la dizaharide intolerana la lactoz, deficiena de
sucraz intolerana la sucroz;
hidrolizatele proteice sunt preparate n care proteinele sunt
supuse hidrolizei enzimatice i au n componen peptide cu
GM < 3000 daltoni;
hidrolizate de cazein Nutramigen i Pregestimil;
hidrolizate de proteine din lactoser Alfare, Humana O-HA;
hidrolizate de proteine din lactoser i cazein Humana O-
VLB;
preparate cu proteine din soia Alsoy, Humana SL.

Formule terapeutice
1. Malabsorbia lipidelor fibroza chistic de pancreas,
sindromul intestinului scurt, deficien de acizi biliari sau
colestaz, cnd se recomand Portagen.
2. Sindrom de malabsorbie i colestaz Pregestimil, Alfare,
Humana HN cu MCT formul cu coninut nalt de trigliceride
i acizi grai cu lan mediu (MCT).
3. Intolerana la dizaharide i proteine proteinele din laptele
de vac, proteina din soia:
Pregestimil - Nutramigen - Alfare;
preparate hipoalergice - NAN HA, Humana O-HA, Humana
O-VLB, Novalac HA
4. Insuficiena cardiac congestiv formule, preparate cu
aport redus de sare:
Lonalac cu Na = 1 mEq/L i SMA
5. Insuficiena renal cronic
PM 60/40, SMA
6. Fenilcetonurie - Lofenalac - Milupa PKU 1 i PKU 2
7. Galactozemie formula cu proteine din soia, Nutramigen i
preparate fr lactoz.
Formule adaptate
Laptele uman este alimentul ideal recomandat nou nscuilor i
sugarilor pn la vrsta de 4 - 6 luni i chiar pn la vrsta de 1
an;
Laptele de vac prin compoziie are dezavantaje majore, nu se
recomand n alimentaia sugarului pn la vrsta de 1 an;
Formulele de lapte adaptat se recomand n alimentaia mixt
i artificial de la natere cnd alimentaia natural nu este
posibil.
Dezavantajele prin compoziie pentru formul:
cantitatea de proteine este superioar proteinelor din
compoziia laptelui uman i, n consecin, utilizarea este
sczut;
are n compoziie fraciunea beta lactoglobulina ca factor
alergizant;
biodisponibilitatea fierului este inferioar celui din laptele de
mam;
fierul liber favorizeaz creterea E. Coli;
excesul de fier i exces de acid linoleic, n absena vitaminei E,
predispune la anemie hemolitic;
compoziie standard, constant fr modificri n timpul
suptului.
Diversificarea la sugar
Definiia diversificrii alimentaiei - introducerea alimentelor
solide, nelactate n alimentaia sugarului.
Momentul diversificrii:
4 luni pentru sugarul alimentat artificial i
6 luni pentru sugarul alimentat natural.
Principiile diversificrii sunt:
selectivitatea alegerea preparatului corespunztor vrstei,
un singur preparat nou;
progresivitatea introducerea treptat a noului preparat, n
cantiti mici care se cresc progresiv prin tatonare.
Etape pentru diversificarea clasic

Sucul de fructe - nu este considerat aliment de diversificare.
Sucul de morcov, mere, portocal, lamie, piersic, nefiind aliment
de diversificare se introduce de la 6 sptmni progresiv - 30 ml
pn la 4 luni, apoi 50 60 ml;
Sugarul alimentat natural nu necesit suplimentarea aportului hidric
cu ceai. Se consider c laptele de mam asigur necesarul hidric
optim pentru nou nscut i sugar;
(1) Primul aliment supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4
luni, nlocuiete masa de prnz, progresiv;
SZ strecurat + zeamil 3% (fr gluten) + ulei vegetal 2 3%, apoi
dup 1-2 sptmni se introduce SZ + legume pasate, omogenizate
i resuspendate n sup;
Piure de legume (PL) cu ulei vegetal sau unt;
(2) Fructele mr ras (MR), piersici se recomand a fi introduse la
vrsta de 41/2 luni, apoi banane la 6 luni;
Fructele se introduc de la vrsta de 4 luni pentru sugarul alimentat
artificial, respectiv la 6 luni n cazul alimentaiei naturale, ca adaos
la cereale cu lapte, cereale fr gluten fina de orez, porumb;
Finosul se introduce dup vrsta de 4 respectiv 6 luni sub
forma finosului fr gluten (glutenul este prezent n gru, orz,
ovz, secar), se prefer orez i porumb;
Carne pasre, peste slab, vit sup de carne la vrsta de 5
- 51/2 luni;
SZ i PL + carne mixat (CM);
Glbenuul de ou se introduce progresiv pn la unul
ntreg de 2 3x/sptmn de la vrsta de 6 luni;
SZ + PL + CM + glbenu ou + ulei vegetal, margarin, unt;
Brnz de vaci i orez pasat, OP + BV, de la vrsta de 6 luni;
Iaurt la vrsta de 7 luni;
Ficat de pui pasat de la vrsta de 7 luni;
Pine (cu gluten) dup vrsta de 8 luni, chiar dup vrsta de
12 luni;
Dup vrsta de 8 luni: mmlig, brnz, unc, papanai fieri,
bor, perioare, sosuri albe, creme caramel, prjitur de cas.
Formula adaptat sau standard de lapte se reduce progresiv ca
numr de mese pe msura introducerii meselor cu alimentul
diversificat, iar dup vrsta de 10 12 luni cantitatea de lapte
este de 500 ml/zi.
Exemple de meniuri diversificate

Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore
Formula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300
Nn < 10 zile: *70 (80) x (n 1); *70 G < 3200 g;*80 G >3200 g
Cantitatea de lichide/zi la sugar nu va depi 1000 ml/zi;

1. Sugar n vrst de 7 luni, alimentat diversificat, G actual
= 7000 g
cantitatea de lichide/24 ore: 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore
se recomand la vrsta de 7 luni, 5 mese pe zi i cantitatea de
200 ml/mas cu o repartiie a meselor/24 ore i a alimentelor
de diversificare:
2 x Lp 12,5% 5%z sau formul, la orele 6 i 22;
1 x MR + cereale fr gluten, la ora 10;
1 x SZ + PL + CM + glbenu ou, la ora 14;
1 x OP + BV, la ora 18.
Exemple de meniuri diversificate

2. Sugar n vrsta de 5 luni, alimentat diversificat cu Ga =
6000 g
cantitatea de lichide/24 ore calculat dup formula Apert
este:
6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore, repartizat pentru 5 mese
180 ml/mas sau
6 mese 150 ml/mas cu o repartiie a meselor/24 ore i
a alimentelor de diversificare:
3 (4) x Lp 12,5% 5%z, la orele 6 18 22;
1x MR + cereale fr gluten, la ora 10;
1 x Sup carne i zarzavat + PL, la ora 14.
Preparate dietetice care se recomand n alimentaia sugarului

Supa de morcov (SM)
SM 30% 5%z se recomand pn la 3 luni, apoi
SM 50% 5%z dup vrsta de 3 luni.

Decoct orez (DO) i mucilagiu de orez (MO)
DO 3% 5%z pn la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z dup vrsta
de 3 luni.

Diversificarea alimentaiei se recomand la vrsta de 4 6 luni
la momentul cnd:
sugarul este pregtit pentru a accepta alimente solide alturi de
cele lichide;
este posibil poziia n ezut;
primesc alimentaia cu linguria;
au propriul gust i rafinament pentru diversitatea de alimente;
au propriul sistem de aprare care i pot proteja pentru
eventuale reacii alergice la alimente.
Recomandri actuale pentru diversificarea alimentaiei la sugar

corecii la diversificarea clasic;
se iniiaz la vrsta de 6 luni i are un ritm lent, progresiv 1 2
lingurie din preparat;
se procedeaz cu mult rbdare pentru a asigura timpul
necesar sugarului;
se introduce un singur aliment nou;
urmtorul aliment la interval de cel puin 4 - 5 zile;
se iniiaz diversificarea cu cereale, de preferat orezul care nu
are gluten i nu determin reacii alergice;
orezul se mixeaz n lapte formul sau lapte de mam pentru
a asigura aportul echilibrat n principii nutritivi glucide,
proteine i lipide i pentru a asigura aportul de fier;

dup cereale se recomand vegetalele cartofi, morcovi,
banane;
nu se recomand adaos de sare sau zahr;
carne, ou, brnzeturi i iaurt se recomand la 10 12 luni;
albuul de ou nu se recomand pn la vrsta de 1 an;
mierea nu se recomand pn la 12 luni, pentru riscul de a
transmite spori de botulism;
formul, sucuri i ap se administreaz cu cana dup vrsta de
1012 luni;
sugarul este alimentat numai de ctre adult.
Alimente recomandate pentru start
cereale fr gluten i cu adaos de fier Formula fortifiat cu
fier i cereale la vrsta de 4 6 luni urmat de:
fructe, vegetale, carne;
alimentele noi se introduc progresiv la interval de 3 4 zile
pentru a observa eventuale reacii alergice;
preparatele cu supliment de fier se recomand pn la vrsta
de 2 ani;
diversificarea introducerea alimentelor solide se recomand
la vrsta de 4 6 luni cu specificaia c pentru sugarul
alimentat exclusiv la sn pn la vrsta de 6 luni, conform cu
recomandrile, diversificarea se iniiaz la 6 luni.
Etapele diversificrii la sugar

la vrsta de 4 6 luni se introduce formula suplimentat cu
fier i cereale fr gluten;

la vrsta de 6 8 luni se introduc fructe vegetale i
cereale fr gluten;

ntre 7 luni i 12 luni se introduc: carne lactate
brnzeturi i iaurt paste finoase continu cu legume i
vegetale.
Bibliografie
1. Allen Walker, MD; John B. Watkins, MD; and Christopher Duggan, MD, MPH,
Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications, 3rd ed Arch
Pediatr Adolesc Med. 2004;158:604.
2. American Academy of Pediatrics, Breastfeeding and the use of human milk, Work
Group on Breastfeeding, Pediatrics 1997;100(6):1035-1039.
3. Brown K WHO/Unicef review on complementary feeding and suggestions for
future research: WHO/Unicef Guidelines on complementary feeding. Pediatrics
106(5), 1290-1291, 2000
4. Ciofu E, Ciofu C. Esenialul n Pediatrie, Nutriie i Alimentaie, ediia a 2-a,
Editura Medical AMALTEA, 2002, p. 2344
5. Committee on Nutrition Hypoallergenic Infant Formulas Pediatrics,
August 1, 2000;106(2):346-349
6. Dietary Guidelines for Children and Adolescents. NHMRC 2003
7. Dudek, S. Nutrition Essentials for Nursing Practice. Philadelphia:
Lippincott.2000:280-318. R. T. Hall and R. E. CarrollInfant Feeding Pediatric
Rev.,June 1, 2000;191-200.
8. Hall RT, Caroll RE. Infant feeding. Pediatric Rev. 2000;21(6):191-200.
9. Lubos Sobotka, Basic in Clinical Nutrition, Edited for ESPEN Courses 2000, 79
140, 253273
10. M. Maiorescu, Tendine moderne n pediatrie, Nutriia i Alimentaia sugarului
sntos, Editura Medical Bucureti, 2000, p. 51-124.
11. Nanulescu M, Realimentarea precoce la sugar, Revista Romn de Pediatrie,
Societatea Romn de Pediatrie, Editura Medical AMALTEA, nr. 3/2000
12. Neamu M, Curs de Pediatrie pentru studeni, Alimentaia Natural i Nutriia
Pediatric, Editura Universitii Lucian Blaga Sibiu, ediia 2000, p. 1-50.
13. E RIVA, A FIOCCHI, L FIORI, and M GIOVANNINI Prevention and treatment of
cow's milk allergy Arch. Dis. Child., January 1, 2001; 84(1): 89f - 89
14. S. H. Sicherer, A. Munoz-Furlong, R. Murphy, R. A. Wood, and H. A. Sampson
Symposium: Pediatric Food Allergy, Pediatrics, June 1, 2003; 111(6): 1591-1594.
CURS 7
BOALA DIAREIC ACUT
SL Dr. Corina Cazan


Boala diareic acut
- Criterii de definire a diareei
- Clasificarea etiologic a diareei
- Patogenia bolii diareice acute
- Gastroenterita cu E. Coli
- Enterocolita cu Shigella
- Enterocolita cu Salmonella
- Enterocolita cu Campylobacter jejuni
- Enterocolita cu Yersinia enterocolitica
- Gastroenterita viral
- Diareea asociat cu infecii extradigestive
- Diareea prin greeli alimentare
Sindromul acut de deshidratare (SDA)
- Consecine fiziopatologice
- Deshidratarea hiperton
- Deshidratarea hipoton
- SDA 10%, tabloul clinic
- SDA 10%, tratament
Boala diareic acut
Problem de sntate public prin morbiditatea i
mortalitatea la vrsta de sugar i copil mic.
Prima i a 2-a cauz de deces n clasificarea cauzelor de
mortalitate infantil.
14 - 30 % din cazurile internate n secii de pediatrie.

Criterii de definire a diareei
scderea consistenei scaunelor prin creterea coninutului
apos;
creterea brusc a numrului scaunelor (accelerarea
tranzitului) peste 3-5 /zi;
tulburarea transportului de ap i electrolii la nivel intestinal -
element patogenic central - consecine clinice;
durata
- forma acut cu maxim de evoluie de 2 - 3 sptmni;
- forma trenant/cronic;

asociaz Sindrom de deshidratare acut (SDA) prin
tulburri hidroelectrolitice i acidobazice urmat de scdere
n greutate;
forme clinice:

diaree acut simpl (uoar), SDA cu pierdere n greutate
sub 5%;

diaree acut form medie, SDA 6 - 10%;

diaree acut form sever cu SDA peste 10%;

vrsta de sugar i copil mic (pn la 2 ani).
Etiologie
Se apreciaz etiologia viral ca reprezentnd 40-60%, cea
bacterian pn la 50% (dificil de diagnosticat) i 20% etiologie
neprecizat.
Clasificarea etiologic a diareei
A. Infecii enterale:
Bacteriene:
- genul Salmonella netyphica (2000 serotipuri)/typhica: S.
paratyphica, S. paratyphica B i C i S. typhimurium;
- genul Shigella cu 4 subgrupe: Sh. Dyzenteriae, Flexneri, Boydii,
Sonnei;
- Escherichia Coli;
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Aeromonas,
Clostridium difficile i perfringens, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Vibrio
cholerae, Vibrio parahaemolyticus.
Virale: rotavirus, adenovirus, astrovirusuri, agent Norwalk-like,
calcivirusuri, parvovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri:
grupul Coxsackie A17, A20, B2, grupul Echo i Polio;
Protozoare: Amoebiaza - Entamoeba histolytica, Lamblia
giardia, Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium;
Fungi: genul Candida;
B. Infectii Parenterale:
- sepsis, infecie de tract urinar, otita medie, otomastoidita;
- evoluia diareei este condiionat de boala de baz.
C. Greeli alimentare: greeli n diversificare;
D. Malnutriia protein caloric, Deficite Imune:
hipogamaglobulinemie dobndit, deficit selectiv de IgA,
Hipoplazie timic, SIDA;
E. Boala inflamatorie intestinal: B. Crohn, colita ulceroas,
enterocolita necrozant a nou-nscutului, enterocolita
pseudomembranoas;
F. Intolerane alimentare: intolerana la proteina Lv, intolerana la
proteina din soia, gastroenteropatia alergic.
Patogenia bolii diareice acute
Interaciune agent patogen (bacterian, viral, parazitar) -
mecanismele de aprare:
aciditatea gastric, imunitatea local intestinal cu
secreie de IgA secretor, motilitate intestinal, secreie de
mucus, microflora saprofit intestinal.
Patogenia gastroenteritelor bacteriene - modele
patogenice:
tip enterotoxigen - producerea de enterotoxin i aciune
asupra mucoasei intestinale prin aderen;
tip enteroinvaziv - penetrarea mucoasei intestinale, dar i
producere de enterotoxin.
Enterotoxina produs de bacterii determin creterea
secreiei de ap i electrolii:
tip citotonic, cu secreie de ap prin activarea enzimelor
intracelulare adenilciclaza, fr lezarea epiteliului
mucosal;
tip citotoxic, cu lezarea mucoasei intestinale i secreie de
ap, inclusiv prin activarea nucleotizilor ciclici.






Evenimente patogenice n diareea acut bacterian

1. Aderena i producerea de enterotoxin
modelul patogenetic enterotoxigen
agent patogen cauzal: vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigen
(ETEC), Shigella dysenteriae I i Clostridium perfringens A,
D;
multiplicare la nivel de lumen, aderare la mucoas, eliberare
de exotoxin care se leag de celule vilozitare i criptice cu
activarea adenilciclazei de la nivel membranar urmat de
creterea adenozin monofosfat ciclic, cAMP, derivat din
adenozin trifosfat ATP;
consecina este creterea secreiei de ap i electrolii;
ageni non invazivi.

2. Invazia mucoasei cu inflamaia i distrucia mucoasei:

modelul patogenetic enteroinvaziv
- agent patogen cauzal: Shigella, Salmonella, EIEC, EHEC,
Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Entamoeba histolytica,
unele virusuri;
- invadarea epiteliului intestinal - ileon distal i colon - scaune
mucosanghinolente;
- ulceraie, inflamaie cu afectarea laminei propria.
3. Penetraia laminei propria i infecie sistemic:
invadarea laminei propria, reacie inflamatorie distal n
intestinul subire i colon i penetrare n circulaia
sistemic;
agent etiologic Salmonella.
4. Aderena fr producere de enterotoxin:
penetrarea glicocalix, aderare la suprafaa enterocitului
fr distrugerea mucoasei i fr producere de
enterotoxin;
agent etiologic: E. Coli enteroaderent - diaree profuz
fr mucus sau snge.

Diareea parazitar:
Giardia lamblia cu ataare la marginea n perie i
afectarea dizaharidazelor - deficit dizaharidazic;
alimentaia la sn reduce incidena;
inciden crescut la cazurile cu deficit imun congenital
sau dobndit.
Forme clinico-etiologice gastroenterita cu E. Coli
E. Coli gram negativ component al microflorei intestinale;
se identific 6 tipuri patogene: cu factori de virulen -
producere de toxin, aderen, invazie, codificai genetic prin
plasmide.
E. Coli enteropatogen (EPEC):
- 14 serotipuri care determin diaree neonatal sever,
endemic cu mortalitate ridicat la nou nscui i sugari;
- mecanismul patogenic include aderena cu modificarea
ultrastructurii fixare i distrugere, inclusiv a microvililor;
- susceptibilitatea crescut a sugarilor are ca explicaie - IgM nu
se transfer de la mam la ft;
- sugarii alimentai natural (IgA colostru i LM previne aderarea)
sunt imuni la E. Coli patogen;
- clinic - diaree apoas la nou nscut, sugar i copil pn la 2
ani.
E.Coli enteroinvaziv (EIEC):
- cauz rar de sindrom dizenteriform - tenesme, febr, crampe,
scaune diareice cu polimorfonucleare numeroase i hematii;
- toxina este Shiga-like i determin epidemii hidrice i
alimentare.
E.Coli enterotoxigen (ETEC):
- clinic, determin diaree apoas prin contaminarea unor
alimente;
- cazuri sporadice, dar i epidemii;
- nvinge bariera acid gastric, colonizeaz suprafaa enteral,
nu penetreaz, nu sunt leziuni, nu determin bacteriemie;
- colonizarea se realizeaz prin proteine cu antigenitate specific
de pe suprafaa celulei bacteriene = pili, fimbrii, antigene de
aderen;
- enterotoxina este similar toxinei v. cholerae - toxina TL sau
TS;
- incubaie 24 - 48 ore, diaree apoas, crampe i meteorism,
vrsturi cu SDA moderat sau sever.
E. Coli enterohemoragic (EHEC):
- toxina Shiga-like care determin epidemii alimentare
(hamburger) manifeste prin diaree sanghinolent, febr, frison,
vrsturi;
- sindromul hemolitic-uremic, purpura trombotic
trombocitopenic;
- risc - sub vrsta de 5 ani, n colectiviti.

E. Coli enteroagregant (EAEC): mecanismul este aderena
agregant cu diaree apoas i form persistent.

E. Coli difuz aderent: diaree acut i persistent.


Enterocolita cu Shigella
- gram negativ, familia Enterobacteriacae cu 4 subgrupe
majore: A. Sh. dysenteriae, B. Sh. Flexneri, C. Sh. Boydii, D.
Sh. Sonnei;
- localizarea leziunilor - ileon terminal i colon;
- mecanism patogenic - penetrare mucoas, multiplicare n
interiorul celulei epiteliale, extindere n suprafa, rar
penetreaz complet, iar bacteriemia este prezent la
malnutrii i imunodeprimai - abcedarea criptelor este
element predominant;
- epidemiologie - afecteaz frecvent grupa de vrsta 6 luni - 5
ani, calea de transmitere este direct, de la persoana
bolnav, dar i prin alimente - lapte, ngheat;
- enterotoxina Shiga are o varietate de efecte - citotoxicitate
fr activarea adenilat ciclazei, neurotoxicitate i
enterotoxicitate, cu secreie de ap i electrolii;

Tabloul clinic:
- durere abdominal colicativ, febr, scaune de volum mic
piomucosanguinolente (1/3 din cazuri) - iniial scaune apoase
(enterotoxina), apoi n ziua a 3 5-a tenesme, scaun
sanghinolent;
- manifestrile neurologice pot preceda manifestarea digestiv
prin convulsii, febr, meningism prezente la debut;
- trombocitopenia, reacie leucemoid;
- artrita la 2-3 spt. de la debut la pacieni HLA B27.
Tratament:
- reechilibrare hidroelectrolitic - tratamentul specific indiferent
de forma clinico-etiologic;
- msuri terapeutice generale pentru cazurile care prezint
meningism, convulsii n context febril;
- tratamentul cu antibiotice - recomandat formelor moderate i
severe;
- formele uoare sunt autolimitate;
- se utilizeaz antibiotice care se absorb la nivel intestinal:
- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi n 4 prize, timp de 5 zile,
considerat medicaie de elecie - cu rezerva rezistenei
mediate de plasmide;
- Biseptol Trimetoprim,10 mg/Kc/zi, 5 zile;
- Chinolonele - 30 mg/Kc/zi, la 12 ore: Ciprofloxacin,
Ofloxacin, Norfloxacin, Acid Nalidixic (Negram).

Enterocolita cu Salmonella

- gram negativ din familia Enterobacteriaceelor;
- epidemiologic - transmitere prin alimente contaminate prin
intermediul insectelor, mini murdare, fecale i obiecte
contaminate;
- modelul patogenic este cel enteroinvaziv;
- 5 sindroame clinice:
1. gastroenterite uoare cu SDA - greuri, vrsturi, durere
abdominal, diaree sanguinolent i colit, la 75% din
cazuri;
2. bacteriemie cu sau fr gastroenterit, endocardit, artrit,
SIDA - forma recurent de bacteriemie cu Salmonella;
3. febra tifoid +/- gastroenterita determinat de S. typhi,
paratyphi;
4. infecii localizate: meninge, oase, articulaii, abcese,
colecistit;
5. starea de purttor asimptomatic cu germen n vezica
biliar.




Tratament:
- antibioterapia nu se recomand - motivat de creterea
rezistenei tulpinilor i imposibilitatea eradicrii infeciei;
- cazuri netratate - eradicare spontan evoluie autolimitat;
- pentru formele severe de boal se recomand antibioterapie:
- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi, timp de 10 - 14 zile;
- Trimetoprim, 8 mg/Kc/zi, timp de 14 zile;
- Quinolonele (Ciprofloxacin), Cloramfenicol, 40 mg/Kc/zi, 14
zile.

Enterocolita cu Campylobacter Jejuni

Epidemiologie: rezervorul natural - animalele infectate (bovine,
ovine, psri i cini), produsele lor folosite n alimentaie;

Tabloul clinic: incubaie 24 - 72 ore - diaree, febr, durere
abdominal, mialgii, cefalee, astenie;

Complicaii: sindrom hemolitic-uremic, bacteriemie, meningit,
artrit purulent, hemoragie gastrointestinal;

Tratament: tabloul clinic dizenteriform i febra sugernd
bacteriemie se trateaz cu antibiotice - Ciprofloxacin,
Eritromicin, 40 mg/Kc/zi, timp de 7 zile, iar cefalosporinele i
sulfamidele au un efect redus.
Gastroenterita cu Yersinia Enterocolitica

- gastroenterit - ileit - colit invaziv;
- agentul patogen este n apa de ru, lacuri i este izolat la
animale: cine, pisic, pui de gin, cai;
- clinic - sub vrsta de 5 ani - enterocolit cu febr, durere
abdominal, diaree apoas, chiar forme prelungite cu PMN i
eritrocite n coprocitogram;
- peste vrsta de 5 ani - adenit mezenteric i ileit - mimeaz
apendicita acut: greuri, vrsturi, stomatit aftoas ulcerat;
- adolescen - diaree acut, iar la 2-3 sptmni apar
manifestri articulare, rash cutanat, eritem nodos, eritem
multiform;
- poliartrita reactiv, 2% HLA B27;
- bacteriemie rar n maligniti, diabet, anemie, hepatopatii cu
focare metastatice osoase sau pulmonare;
- tratamentul - Fluoroquinolone, Trimetoprim, Cloramfenicol.
Gastroenterita viral

- rotavirus este agentul cel mai frecvent implicat (30 - 40%) n
diareea acut la copil;
- adenovirus enteric, calicivirus, inclusiv v. Norwalk, astrovirus;
- rspndire pe cale fecal-oral/sezonier, mai frecvent n sezonul
rece, sugarul i copilul mic frecvent afectai;
- clinic - diaree apoas cu deshidratare prin pierdere de ap i
electrolii, vrsturi, uneori ca prim simptom, cu o durat de 5 -
7 zile;
- la nivel enterocitar distrugerea marginii n perie insuficien
dizaharidazic i intoleran secundar la lactoz;
- diagnostic - test ELISA - detectarea antigenului viral n scaun;
- terapie - reechilibrare hidroelectrolitic cu sruri de rehidratare
sau parenteral.
Diareea asociat cu infecii extradigestive -parenteral
diaree cu evoluie trenant la sugari i copil mic, asociat deficit
ponderal, anorexie;
infecii acute respiratorii, otite, infecii de tract urinar;
asocierea infeciilor de ci respiratorii superioare i
gastroenterita poate fi explicat ca fiind determinat de virusuri
cu tropism respirator i intestinal adenovirus.

Diareea prin greeli alimentare
cantitativ - supraalimentaia, n primele 3 luni de via, cu
agitaie, colici abdominale, diaree de tip osmotic;
calitativ - trecerea brusc de la un preparat - formul adaptat
sau LM la administrarea de Lv, formule de lapte n concentraie
necorespunztoare cu vrsta, introducerea de alimente noi.
Sindromul de deshidratare acut - SDA
Definiie: Manifestare clinico-biologic sever aprut ca urmare
a pierderilor n timp scurt (1-2 zile) a unei mari cantiti de ap
i electrolii.
Etiologie:
1. Creterea excesiv a pierderilor pe cale:
- digestiv, prin diaree i vrsturi;
- urinar, n diabet zaharat, diabet insipid, insuficien renal
cronic, insuficiena corticosuprarenal cu sindrom de pierdere
de sare - deficit de 21 hidroxilaz;
- cutanat - transpiraie abundent, hipertermie, arsuri;
- pulmonar - polipnee, hiperventilaie;
- febr - pierderea de ap crete cu 0,1 ml/Kc/or pentru fiecare
grad n plus peste 37C.
2. Suprimarea aportului de ap i electrolii prin: anorexie,
vrsturi, malformaii buco-faringiene i imposibilitatea
alimentrii.
Consecine fiziopatologice

Pierderile de ap i electrolii sunt izotone fa de plasm.
Formula Darrow Vialatte
este util n aprecierea pierderilor i a necesarului n
reechilibrarea HE;
pierderi electrolitice n mEq la 100 g scdere ponderal sunt:

vrsturi Na,10 mEq K, 2 mEq Cl,10 mEq
diaree Na, 6 mEq K, 6 mEq Cl, 6 mEq
febr Na, 2 mEq K, 2 mEq Cl, 2 mEq
Forme de deshidratare n raport cu pierderile de ap i
electrolii:
1. Deshidratare hiperton, Na seric > 150 mEq;
2. Deshidratare izoton, Na seric = 130 - 150 mEq;
3. Deshidratare hipoton, Na seric < 130 mEq.
Deshidratarea hiperton - pierdere predominant apoas

Circumstane etiologice:
aport insuficient - anorexie, com, sugar neglijat;
pierdere excesiv de ap - polipnee, perspiraie cutanat,
hipertermie, diabet insipid, soluii hipertone prin
supradozarea SRO;
pierdere de ap din spaiul extracelular cu hipernatremie, iar
prin reglare osmotic apa trece din celul n spaiul
extracelular cu deshidratare celular, alterarea echilibrului
de membran i ieirea K+ din celul. Aciunea ADH de a
economisi apa la nivel tubular renal este ineficient prin
imaturitate renal sub vrsta de 3 luni.
Clinic - oligurie, retenie azotat, colaps hipovolemic tardiv,
febr, sete, agitaie, convulsii, iar corecia brutal determin
edem cerebral i edem pulmonar.
Deshidratarea hipoton - pierdere predominant salin

Circumstane etiologice:
gastroenterit acut cu vrsturi i diaree;
fibroza chistic/sindrom de pierdere de sare;
rehidratare incorect i intoxicaie cu ap;
hipotonie extracelular - hiponatremie urmat de fuga apei n
celul prin mecanism osmotic cu hiperhidratare celular cu
hipovolemie, hemoconcentraie, prbuirea TA. Hipotonia
extracelular inhib secreia de ADH, iar n prim etap
favorizeaz pierderea apei pe cale renal agravnd SDA,
ulterior oligurie prin colaps hipovolemic;
reducerea filtratului glomerular n colaps determin
insuficien renal funcional cu oligurie i retenie azotat;
echilibrul metabolic este afectat prin acidoz i retenie
azotat.
Deshidratarea hiperton - semne clinice i biologice

Sete vie;
Consistena de coc a tegumentelor;
Colaps tardiv;
Oligurie precoce;
Manifestri neurologice precoce: iritabilitate, convulsii;
Hipertermie;
Hipernatremie;
Stop respirator.
Deshidratarea hipoton - semne clinice i biologice

Refuzul lichidelor - absena setei;
Pliul cutanat persistent, ochi nfundai n orbite, fontanela
deprimat;
Colaps rapid;
Hipotonie, apatie, com tardiv;
Normo- sau hipotermie;
Oligurie tardiv;
Hiponatremie i acidoz metabolic;
Colaps vascular deces.
Sindromul acut de deshidratare 10% - Tabloul clinic

Debut brusc sau cu prodrom de ore sau zile - anorexie, febr,
vrsturi, agitaie, stagnare sau scdere ponderal;
Perioada de stare - stare general alterat, febr, sete sau
refuzul lichidelor, tegumente palide cu cianoz p.o.n.,
elasticitatea tegumentelor disprut, pliul cutanat persistent,
turgorul flasc sau cu aspect de coc, tegumente i mucoase
uscate, buze uscate:
FA deprimat, facies suferind, ncercnat, ochi nfundai n
orbite, cornee opacifiat;
Tahicardie, respiraie superficial sine materia, de tip
acidotic;
Somnolen, com sau agitatie, convulsii;
Oligurie;
Hepatomegalie, abdomen escavat sau meteorizat;
Scdere ponderal cu peste 10%.
Particulariti ale balanei hidroelecrolitice i echilibrului
acidobazic la sugar i copil mic

Sindromul de deshidratare este frecvent indus de boala
diareic acut, determinat de vulnerabilitatea echilibrului
hidroelecrolitic;
Cantitate mai mic de ap raportat la SC comparativ cu adultul;
Schimbul organism - mediu (turnover) are o rat de 3x mai
mare;
Imaturitatea funciei renale i a controlului hormonal -
capacitate redus de concentrare (pn la 900 mOsm/l).
Fiziopatologia lichidelor corporale
Apa total se raporteaz la greutate i scade cu vrsta:
prematur, 80%, iar nou nscut i sugar 78% - 75 - 70%;
la 1 an, nivelul de la adult, 55 - 60%.
Compartimentele lichidiene
Apa extracelular, AEC
Apa intracelular, AIC
Apa transcelular/Compartimentul modificat lent.
Compartimente lichidiene apa extracelular, AEC

- prematur, 40 - 50%;
- nou nscut i sugar, 35 - 40%;
- copil mare i adult, 20 - 25% (5% plasm i 15% interstiiu).
Compartimente:
1. c. intravascular plasmatic, 5 - 6% (80 ml/Kc la sugar);
2. c. interstiial, 15%;
- cu schimb rapid;
- cu schimb lent, 8 - 10% reprezentat de oase, esut conjunctiv i
cartilaje unde lichidul infuzat ajunge n plasm - perfuzie
intraosoas;
- c. transcelular, 2% - LCR, secreii digestive, urin, lichid pleural,
peritoneal, pericardic, sinovial, intraocular.
Apa intracelular, AIC
- sugar, 35 - 40%;
- adult, 33%.
Reglarea homeostaziei hidro-electrolitice

Osmolaritatea plasmei = 285 - 295 mOsm;
Balana hidric = ingesta i excreta;
Ingesta de lichid - stimulul pentru sete este osmolaritatea
plasmatic/depleia v. plasmatic = depleie de Na/hipovolemie.
Osmoreceptorii hipotalamici/baroreceptorii atriali sau ai patului
vascular cu eliberarea angiotensinei II;
Excreia - pierderi prin urin, digestiv, piele i plmn;
Scderea osmolaritii plasmatice este urmat de excreia unui volum
crescut de urin cu osmolaritate redus, iar n condiiile unei
osmolariti crescute plasmatice, volumul urinar scade i urina are
osmolaritate crescut;
Reglarea volumului i osmolaritatea urinar depinde de axa
neurohipofizorenal ADH;
Stimul pentru secreia de ADH (depozitat n neurohipofiz) este
creterea presiunii osmotice Na i Cl cu stimularea osmoreceptorilor
hipotalamici. ADH acioneaz asupra receptorilor specifici - tubi
colectori renali, cu stimularea reabsorbiei apei.
Particulariti electrolitice
Na + = ion predominant extracelular; 137 - 145 mEq/l;
Cl - = 103 - 110 mEq/l;
K+ = ion predominant intracelular, iar n ser, 4,5 - 5,3 mEq/l.
n SDA sever, iniial K+ seric scade (la debutul bolii diareice),
urmat de hiperpotasemie tranzitorie i acidoz metabolic cu
alterarea echilibrului de membran asociat insuficienei renale
funcionale i oligoanurie. Corectarea acidozei metabolice
(terapie alcalin) i reluarea diurezei (corectarea hipovolemiei)
sunt urmate de intrarea K+ n celul cu hipopotasemie, care
determin clinic: hipotonie muscular, ileus paralitic, meteorism
abdominal, glob vezical.
Ca ++ seric = 9 -11 mg % (5mEq/l);
Hipocalcemia precede SDA n rahitism sau apare ca urmare a
terapiei de alcalinizare - hipocalcemia postacidotic;
Mg ++ seric = 1,7 mEq/l, cu hipomagneziemie n SDA.
Reglarea echilibrului acido-bazic

pH-ul seric arterial = logaritmul conc. H+, normal = 7,4
Sistemele tampon = prima linie de aprare n meninerea
echilibrului acido-bazic = sistemul bicarbonat - acid carbonic,
proteine, fosfai organici;
H
+
i HCO
3-
H
2
CO
3
CO
2
+ H
2
O
Tamponarea se realizeaz prin scderea conc. bicarbonat =
deficit de baze i creterea pCO
2
.
Componentele balanei acido-bazice:
1. pH-ul (conc. de H+);
2. pCO
2
reglat de ventilaia pulmonar;
3. concentraia plasmatic a bicarbonatului reglat n sistem
tampon, apoi la nivel renal;
pH-ul = raportul pCO
2
/HCO
3-
;
pH < 7,40 = acidoz; pH > 7,40 = alcaloz;
+HCO
3
= acidoz metabolic; |pCO
2
=

acidoz respiratorie;
|HCO
3
= alcaloz metabolic; +pCO
2
= alcaloz respiratorie.
Echilibrul acido-bazic
+HCO
3
=acidoz metabolic; +pCO
2
=compensare respiratorie;
|pCO
2
=acidoz respiratorie; |HCO
3
=compensare renal;
+pCO
2
=alcaloz respiratorie; +HCO
3
=compensare renal;
|HCO
3
=alcaloz metabolic; |pCO
2
=compensare respiratorie;
micrometoda ASTRUP: pH 7,35 - 7,45; pCO
2
40mmHg; EB +/-2

Investigaii de laborator n SDA
ionograma seric: Na+, K+, Cl-, Ca++;
parametrii Astrup (pCO
2
, pH, EB, BS);
HLG, Ht, Proteinemie (hemoconcentraie);
glicemie;
uree, creatinin, ac. uric, rezerva alcalin, ex. urin;
coprocultur, coprocitogram, rotavirus, hemocultur,
urocultur;
VSH, PCR, fibrinogen;
radiografie pulmonar;
puncie lombar (LCR).
Sindromul acut de deshidratare 10% - tratament

Obiective:
1. Tratament patogenic: combaterea colapsului hipovolemic,
reechilibrare HE i AB, combaterea suferinei nervos
centrale i a IRA funcionale;
2. Tratament etiologic: +/- antibioterapie i.v.;
3. Tratament dietetic: realimentare cu preparate dietetice;
4. Combaterea CID, hipocalcemiei postacidotice;
5. Tratament simptomatic - hipertermie, meteorism;
6. Terapia de recuperare a handicapului biologic asociat -
anemie, malnutriie.

Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic

Recomandri:
1. Diareea acut de gravitate medie cu vrsturi;
2. Diareea acut cu SDA >10 % prin vrsturi i scaune +/- febr
primele 24 ore.

Etapele reechilibrrii sunt:

1. Umplerea patului vascular n primele 15 - 30 minute i se
recomand:
sol. cristaloide: Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc rapid p.e.v. sau cu
seringa;
cantitatea de soluie = G (Kg) x % scdere n greutate;
Nu se recomand soluii coloidale tip Dextran, Macrodex,
plasm pentru c soluiile pierdute sunt cristaloide i izotone.


2. Corectarea acidozei metabolice:

Bicarbonat Na 8,4%, 3 - 6 mEq/Kc n glucoz 5%;
1 parte bicarbonat i 2 pri glucoz 5% sau

Bicarbonat 4,2% i glucoz 5% n prti egale;

3. Reechilibrare standard sau reechilibrarea dirijat n funcie
de ionogram i parametrii Astrup.


Recomandri:

primele 24 ore se recupereaz 1/2 din pierderi + necesarul;

necesarul bazal de ap la sugar = 80 -120 ml/Kc/zi (100 ml);

Nu se administreaz mai mult de 800 - 1000 ml/zi la sugar;

excepie pentru cazul cu pierderi dup instalarea p.e.v.





Exemplu de calcul sugar, G = 5 Kg

necesar bazal, 5 x 100 ml = 500 ml;
pierderi 10% la 5 kg = 500 ml (1/2 = 250 ml);
total lichide/24 ore, p.e.v. = 750 ml;
restul pn la 1000 ml = 250 ml fracionat per os tatonnd
tolerana digestiv;
750 ml, 3 flacoane cte 250 ml;
flaconul I se administreaz n primele 4 ore, flacoanele II i III la
8 - 10 ore interval;
ultimele 4 ore (varianta la 8 ore) se administreaz hidrolizat de
aminoacizi, 20 ml/Kc pentru distrofici.
Soluii electrolitice

NaHCO3 8,4%, 1ml = 1 mEq, iar 4,2% semimolar, 2ml = 1
mEq;
NaCl 5,85%, 1ml = 1mEq Na i se administreaz 3 - 6 mEq/
Kc;
NaCl 9%o, ser fiziologic, 6,5 ml = 1 mEq Na;
KCl 7,45%, 1 ml = 1 mEq K;
1- 3 mEq/Kc K din soluia KCl 7,45%, se introduc n flacon
dup reluarea diurezei;
Ca gluconic 10%, 2 mEq/Kc, 2 ml = 1 mEq;
Sulfat de Mg 20%, 1mEq/Kc, 0,3 ml = 1 mEq



Aprecierea pierderilor

1. Determinarea parametrilor ionogramei sanguine i Astrup;
2. Formula Darrow-Vialatte - la 100 g scdere ponderal prin
vrsturi, diaree, febr;
3. Greutatea anterioar mbolnvirii i cea actual sau pe baza
criteriilor clinice.
Necesarul de electrolii i ap:
Na = 1 -2 mEq /Kc/zi; K = 1 - 2 mEq/Kc/zi;
Ca = 2 mEq/Kc/zi; Mg = 1 mEq/Kc/zi;
Cl = 2mEq/Kc/zi; ap = 60 -80 ml/Kc/zi.
1. Umplerea patului vascular n primele 15 - 30 minute i se
recomand:
sol. cristaloide, Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc, rapid p.e.v. sau cu
seringa;
cantitatea de soluie = G (Kg) x % scdere n greutate;
nu se recomand soluii coloidale tip Dextran, Macrodex,
plasm pentru faptul c soluiile pierdute sunt cristaloide i
izotone.

2. Corectarea acidozei metabolice la pH < 7,10

se administreaz NaHCO
3
8,4% sau 4,2% n pri egale cu
glucoz 5%;
cu Astrup, ml NaHCO
3
= EB x G (Kg) x 0,3;
fr Astrup, 1 - 3 - 4 mEq/Kc, timp de o or.

3. nlocuirea pierderilor de ap i electrolii:
apa - exprimat prin pierderile %, grad de SDA;
ex. SDA 10% pierderi = 500 ml la greutatea sugarului de 5 Kg;
necesarul de electrolii - dup ionograma seric:
(Na ideal - Na actual) x G (Kg) x 0,6 = mEq Na;
(Ki - Ka) x G (Kg) x 0,3 = mEq K;
necesarul de electrolii (fr ionogram) dup formula Darrow
Vialatte (pierderi + necesar zilnic).


sugar de 5 Kg cu SDA 10% (pierderi 500), se nmulete fiecare
pierdere de electrolit (mEq la 100 g scdere ponderal) cu 5,
apoi se face media aritmetic pentru pierderile electrolitice prin
scaune - vrsturi - febr = mEq necesar de electrolii.

Precauii:
K se administreaz dup reluarea diurezei, iar soluia nu
trebuie s conin mai mult de 3 - 5 mEq K la 100 ml soluie de
perfuzat;
aportul de glucoz nu va depi 7 g/Kc/zi, iar surplusul se
metabolizeaz prin insulin,1 u la fiecare 3 g glucoz peste 7 g.

4. Acoperirea necesarului de ap i electrolii
5. nlocuirea pierderilor ulterioare
6. Restabilirea compoziiei lichidului intracelular:
K = 2 - 4 mEq/Kc/zi, timp de 5 - 10 zile;
Ca i Mg prin administrare de soluie oral.

Exemplu - sugar G = 5 Kg, cu SDA 10% prin scaune i vrsturi;
lichide - pierderi 500 ml/necesar 400 ml/total 900 ml;
NaHCO
3
- pierderi 15 mEq = 15 ml 8,4% sau 30 ml 4,2%;
Na - pierderi 40 mEq (5 x 8) + necesar 5 mEq = total 45 ml NaCl
5,85%; (media pierderilor prin vrsturi i diaree 10 + 6/2 = 8);
K pierderi 20 mEq (2 + 6/2 = 4) + necesar 5 = total 25 mEq, dar nu
mai mult de 3 mEq/Kc = 15 mEq = 15 ml KCl 7,45%;
Ca = 2 x 5 = 10 mEq = 20 ml, Calciu gluconic 10%;
Mg = 1 x 5 = 5 mEq = 1,66 ml, Sulfat de Mg 20%.
CURS 8
BOALA DIAREIC ACUT
RECOMANDRI DE DIET
REALIMENTAREA PRECOCE
SL Dr. Corina Cazan



Realimentarea precoce
- Rehidratarea oral
- Realimentarea precoce
- Realimentarea clasic
Boala diareic acut realimentarea precoce

Programul OMS pentru controlul malnutriiei secundare bolii
diareice acute recomand continuarea alimentaiei fr restricii
pe perioada de boal.

Dieta clasic - realimentarea progresiv dieta restrictiv
prelungit, cu o serie de dezavantaje:

aport caloric i proteic redus cu riscul malnutriiei;
este indus sindromul de malabsorbie pentru ap, sodiu, AA,
glucoz i consecina este diareea trenant;
ntrziat regenerarea enterocitului (nutriie din lumen);
risc de atrofie vilozitar cu insuficien dizaharidazic (lactaza)
i intoleran secundar la dizaharide (lactoza) dup post de
peste 3 zile;
malabsorbia lipidelor secundar pierderilor de acizi biliari.
Rehidratarea oral
Recomandare:
tratamentul dietetic al bolii diareice acute fr SDA sau cu SDA form
uoar i medie, unde tolerana digestiv este bun;
este metod simpl, comod i ieftin.
Obiective:
aport de electrolii care s acopere pierderile Na, K, Cl;
prevenirea acidozei prin aport de bicarbonat;
stimularea absorbiei enterale de Na prin aport de glucoz;
aport caloric precoce;
respectarea osmolaritii intraluminale.

Compoziia srurilor de rehidratare oral:
Preparatul GESOL
NaCl 3,5 g
Bicarbonat Na 2,5 g
KCl 1,5 g
Glucoz 20 g, pentru 1 litru ap sau MO (mucilagiu de orez).
Strategii terapeutice ghiduri de practica clinica
Recomandarile ESPGHAN in gastroenterita acuta la copil cu
valoare de consens pentru practica medicala

Gastroenterita cu sindrom acut de deshidratare forma usoara/medie


1. Solutiile de rehidratare orala (SRO) in etapa initiala, primele 4 ore
2. Se recomanda SRO - solutii hipo-osmolare (sodiu 60 mmol/l,
glucoza 70-110 mmol/l)
3. Continuarea alimentatiei cu lapte de mama
4. Respectarea principiilor de realimentare precoce
5. Prevenirea pierderilor prin suplimentare SRO (10 ml/Kg)
6. Adaptarea medicatiei la forma clinica, severitate, virsta, deficite
nutritionale asociate.
Strategii terapeutice ghiduri de practica clinica
Recomandarile ESPGHAN
Solutia hipoosmolara SRO

osmolaritatea SRO factor major
in eficienta terapiei de rehidratare
orala
osmolaritatea sodiu + glucoza

sistemul co-transport Na+glucoza
antreneaza absorbtia pasiva a
apei si electrolitilor la nivelul
membranei enterocitare

Solutia hipoosmolara SRO
osmolaritate 225-260 mmol/l
sodiu 60 mmol/l
glucoza 70-110 mmol/l



J Ped Neonat, 2005; 2(2): IR8-20 Szajewska H et al
Evidence-based management of acute diarrheal syndrom



Compozitie
SRO
Espgha
n
SRO
AAP
SRO
WHO
SRO
WHO
clasic
Sodiu
mmol/l
60 45 75 90
Glucoza
mmol/l
70-110 138 75 111
Osmolaritat
e
mmol/l
225-260 250 245 311
Strategii terapeutice ghiduri de practica clinica

Etapele protocolului de terapie dietetica in gastroenterita acuta:
1. Dieta hidrica rehidratare orala SRO hipoosmolare in primele 4 ore
asigura aport optim hidric si electrolitic (Na+,K+,Cl-)
previne instalarea acidozei
stimuleaza absorbtia de sodiu prin aport de glucoza
asigura aport caloric precoce si optim
respecta osmolaritatea intraluminala
Se reduc semnificativ cazurile care necesita reechilibrare parenterala, se
reduc varsaturile si durata de evolutie
In primele 4 ore
30-50 ml/Kg in deshidratarea usoara (<5%)
50-100 ml/Kg in deshidratarea moderata (5-10%)
100-150 ml/Kg in deshidratarea severa (10%)

* dupa 4 ore se adauga
(+) 10 ml/Kg pentru fiecare scaun emis dupa initierea dietei hidrice sau
(+) 50 ml/scaun la virsta sub 2 ani
(+) 100 ml/scaun la virsta peste 2 ani

J Ped Neonat, 2005; 2(2): IR8-20 Szajewska H et al
Evidence-based management of acute diarrheal syndrom





A. Rehidratarea oral - n primele 4 (max 6) ore de terapie
dietetic;
primele 4 ore (IOMC) 50 - 100 ml/Kc n funcie de forma
clinic, apoi dup 4 ore se adaug 50 ml/fiecare scaun < vrsta
de 2 ani i 100 ml/scaun > vrsta de 2 ani.
B. Realimentarea precoce (dieta non-restrictiv):
sugarul alimentat natural/mixt - continu alimentaia cu LM +
50 -100 ml ntre mese pentru fiecare scaun emis sau 10 ml/Kc
i scaun emis.
sugarul alimentat artificial - dieta cu gesol 75 ml/Kc n
primele 4 - 6 ore, apoi la sugarul < 5 luni n ziua I lapte 1/2 cu
MO 3%, n ziua II lapte 2/3 cu MO 3 %, iar ziua III Lv integral;
sugar > 5 luni n ziua I - III carne mixat, orez, BV, fructe i
legume, iar din ziua IV se introduce laptele;
sugarul alimentat artificial i diversificat - 4 ore GESOL,
apoi Lapte praf adaptat sau parial adaptat/Lv/lapte dietetic 40 -
50 % din masa cu alimentul de tranziie, DO 5%, SM 50%,
Arobon, Ceratonia, OP+BV, SM + Carne mixat, mr, banan.
Strategii terapeutice ghiduri de practica consens

Etapele protocolului dietetic in gastroenterita acuta
2. Realimentarea precoce
Acceptata si recomandata de ESPGHAN AAP WHO
dieta non-restrictiva - asigura un aport proteic si caloric precoce
asigura regenerarea enterocitului, mentine activitatea
dizaharidazelor
previne atrofia vilozitara si insuficienta dizaharidazica (lactaza)
reduce riscul intolerantei la lactoza
asigura ameliorarea absorbtiei de apa si sodiu facilitata de
prezenta aa si glucozei in lumenul intestinal
Recomandari:
NU SE SUPRIMA ALIMENTATIA NATURALA la sugarul alimentat
exclusiv la sin
Introducerea precoce a alimentelor de diversificare inclusiv
formula cu continut de lactoza asigura o curba ponderala
ascendenta si nu prelungeste durata de evolutie a diareei
Preparatele dietetice formula delactozata se recomanda in
cazul reaparitiei scaunelor apoase la reintroducerea laptelui (pH
< 5.5) la sugari cu intoleranta tranzitorie la lactoza
Formula delactozata se justifica in formele severe de
deshidratare si la sugari cu deficite nutritionale.








Realimentarea clasic restrictiv

A. Sugarul alimentat natural: se suprim alimentaia cu LM 12-24 ore.
dieta hidric, 6 - 12 ore: sruri de rehidratare, Gesol 100-150
ml/Kc;
dieta de tranziie, 12-24 ore: SM 30% sau 50%, MO 3 - 5%, 150 -
200 ml/Kc, iar dup 24 - 36 ore
se reia alimentaia la sn progresiv, cte 2 - 3 minute la fiecare
mas/zi completnd cu SM/MO;
mas complet de LM dup 4 - 6 zile.
B. Sugarul alimentat artificial i diversificat:
dieta hidric, 6 - 12 ore - ceai cu gesol;
dieta de tranziie, 24 ore - MO 5% i SM 50%;
realimentarea cu 20 - 30 ml lapte praf/Lv/mas, cu cretere
progresiv i completare cu alimentul de tranziie, dup 36 ore se
recomand OP + BV, SM + Carne mixat, cereale, mr, banan,
apoi lapte;
preparat delactozat - parial delactozat, introdus progresiv +
MO/SM pn la mas complet, apoi progresiv se introduce laptele
primit anterior;
Durata: 5 - 7 zile.
CURS 9
ENTEROPATIA CRONIC
SL Dr. Corina Cazan



Diareea sever prelungit
Diareea cronic, definiie, clasificare etiologic
Diareea cronic, sindrom de malabsorbie, evaluare
Intolerana la proteinele laptelui de vac
Boala celiac
Intolerana la dizaharide
Malabsorbia monozaharidelor
Fibroza chistic
Diareea sever prelungit - DSP
Definiie - ansamblul modificrilor fiziopatologice care conduc la
maldigestie i malabsorbie cu intoleran digestiv prelungit.
Etiologie:
vrsta sub 3 luni;
factori predispozani: greeli alimentare cu nrcare precoce,
diete prelungite n cursul episoadelor de enterocolit acut,
nivel socio-economic sczut conduce la malnutriie.
Fiziopatologie:
Malnutriia prin ncetinirea turn-over-ului enterocitului induce
atrofie vilozitar cu reducerea activitii enzimatice a marginii n
perie maldigestie i malabsorbie;
Malabsorbia hidrailor de carbon - dizaharidele - deficit n
lactaz i implicit intoleran la lactoz cu scaune apoase, pH
sub 5, creterea acidului lactic n scaun, zaharaza i maltaza
sunt puin afectate. Absorbia monozaharide - glucoz,
fructoz, polimeri de glucoz - dextrin maltoz, amidon nu este
afectat, excepie formele severe de malnutriie.
Malabsorbia proteinelor:
atrofia vilozitar i lezarea polului apical al enterocitului
determin alterarea activitii amino-peptidazice, deficit de
enterokinaz i compromiterea activrii tripsinogenului n
tripsin;
contaminarea bacterian a jejunului i ileonului determin
malabsorbia proteic;
epuizarea proteazelor pancreatice n malnutriie tripsina;
exudaie proteic - enteropatie exudativ.
Malabsobia grsimilor:
contaminarea bacterian induce defect de solubilizare a
srurilor biliare i miceliilor;
sensibilizare la proteinele alimentare - proteina Lv cu
sensibilizare primar i inducerea diareei severe prelungite sau
sensibilizare secundar lezrii enterocitului cu intoleran la
formule de lapte.
Tratament:
nutriie parenteral 3-4 sptmni;
nutriie enteral cu preparate speciale.
Diareea cronic - definiie i clasificare etiologic
Diareea cronic este o entitate caracterizat prin creterea
frecvenei, fluiditii sau volumului scaunelor pe o perioad de peste
2-3 sptmni, antrennd staionare sau scdere ponderal, ulterior i
retard statural.
Clasificare etiologic
A. Diaree cronic cu scaune apoase:
1. Diareea persistent postenteritic +/- intoleran la glucide;
2. Infecii trenante/cronice digestive: virale (rotavirus cu diaree de scurt
durat), bacteriene (Shigella, Salmonella, E. Coli, Yersinia enterocolitica),
parazitare - giardiaza cea mai frecvent;
2 a. Infecii extradigestive - ITU, otomastoidit, pneumonie stafilococic;
3. Malabsorbia dizaharidelor - deficiena de lactaz totdeauna secundar,
excepional primar, deficit de lactaz de tip adult, deficiena de zaharaz-
izomaltaz congenital, deficit de maltaz, trehalaz;



4. Malabsorbia glucozei - galactozei (rar - primar/frecvent secundar);
5. Gastroenteropatia alergic: alergia la proteinele Lv, alergia la proteinele din
soia (prezena eozinofilelor n scaun);
6. Sindromul intestinului scurt postoperator;
7. Diareea clorat congenital;
8. Diareea asociat cu tumori - ganglioneurom, diaree apoas cu
hipopotasemie, acidoz;
9. Diaree asociat cu tulburri endocrine: hiperparatiroidismul, insuficiena
adrenal, diabet zaharat.

B. Diaree cronic cu steatoree
1. Fibroza chistic;
2. Enteropatia indus de gluten (celiachie, boala celiac);
3. Sindromul Schwachman (insuficiena pancreatic,
hipoplazia mduvei osoase);
4. Sindromul intestinului subire contaminat;
5. Sindromul intestinului scurt;
6. Colelitiaza: Atrezia biliar intra/extrahepatic, hepatita
neonatal;
7. Limfangiectazia intestinal;
8. Abetalipoproteinemia/hipobetaLP (acantocite periferic,
colesterol seric sczut, electroforeza lipoproteinelor -
absena fraciunii betaLP);
9. Acrodermatita enteropatica (malabsorbie zinc).

C. Diaree cronic cu scaune sanguinolente
1. Dizenteria bacilar, Salmonelozele, infecia HIV;
2. B. inflamatorie intestinal - Colita ulceroas, B. Crohn;
3. Dizenteria amoebian;
4. Enterocolita ulceromembranoas cu Clostridium difficile.


Diareea cronic sindromul de malabsorbie - evaluare
Clinic: diaree cronic - deficit ponderal, meteorism, vrsturi, SDA, sindrom
pluricarenial;
Paraclinic:
examen scaun - pH, digestie, evideniere parazii, culturi, R. Gregersen
pentru sngerare ocult, coloraie Sudan pentru grsimi, ac. lactic scaun (n
intolerana la dizaharide, pH acid i scaune apoase), coprocitograma;
ex. urin, urocultur;
hematologic - HLG, reticulocite, feritin, trombocite, VSH, TQ;
biochimic - PT i ELFO, imunoplci, ionograma seric i pH, sideremie, Ca,
Fosfor, Mg, FA, glicemie, TGO, TGP, gamaGT, BT - BD i BI;
teste de absorbie a grsimilor, absorbia hidrailor de carbon - hidrogen
expirat n colector la 30 minute, timp de 3 ore, dup administrare de lactoz;
determinarea nivelului seric de ac. folic i vitamina B
12
;
testul sudorii prin iontoforez - Na i Cl = 60-80 mEq/l;
biopsie de mucoas jejunal - capsula Watson sau biopsie duodenal D
2
cu
examen histopatologic - atrofie vilozitar.
Intolerana la proteina laptelui de vac - IPLv

Sindrom de malabsorbie consecina sensibilizrii la PLv;
Vrsta de apariie a manifestrilor este frecvent precoce - n primele
ore de via;
Manifestrile digestive:
1. Diareea este prima manifestare n 30-40% din cazuri; diareea
este exploziv, brutal, sanguinolent cu meteorism abdominal sau
scaune pstoase, grunjoase, abundente.
2. Vrsturile preced diareea i se coreleaz frecvent cu ingestia
laptelui de vac, dispar la excluderea Lv. Vrsturile sunt
postprandial, cu striuri de snge, hematemez.
3. Anorexie, colici abdominale n timpul alimentatiei
forma acut survine n orele care urmeaz alimentaiei vrsturi
i scaun apos cu hipotonie, paloare, cianoz perioral, tulburri
ale contienei, oc. Fenomenele dispar i reapar la o nou
administrare de Lv.
forma cronic - dg. tardiv cu sindrom de malabsorbie.
Intolerana la proteina laptelui de vac - IPLv

Manifestrile extradigestive:
oc anafilactic, manifestri alergice cutanate, edem Quincke,
dermatit herpetiform, moartea subit a sugarului.

Atitudine terapeutic:
excluderea Lv din alimentaie cu remiterea manifestrilor
clinice.

Evoluia este autolimitat n timp cu tolerana pentru Lv dup
vrsta de 2 - 3 ani, cnd se va tatona tolerana. Nu este o
form de intoleran definitiv.


Boala celiac (BC) - Enteropatia gluten sensibil
Definiie:
sindrom de malabsorbie prin diaree cronic i
steatoree asociat cu atrofie vilozitar total/subtotal
la nivelul mucoasei jejunale proximale induse de
introducerea glutenului n alimentaie;
vindecare clinic i histologic la excluderea
glutenului;
deficit nutriional staturo-ponderal;
identificarea markerilor genetici i imunologici de
susceptibilitate pentru formele
latente/fruste/asimptomatice.
Criteriile ESPGHAN pentru diagnosticul de BC
1. Istoric i criterii clinice compatibile cu BC;
2. Screening serologic de BC
Anti tTG IgA i IgG ELISA;
Anti EMA IgA i IgG imunofluorescen confirmare dg.
serologic;
IgA seric total;
deficit selectiv IgA anti tTG IgG anti EMA IgG sau AGA
IgG;
3. Criteriul histologic compatibil cu BC, Clasificare Marsh:
Tip1, infiltrativ - infiltrat limfocitar;
Tip 2 hiperplazic - hiperplazia criptelor;
Tip 3a atrofie vilozitar uoar i infiltrat;
Tip 3b atrofie vilozitar moderat;
Tip 3c atrofie vilozitar total;
4. Remisie clinic, histologic i rspuns serologic la dieta fr
gluten;
5. Vrsta > 2 ani.
Boala celiac - forma clasic
Clinic: diaree cronic, scaune voluminoase, pstoase, grsoase,
anorexie, vrsturi, meteorism, hipotrofie staturo-ponderal, paloare,
topire muscular i a esutului adipos, modificarea caracterului -
irascibil, trist, inexpresiv; vrsta medie pentru diagnostic este 18
luni.
Biologic:
anemie, steatoree, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;
testul cu D-xiloz - scderea xilozemiei sub 25 mg% la o or de la
administrare.
Biopsia de mucoas jejunal - atrofie vilozitar, deficit n
activitatea dizaharidazic - deficit de lactaz.
Serologie: Ac anti gliadin AGA, Ac anti reticulin ARA; Ac anti
endomysium AEM dispar n dieta fr gluten; Ac.
antitransglutaminaz tTGA.
Deficite imune - deficit selectiv de IgA - Sindrom Crabbe-
Heremans.
Boala celiac - forme atipice
Forma celiac fr diaree cronic sau cu constipaie;
Forma celiac constituional - cu perioade de sntate aparent,
apoi diaree cronic, anemie, cretere ponderal nesatisfctoare,
anorexie;
Forma celiac cu anemie hiposideremic i deficit de folat i
leziuni histologice minime - Boala celiac asimptomatic;
Forma celiac monosimptomatic (manifestri clinice selective):
menarha ntrziat, amenoree, artrit, durere osoas, parestezii -
deficit de vitamin D, manifestri hemoragice prin deficit de vitamina
K.
Boli asociate cu boala celiac:
dermatita herpetiform;
deficit selectiv de IgA, purpur trombocitopenic imun, anemia
hemolitic autoimun;
intolerana la proteina Lv;
diabetul zaharat insulinodependent;
artrite nespecifice, AJC, LES.
Teste utile pentru diagnostic
determinarea grsimilor n scaun - calitativ coloraie Sudan sau
dup 72 ore de diet cu cantitate cunoscut de grsimi, se dozeaz
grsimile n scaun care sunt cantitativ peste 10% din ingest.
test de ncrcare la lactoz, glucoza - curb plat - malabsorbie
pentru dizaharide i/sau monozaharide.
Testul de ncrcare cu lactoz sau glucoz a 2-a determinare
din 5 determinri la 30 minute, realizeaz o cretere cu 25% -
lactoza, respectiv 20% - glucoza, din valoarea iniial, urmat de
revenire la valoarea iniial la finele testului = curb de aspect
normal. Curb plat = valorile glicemiei nu realizeaz pick la a 2-a
determinare.
test ncrcare cu D-xiloz - absorbtia xilozei este independent de
srurile biliare, secreie pancreatic, enzime din marginea n perie -
se administreaz 14,5 mg/mp max. 25 mg sol. apoas 10% i se
determin xilozemia la 1or (VN=25 mg%).
Program de screening pentru boala celiac

BC ramne n actualitate ca una dintre afeciunile
subdiagnosticate, cu o diversitate de manifestri clinice
atipice, forme fruste i latente de boal.

Diagnosticul precoce, terapia prin dieta de excludere
corect condus sunt msuri de prevenire a consecinelor
imediate i tardive ale bolii.
Etapele programului de screening

1. Selectarea cazuisticii dup criteriile:
a. clinic - manifestri tipice i atipice - forme
latente/silenioase
b. grupa de risc major:
fraii, prinii celor dg. cu BC
deficitul selectiv de IgA (risc de boal 10x)
manifestri digestive - extradigestive de boal
autoimun
2. Profilul nutriional cu aprecierea statusului nutriional
actual i evolutiv
3. Markerii serologici de BC:
- tTG, IgA i IgG;
- EMA, IgA i IgG;
- Ac antireticulin AR;
- AGA IgG
4. Biopsie duodenal - jejunal - ncadrare histologic -
clasificarea Marsh;
5. Recomandrile de diet fr gluten (DFG);
6. Markeri serologici pentru aprecierea consecinelor DFG:
- EMA IgG criteriul de apreciere;
- AGA se normalizeaz i la regim cu cantiti mici de
gluten, modificrile histologice persist.
Boala Celiac - criterii clinice de selectare i diagnostic

1. BC acut clasic;
2. BC subacut atipic;
3. BC asimptomatic silentioas;
4. BC latent.

Criteriul clinic de selectare manifestri atipice:
falimentul creterii - stagnare/scdere G i ncetinirea
creterii staturale-T;
anorexie, vrsturi recurente;
durere abdominal recurent - distensie abdominal;
diaree cronic alternnd cu scaun normal;
constipaie;
colon iritabil;
stomatit aftoas recurent;
modificarea smalului dentar;
anemia prin caren de fier, ac. folic i B
12
refractar la
terapie;
rahitismul vitamino-D rezistent;
fatigabilitate i modificri comportamentale;
durere articular/durere osoas;
convulsii;
dermatit herpetiform;
sindrom hemoragipar prin deficit de vitamin K;
ntirzierea maturrii sexuale, amenoree, menarha
ntrzat.
Boala celiac - tratament
Regimul alimentar excluderea din diet a glutenului:
gru, orz, ovz, secar (cereale), sosuri, salam, preparate
pan care conin gluten.
intolerana la dizaharide este tranzitorie, iar regimul de
excludere este temporar - lapte lactozat, deserturi lactate,
brnzeturi cu mucegai. La 2 - 4 sptmni de excludere a
glutenului marginea n perie se reface;
normalizarea histologic este dup 6 luni de excludere a
glutenului;
la reintroducerea glutenului 70% din cazuri prezint reut
la 3 - 6 luni, reuta dup 2 ani este rar se impune regim
de excludere n continuare;
10 % din cazuri se pot vindeca la pubertate, cnd se
reevalueaz serologic i histologic;
regimul incorect - creste riscul pentru dezvoltarea de
neoplazii limfoame;
se recomand aport caloric la necesarul pentru vrst,
suplimentare cu fier, ac. folic, vitamina B
12
, vitamine
liposolubile A, D, E si K, oligoelemente;
reechilibrare hidro-electrolitic n cazul prezenei semnelor
de deshidratare;
corticoterapie - Prednison 1 - 2 mg/Kc, timp de 1-2
sptmni n formele grave care nu rspund la diet sau
n criza celiac cu sindrom acut de deshidratare sever.

Bibliografie:
* Celiac disease diagnosis in misdiagnosed children - Departament of Clinical
Sciences, University of Rome, Pediatric Rev. 48/2000;
* Diagnosing Celiac Disease, Pediatrics p.952-954/2002;
* Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, third edition, p.516-527/2006.
Intolerana la dizaharide
Glucidele, la nivelul intestinului subire sunt prezente sub
forma zaharozei de origine alimentar, lactozei, dizaharide
care rezult dup digestie n prezena amilazelor salivare
i pancreatice.
Dizaharidaza din marginea n perie a epiteliului intestinal
hidrolizeaz dizaharidele n monozaharide:
lactaza desface lactoza n glucoz i galactoz;
sucraza desface sucroza (zaharoza) n glucoz i
fructoz;
maltaza cu aciune asupra maltozei, rezulta 2 molecule
de glucoz;
izomaltaza desface alfadextrina n 2 molecule de
glucoz.
Criteriile de diagnostic n intolerana la dizaharide

Clinic: diaree apoas, scaune acide, pH < 5;
Biologic: substane reductoare n scaun - glucoz, galactoz,
lactoz, teste de ncrcare cu lactoz i glucoz, marcnd
curba plat, breath test pentru hidrogenul expirat (dup
ingestia de lactoz sau sucroz, 2 g/Kc) este mult crescut.
Biopsia jejunal - atrofie vilozitar.
Forme clinice
a. Deficiena congenital n dizaharide -
sucraza/izomaltaza, cu transmitere autosomal recesiv,
clinic sunt prezente scaune apoase, colici abdominale i
meteorism la introducerea sucrozei sau amidonului n
alimentaie.
deficiena congenital n lactaz este rar, tabloul clinic
este dominat de diaree profuz, cu SDA, acidoz,
vrsturi, malnutriie cu debut n primele sptmni de
via.
b. Deficitul secundar n dizaharidaze - deficitul n lactaz -
n afeciuni care afecteaz marginea n perie a epiteliului
intestinal - enterocolite virale, bacteriene, lambliaza, boala
celiac, fibroza chistic, deficite imune, antibioterapia
prelungit.

Tratament
excluderea din alimentaie a dizaharidului afectat;
n intolerana la lactoz sunt excluse sursele de lactoz
(laptele se nlocuiete cu preparate delactozate, dietetice);
n intolerana la sucraz, maltaz, izomaltaz sunt
permise lactoza i fructoza i sunt excluse zahrul i
maltoza.
Malabsorbia monozaharidelor
glucoza i galactoza sunt interesate;
forma congenital (primar) este rar i se manifest
clinic n primele zile de via, cu ameliorare dup 6 luni;
absorbia fructozei este normal;
forma secundar - n gastroenterocolite infecioase
(virale cu rotavirus) se manifest clinic prin scaune
apoase, acide, iar testul de absorbie este modificat -
curb plat la ncrcarea cu glucoz.
necesit excluderea din alimentaie a monozaharidului,
inclusiv a fructozei, cu reintroducerea progresiv pentru
tatonarea toleranei.
Fibroza chistic
Boal autosomal recesiv, cu disfuncie generalizat a
glandelor exocrine, manifest clinic prin simptome
respiratorii i suferin pulmonar cronic, insuficien
pancreatica i creterea electroliilor n sudoare.
Patogenie - deficit de transport pentru clor, sodiu i ap,
secreii vscoase i valori crescute la dozarea clorului n
sudoare.
Manifestrile respiratorii sunt precoce, nc din perioada
de sugar, cu evoluie spre suferin pulmonar cronic i
frecvente suprainfecii bacteriene.

Manifestrile digestive
insuficiena pancreatic cu retardul creterii din
perioada de sugar, abdomen mrit, carene multiple,
scaune abundente lucioase, grsoase (steatoree);
ileusul meconial manifest n primele 24 - 48 ore, ileus
cu meconiul extrem de aderent, asociat volvulus,
atrezie intestinal, peritonit meconial;
prolaps rectal, icter colestatic cu evoluie spre ciroz
biliar cu HTP.

Diagnostic: testul sudorii la stimulare cu pilocarpin, Cl >
70 - 80mEq/l.
Tratament
- diet hipercaloric = 110 130% din aportul pentru vrst;
- aport proteic suplimentar: formul cu hidrolizate proteice;
- aport lipidic suplimentar: trigliceride i acizi grai cu lan
mediu (MCT);
- aport normoglucidic;
- aport hidric suplimentar;
- aport suplimentar de sare n perioadele febrile i sezonul
cald;
- aport suplimentar n vitamine liposolubile: A, D, E, K;
- terapie de substituie cu enzime pancreatice: Kreon,
microsfere 10.000 UI.
CURS 10
HEPATITA CRONIC
SL Dr. Corina Cazan
Hepatita cronic
- Definiie. Clasificare
- Etiologie
- Dinamica serologic
- Tabloul clinic
- Investigaii de laborator
- Gradializarea, stadializarea
- Hepatita cronic cu VHD
- Hepatita cronic cu VHC
- Tratament
- Hepatita autoimun
Ciroza la copil
- Clasificare
- Tabloul clinic
- Tratament
Hepatita cronic definiie

Hepatita cronic este afeciunea inflamatorie a
ficatului care evolueaz cu modificri clinice,
paraclinice i histopatologice cel puin 6 luni.

Congresul Mondial de Gastroenterologie Los
Angeles 1994 aduce o serie de nouti pentru
terminologia i clasificarea hepatitelor cronice cu rang
de Consens Internaional.
Clasificarea etiologic a hepatitei cronice

1. Hepatita cronic non-biliar
- Hepatite cronice virale: hepatita cronic cu VHB, VHB i
VHD, VHC;
- Hepatita autoimun;
- Hepatita cronic medicamentoas;
- Hepatita cronic criptogenic cu elemente de hepatit
viral i autoimun;
- Boala Wilson;
- Deficit de o
1
antitripsin.
2. Hepatita cronic biliar
- Ciroza biliar primitiv;
- Colangita sclerozant primitiv;
- Colangita autoimun.

Hepatita cronic formularea diagnosticului

Diagnosticul de hepatit cronic este complex i include:
etiologia;
gradul de activitate necroinflamatorie;
stadiul evoluiei fibrozei;
ciroza pe baza criteriilor clinice i investigaiile de laborator
apreciate prin scorul Child-Pugh;
termenul cronic - pentru durata modificrilor clinice, a
investigaiilor de laborator i histopatologice de cel puin 6
luni.

Nu se recomand terminologia: hepatit cronic activ,
hepatit cronic persistent, hepatit lupoid, ciroz
posthepatitic.
Hepatita cronic - etiologie
Virusuri hepatotrope:
Virus hepatitic B;
Virus hepatitic C;
Virus hepatitic D;
Virusuri nonhepatotrope - boli sistemice cu afectare hepatic:
Citomegalvirus (CMV);
V. Epstein Barr (EBV);
V. Herpes simplex (HSV);
V. varicelo zosterian (VZV);
Adenovirusuri;
Enterovirusuri Coxsackie;
V. rubeolic;
V. imunodeficienei umane HIV;
V. urlian, v. febrei galbene.
Hepatita cronic dinamica serologic (1)
AgHBs este un marker constant al infeciei cu VHB. Este
detectabil la sfritul perioadei de incubaie, nainte de apariia
simptomelor hepatitei acute, iar antigenemia persist 1-3 luni
i dispare din ser odat cu ameliorarea i amendarea
simptomatologiei clinice.
Imposibilitatea de eliminare a AgHBs dup o perioad de 6
luni indic trecerea la forma cronic.
- Ac anti HBs apar n convalescena hepatitei acute, la 1-2 luni
dup dispariia AgHBs. Se creaz fereastra imunologic ntre
clearance-ul AgHBs i apariia AcHBs. Sunt markeri pentru
vindecare i imunitate omolog durabil.
- Ac anti HBc apar precoce, odat cu AgHBs, fiind markeri de
infecie acut, persist ani i permit diagnostic retrospectiv.
IgM anti HBc este marker al infeciei acute recente cu VHB n
fereastra imunologic, cnd AgHBs dispare i Ac HBs nu au
aprut.
Hepatita cronic dinamica serologic (2)

- AgHBc - marker al infeciei cu VHB, este prezent n hepatocit si
nu este detectabil n ser.
- AgHBe apare dup AgHBs, fiind un marker de replicare viral
activ si contagiozitate. Are o durat scurt fa de AgHBs si
dispare nainte de Ag HBs, n perioada manifestrilor clinice si
biochimice maxime. Persistena n ser peste 6-8 sptmni
este dovada evoluiei spre cronicizare.
- Ac anti HBe apar rapid dup dispariia AgHBe, dovad a
ncetrii contagiozitii si evoluiei favorabile spre vindecare. Ac
HBe apar dup Ac HBc. Seroconversia Ag HBe la Ac HBe
marcheaz reducerea replicrii virale. Seroconversia nu apare
la persoane care dezvolt starea de purttor cronic de Ag HBs.
Configuraia evenimentelor serologice corelate cu statusul
clinic permite definirea urmtoarelor entiti:
- Etapa acut: Ac HBc (IgM) prezeni, Ag HBs prezent, Ag HBe
prezent/Ac HBe prezeni n seroconversie;
- Vindecare cu imunitate recent: Ac HBc prezeni, Ac HBs
prezeni i Ac HBe prezeni;
- Vindecare cu imunitate tardiv: Ac HBc prezeni, Ac HBs
prezeni;
- Purttor cu infectivitate joas - purttor cronic adevrat: Ac
HBc prezeni, Ag HBs prezent i Ac HBe prezeni;
- Purttor cu infectivitate nalt: Ac HBc prezeni, Ag HBs
prezent i Ag HBe prezent;
- Imunitate dup vaccinare: Ac HBs prezeni.
Evoluia infeciei cu VHB
Infecie VHB incubaie 6 sptmni pn la 6 luni
(contagiozitate);
1/3 forma subclinic - asimptomatic anicteric cu evoluie
spre vindecare, dar i cu risc crescut de portaj cronic;
2/3 forma acut clinic simptomatic icteric: astenie,
anorexie, cefalee, subfebrilitate, dureri abdominale, iar la 3-4
zile icter, urini hipercrome, scaune decolorate, transaminazele
de peste10x mai mari;
sub 1% din formele acute au o evoluie fulminant;
90% din formele acute - vindecare pn la 6 luni de la debut.

6 - 10 % sunt cu Ag HBs pozitiv - portaj cronic;
purtator cronic adevrat: Ag HBs pozitiv, Ag HBe negativ;
purtator cu infectivitate nalt: Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv,
Ac HBc pozitiv care pot dezvolta hepatit cronic, ciroz,
hepatocarcinom.
Hepatita cronic tabloul clinic
Simptomatologia nu se corelaz cu severitatea
histopatologic.
Manifestri digestive: astenie, inapeten, disconfort
abdominal/durere, fenomene dispeptice - senzaie de
grea, balonare, saietate precoce, icter n formele active,
hepatomegalie moderat, nedureroas, +/- spenomegalia;
Manifestri extrahepatice: artralgii, artrite, vasculite
(purpur Henoch-Schonlein), acrodermatit Gianoti-Crosti,
glomerulonefrit, sindrom nefrotic impur.
Hepatita cronic investigaii de laborator

BT crescut 2 - 4 mg% cu bilirubunemie mixt/conjugat;
ALAT (alaninaminotransferaza) > ASAT (aspartat
aminotransferaza) moderat crescute;
OCT (ornitil carbamiltransferaza) indicator sensibil al lezrii
hepatocitare;
LDH (lacticodehidrogenaza) moderat crescut;
FA (fosfataza alcalin) indicator de colestaz - normal sau
usor crescut;
Gama GT (gama glutamiltransferaza) indicator de colestaz -
crescut;
Hipergamaglobulinemie > 2g%, cu IgM i Ig G crescute;
Hipoalbuminemie i prelungirea TQ (timp de protrombin) n
formele severe;
Pseudocolinesteraza seric scade n insuficiena hepatic.
Hepatita cronic markeri serologici
Ag HBs - marker de cronicizare;
Ag HBe - dovada replicrii virale intense;
Ac HBc (IgM) - nivel crescut (n absena AgHBs, a Ac HBs i n
absena Ac HBe) fac dovada continurii replicrii virale n
hepatocit;
Ac HBe - seroconversie cu reducerea replicrii virale;
AND - VHB detectat, Ac HBc IgM prezeni, Ac HBe prezeni fac
dovada mutaiei genice (virus mutant) care nu exprim Ag HBe
- mutante defective de Ag HBe replicarea continu cu
posibila evoluie spre ciroz;
Infecia concomitent HBV i HDV: AgHBs (+), Ac HBc (+),
Ac HDV (+);
Suprainfecia HDV peste infecia cronic HBV;
Asocierea HBV cu HCV: Ac VHC (ELISA) / ARN - VHC pentru
grupa de risc: transfuzai (derivate de snge), dializai, personal
medical, donatori.
Hepatita cronic - gradializare - stadializare

diagnosticul biopsia hepatic i dg. histopatologic
gradul = severitatea formei de boal, activitatea necro-
inflamatorie prin prezena infiltratului inflamator: limfocite,
plasmocite i necroz hepatocelular focal sau confluent,
sunt legate structurile vasculare - puni - bridging necrosis =
necroz porto-portal, porto-centrolobular i centro-
centrolobular;
piecemeal necrosis - moartea celulelor la limita ntre
parenchim i esutul conjunctiv al spaiului port;
stadiul = progresia leziunilor, extinderea fibrozei n spaiul port,
apariia cirozei ca stadiu final, ireversibil cu noduli de
regenerare i septuri fibroase.
Index de activitate histologic, IAH - Scorul Knodell - criticat
pentru inexactitate i pentru faptul c nu realizeaz o delimitare
ntre activitatea necro-inflamatorie i fibroz.


Index de activitate histologic-Scorul Knodell

Criterii Scor
I. Necroza periportal +/bridging necrosis 0 10
- absent 0
- piecemeal necrosis discret 1
- piecemeal necrosis moderat < 50% 3
- piecemeal necrosis marcat > 50% 4
- piecemeal necrosis moderat i bridging necrosis 5
- piecemeal necrosis marcat i bridging necrosis 6
- necroz multilobular 10
Index de activitate histologic-Scorul Knodell

II. Degenerescen intralobular + necroze focale (0 4)
- absent 0
- discret la 1/3 din lobuli/noduli 1
- moderat 1/3 - 2/3 3
- marcat peste 2/3 4
III. Inflamaia portal (0 4)
- absent 0
- discret 1
- moderat 3
- marcat 4
IV. Fibroz (0 4)
- absent 0
- fibroz portal 1
- bridging fibrosis 3
- ciroz 4

Scorul revizuit - Ludwig (1993) si Desmet (1994)
Scor care cuantific separat activitatea necroinflamatorie
(gradializare), fibroz i ciroz (stadializare)
I. Gradul activitii necroinflamatorii
portal lobular
absent/minim absent 0
inflamaie portal inflamaie fr necroz 1
piecemeal necrosis discret necroz focal/corpi Councilman 2
piecemeal necrosis moderat necroz focal sever 3
necroz sever de interfa bridging necrosis 4

II. Stadiul fibrozei
fr fibroz 0
absent sau limitat la spaiile portale lrgite 1
fibroz periportal sau septuri porto-portale-arhitectura pastrat 2
fibroz septal - arhitectur distorsionat 3
ciroz constituit 4
Scorul pentru ciroz-Child Pugh
Scorul pentru ciroz Child-Pugh apreciaz severitatea pe
baza criterilor clinice i a parametrilor de laborator, astfel:
scor 1 scor 2
scor 3
bilirubinemie mg% < 2 2 - 3 > 3
albuminemie g% > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8
timp de protrombin
(secunde peste VN) 1 - 4 sec. 4 - 6 sec. > 6 sec.
gradul encefalopatiei nu este 1 - 2 3 - 4
ascit nu este minim sever
Clasa Child pentru ciroz:
Clasa A, scor 5 6;
Clasa B, scor 7 9;
Clasa C, scor > 9;
Ciroza este stadiul final, ireversibil al hepatitei cronice care
histologic corespunde prezenei nodulilor de parenchim de
regenerare nconjurai de septuri fibroase.
Hepatita cronic cu VHD
n 1977 Rizzetto evideniaz, prin imunofluorescen, n nucleul
hepatocitelor la bolnavi cu hepatit cronic, AgHBs pozitiv
agentul delta considerat iniial ca o variant antigenic a
virusului B, ulterior ca agent cu proprieti distincte. VHD are
structur ARN fr nveli propriu fiind un virus defectiv care
are nevoie pentru replicare de prezena VHB al crui AgHBs l
nvelete la exterior cu rol de virus helper.

1. Infecia simultan VHD si VHB (coinfectia) - evoluia
hepatitei corespunde cu hepatita tip B. Dup perioada de
incubaie cu markeri decelabili - AgHBs si ARN-VHD,
manifestarea clinic este simultan cu creterea
transaminazelor. Infecia recent are ca profil serologic IgM,
ameliorarea este marcat de prezena IgG.
Hepatita cronic cu VHD
2. Suprainfecia este infecia acut la un purttor cronic AgHBs
sau la bolnav cu hepatit cronic postviral B.
Modalitatea de transmitere este parenteral.
Riscul suprainfeciei la purttorii de AgHBs este de 13%, cu
potenial de cretere.
Suprainfecia cu VHD creste rata mortalitii n formele acute de
la 1% la 20%. Evoluia este deosebit de grav prin forme acute
fulminante sau forme cronice active.
Rata cronicizrii n suprainfecie cu VHD este de peste 75%.
Pentru cazurile de hepatit cronic B, suprainfecia determin
evoluie rapid progresiv spre ciroz n proporie de 75%.
Infecia cronic prin VHD este marcat serologic prin Ac anti
VHD tip IgA i Ac anti VHD tip IgM.
n hepatita acut sau cronic cu VHB, testarea Ac anti VHD
este o necesitate. Vaccinarea antihepatit B asigur imunitate
i pentru hepatita D.
Hepatita cronic cu VHC
VHC - genom ARN i ncadrare taxonomic n familia
flaviviridelor umane. Hepatita C i E au fost individualizate n
1989 din grupul non A non B.
Calea de transmitere este parenteral, hepatita C este
complicaia major a transfuziilor de snge, derivate de plasm,
concentrat de factor VIII.
Grupul de risc este constituit din bolnavi hemofilici, talasemici,
dializai, cei supui transplantului renal, de maduv osoas,
plasmaferezei sau manevrelor iatrogene.
Incubaia n hepatita posttransfuzional este de 2-26 sptmni
cu o medie de 7-8 sptmni.
Forma de boal este subclinic pentru majoritatea cazurilor.
Rata de cronicizare este 50-75% cu risc crescut pentru ciroz
(20%), hepatocarcinom (5%) i transmitere vertical.
Hepatita cronic cu VHC
Diagnostic serologic:
- Ac anti VHC apar dup 15 sptmni de la debut. Asocierea
cu valori crescute ale transaminazelor sugereaz forma acut
de HC, iar asocierea cu valori mici ale transaminazelor
sugereaz forma cronic HC.
- Detecia Ac VHC prin ELISA, confirmare RIBA i teste specifice
IgG i IgM.
- Virusului hepatitic C prin testul PCR: ARN -VHC face
posibil depistarea viremiei n primele 3 zile dup infecie i
persistena ARN-ului viral n cronicizare.
- Alte metode de detectare a VHC sunt: hibridizare, genotipare i
imunohistochimie.

Hepatita cu VHB - epidemiologie
Transmiterea perinatal - vertical:
95% transmitere perinatal, mam - ft n timpul naterii prin
contact cu produse biologice infectate;
5% transmitere intrauterin - infecie intrauterin.
Transmiterea orizontal:
cea mai comun la copil - de la purttori (sursa de virus) care
prezint leziuni la nivelul tegumentelor i vin n contact cu
parteneri de joac.
Transmiterea parenteral:
transfuzii de snge contaminat 90%, derivate de snge
plasm;
grupe de risc - hemodializai, hemofilici, leucemici,
transplantai, administrare de droguri i.v., personal medical -
chirurgi, stomatologi.
Transmiterea sexual: boal cu trasmitere sexual la
adolesceni.
Hepatita cronic cu VHB - patogenie

Structura virusului HB - familia hepatnaviride - virus AND.
Miezul - core - partea infectant conine AND viral, AND
polimeraz, Ag HBc, Ag HBe (marker replicare viral) i
proteina X.
AND viral - form parial dublu catenar are informaia necesar
replicrii.
4 segmente ale genomului: gena S cu 3 situsuri - S, preS1 i
preS2 care codific sinteza unei proteine de nveli, gena C,
gena P, gena X.
AND polimeraza - enzima necesar replicrii virale. Ac AND
polimeraz apar precoce - primul marker seric care se
coreleaz cu replicarea viral i severitatea bolii.
Ag HBc - este n hepatocit, nu se detecteaz n snge, iar
serologic se determin Ac HBc.
nveliul viral - Ag HBs care determin Ac HBs apar dup 2, 3
sau 4 luni, coexist cu Ag formeaz complexe imune circulante,
form sub care se elimin Ag.
Hepatita cronic cu VHB patogenie
VHB se ataseaz de hepatocit i penetreaz dup legare de o
molecul de albumin seric polimerizat. La nivelul nveliului
viral i pe suprafaa membranei hepatocitului sunt receptori - ai
cror sintez este determinat genetic pentru molecula de
albumin. Leziunea hepatocitului este determinat de
mecanismele imune n procesul de eliminare a VHB.
Mecanisme imune n Hepatita cronic - rspunsul imun mediat
celular:
1. Mutantele genomului viral - modific replicarea viral i
determin persistena virusului;
2. Expresia Ag HLA clasa I pe suprafaa hepatocitelor este
deficitar i dependent n mod normal de interferonul alfa i
gama cu deficit de sintez n hepatita cronic;
3. LT supresor cu exces de funcie;
4. LT helper cu deficit de activitate;
5. Nivel sczut al interferonului endogen;
6. Ac blocani ai Ag virale de pe suprafaa hepatocitului cu
inhibarea rspunsului LT citotoxic.
Hepatita cronic cu VHB patogenie

Mutatii ale genomului viral VHB:
HBV virus AND cu transcriere invers a ARN n AND prin
participarea AND polimerazei - revers transcriptazei n procesul
de replicare;
Infecia cronic - mutaii genice ale genomului viral la nivelul
genei pre C mutante fr Ag HBe, care produc Ag HBc si
continu replicarea viral;
Ac HBe se produc chiar n absena AgHBe prin prezena
epitopilor comuni cu Ag HBc.
Mutantele determin forme severe de hepatit, cu evoluie
rapid spre ciroz, cu rspuns nefavorabil la interferon -
recderi frecvente - absena remisiei spontane;
alti mutani - pre S1 i pre S2

Tratamentul hepatitei cronice
Strategia terapeutic este structurat n consens i
acceptat de specialitii n domeniu pentru formele
etiologice, clinice i histopatologice.
Obiectivele vizate prin terapie n hepatita cronic sunt:
- Ameliorarea simptomelor;
- Normalizarea parametrilor biologici;
- Ameliorarea histologic a inflamaiei i fibrozei;
- Prevenirea fenomenelor de autoimunitate;
- Stoparea progresiei spre ciroz;
- Reducerea potenialului de infeciozitate prin inhibarea
replicrii virale i eficacitatea clearance-ului viral.
Medicatia antiviral n hepatita cronic
n tratamentul etiologic, interferonul este acceptat prin consens n
protocolul de terapie:
1. Interferon:
Interferonii descrisi n 1950 ca i glicoproteine endogene, n 1977
sunt denumiti factori de interferen pentru efectele lor n
blocarea replicrii virale. Interferonii fac parte din clasa citokinelor,
ca proteine biologic active cu rol n mecanismele patogenice
imunologice. Interferonii o, |, e sunt formai dintr-un singur lan de
aminoacizi, controlul sintezei este la nivelul cromozomului 9, iar
sinteza receptorilor este situata pe cromozomul 21. Inductorii
sintezei de interferoni sunt n principal virusuri urmate de ageni
bacterieni: Corynebacterium parvum, Brucella, Listeria,
Pseudomonas Aeruginosa, Mycoplasma, ricketsii i produi
bacterieni activi (lipopolizaharidele LPS, endotoxine etc.).
Interferonul alfa este produs de monocite, limfocite B i
mononucleare specifice. Interferonul alfa este folosit n terapie, iar
efectele importante sunt: antivirale, imunomodulatoare,
antiimflamatoare, antifibrozante i antitumorale. Interferonul
actioneaz exclusiv n faza replicrii virale. Efectul imunomodulator
conditioneaz clearance-ul viral.
Medicatia antiviral n hepatita cronic
Interferon (INT):
Tipuri de INT o : INT o-2a, INT o-2b, INT o-2c;
Preparatele de interferon sunt: Roferon-A, Intron-A,
Alferon-N, Wellferon, Immunoplex-N;
Tehnicile de inginerie genetic, AND-ul recombinat, au
permis sinteza de interferon;
Forme comerciale de interferon - forma obinut prin
tehnica AND recombinat utiliznd o u de E.Coli
modificat genetic, ROFERON IFN o 2a proteina
purificat care conine 165 AA si INTRON IFN o 2 b.
Obiectivele terapiei cu Interferon
Accelerarea seroconversiei Ag HBe la Ac HBe i dispariia
AND-VHB;
Creterea nivelului seroconversiei Ag HBs la Ac HBs;
mpiedicarea integrrii ADN viral n genomul gazdei.
Variante de tratament:
monoterapie n cure limitate cronologic;
corticoterapie n prim timp cu durat de 3-6 sptmni,
stopare brusc i apoi iniierea terapiei cu interferon o;
terapie combinat - antiviral sau/i alte
imunomodulatoare.
Obiectivele terapiei cu Interferon
Criterii pentru monoterapie cu interferon o:
- citoliza de peste 2x valoarea normal persistent;
- PBH cu grad necro-inflamator marcat i gradul fibrozei sub 4;
- Markeri de replicare viral Ag HBe i/sau AND-VHB;
- Status imun CD4 normal funcional;
- Absena complicaiilor psihice, renale, cardiace, imune;
- Excepional - recomandare pentru ciroz numai n stadiul
compensat Child A.

Medicatia antiviral n hepatita cronic
Schema recomandat pentru terapia cu Interferon este:
- 3 x 3 milioane UI/sptmin s.c. sau i.m. cu durat de 4 luni pin la 6 luni -
12 luni sau
- 6-9 milioane/mp/sptmn.
Prelungirea tratamentului cu interferon la 12 luni i chiar terapia combinat cu
alti ageni antivirali crete semnificativ rata seroconversiei Ag HBe.
Rspuns complet: scderea pn la dispariie a DNA-VHB:
- Scderea DNA polimerazei;
- Ag HBe negativ, Ag HBs negativ;
- Normalizare transaminaze, ameliorarea activitii i fibrozei histologic.
Rspuns parial: Ag HBe negativ;
- Ag HBs pozitiv, scderea sau dispariia AND-VHB;
- Normalizarea transaminazelor, ameliorare histologic.
Forme de rspuns la terapia cu Interferon o dup criteriul cronologic:
- Rspuns complet sau susinut cu durata mai mare de 6 luni de la
ntreruperea terapiei;
- Rspuns temporar cu o durat mai mic de 6 luni de la finele terapiei cu
interferon.
Medicatia antiviral n hepatita cronic
2. Analogii nucleozidelor: Lamivudina, Famciclovir, Ganciclovir,
Adefovir, Lobucavir.
Lamivudina (Epivir, Zeffix) inhibitor selectiv al replicrii virale,
metabolitul activ este trifosfat, care inhib revers-
transcriptaza viral:
- n hepatita cronic cu VHB, se recomand monoterapie
iniial, terapie combinat cu INT o sau alte antivirale
(Ribavirina n Hepatita cronic cu VHC) sau monoterapie
dup INF o;
- doza recomandat este de 100 mg/zi (limite 25-300 mg/zi)
cu efecte secundare minime i o seroconversie 50-66%;
- la copii se recomand doza de 4 mg/Kg/zi cu o durat de 3
luni n monoterapie;
- terapia combinat Interferon o i Lamivudin pe o durat
prelungit 24 - 32 sptmni confer un plus de siguran i
crete rata eficacitii.
Hepatita autoimun
Hepatita autoimun - inflamaia hepatocelular
autontreinut, de cauz necunoscut. Hepatita autoimun
se definete prin urmtoarele criterii:
- Hipergamaglobulinemie;
- Prezena autoanticorpilor serici;
- Asocierea cu alte manifestri autoimune;
- Histopatologic - leziuni de hepatit periportal;
- Rspuns bun la terapia cu imunosupresoare.
Hepatita autoimun etiologie
Factorii incriminai n etiologia hepatitei autoimune sunt:
Factori endogeni: predispoziia genetic cu rol important
asociat complexului major de histocompatibilitate HLA A1B8-
DR3 pentru tipul 1 de hepatit autoimun. Tipul 2 de hepatit
autoimun se asociaz cu antigene de histocompatibilitate HLA
DR3, DR7.
Factori exogeni:
Virusuri - declaneaz rspuns autoimun:
- v. rujeolic, v. Epstein Barr, v. herpes simplex tip 1
- VHA, VHE, VHC.
Hepatita autoimun - clasificare
Clasificarea raportat la manifestri clinice i detectarea autoanticorpilor
evidentiaz 3 tipuri de hepatit autoimun:
Hepatita autoimun tip I sau hepatita lupoid
- Forma cea mai frecvent, cu un vrf al incidenei la vrsta de 10-20
ani i alt pick la 40 ani fiind mai frecvent la sexul feminin;
- Clinic manifestrile evolueaz subclinic fiind de cele mai multe ori
diagnosticat n stadiu de ciroz: ascit, varice esofagiene;
- Asociaz boli autoimune: tiroidita autoimun, colita ulceroas
cronic, rectocolita hemoragic, artrita reumatoid, sinovita, anemia
hemolitic Coombs pozitiv, purpura trombocitopenic imun,
vasculite, eritem nodos, glomerulonefrit;
- Markeri imunoserologici: SMA (anticorpi antimuchi neted), ANA
(anticorpi antinucleari) i anticorpi antiactin cu o mai mare
specificitate dar sensibilitate redus;
- Investigaii de laborator: trombocitopenie, hipoalbuminemie,
hipergamaglobulinemie;
- Histologic aspect de ciroz;
- Rspuns bun la terapie imunosupresiv.
Hepatita autoimun tip II

- Este caracteristic vrstei 2-14 ani;
- Clinic - debutul este acut sau fulminant cu astenie, icter,
hepatomegalie, splenomegalie i evoluie cu insuficien acut
hepatic spre ciroz n proporie mai important dect tipul I
(82%);
- Asociaz boli autoimune: tiroidit, vitiligo, diabet zaharat tip I,
rectocolit, anemie hemolitic autoimun, alopecie;
- Markeri imunoserologici: Ac LKM1 (anti microsomi ficat-
rinichi) pozitivi cu antigen int citocrom monooxigenaza P450
11D6 enzima microsomal, absena anticorpilor ANA, SMA.
- Virusul hepatitic C este implicat n patogenie i funcie de
prezena n ser a Ac VHC tipul II se subdivide:
Hepatita autoimun tip II

- Tip 2a fr VHC, Ac VHC negativ, anti GOR negativi, frecvent
la sexul feminin, titru nalt Ac anti LKM1, valori crescute pentru
transaminaze, rspuns favorabil la terapia cu corticoizi;
- Tip 2b evolueaz la adult, titru redus pentru Ac anti LKM1, Ac
VHC pozitiv, anti GOR pozitiv (autoanticorp mpotriva unui
epitrop codat de celula gazd) i valori reduse pentru
transaminaze, cu rspuns slab la terapia cu corticoizi,
recomandarea fiind pentru interferon;
- Histogenetic se asociaz cu HLA B14, DR3, C4AQ;
- Investigaii de laborator: transaminaze la valori crescute de
15-50 ori, bilirubin crescut, TQ prelungit, hipoalbuminemie,
hipergamaglobulinemie cu nivel sczut IgA;
- Evoluie - cu recderi frecvente la ntreruperea terapiei.
Hepatita autoimun tip III

- Predilecie pentru vrsta 30-50 ani, frecvent la sexul feminin;
- Imunoserologic se definete prin:
- Ac anti SLA (anti antigene solubile hepatice) prezeni, avind ca
inta citokeratinele 8 i 18;
- ANA, LKM1 abseni;
- SMA, Ac antimitocondriali, factor reumatoid, Ac mpotriva
antigenului membranei hepatocitare i Ac LP sau anticitosol
hepatopancreatic, anticorpi antiactin prezeni;
- Investigaii de laborator - valori crescute pentru transaminaze
i hipergamaglobulinemie.
Hepatita autoimun - tabloul clinic
- Debut - insidios cu astenie, fenomene dispeptice greuri,
anorexie, durere abdominal, diaree iar n evoluie prurit,
artralgii, polimialgii, icter scero-tegumentar, hepatomegalie,
splenomegalie, eritem palmar, stelue vasculare, spider nevi,
ascit, encefalopatie;
- Evoluia este subclinic dar cu manifestare clinic ulterior n
stadiul de ciroz;
- 10% sunt forme asimptomatice;
- Asociaz boli autoimune tiroidit, anemia hemolitic,
rectocolit ulcerohemoragic, artrit reumatoid, purpur
trombocitopenic.
Hepatita autoimun
Criterii de diagnostic
Histologic - piece meal necrosis +/- bridging necrosis;
Laborator
- Cresterea transaminazelor cu raport AST/ALT < 3;
- Gamaglobulinele IgG > de 1,5x;
- Autoanticorpi ANA, SMA, anti LKM1 titru peste 1:20 la copil i
1:80 la adult;
- Seronegativitate pentru markeri virali Ac VHA IgM, Ag HBs, Ac
HBc IgM, Ac VHC, virusuri hepatotrope - citomegalvirus, v.
Epstein Barr;
- Anamnestic nu s-au administrat preparate de snge sau toxice
medicamentoase;
- Rspuns terapeutic complet la corticoizi i recdere la sistarea
terapiei;
- Pentru diagnostic pozitiv sunt excluse alte entiti - hepatitele
virale, boala Wilson, deficitul de alfa1 antitripsin, ciroza biliar
primitiv, colangita scerozant i hepatita post-
medicamentoas.
Tratamentul hepatitei autoimune

Obiectivele terapiei
inducerea remisiei;
tratamentul de ntreinere pentru meninerea remisiei.
Corticoterapia - se recomand pentru inducerea remisiei, iar
preparatele utilizate sunt: prednison, prednisolon cu efect
imunosupresiv n tipul I, 2a i III, iar n tipul 2b se recomand
interferon.
Scheme de terapie n monoterapie sau asociat:
- Prednison sau Prednisolon 1 mg/Kg/zi pin la normalizarea
transaminazelor i reducerea progresiv a dozelor, timp de o
lun, la doza de ntreinere de 20 mg/zi;
- Prednison, iniial 50 mg/zi cu reducerea treptat la doza de
ntreinere de 10 mg/zi, asociat Azatioprin 1-2 mg/Kg/zi la atac
i ntreinere;
- Prednison, 1 mg/Kg/zi pin la remisie i continuare cu
Azatioprin 1-2 mg/Kg/zi.
Tratamentul hepatitei autoimune
Azatioprina
meninerea remisiei induse de prednisolon;
durata terapiei recomandate este de minim 5 ani pentru a evita
recderile, iar la un procent ridicat de cazuri se recomand
terapie toat viaa.
Alte preparate medicamentoase recomandate:
- Ciclosporina NEORAL, 4 mg/Kc/zi n 4 administrri zilnic
pentru cazurile care nu rspund prin remisie la terapia cu
corticoizi i azatioprin i pentru reducerea efectelor
secundare corticoterapiei. Dup 6 luni de terapie se
administreaz Prednisolon 0,3-0,5 mg/Kc/zi i Azatioprin
1,5 mg/Kc/zi.
- Metotrexat n formele refractare la terapia clasic - doza
este de 7,5 mg/sptmn.
- Ciclofosfamida, 1-1,5 mg/kc n combinaie cu corticoizi,
initial 1 mg/kc. Histologic s-a obinut remisia meninut cu
doze mici de corticoizi 2,5-10 mg/zi i ciclofosfamid 50 mg
la 2 zile.
Ciroza hepatic la copil
Definitie - fibroz difuz hepatic asociat cu noduli
regenerativi, consecina alterrii fluxului sanguin lipsa
venulelor hepatice terminale, cu dezorganizarea
arhitectonicii hepatice i hipertensiune portal.

Clasificarea cirozei:
I. Dup mrimea nodulilor regenerativi:
Ciroza micronodular (nodul hiperplazic cu diametrul
3 1,5 mm)
Ciroza macronodular (noduli cu diametrul peste 3
mm)
- Forma posthepatitic
- Forma postnecrotic
Clasificarea cirozei
II. Etiopatogenic
1.Ciroze postnecrotice:
- Hepatita cronic postviral VHB, VHB, VHD, VHC
- Hepatita autoimun
- Hepatita postmedicamentoas
- Hepatita neonatal Rubeol, Toxoplasmoz, CMV,
Lues, V. Herpes.



2. Ciroza din erori nscute de metabolism:
- B. Wilson;
- Deficit de alfa 1 antitripsin;
- Glicogenoza tip IV;
- Galactozemia;
- Intolerana la fructoz;
- Tirozinemia;
- Porfiria hepatic;
- Fibroza chistic;
- Boala Niemann Pick tip C;
- Boala Hurler;
- Boala Gaucher;
- Abetalipoproteinemia;
- Hemocromatoza;
- Boala idiopatic de stocaj a fierului.
3. Ciroza biliar
- Atrezia biliar;
- Atrezia de ci biliare extra/intrahepatice;
- Colangita sclerozant;
- Colangita postoperatorie;
- Colestaza familial cirogen Boala Byler;
- Indus medicamentos (fenitoin, imipramin,
clorpromazin, tiouracil).


4. Congestie venoas pasiv
- Pericardita constrictiv;
- Hipertensiunea pulmonar;
- Sindromul Budd-Chiari;
- Hemangioendoteliomul;
5. Cirozele toxice
- Medicamente toxice (fenotiazine, izoniazid,
acetaminofen, fenitoin, alfametil Dopa, halotan,
fenilbutazon, nitrofurantoin, tetraciclin, metotrexat,
sulfonamide, mercaptopurin, steroizi anabolici,
contraceptive orale);
- Intoxicaii;
- Terapia de iradiere;
- Ciroza copilului indian.
Ciroza hepatic tabloul clinic
Clinic Ciroza compensat i Ciroza decompensat
vascular sau parenchimatos:
deteriorarea strii de nutriie - malnutriie, nanism;
edeme la nivelul membrelor;
icter, prurit, xantoame, eritem palmo-plantar, stelue
vasculare;
sindrom hemoragipar - gingivoragii, epistaxis, peteii,
echimoze;
durere abdominal, greuri, vrsturi, abdomen mrit de
volum cu circulaie colateral toraco-abdominal,
hepatosplenomegalie, ascit, hemoragie digestiv
superioar sau inferioar (hematemez, melen)
oligurie, IRA.
Ciroza hepatic
Semne clinice de mare gravitate:
Encefalopatie portal-hipertensiv;
Hemoragie digestiv prin ruptura varicelor esofagiene,
gastropatie portal hipertensiv, insuficien hepatic cu deficit
de complex protrombinic.
Laborator:
hipoalbuminemie;
TQ prelungit;
fibrinogen sczut;
hiperbilirubinemie direct cu colestaz - 5 nucleotidaz,
fosfataz alcalin i gama GTcrescute;
TGO, TGP crescute;
hipergamaglobulinemie;
hipercolesterolemie, hiperlipemie.
Se recomand - puncia biopsie hepatic pentru dg. histologic i
ncadrare.
Ciroza hepatic tratament
1. Igieno-dietetic:
necesarul caloric 180 -200 Kcal/Kc/zi prin nutriie
parenteral sau enteral, cu aport proteic de 3 g/Kc/zi prin
formule elementale, polimeri de glucoz, trigliceride cu lan
mediu;
regim desodat i restricie de lichide;

2. Tratament medicamentos
vitamine liposolubile A, D, E, K i minerale Fe, Ca, Zn,
seleniu, crom;
tratamentul anemiei cu mas eritrocitar, ac. folic, vitamin
B
12
.
Ciroza hepatic tratament

3. Tratament patogenic antifibrozant:
Prednison, 2 mg/Kc/zi intermitent;
Intron A - Interferon o 2b, Interferon gama;
Acid Ursodeoxicolic (Ursofalk), 600 mg/m/zi n 3 prize;
D-Penicilamin, 300-500 mg/zi;
Ascit - regim hiposodat, Spironolacton 3 mg/Kc/zi,
Albumin uman, 1 g/Kc/zi i Furosemid, 0,5 - 1 mg/Kc;
HDS - protectoare de mucoas, Propranolol 1 mg/Kc,
Vasopresin 0,4U/min.
CURS 11
SINDROMUL DE HEPATIT NEONATAL
SL Dr. Corina Cazan



Definiie
Afeciuni asociate cu hepatita neonatal i colestaza
Diagnosticul de hepatit neonatal i colestaz
Tabloul clinic
Hepatita neonatal
Sindroame de colestaz intrahepatic familial
Complicaiile hepatitei neonatale
Tratamentul colestazei


Sindromul de hepatit neonatal

Sindromul Hepatitei neonatale, SHN - include afeciuni
cu semne i simptomatologie clinico-biologic
asemntoare de diverse cauze - infecioase, toxice,
metabolice, genetice.

Hepatita neonatal idiopatic - de cauz neprecizat
este inclus n SHN.

Colestaza - ncetinirea fluxului biliar canalicular,
acumularea n snge i esuturi de substane care se
excret prin bil, staz biliar n hepatocite i canalicule
biliare demonstrat histologic.
Sindromul de hepatit neonatal
Afeciuni asociate cu hepatita neonatal i sindromul de
colestaz:
1. Anatomice:
Atrezia de ci biliare extrahepatice;
Chistul de coledoc;
Stenoza de canal biliar comun;
Colangita sclerozant/Litiaza biliar;
Formaiuni neoplazice/tumorale.
2. Hepatita idiopatic a nou-nscutului care asociaz
colestaz;
3. Infecii:
virale - citomegalvirus, herpesvirus, enterovirus, v.
hepatitice A, B, C, D, E, HIV, adenovirus, parvovirus,
retrovirus tip 3;
bacteriene - sifilis, septicemie, ITU, listerioz, tuberculoz;
parazitare toxoplasmoz;
4. Sindroame de colestaz intrahepatic familial:
Sdr. Alagille;
Aplazia de canale biliare intralobulare;
Colestaza intrahepatic familial progresiv;
Colestaza intrahepatic benign recurent;
Sdr. colestatic familial mixt.
5. Afeciuni ale metabolismului care asociaz colestaz:
Glucidic - galactozemia, intolerana ereditar la fructoz,
glicogenoza tip IV;
AA - tirozinemia, hipermetioninemia;
Lipidic - b. Gaucher, Niemann-Pick, Wolman;
Deficit de alfa
1
antitripsin;
Mucoviscidoza.
6. Colestaza asociat nutriiei parenterale;
7. Cauze mixte HN/colestaz: toxice medicamentoase,
tulburri vasculare hepatice, LES congenital, Histiocitoza
congenital.
Diagnosticul de hepatit neonatal i colestaz:
1. Iniial: date anamnestice, clinice, culoarea scaunului,
bilirubinemie T cu BD crescut peste 20% din BT, gama
GT, 5 nucleotidaza, fosfataza alcalin (crescute - indicatori
de colestaz), hemocultura, urocultura, Pt + electroforez -
hipo albuminemie, hipoglicemie, TQ prelungit, colesterol
crete inconstant, ex. urin - pigmen i UBG +
2. n timpul al doilea: ultrasonografie, serologie v. hepatitice,
HIV, TORCH, VDRL, consult oftalmologic (corioretinit),
clorul n sudoare, sideremie, feritina seric, AA serici i
urinari, radiografie oase lungi i craniu, tubaj duodenal
pentru evidenierea bilei, biopsie hepatic.
Hepatita neonatal tabloul clinic
Colestaza extrahepatic:
hipotrofie intrauterin nou-nscut la termen;
icterul apare precoce n primele 4 sptmni de via dar
i tardiv n primele 2 - 3 luni cu stare general bun; icterul
apare precoce cu accentuare progresiv;
scderea apetitului, refuzul suptului, somnolen, stagnare
i regres ponderal, vrsturi, scaune decolorate - acolice,
urini hipercrome care pteaz scutecul, erupii maculare
sau peteiale, prurit tegumentar;
hepatomegalia ferm, uniform, iar splenomegalia variabil
prezent.


Hepatita neonatal tabloul clinic
Colestaza intrahepatic:
greutatea mic la natere, prematuritate, sex masculin,
malformaii congenitale asociate;
icterul este cu debut tardiv i evoluie intermitent, n
primele 3-5 sptmni;
prurit precoce;
starea general modificat, colestaza incomplet cu
scaune pigmentate 10 zile, apoi perioade prelungite cu
scaune acolice.

Hepatita cu celule gigante hepatita neonatal
Termen generic - afeciuni cu distrucie hepatocelular,
transformarea unor celule n celule gigante prin fuziune sau
diviziune, din hepatocite, monocite, celule Kupffer.
Hepatita cu Citomegalvirus (CMV)
Infecie perinatal - 40-50% din nou nscuii din mame cu
infecie primar vor fi cu infecie congenital. Transmiterea este
posibil n orice moment dar sechele neurologice survin la
infecia din primul trimestru de sarcin;
Clinic i biologic: retard mental, microcefalie, calcificri
periventriculare, retard psihomotor, surditate, corioretinit,
trombocitopenie, hepatosplenomegalie, hiperbilirubinemie
direct, transaminaze crescute;
Dg.: izolare virus din urin i ci respiratorii n primele 2
sptmni, IgM - Ac specifici CMV, incluzii intracitoplasmatice
n hepatocite, AND viral prin PCR.
Tratamentul - Ganciclovir i imunglobuline i.v.
Profilaxie prin vaccinare cu vaccin recombinat antiCMV.
Hepatita cu Herpes simplex - HSV1, HSV2

Transmiterea intrauterin, peri- i postnatal prin ascensiunea
infeciei din zona genital la fat sau contactul cu leziunea
herpetic n expulzie sau postnatal.
Clinic i biologic localizarea leziunilor herpetice la nivelul
tegumentelor, bucal, ocular, icter, hepatomegalie, hemoragii
gastrointestinale, coagulopatii;
Dg. - izolarea virusului din leziunea veziculoas cutanat, LCR,
urin, snge, serologie - ELISA, RIF, RFC pentru detecia Ac
anti HSV i determinarea AND viral prin PCR;
Tratament - administrare precoce de Acyclovir.

Hepatita din Rubeola Congenital
transmitere transplacentar precoce n primul trimestru de
sarcin;
Clinic - malformaii oftalmologice, cardiace, neurologice, retard
mental, surditate, icter colestatic, hepatosplenomegalie
persistent n primul an de via;
Dg. - izolare virus din LCR, nazofaringe, snge, urin, Ac
antirubeolici IgM i titrul IgG crescut;
Tratament - profilaxia prin vaccinare antirubeolic.
Alte hepatite de cauz viral
Enterovirusuri - Coxackie sau Echovirus - transmitere pre-,
intra- i postnatal, precedat cu 2 sptmni de natere prin
episod febril apoi citeva zile de sntate aparent urmat de
febr, scdere ponderal, scaune diareice, icter i hepatit cu
insuficien hepatic.
Hepatita cu virus B - de la mama infectat cronic sau n
ultimul trimestru de sarcin, n timpul nasterii inghind snge
sau secreii.
Clinic manifestarea este prezent n primele 1 - 4 luni de viat.
90% din nou nscui sunt infectai n perioada neonatal i
dezvolt infecie cronic.
Infecii bacteriene

Sifilis - Treponema pallidum cu transmitere transplacentar
dar i la nastere n contact cu leziunea genital. Sifilisul
congenital precoce evolueaz cu hepatit: icter n primele
24 ore i evoluie spre hepatit fulminant,
hepatosplenomegalie. Terapie clasic cu Penicilin.
Alte infecii bacteriene - infecia de tract urinar,
bacteriemie, septicemie - E. Coli cel mai des implicat -
icter, hepatomegalie. Infecia cu Listeria monocytogenes
determin hepatit la nou nascut.
Toxoplasmoza - microcefalie, hidrocefalie, corioretinit,
convulsii, retard, calcificri intracraniene, hepatit. IgM prin
ELISA. Pirimetamina, sulfadiazina, spiramicina se
recomand n terapie.
Sindroame de colestaz intrahepatic familial
Sindromul Alagille
hipoplazia canalelor biliare interlobulare - colestaz cronic,
anomalii osoase - vertebr n fluture, stenoz pulmonar,
embriotoxon posterior (ocular), facies dismorf - bose frontale,
brbie ascutit, hipertelorism cu ochi nfundai n orbite.
Colestaza intrahepatic familial progresiv - Boala Byler
autosomal recesiv - locus pentru gena afectat pe cromozomul
18;
secreia hepatocitar de acizi biliari este afectat;
debut n primele 3 - 6 luni de viat la sugar cu G normal, cu
diaree apoas, icter, hepatomegalie - bilirubin direct,
fosfataz alcalin crescut.
Sindroame de colestaz intrahepatic familial
Colestaza intrahepatic recurent benign
autosomal recesiv sau dominant cu debut n copilrie
dar i n perioada de nou nscut i sugar;
nu evolueaz ctre hapatit cronic sau ciroz;
episoade de icter cu prurit, scdere ponderal i dureri
abdominale alternind cu perioade asimptomatice.
Complicaiile hepatitei neonatale - colestaza

Sindrom de malabsorbie - steatoree, deficit n vitamine
liposolubile, minerale;
Malnutriie - deficit de cretere;
Retenia constituenilor biliari - icter i prurit;
Fibroza i ciroza hepatic;
Hipertensiune portal - ascit, splenomegalie, varice
esofagiene cu hemoragie digestiv.
Tratamentul colestazei cronice
Malabsorbie - malnutriie:
suplimentarea aportului caloric, aport proteic, trigliceride cu lan
mediu, acizi grai eseniali, vitamine liposolubile A, D, E, K,
corectarea deficitelor de minerale calciu, fosfat, zinc, seleniu,
magneziu;
Vitamina A, 5 - 25.000 UI/zi;
Vitamina D, 1000 - 5000 UI/zi.
Retenia constituenilor biliari:
se recomand Ursofalk (acid ursodeoxicolic), 15 -30 mg/Kc/zi,
Colestiramin, 0,25-0,5 g/Kc/zi;
Fenobarbital, 3-5 mg /Kc/zi;
Hipertensiune portal i HDS:
vasopresin iv, profilactic propranolol, scleroza i ligatura de varice
esofagiene, unt porto-sistemic.
Ascita:
limitarea aportului de sodiu, spironolacton, albumin uman i.v.
CURS 12
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
DUREREA ABDOMINAL RECURENT
ABDOMENUL ACUT MEDICAL
PARAZITOZELE INTESTINALE
SL Dr. Corina Cazan


Refluxul gastro-esofagian
- Esofagita de reflux
- Definiie
- Etiopatogenie
- Manifestri clinice
- Complicaii
- Aspecte endoscopice
- Tratament
Durerea abdominal recurent
- Evaluare anamnestico-clinic
- Orientare diagnostic
Abdomenul acut medical
Parazitozele intestinale
Refluxul gastro-esofagian
Definiie.
Refluxul gastro-esofagian (RGE) este revenirea anormal i repetat a
coninutului gastric n esofag ca expresie fie a unor disfuncii ale esofagului
distal, fie expresia unor anomalii anatomice.
Etiopatogenie.
Sistemul antireflux, la nivelul jonciunii esogastrice se comport
ca o supap care nvinge refluarea din cavitatea abdominal cu
presiune pozitiv n cavitatea toracic, respectiv esofag, cu presiune
negativ.
Bariera anatomic anti-reflux are n structura sa:
diafragmul prin pilierul drept;
ligamentele-mezoesofagian, gastrofrenic, membrana freno-
esofagian;
segmentul de esofag abdominal, absent la natere, ulterior este de 1-
3 cm;
unghiul His-unghiul ascuit fcut de esofag la nivelul cardiei;
valvula Gubarow-poriunea endogastric a unghiului His care nchide
cardia la creterea presiunii intragastrice;
cravata lui Helvetius.
sfincterul esofagian inferior (SEI) - la nivelul poriunii
distale a esofagului pe o zon de 2-5 cm fr a fi un
sfincter individualizat anatomic, cu un tonus bazal crescut
ce realizeaz o presiune de 15-60 mmHg. Factorul
esenial n prevenirea refluxului este diferena de
presiune esogastric situat la valori ntre 8 - 15 mmHg n
condiii fiziologice, este aa numita presiune de barier.
Maturarea anatomic i funcional a SEI se realizeaz la
vrsta de 7 - 12 sptmni.

refluxul gastroesofagian se realizeaz cu participarea a
trei verigi patogenice importante, i anume:
1. Incompetena sfincterului esofagian inferior;
2. Evacuarea gastric ntrziat;
3. Afectarea clearance-ului acid al esofagului.

1. Incompetena SEI este determinat de:
a) hipotonia sfincterului esofagian inferior cu reducerea
tonusului bazal i presiune la nivel sfincterian sub 5 mmHg este
principalul factor ce determin cretera frecvenei RGE. La
adult hipotonia SEI se regsete n proporie de 20% pentru
cazurile diagnosticate cu esofagit de reflux. Hipotonia SEI este
rezultatul disfunciei sfincteriene i dereglrii mecanismelor de
control.
Creterea tonusului sfincterului esofagian inferior este
considerat ca rspuns al creterii presiunii gastrice realizat
prin:
compresia abdominal extrinsec care se transmite pasiv
sfincterului esofagian inferior situat intraabdominal;
contracia diafragmului prin manevra Valsalva sau tuse;
creterea tonusului SEI ca rspuns reflex la creterea
presiunii gastrice.




b) relaxarea tranzitorie a SEI. Studii efectuate la copii au
demonstrat c relaxarea tranzitorie a SEI n absena
deglutiiei este factorul major ce determin apariia
episoadelor de reflux gastroesofagian. Durata relaxrii
este apreciat la 5 - 35 sec. urmat de intervenia activ a
diafragmului pentru meninerea competenei sfincteriene.
Relaxarea tranzitorie a SEI pare a fi modalitatea de
evacuare a coninutului de aer din stomac.




c) factori anatomici din componena barierei anti-reflux
au un rol bine definit n competena SEI. Contracia
diafragmului are un rol esenial n prevenirea refluxului n
timpul realizrii unei presiuni intraabdominale crescute prin
strnut, tuse sau inspir profund. n condiiile unui
dezechilibru ntre componentele anatomice ale barierei
anti-reflux, cum este hernia hiatal, se realizeaz refluxul
gastroesofagian din cavitatea abdominal cu presiune
pozitiv spre cavitatea toracic cu presiune negativ;
d) presiunea gastric;
e) volumul gastric realizat de alimente ingerate - dieta cu
osmolaritate crescut - i hipersecreia gastric sunt direct
implicate n apariia RGE.
2. nrzierea evacurii gastrice
Staza gastric determin RGE i leziuni de esofagit.
ntrzierea evacurii gastrice este consecina motilitii
anormale - disfuncii motorii - fundice sau antrale, a
refluxului duodeno-gastric sau asocierii ambelor
fenomene.
3. Clearance-ul acid al esofagului - este definit prin
capacitatea esofagului de a ndeprta coninutul refluat n
esofag i astfel reduce contactul prelungit cu mucoasa.
Factori care influeneaz tonusul bazal al SEI

Factorii de risc exogeni - substane care acioneaz prin
creterea tonusului bazal al SEI - metoclopramid,
domperidon, ranitidin i substane care determin
scderea tonusului bazal - dopamina, benzodiazepine,
halotan, opiacee, antagoniti alfa i beta adrenergici,
atropina, xantine, antagoniti de calciu, nitroprusiat de
sodiu, grsimi, alcool care reduc amplitudinea undelor
peristaltice, scad secreia salivar, stimuleaz secreia
gastric de acid clorhidric i au i un efect iritant al
mucoasei - ceai, cafea, ciocolat, suc de portocale, fum de
igar prin intermediul receptorilor nicotinici.


Factorii de risc endogeni:
afeciuni eso-gastrice: hernia hiatal, malpoziii
cardiotuberozitare, gastrite, duodenite, diskinezii
antrale;
afeciuni cu tulburri respiratorii prin modificarea
presiunii toraco-abdominale: astm bronic,
mucoviscidoz, stridor laringian;
afeciuni generale sau sistemice: diabet zaharat,
distrofie, obezitate, diselectrolitemii, colagenoze,
dermatomiozita, distrofii musculare, sindromul
Sjgren, encefalopatii, sindromul Down.
La nou nscut i sugarul mic exist unele particularitai
care determin scderea tonusului SEI, iar ca o
consecin direct producerea refluxului gastroesofagian
cu esofagit de reflux - prematuritate, imaturitatea SEI,
poziia supradiafragmatic a SEI.
Esofagita de reflux
Definiie
Esofagita de reflux - inflamaia mucoasei esofagiene ca o
consecin a contactului prelungit dintre coninutul gastro-
duodenal i mucoasa esofagian.
Esofagita peptic este cauzat de coninutul n acid
clorhidric i pepsin a refluatului - reflux gastro-esofagian.
Esofagita non-peptic sau alcalin, esofagita triptic este
cauzat de coninutul n acizi biliari i enzime pancreatice a
refluatului - reflux duodenogastric i esofagian

n veriga patogenic sunt acceptai trei factori:
1.Compoziia refluatului: compoziia mixt a refluatului
esofagian este considerat mult mai agresiv.
2.Contactul prelungit al refluatului cu mucoasa esofagian.
3.Structura mucoasei esofagiene cu rol de barier mucosal.

Esofagita de reflux manifestri clinice
manifestri digestive: vrsturi, regurgitaie cu instalarea
malnutriiei;
manifestri respiratorii: apneea prin obstrucie laringian sau
apnee de tip central cauzatoare de moarte subit, laringospasm
cu stidor, obstrucie bronic cu tuse nocturn recurent i
manifestrile astmului nocturn, pneumonie de aspiraie;
manifestri centrale reflexe : apnee, bradicardie;
manifestri neurologice: ruminaie, hipotonie sau hipertonie
cu convulsii, stare de ru convulsiv comparabil cu
comiialitatea. Poziia lateral a capului i gtului (torticolis)
accentuat n timpul mesei sau imediat postprandial i care
nceteaz n timpul somnului la care se asociaz apnee i
perioade de cianoz definesc sindromul Sandifer;
pentru sugar i copilul mic durerea este exprimat prin: plns,
iritabilitate, somn agitat, dificulti de alimentare - supt avid
urmat de agitaie i refuz.
Esofagita de reflux manifestri clinice
La adolescent simptomatologia digestiv este principala
manifestare:
durerea tipic retrosternal sub forma de arsur (pirozis) sau
arsur cu localizare substernal, epigastric exacerbat de
sucuri acide i atenuat de lichide antiacide. Arsura
retrosternal apare mai frecvent postprandial, n poziie culcat
iar intensitatea durerii nu se coreleaz cu severitatea leziunii;
regurgitaii care nsoesc arsura retrosternal apreciate ca
fiind cu gust acru sau gust amar;
disconfort substernal;
epigastralgii;
fenomene dispeptice vag conturate asociate frecvent cu
reflux duodenogastric;
odinofagia - durere la nghiire cu localizare retrosternal;
disfagia ca simptom important pentru reflux const n lipsa de
progresiune a alimentului i apare mai frecvent n condiiile
instalrii stenozei esofagiene postesofagit.
Esofagita de reflux complicaii

Complicaii digestive: manifestri hemoragice;
- hipersialoree cu striuri sanghinolente;
- hematemez/sngerare digestiv ocult cu anemie
feripriv secundar.

Complicaii respiratorii i accidentale paroxistice;
Esofagita de reflux complicaii
Sindromul Barrett - care const n transformare metaplazic a
epiteliului esofagian n epiteliul de tip cilindric gastric sau
intestinal. Endoscopic se evideniaz o zon neobinuit,
eritematoas la nivelul mucoasei esofagului. Radiologic,
esofagul Barrett poate asocia ulcer esofagian sau strictur
medio-esofagian. Complicaiile esofagului Barrett sunt: ulcer
esofagian, stricturi cu fistulizare esofago-traheal i
adenocarcinom.
Strictura peptic: tabloul clinic este completat cu malnutriie,
hematemez, anemia feripriv sever i durere retrosternal.
Diagnosticul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat)
este urmat de endoscopie pentru stabilirea tipului de stenoz i
efectuarea dilataiilor. Biopsia de mucoas esofagian se
impune pentru evidenierea metaplaziei Barrett.
Esofagita de reflux aspecte endoscopice

Leziunile descrise endoscopic permit o stadializare, iar
n prezent cea mai uzitat este clasificarea Sawary-
Miller:
stadiul l - zone congestive neconfluente n esofagul
distal;
stadiu ll - leziuni erozive i exudate confluente care
nu acoper n ntregime circumferina esofagului;
stadiul lll - leziuni hemoragice difuze, exudate
pseudomembranoase pe toat circumferina
esofagului;
stadiu lV - complicaii: stenoz, ulcer esofagian.

Esofagita de reflux aspecte endoscopice

n 1994 la Los Angeles se propune o nou clasificare,
i anume:
gradul A - una sau mai multe eroziuni care nu
depesc 5 mm.
gradul B - o eroziune mai mare de 5 mm care nu
este continu ntre vrfurile a dou pliuri;
gradul C - cel puin o eroziune ntre vrfurile a dou
sau mai multe pliuri, dar care nu este
circumferenial;
gradul D - eroziune circumferenial.

Esofagita de reflux - tratament

1.Msuri conservatoare anti-reflux prin poziionare i
msuri dietetice;
Poziie - se recomand procubitul la 30i decubitul lateral
stng pentru a diminua refluxul i n acelai timp
poziionarea favorizeaz evacuarea gastric i reduce
riscul aspiraiei.
- Msuri dietetice: ngroarea preparatelor de lapte prin
adaus de cereale, prnzuri reduse cantitativ i la intervale
mici, masa de sear se recomand cu cteva ore nainte
de culcare.
Esofagita de reflux - tratament
2. Tratament medicamentos
2.1 Ageni prokinetici - ageni antireflux:
- Metoclopramid este antagonist dopaminic, acioneaz
prin blocarea receptorilor dopaminergici centrali i
periferici - crete tonusul SEI i favorizeaz evacuarea
gastric; efectele secundare sunt: methemoglobinemie,
sindromul extrapiramidal prin spasme, crize oculogire,
tremurturi, tulburri de somn; aciunea este inhibat de
atropin.
- 0,5 - 1 mg/Kg/zi, n 3-4 prize, cu 15-20 minute nainte de
mas;
- fiole 2ml/10mg, soluie pediatric, 3 pic = 1 mg;
- tablete 10 mg i supozitoare a 10 mg.
- Domperidone (Peridys, Motilium) care acioneaz prin
blocarea receptorilor dopaminergici periferici.
- crete tonusul SEI, crete motilitatea tractului digestiv, nu
are efecte extrapiramidale
- 0,5 - 1mg/Kg/zi, n 3-4 prize, cu 15-20 min nainte de
mas
- mod de prezentare - tb. a 10 mg i suspensie de 1 mg/ml.

- Cisapride (Prepulsid) este gastrokinetic nondopaminergic,
noncolinergic.
- crete motilitatea gastroduodenal, crete tonusul SEI
- dezavantaj: induce tulburari de ritm cardiac (este
contraindicat la copii);
- 0,6 - 0,8 mg/Kg/zi, n 3-4 prize;
- mod de prezentare: tb. 5 i 10 mg, suspensie 1mg/ml.
2.2 Protectori de mucoas
Gaviscon (alginat de sodiu, acid alginic, hidroxid de Al,
bicarbonat de sodiu) protector de mucoas prin formarea unui
gel la suprafaa gastric care dac apare refluxul reflueaz i
protejaz mucoasa esofagian; reduce frecvena RGE.
- posologie: 1-2 ml/Kg/zi (1/2 - 1 pachet/doz), n 3 prize
dup mas i o priz la culcare;
- mod de prezentare - susp. 250 ml alginat/5 ml, plic
521 alginat de sodiu i tb. de 250 alginat de sodiu.

- Sucralfat conine sucroz i hidroxid de Al i acioneaz prin
creterea rezistenei mucoasei esofagiene, tamponeaz acidul
clorhidric i l fixeaz neutraliznd pepsina i acizii biliari.
posologie:1 g/doz, n 3-4 prize imediat dup mas i seara
la culcare;
mod de prezentare - plic de 1 g i tb. de 1 g.
2.3 Antagonitii receptorilor H
2

Cimetidina (Tagamet, Hystodil) este blocant al receptorilor
histaminici H
2
i acioneaz prin creterea tonusului SEI, nu
modific gastrinemia, iar dintre efectele secundare de
consemnat-diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri musculare,
ginecomastie la doze mari.
- posologie: 20 - 40 mg/Kg/zi, n 4 - 6 prize;
- mod de prezentare: tb. 200, 400, 800 mg; fiole 2 ml/200 mg;
Ranitidina (Zantac), blocant al receptorilor H
2
, mai bine tolerat
- posologie: 2-6 mg/Kg/zi per os sau 1-3 mg/Kg/zi n 2-4 prize;
- mod de prezentare - tb. 150/300 mg i fiole 50 mg/2ml.
- Nizatidina (Axid), caps. 150 mg, se administreaz 2 x 1
caps/zi.
- Famotidina, tb. 40 mg, se administreaz 40 mg/zi, n priz
unic.
2.4 Inhibitori ai pompei de protoni

Derivai de benzimidazol, sunt considerai cei mai puternici
inhibitori ai secreiei acide.
Omeprazol (Losec) inhibitor al pompei de protoni
recomandat n formele severe de esofagit la doz de 20-
40 mg/zi, priz unic 4-8 sptmni.
- tablete 10 mg i 20 mg;
- fiole 40 mg, administrat i.v. 0,7 mg/Kg/zi n 2 prize.
- Lansoprazol, preparat mai nou din grupa inhibitorilor
pompei de protoni care se administreaz n doz de 30
mg/zi, priz unic.