PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PLEURA

EMPIEMA PLEURAL, NEUMOTORAX EXPONTANEO, HEMOTORAX, Y PAQUIPLEURITIS: DEFINICIN, ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA, SIMTOMAS, RADIOLOGIA, EXAMENES DE LABORATORIO, COMPLICACIONES, TRATAMIENTO.

Dr. Carlos Javier Palao C.

EMPIEMA PLEURAL DEFINICIN: Es sinnimo de infeccin pleural.

ETIOPATOGENIA: La pleura responde con la, formacin de un derrame lquido frente a numerosos estados patolgicos que la agrede. Se considera dos tipos de inoculacin: Directa. El germen llega directamente del exterior de una forma brusca, a una pleura sana o afectada por alguna enfermedad no infecciosa (pleuresa carcinomatosa, etc.) comprende: a. Los empiemas post- traumticos ( arma blanca o de fuego). b. Los iatrognicos (punciones, biopsias, endoscopas, cirugas). c. Los espontneos (ruptura expontanea del esfago) Indirecta: El compromiso pleural se hace por continuidad va linftica o hemtica ( foco extra torcico), pulmonar, mediastino o parietal ( foco intratorcico

EMPIEMA PLEURAL

ANATOMIA PATOLGICA: Se debe diferencias cuatro periodos antomo patolgicos que son la base de procedimientos especficos: 1. 2. 3. 4. El El El El periodo periodo periodo periodo exudativo o de difusin fibrino purulento o de coleccin de organizacin temprana de organizacin tarda

EMPIEMA PLEURAL

DIAGNSTICO Y PRESENTACION CLNICA: La forma de inicio es muy variable, segn la causa desencadenante Puede ser aguda con gran sndrome clnico. O presentarse en forma de lenta evolucin ( semanas o meses) Los sntomas son: Fiebre, escalofros, sudoracin, taquicardia, inapetencia, deshidratacin y oliguria. La ictericia define la gravedad clnica. Los sntomas pleurales propios son: Dolor y tos seca. Para comprobar signos fsicos, el derrame debe alcanzar un volumen significativo de ms de 500 ml. Al inicio de la inflamacin pleural puede auscultarse un frote.

EMPIEMA PLEURAL

Con volmenes mayores: Falta de excursin de la base, anulacin de las vibraciones vocales, matidez percutnea, disminucin del murmullo vesicular. En casos de pio neumotrax la percusin seala hipersonoridad. Estudios complementarios: A. Radiografa simple, TAC. RM. B. Puncin pleural con aguja fina. C. Biopsia pleural. D. Broncofibroscopa. E. Examen funcional respiratorio Formas clnicas: Leve, moderada y grave. Historia natural: Curacin cronificacin, intercurrencias evolutivas y sepsis

EMPIEMA PLEURAL

TRATAMIENTO: Los objetivos son lograr la curacin Bacteriolgica tanto general como local. Anatmica debe desaparecer la cavidad empi hemtica. Funcional respiratoria. Rehabilitacin psicofsica y social. Tratamiento quirrgico: A. Punciones pleurales. B. Drenaje pleural. C. Decorticacin pulmonar. D. Toracotoma amplia. E. Ventana pleurocutanea. F. Toracoplastias.

EMPIEMA PLEURAL

PRONOSTICO: El tratamiento precoz en la etapa aguda ( difusin y coleccin) con drenaje pleural y antibioticoterapia: Curacin en la mayora de los casos. El empiema sigue siendo una enfermedad grave mortalidad vara entre 3.5 a 35 %.

NEUMOTORAX EXPONTANEO

DEFINICIN: Es la presencia de gas en las cavidad pleural, debido al pasaje de una perforacin de la pleura visceral.

EPIDEMIOLOGIA:
Es una de las patologas ms frecuentes del trax. La curva de incidencia por la edad del neumotrax es bimodal. Tiene un pico alrededor de los 20 aos y otro en la sptima dcada.

NEUMOTORAX EXPONTANEO

ETIOLOGA: Se distingue dos tipos de neumotrax: simple y sintomtico. Neumotrax Simple: Es el causado por la ruptura de vesculas sub pleurales. En varones de 20 aos, Neumotrax del conscripto. Las vesculas pueden ser de origen congnito o adquiridas. Las congnitas son las de Blebs o burbujas de Miller y las vesculas asopopa de Kjaergaerd. Las adquiridas, llamadas de Fischer Wassels. Neumotrax sintomtico Es secundario a alguna patologas pulmonar subyacente. Las ms frecuentes son: Enfisema pulmonar, TBC y las enfermedades interticiales.

NEUMOTORAX EXPONTANEO

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA: Puede identificarse aumento de la presin en la va area que provoca la ruptura del parnquima pulmonar y la pleura visceral ( vmitos, tos, esfuerzo muscular). En la mayora de los casos se produce en pacientes en reposo y an durmiendo. El aire circula dentro de la va area desde los sectores de mayor presin hacia los de menor presin. Cuando la presin intrapleural se iguala a la atmosfrica el paciente deja de ventilar. De acuerdo con la presin intrapleural los neumotrax se pueden clasificar: Normotensivos o hipertensivos.

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PRESENTACIN CLINICA: Los sntomas ms frecuentes son el dolor y la disnea. Tambien puede existir tos seca y fiebre. Pueden ser asintomticos en pequeo porcentaje, se les descubre por Rx. Los neumotrax bilaterales representan el 4 y el 11 % y la mayora por enfermedad pulmonar subyacente. Examen fsico: La triada de Gailliard: 1. Disminucin o ausencia de vibraciones vocales. 2. Hipersonaridad o timpanismo. 3. Disminucin ausencia del murmullo vesicular. En el Neumotorax hipertensivo se aaden los signos y sntomas de la insuficiencia circulatoria. El paciente tiene distintois grados de palidez, sudoracin, cianosis, taquicardia e hipotensin arterial.

NEUMOTORAX EXPONTANEO

En el cuello ingurgitacin yugular y desviacin contra lateral de trquea y laringe. En el neumotrax pueden existir distintos tipos de fluidos en la cavidad pleural: A. Hidroneumotrx: con derrame pleuras claro. B. Hemoneumotorax: con sangre. C. Pioneumotorax: con pus. El signo de Hamman. Estudios complementarios: Radiologa y Tomografa computarizada. Historia natural y complicaciones evolutivas: A. Readsorverse totalmente. B. Incrementarse y hacer hipertensivo. C. Pasar a la cronicidad con aposicin de fibrina. D. Transformarse en hidroneumotrax. E. Infectarse y convertirse en pioneumotrax.

NEUMOTORAX EXPONTANEO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Infarto de miocardio. Crisis asmtico. Bronquitis aguda. Neumona. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

NEUMOTORAX EXPONTANEO

TRATAMIENTO:
Indicaciones y procedimientos quirrgicos: Primer episodio de neumotrax. A. Reposos. B. Puncin pleural. C. Avenamiento pleural con tubo bajo agua Fracaso del primer tratamiento o segundo episodio de neumotrax: A. Video toracoscopa B. Toracotoma. C. Pleurodesis.

HEMOTORAX

DEFINICIN: Es el derrame de sangre en el espacio pleural Implica una hemorragia interna de variada procedencia dentro de un continente cerrado y por lo tanto, un cmulo hemtico con potencial biolgico. ETIOLOGA: Puede ser espontneo, traumtico o pos-operatorio. Hemotrax Espontneo:
Es el menos frecuente. Si es genuino, sbito y catastrfico: aneurisma roto Si es agudo lento: sugiere ruptura de adherencias o de venas de arterias menores, situadas en la superficie de un quiste, tumor benigno, fibroma o lipomas, o un cncer. Exige toracotoma exploratoria.

HEMOTORAX

Hemotrax Traumtico: pueden ser: cerrados y abiertos. La triple asociacin: 1. Herida parietal. 2. Afeccin pulmonar 3. Hemotrax de segundo o tercer grado Implica toracotoma inmediata Hemotrax post-operatorio: Pueden deberse dos razones: Traumatismo operatorio con hemostasia expontanea. Las alteraciones en la respuesta vascular capilar y por accin prolongada de anestsicos.

HEMOTORAX

FISIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA: El flujo hemorrgico por su cantidad en la unidad de tiempo puede ser: lento, rpido o fulminante. Por su continuidad puede ser: Progresivo, detenido o intermitente. La repercusin general del Hemotrax se proyecta sobre la doble funcin: Cardio respiratoria por intermedio de hipovolemia y la hiper presin pleural. El Hemotrax coagulado se comporta como una segunda enfermedad y debe ser evacuado oportunamente en su totalidad por toracotoma.

HEMOTORAX

DIAGNOSTICO: Ansiedad, dolor torcico, taquicardia, inquietud, disnea, y alteracin de la conciencia. Interrogatorio: Preguntar sobre posibles coagulopatas. En hemotrax leve: examen fsico radiogrfico e instrumental ( punciones) En los graves: e hipotensos en choque se les examina en decbito En traumatizados: palpacin metdica del esqueleto torcico y de la trquea La percusin es siempre definidora en Hemotrax libre. Examen radiolgico: clasificacin: TAC Toracocentesis con agujas de 15 a 20 dcimas de mm. Siendo de mayor valor diagnstico.

HEMOTORAX

TRATAMIENTO: Se tratar de ubicarlo segn la gravedad: Leve grave o gravsimo. O de primer, segundo o de tercer grado respectivamente. Primer grado: Medicacin sintomtica contra dolor y angustia. Toracocentesis. Segundo grado leve: Reposicin sangunea, control de Presin arterial y presin venosa central. Toracocentesis si sobrepasa los 500 ml. Por horas se plantea la toracotoma exploradora con finalidad hemosttico. Tercer grado: Compensacin rpida del paciente y toracotoma de urgencia. Si dentro de la cavidad pleural quedan coagulos se puede administrar intrapleuralmente fibrinolticos ( estreptoquinasa o uroquinasa ). A travs del tubo de drenaja o video toracosopa.

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COMPLICACIONES: Atelectacia pulmonar. Shock hipovolmico. Fibrosis o sicatrizacin de las membranas pleurales. Muerte.

PAQUIPLEURITIS

DEFINICION: Fibrosis pleural, engrosamiento de la pleura debido a la reorganizacin fibrinosa y cicatricial de un derrame. Generalmente es adhesiva y cursa con depsitos de cal y osificacin: Paquisinovitis. Se observa frecuentemente en las pleuresas crnicas y pleuresas purulentas, tuberculosas en las que el exudado inflamatorio no se ha reabsorbido sino que se ha sustituido por tejido conectivo. Cuando es extensa dificulta expansin pulmonar durante la respiracin .