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El concepto de riesgo cardiovascular total se basa en el hecho de que solamente una pequea parte de la poblacin hipertensa presenta nicamente una elevacin de la presin arterial, y la gran mayora tiene otros factores de riesgo cardiovascular adicionales, con una relacin entre la magnitud de la elevacin de la presin arterial y la de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y los lpidos. Adems, cuando son simultneos, la presin arterial y los factores de riesgo metablicos se potencian entre s y dan lugar a un riesgo cardiovascular total que es superior a la suma de sus componentes.
La estimacin del riesgo cardiovascular total es sencilla en determinados subgrupos de pacientes como los que presentan: a) un diagnstico previo de enfermedad cardiovascular b) diabetes mellitus tipo 2 c) diabetes mellitus tipo 1 d) individuos con gran elevacin de un solo factor de riesgo.
En todas estas situaciones, el riesgo cardiovascular total es alto y obliga a aplicar medidas intensas de reduccin del riesgo cardiovascular. Sin embargo, un gran nmero de pacientes hipertensos no se encuentran en una de estas categoras y la identificacin de los individuos de alto riesgo requiere el empleo de modelos para estimar el riesgo cardiovascular total, de manera que pueda ajustarse en consecuencia la intensidad del enfoque teraputico.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Objetivos:
Delimitar la Presin Arterial. Identificar Posibles causas secundarias de la Hipertensin. Evaluar el riesgo cardiovascular; Buscando otros factores de riesgo, lesin en rganos diana, enfermedades simultaneas o trastornos acompaantes.
Anamnesis
Exploracin Fsica
A elevacin mas intensa se debe efectuar determinaciones repentinas de PA en cada visita (al menos 2-3 visitas)
Dicha PA ambulatoria: a) Se relaciona con la lesin de rganos asociada a la hipertensin y tiene una relacin mas directa que tiene la PA. En consulta b) Relacin con los episodios cardiovasculares que es mas pronunciada que la que se observa en la clnica y la prediccin del riesgo cardiovascular mayor. c) Mide con Exactitud que la PA de la clnica; puesto que tiene mayor reproductividad de tiempo y los efectos de bata blanca inexistentes.
Hay evidencia de que los episodios cardiacos y cerebrovasculares alcanzan una prevalencia mxima por la maana
Utilizar solamente dispositivos validados mediante protocolos internacionales estandarizados. Utilizar manguitos del tamao apropiado y comparar los valores iniciales con los de un esfigmomanmetro para verificar que las diferencias no son superiores a 5 mmHg. Programar las lecturas automticas a unos intervalos no superiores a los 30 min para obtener un nmero suficiente de valores y disponer de datos correspondientes a la mayor parte de las horas. Que el deshinchado automtico del equipo se encuentre en velocidad no superior a 2 mmHg/s. Indicar al paciente que realice las actividades normales, pero se abstenga de realizar ejercicios extenuantes y mantenga el brazo extendido y quieto mientras se hincha el manguito.
En un diario la informacin sobre los acontecimientos poco habituales y la duracin y la calidad del sueo nocturno.
Obtener otra determinacin de la PA ambulatoria si la primera ha producido menos de un 70% del nmero esperado de valores vlidos a causa de artefactos frecuentes, y asegurarse de que las proporciones de valores vlidos durante el da y durante la noche son similares.
Ventajas de la PA ambulatoria:
tratamiento.
Los individuos con hipertensin aislada en la consulta el riesgo cardiovascular es inferior al de los individuos con elevacin de la presin arterial tanto en la consulta como ambulatoriamente.
Asocindose a una prevalencia de lesiones de rganos y de anomalas metablicas superior a la de los individuos normotensos.
TENIENDO PRESENTE QUE ALGUNOS Resulta difcil predecir qu INDIVIDUOS PUEDEN PRESENTAR UNA pacientes, de los que PRESIN ARTERIAL DOMICILIARIA ALTA Y presentan hipertensin en la UNA PRESIN ARTERIAL AMBULATORIA NORMAL O VICEVERSA. consulta, tendrn hipertensin
aislada, pero esta situacin es La hipertensin aislada en la ms frecuente cuando hay consulta debe diagnosticarse: hipertensin de grado 1 (leve): PA consulta sea 140/90 1. En mujeres de edades ms mmHg al menos en 3 ocasiones avanzadas 2. Puede basarse tambin en Hipertensin de inicio reciente los valores de PA domiciliarios cuando la ; cuando hay un nmero escaso de determinaciones de media es < 135/85 mmHg y los valores en la consulta la presin arterial en la son 140/90 mm Hg. consulta.
En la consulta debe ir seguida de una bsqueda de posibles factores de riesgo metablicos y de lesiones de rganos. Debe instaurarse un tratamiento farmacolgico cuando haya signos de lesin en rganos o un perfil de riesgo cardiovascular elevado.
Se recomiendan: a) cambios de estilo de vida b) seguimiento de los pacientes con una hipertensin aislada a pesar de que se opte por no iniciar un tratamiento farmacolgico.
Los individuos con una PA en la consulta normal (< 140/90 mmHg) pueden presentar valores de PA ambulatorios o domiciliarios elevados, a lo cual se denomina hipertensin ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada.
++Aumenta el riesgo cardiovascular, hasta situarlo en un valor muy prximo al de la hipertensin de la consulta.
Todos los factores de estrs aumentan la presin arterial y la respuesta individual variable de sta se ha evaluado en cuanto a su relacin con la prediccin de una hipertensin de nueva aparicin, la lesin de rganos diana y la enfermedad cardiovascular incidental o la muerte.
Se ha observado que el cambio de la PAS entre la situacin de reposo y la de ejercicio submximo son un potente predictor de la hipertrofia ventricular izquierda en individuos prehipertensos.
d) antecedentes previos o sntomas actuales de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular perifrica, enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia, asma o cualquier otra enfermedad significativa, y frmacos utilizados para tratar estos trastornos; e) tratamiento antihipertensivo previo, sus resultados y efectos adversos, f) factores personales, familiares y ambientales Adems, los mdicos deben preguntar al paciente y/o su pareja si ronca, puesto que ello puede ser un signo del sndrome de apnea durante el sueo y de aumento del riesgo cardiovascular.
Guas relativas a los antecedentes familiares y la historia clnica 1. Tiempo de evolucin y valores de PA previos elevados 2. Indicios de hipertensin secundaria Antecedentes familiares de enfermedad renal (rin poliqustico) Enfermedad renal, infeccin urinaria, hematuria, abuso de analgsicos (enfermedad renal parenquimatosa) Consumo de frmacos/sustancias: anticonceptivos orales, carbenoxolona, gotas nasales, cocana, anfetaminas, corticoides, frmacos antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina, ciclosporina) Episodios de sudoracin, cefalea, ansiedad, palpitaciones (feocromocitoma) Episodios de debilidad muscular y tetania (aldosteronismo)
3. Factores de riesgo Antecedentes familiares y personales de hipertensin y enfermedad cardiovascular, dislipidemia, diabetes mellitus Hbito tabquico Hbitos alimentarios Obesidad; grado de ejercicio fsico Ronquidos; apnea durante el sueo Personalidad 4. Sntomas de lesiones de rganos Cerebro y ojos: cefalea, vrtigo, deterioro de la vista, accidentes isqumicos transitorios, dficit sensitivo o motor Corazn: palpitaciones, dolor torcico, dificultad respiratoria, edema maleolar Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria Arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente 5. Tratamiento antihipertensivo previo, eficacia y efectos adversos 6. Factores personales, familiares y ambientales
Exploracin fsica
Adems, de la presin arterial, debe registrarse cuidadosamente la frecuencia cardiaca puesto que la observacin repetida de valores superiores a los normales puede indicar un mayor riesgo, un aumento de la actividad simptica o disminucin de la parasimptica o una insuficiencia cardiaca.
La exploracin fsica debe buscar signos de factores de riesgo adicionales, signos indicativos de una hipertensin secundaria y signos de lesiones de rganos.
Exploracin fsica para la hipertensin secundaria, lesiones de rganos y obesidad visceral Signos de hipertensin secundaria y lesin de rganos Manifestaciones de sndrome de Cushing Estigmas cutneos de la neurofibromatosis (feocromocitoma) Palpacin de riones agrandados (rin poliqustico) Auscultacin de soplos abdominales (hipertensin vasculorrenal) Auscultacin de soplos precordiales o torcicos (coartacin artica o enfermedad artica) Reduccin o retraso de los pulsos femorales y reduccin de la presin arterial femoral (coartacin de aorta, enfermedad artica)
Signos de lesiones de rganos Cerebro: soplos sobre las arterias del cuello, defectos motores o sensitivos Retina: anomalas en el examen del fondo de ojo Corazn: localizacin y caractersticas del impulso apical, ritmos cardiacos anormales, galope ventricular, estertores pulmonares, edema perifrico Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, extremidades fras, lesiones isqumicas cutneas Arterias cartidas: soplos sistlicos Signos de obesidad corporal Peso corporal Aumento del permetro de cintura (en bipedestacin): varones, > 102 cm; mujeres, > 88 cm Aumento del ndice de masa corporal (IMC = peso corporal [en kg] / talla2 [en m]) Sobrepeso, IMC 25; obesidad, IMC 30
1. Los valores de presin arterial sistlica y diastlica segn su clasificacin. 2. El grado de riesgo cardiovascular total.
Hipertensos de grados 1-3, deben darse instrucciones de estilo de vida en cuanto se diagnostica o se sospecha hipertensin, mientras que la rapidez en la instauracin de un tratamiento farmacolgico depende del grado de riesgo cardiovascular total.
El tratamiento farmacolgico debe iniciarse inmediatamente en la hipertensin de grado 3, as como en las de grados 1 o 2, cuando el riesgo cardiovascular total es alto.
tratamiento farmacolgico durante varias semanas, y en los hipertensos de grado 1 sin otros factores de riesgo (riesgo adicional bajo), durante varios meses.
La falta de control de la PA tras un perodo adecuado utilizando intervenciones no farmacolgicas debe llevar a la instauracin del tratamiento farmacolgico
Esto requiere un tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados, como el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad abdominal y la diabetes, as como el tratamiento apropiado de los trastornos clnicos asociados y de la presin arterial elevada.
Recomienda la reduccin de la presin arterial al menos hasta valores < 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos y hasta valores inferiores si el paciente lo tolera. El tratamiento antihipertensivo debe ser ms enrgico en los diabticos, en los que parece razonable un objetivo de presin arterial < 130/80 mmHg.
O B J E T I V O E S R E D U C I R L A P R E S I N A R T E R I A L , CONTROLAR OTROS FACTORES DE RIESGO Y TRASTORNOS CLNICOS Y REDUCIR EL NMERO DOSIS DE FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS QUE LUEGO SE PODRA TENER QUE UTILIZAR.
DE
Las medidas de estilo de vida a las que se reconoce ampliamente un efecto de reduccin de la presin arterial o del riesgo cardiovascular y que hay que considerar son:
Dejar de fumar Reduccin (y estabilizacin) del peso Reduccin del consumo excesivo de alcohol Ejercicio fsico Reduccin del consumo de sal Aumento del consumo de frutas y verduras y reduccin del consumo de grasas saturadas y totales
Hay cinco clases principales de frmacos antihipertensivos (diurticos tiazdicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina y bloqueadores beta) que son adecuados para el inicio y el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, solos o en combinacin.
Los bloqueadores beta, especialmente en combinacin con un diurtico tiazdico, no deben utilizarse en pacientes con sndrome metablico o un riesgo elevado de aparicin de diabetes
1.
La experiencia previa favorable o desfavorable de cada paciente individual con una determinada clase de compuestos
2.
El efecto de los frmacos en los factores de riesgo cardiovascular en relacin con el perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente
3.
La presencia de lesiones subclnicas de rganos, enfermedad cardiovascular clnica, enfermedad renal o diabetes que puedan ser tratadas de manera ms favorable con unos frmacos que con otros
4.
La presencia de otros trastornos que puedan limitar el uso de clases especficas de frmacos antihipertensivos
5. 6.
Las posibilidades de interacciones con frmacos utilizados para otros trastornos El coste de los frmacos, ya sea para el paciente individual o el prestador de asistencia sanitaria, pero las consideraciones de coste no deben predominar en ningn caso sobre las de eficacia, tolerabilidad y proteccin del paciente individual
Se debe prestar una atencin continuada a los efectos secundarios de los frmacos, puesto que son la causa ms importante de falta de cumplimiento. No todos los frmacos son iguales en cuanto a sus efectos adversos, en especial en pacientes individuales El efecto de reduccin de la presin arterial debe durar al menos 24h.
Esto puede comprobarse mediante determinaciones de la presin arterial en la consulta o domiciliarias en el momento de concentraciones valle, o mediante una monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
Se debe preferir los frmacos que ejercen su accin antihipertensiva durante 24 h con una sola administracin diaria, puesto que una pauta de tratamiento sencilla favorece el cumplimiento del tratamiento