FIEBRE REUMATICA

CONCEPTO
es una enfermedad inflamatoria aguda, autolimitada con gran tendencia a la recidiva. Afecta principalmente corazn, sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos conectivos. La manifestacin clnica ms frecuente es la artritis y la ms grave la carditis.

ETIOLOGA estreptococo beta hemoltico del grupo A

EPIDEMIOLOGA

10 a 15 millones de casos nuevos por ao EEUU disminucin hasta los 80, despues aumento Factores ambientales : hacinamiento, clima (templados y tropicales). Factores del husped: edad (5 a 15 aos), sexo, raza, predisposicin gentica. Caractersticas del grmen.

ESTREPTOCOCO HEMOLTICO GRUPO A (GABS) CLASIFICACIN

De acuerdo a su capacidad de hemlisis: hemoltico: hemolisis parcial hemoltico: hemlisis total hemoltico: no hemlisis

Por grupos segn el carbohidrato de la pared desde el grupo A hasta el grupo O Por serotipos de acuerdo a la protena M de la capa externa

ESTREPTOCOCO
Antgenos de pared

cpsula: ac. hialurnico

capa externa: fimbrias

capa media: carbohidrato

capa interna: mucopptidos

membrana protoplasmtica:
lipoprotenas

Estreptococo

Capa externa: fimbrias

ac. lipoteico protena M protena T protena R

Protena M tipo especfica (100 serotipos) determina virulencia antifagoctica inhibe migracin leucocitaria

Antgenos extracelulares
proteinasa hialuronidasa glucuronidasa DNAsa Rnasa lipoproteasa Fosfatasa amilasa y otras

HEMOLISINAS estreptolisina O estreptolisina S

Predisposicin individual
Mayor afinidad de clulas epiteliales de la faringe por el estreptococo. Posible defecto congnito para metabolizar carbohidrato de la pared. Hallazgo de idiotipo D8/17 Genotipo DD-ACE mayor riesgo de dao valvular

REACCIONES CRUZADAS
CPSULA AC.HIALURNICO ARTICULACIN

PROT.M, MAP
CARBOHIDRATO MEMBRANA PROTOPLASMA

MIOCARDIO
TEJIDOVALVULAR SARCOLEMA, NCLEOS SNC.

fisiopatologa
El

estreptococo beta hemoltico del grupo A representa el estmulo antignico de esta enfermedad a travs de una protena en su membrana llamada protena M la cual se une al monocito y lo activa,

fisiopatologia
cuando

este monocito activado entra en el torrente sanguneo estimula la produccin de anticuerpos llamados antiestreptolisinas por los linfocitos B que intentan destruir al estreptococo invasor.

fisiopatologia

En los tejidos el monocito se convierte en macrfago y presenta el antgeno a los linfocitos T los cuales al ser activados por ste producen linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes. que al parecer son los causantes de la inflamacin valvular (valvulitis) durante el ataque agudo

Patogenia inmunolgica
A.-Determinantes

de la propensin a la FR.

B.-Mecanismos

de lesin tisular Anticuerpos de reaccin cruzada Mecanismos inmunes mediados por clulas

FIEBRE REUMATICA Anatoma Patolgica

Todos los tejidos pasan por una o ms fases Fase edematosa : lesin de necrosisfibrinoide. (artritis , corea, carditis)

Fase granulomatosa: ndulos (ndulos subcutaneos, carditis) Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan vlvulas cardacas)

FIEBRE REUMATICA Evolucin

Infeccin estreptocccica previa. Perodo latente. Modo de comienzo: ARTRITIS CARDITIS COREA

FIEBRE REUMATICA

Incidencia de las manifestaciones clnicas: artritis(75%),carditis (50%),corea (2%),ndulos subcutneos (10%),eritema marginado (2%) Variaciones con la edad: rara antes de los 4 aos, mayor incidencia 7 a 8 aos carditis en nios menores artritis aumenta con la edad corea ms frecuente en nias adolescentes

Duracin de la Emfermedad

Duracin de la F.R.: +/- 3 meses, ms de 6 meses es crnica (3%), artritis 1-3 semanas, corea 8-15 semanas hasta 11 meses

CRITERIOS DE Dr. T. DUKKET JONES(1944) MODIFICADOS 1992 Criterios Mayores Criterios Menores Carditis Poliartritis migratoria Eritema marginado Corea Ndulos subcutneos. Fiebre Artralgia Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR) PR prolongado en ECG

MS Manifestaciones de una infeccin previa por estreptococos del grupo A (cultivo, deteccin rpida de antgenos, anticuerpos altos/elevndose)

2 criterios mayores o un criterio mayor y dos menores + pruebas de una infeccin estreptoccica previa elevada probabilidad de fiebre reumtica.

POLIARTRITIS:
Signo ms confuso y que ms errores diagnsticos ocasiona Se presenta en el 75% de los pacientes Artritis muy dolorosa, rubor, calor y aumento de volumen sobretodo de las grandes articulaciones, Curso migratriz y no es simtrica. Rara vez afectan las pequeas articulaciones. Dolor e impotencia funcional ms llamativos que los signos objetivos de inflamacin. Cura sin dejar secuelas, dura 2 a 3 semanas Cede de forma espectacular con tratamiento de salicilatos en 12 24 horas.

CARDITIS
Es la manifestacin ms grave de la fiebre reumtica ya que puede producir desde manifestaciones leves hasta llegar a la muerte del enfermo durante el ataque agudo o dejar secuelas que afectarn posteriormente el funcionamiento del corazn. El ataque agudo al corazn afecta sus 3 capas constituyendo una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que se presente.

La

Pericarditis

se manifiesta por Dolor Pericrdico, que es continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexin del tronco, as como con el decbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultacin frote pericrdico.

La

Miocarditis provoca

insuficiencia cardaca con taquicardia, ritmo de galope, disnea, hepatomegalia congestiva, pltora yugular y cardiomegalia. Es frecuente encontrar trastornos del ritmo como son: extrasistolia auricular o ventricular y bloqueo aurculoventricular de primer grado que desaparecen al cesar el proceso inflamatorio.

La Endocarditis
lesiona

preferentemente los aparatos valvulares (bordes de las valvas, comisuras o aparatos de sostn subvalvular). En orden de frecuencia, afecta a: Vlvula mitral, Artica, Tricspide y finalmente la Po

Secuelas Cardiacas mas frecuentes. Insuficiencia mitral pura (19%) DLmitral (53%). Estenosis mitral pura (23%). La valvulopata artica < frecuente que la mitral; Insuficiencia Aortica pura (12%) Doble lesin (Insuf+Eo) ( 21%.) En la mayora de los casos, la valvulopata artica se asocia valvulopata mitral .

Secuelas Cardiacas mas frecuentes.

En cuanto a valvula tricuspdea siempre asociada a valvulopata izquierdo. Su incidencia es de 2%.

La valvulopata pulmonar es excepcional. En el corazn aparecen lesiones inflamatorias perivasculares focales. Estas lesiones reciben el nombre de ndulos de Aschoff y se consideran patognomnicas de la fiebre reumtica

CARDITIS.-clasificacin
Segn

estado de gravedad Clnica: Leve Moderada Severa

CARDITIS:Leve
SOPLO 2/6 en foco mitral, suave que no se irradia. Soplo mesodiastlico de Garey-Coombs.

CARDITIS.-moderada.
SOPLO

3/6 en foco mitral (insuficiencia) que se irradia a axila y que se acompaa de un retumbo diastlico por estenosis mitral funcional.
soplo diastlico de insuficiencia artica. cardiomegalia ligera sin signos de ICC.

CARDITIS.-severa

S0PLO 4/6 en foco mitral que se irradia a axila

y que se acompaa de un retumbo diastlico importante. Soplo diastlico de insuficiencia artica de magnitud, con signos perifricos evidentes. Cardiomegalia importante. Pericarditis con derrame Bloqueo aurcula-ventricular con crisis de StokeAdams

FIEBRE REUMTICA Nio de 9 aos con carditis Nia de 7 aos con artritis de rodilla

ECG: Bloqueo AV 1o.

COREA DE SYDENHAM
nico criterio mayor hace el diagnstico de la enfermedad. Movimientos coreoatetsicos Hipotona muscular Labilidad afectiva.

trada caracterstica

Puede afectar los cuatro miembros o ser unilateral Puede aparecer de 1 a 7 meses despus de la infeccin farngea. No coincide con artritis, si puede asociarse a carditis. Reactantes de la fase aguda ausentes

ERITEMA MARGINADO
Erupcin con mculas rosadas, fugaces, evanescentes, no pruriginosas Afecta el tronco, nunca la cara Empeora con el calor. NDULOS SUBCUTNEOS Pequeos (0.5cm de dimetro), Asociados con carditis grave. Sobre superficies de los tendones extensores o prominencias seas, Ms visibles que palpables No dolorosos sin signos de inflamacin. Duran 1 a 4 semanas. Aparecen en primeras semanas de la enfermedad por lo comn asociado con carditis

FIEBRE REUMATICA Exmenes complementarios

Hemograma Eritrosedimentacin Proteina C reactiva Mucoproteinas sricas Electroforesis de protenas T.A.S.O.

Telecardiograma Electrocardiograma Ecocardiograma otros estudios inmunolgicos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ARTRITIS REACTIVAS ARTRITIS GONOCCCICA

ENFERMEDAD DE LYME
INFECCIONES VIRALES LEUCEMIAS AGUDAS ENDOCARTITIS BACTERIANA SUBAGUDA ENFERMEDAD DEL SUERO ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

TRATAMIENTO
Tratamiento

profilctico de la fiebre reumtica con erradiacin del estreptococo hemoltico A.

Tratamiento Profilaxis Profilaxis

de la fiebre reumtica.

de la recidiva de la fiebre reumtica. de la endocarditis bacteriana.

TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LA F.R.

Si amigdalitits pultcea: Penicilina G Procanica (R-L) bb 1milln dosis 1milln/m2/d IM por 10 DAS Penicilina G sdica (cristalina) bb 1 milln dosis 50 000 a 250 000 Uds/Kg/d IM o EV c/6 hrs por 1 o 2 das, despus continuar con Penicilina RL a dosis descrita HASTA COMPLETAR 10 DAS Fenoximetilpenicilina,cap. 500mg; 5ml= 125 mg oral dosis 25-50mg/Kg/d c/6 hrs por 10 DAS Penicilina benzatnica bb 1 200 000 dosis 1 200 000 Uds si > de 30 Kg 1 sola dosis 600 000 Uds si < de 30 Kg Si exudado nasofaringeo positivo: Penicilina RL o benzatnica.

TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LA F.R.

Si ALERGIA penicilina Eritromicina (250mg): 25-50mg/Kg/dia por 10 DAS Cefalexina (500mg): 25mg/kg/da Cefaxolina (bb 1gr): 25-50mg/kg/da Clindamicina (150mg): 8-16 mg/kg/da Azitromicina (250mg):10mg/kg/da, dosis nica, despues de la dosis por 5 das Otros antibiticos Amoxicilina: 50mg/kg/da Ampicilina: 50mg/kg/da Claritromicina (250mg): 15mg/kg/da c/12 hrs NO UTILIZAR TETRACICLINAS NI SULFAMIDAS

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMTICA

ARTRITIS reposo ASA (tabl 500mg) dosis 65 a 100mg/kg/da sin pasar de 3 gr u otros AINE antibitico (penicilina benzatnica u otro)

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMTICA

CARDITIS
Reposo Ligera

y Moderada: ASA a dosis antiinflamatorias Severa: prednisona 1-2mg/Kg/da, a la semana agregar ASAa dosis antiinflamatoria y reducir prednisona a los 15 d si ICC tto indicado antibitico (penicilina benzatnica u otro)

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMTICA

COREA

reposo haloperidol (tabl 1.5mg) 1 a 3mg en tres dosis antibitico (penicilina benzatnica u otro)

PROFILAXIS DE LA FIEBRE REUMTICA

RECIDIVA

DE LA

Penicilina benzatnica IM a dosis habitual c/ 3 o 4 semanas Fenoximetilpenicilina: 250mg 2 veces al da Sulfadiacina: 500mg Eritromicina: 250 mg 1 vez al da 2 veces al da

No utilizar tetraciclinas
TIEMPO DE DURACIN hasta los 18 aos si no hay carditis hasta los 21 aos si ha habido carditis sin dao valvular de por vida si ha habido valvulopata reumtica

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

En pacientes con carditis reumtica ante extracciones dentales o ciruga mayor o menor
600 000 UI de Penicilina Procanica con 600 000 UI de Penicilina sdica 1 a 2 horas antes de la intervencin
600 000 Uds de Penicilina Procanica IM / da por 2 das ms
Si alergia usar otros antibiticos apropiados

FIEBRE REUMTICA

Recurrencias de la Fiebre Reumtica: 0.003 por paciente por ao a pesar de la benzatnica, se repite con las mismas manifestaciones

Secuelas:

estenosis mitral
dao artico

Indice de mortalidad: bajo, depende de compromiso

cardaco

FIEBRE REUMATICA
Criterios de alta: sensacin de bienestar no criterios ni mayores ni menores sin carditis no signos de ICC, FC <100 en el sueo Seguimiento: Cardiologico clnico correspondiente por carditis y secuelas cardacas Pronstico.

FIEBRE REUMTICA
PRONSTICO

El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5 a 10 aos siguientes. La artritis y la corea se recuperan totalmente.

La fiebre reumtica es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del enfermo.