ANEMIA FERROPENICA

EDGAR MORENO

FISIOLOGIA DEL ERITROCITO

ERITROPOYESIS: Eritrocitos proceden, clula indiferenciada (Madre o Primitiva Pluripotencial) * progenitor eritroide mas primitivoque se ha cultivado es: - Unidad formadora de colonias tempranas eritroides Unidad formadora de colonias eritroides tras ella se producen otras mas madura una unidad formadora colonias eritroides Ambas sensibles a eritropoyetina y otros factores de crecimiento

Luego se diferencia: En proeritroblasto, normoblasto, reticulocitos (tras

Eliminacin de ncleo), Eritrocito * Proceso ocurre adulto medula s En feto hgado, bazo, medula sea a partir 4 mesV

INCORPORACION DE LA Hb
Eritrocitos incorporan Hb a su citoplasma para la de Funcin transporte O2

Acumulando cadenas de globina desde su estado proeritoblasto Sntesis del grupo Hem donde esta incorporado el hierro Cada Hb tiene cuatro grupos Hem y cuatro cadenas globina
Hemates normales adulto HbA ( Alfa 2 Beta 2) constituyen 97% casi 3% de Hb A2 ( alfa 2 delta 2)

Menos del 1 % Hb fetal o F (alfa 2 gamma 2 )

METABOLISMO DEL ERITROCITO

VIA GLUCOLITICA O DE EMBDEN-MEYERHOF
Metaboliza glucosa hasta lactato produciendo 2 moles de ATP por cada Mol
de glucosa. por este mecanismo se metaboliza al rededor del 80-90% de glucosa.

VIA DE HEXOSAS MONOFOSFATO

mantiene glutation reducido para proteger grupos sulfhidrilos de Hb y

membrana celular de la oxidacin. En esta va se metaboliza alrededor del 10% de la glucosa Hemates requerimientos metablicos dirigidos hacer funcionar la Na+/K+ ATPasa como el fin de mantenimiento y reparacin de la membrana como de su flexibilidad y de forma reducida los tomos de hierro para evitar la formacin metahemoglobina

ANEMIA
Def: disminucin de la masa eritrocitaria

* En la prctica clnica se produce < volumen de hemates medio en

hemograma mediante el numero concentracin de hemoglobina.

de

hemates

,hematocrito

* En el enfermo anmico se producen falta o aumento de la 2-3 DPG eritrocitario situacin que al igual que acidosis sangunea o aumento de T* disminuye afinidad de Hb por el O2 (desviacin de curva de saturacin ala derecha)

EVALUACION DEL ENFERMO CON ANEMIA

1.
Volumen corpuscular medio del hemate (VCM) segn tamao se divide en: A) microciticas (< de 80 micras cbicas) B) normociticas o macrociticas ( > de 100 m3) ANEMIAS MICROCITICAS:

Suelen acompaarse de hipocromia ya que el tamao del hemate se en cuenta reducido por la disminucin de la cantidad de Hb. Su causa mas frecuente es la ferropenia pero en anemia de enfermedad crnica a pesar de ser normocitica pueden ser microciticas al igual que las talasemias anemias sideroblasticas hereditarias e intoxicacin por plomo.

ANEMIA NORMOCITICA

2.

Causas : anemia enfermedad crnica o por mal utilizacin del hierro

ANEMIA MACROCITICA Mayor mente son megaloglasticas (tamao grande precursor hematolgico medula sea) tamao grande del hemate toda anemia megaloblastica son macrociticas pero no toda anemia macrocitica son de causa megaloblastica RETICULOCITOS: Hemates jvenes Presencia en sangre perifrica traduce funcin medular sea Total % en sangre o total de hemates en sangre perifrica es del 1 al 2% Aumento del numero de reticulocitos recibe el nombre de anemia regenerativa ( hemlisis, sangrado agudo.) Medida mas exacta de produccin de clulas rojas en medula sea se obtiene mediante ndice retuculocitario coregido(IC= % reticulocitos por (Hcto . Paciente / Hcto normal)/ 2, cuyo valor es = a 1 Anemias que no tiene aumento de reticulocito o los descienden en sangre en

anemia hiporegenerativas(aplasia medular)

3. ESTUDIO DE LA EXTENCION DE LA SANGRE PERIFERICA Estudio de la morfologa de las clulas sanguneas tanto como serie rojas como de las
otras. * EJ. Hallazgos en extensin de sangre perifrica y su relacin con algunas enfermedades :

* Rouleaux (pilas de monedas) = disproteinemias Ej.mieloma mltiple * hemates en espuela =IR *Dacriocitos o en lagrimas = mieloptisis *poiquilocitos =mielodisplasia *Dianocitos= ictericia obstructiva y hemoglobinopatias *punteado vasofilo prominente= intoxicacin por plomo o anemias sideroblasticas *policromatofilos =hemlisis *esferocitos=esferocitosis hereditaria o inmunohemolisis *cuerpos de Heinz desnaturalizacin Hb= hemlisis por oxidantes por deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa o hemoglobinopatias y esplenectomizados *esquistocitos o hemates fragmentados =hemlisis traumtica *cuerpos de Howell-jolly =hipoesplenismo

CICLO DEL HIERRO EN LOS SERES HUMANOS

Principales vias de intercambios del hierro en seres humanos

Metal absorbido del alimento liberado de depositos

Circula en plasma unido a transferrina Recambio hierro ligado transferrina muy rapido 60 a 90 Hierro transportado se entrega transferrina a medula eritroide Tiempo semieliminacin en ferropenia muy breve 10 a 15 Condiciones normales hierro unido a tranferrina cambia mas de 10 a 20 veces/ dia Complejo hierro mas transferina receptor se interioriza a traves de fosita revestidas clatrina

Transporte a endosoma acido ph bajo, se libera hierro Trasnferrina se vuelve liberar a circulacion, resector transferrina se ancla nuevamente a menbarana celular Exceso hierro en interior de celulas eritroide se une a proteinas almacenamiento Apoferritina forma ferritina (celula heptica) Vida eritrocito 120 dias se recambia cada dia entre 0.8 y 1% de eritrocitos Celulas reticuloendotelial reconoce eritrocitos envejecidos degradan globina y otras proteina pasan a integrar reservas, AA. Hierro libre se devuelve a RE donde se Presentan a tranferrina circulante

ANEMIA FERROPENICA
l. Definicin: Situacin en que existe anemia y pruebas evidentes de deficit de hierro Estados de la ferropenia

Balance negativo de hierro:

Demandas o perdidas superan capacidad absorcin de alimentacin como consecuencia de varios mecanismos fisiolgicos: - Hemorragias - Embarazo - Estirones del crecimiento en adolescentes - Aporte deficiente de alimentacin Estado en que morfologa, ndice eritrocitarios son normales (depsitos pueden movilizarse).

- Capacidad total de fijacin hierro (TIBC) y concentracin protoporfirina eritrocitaria, - ausencia depsito de hierro= concentracin srica ferritina < 15 microgramo/L.

Eritropoyesis ferropnica: Alteracin sntesis de Hb Examen frotis: clulas microciticas, reticulocitos hipocrmicos (por pri
mera vez).

Anemia ferropnica: Gradualmente cae Hb y Hcto= anemia ferropnica; saturacin transferrina 10-15%

Anemia moderada: Hb 10-13g/100ml= mdula sea hipoproliferativa Anemia intensa: Hb 7-8g/100ml, hipocroma y microcitosis ms acusada,
aparecen en Fsp eritrocitos formas anormales (poiquilocitos y dianocitos) = hiperplasia eritroide.

CAUSAS DE FERROPENIA
Situaciones que aumentan demanda de hierro o incrementan su prdida o disminuye su ingestin, absorcin o utilizacin. * * * * * * * * * * * * * * * Aumento de demanda de hierro crecimiento rpido lactancia, adolescencia Embarazo Tratamiento con eritropoyetina Aumento prdidas de hierro Hemorragia crnica Menstruacin Hemorragia aguda Donacin de sangre Sangra tratamiento policitemia vera Disminucin ingesta o absorcin de hierro Alimentacin deficiente Malabsorcin por patologa (esprue, enfermedad de crohn) Malabsorcin por ciruga (posgastrectoma) Inflamacin aguda o crnica

CLINICA Aumentan probabilidad de ferropenia: * Embarazo * Adolescencia * Crecimiento rpido * Antecedentes prdida sanguinea intermitente

* Sindrome anmico general (astenia, irritabilidad, palpitacione, mareos, cefa-leas,disnmea)

Consecuencias derivadas de ferropenias: * Estomatitis angular * Glositis * Ocena * Coiloniquia

* Disfagia (sindrome plummer vinson o paterson-brown-kelly), secundaria membrana hipofaringea y esofgica.

* Neuralgias, parestesias
* Ocacionalmente HT intracraneana benigna ESTUDIOS ANALITICOS DEL HIERRO Sideremia y capacidad total de fijacin: a. Sideremia: cantidad de hierro circulante unido a transferrina

b. Capacidad total de fijacin de hierro (TIBC) medida indirecta de

transferrina circulante *Lmites normales hierro srico oscilan 50 y 150 microgramo/100ml

*TIBC normal 300-360microgramo/100ml

* Saturacin transferrina condiciones normales 25-50% se obtiene mediante frmula: sideremia x 100/TIBC

.Estado ferropenia saturacin inferior a 18% .Saturacin transferrina > 50% indica suministro a tejido no eritroide cantidad desproporcionada de hierro unido a transferrina Ferritina srica * Hierro libre txico para clulas * Hierro se almacena en interior de clulas formando complejos de proteinas en forma de ferritina o hemosiderina * Apoferritina se une a hierro ferroso libre y almacena en estado frrico

* Concentraciones sricas de ferritinas guardan relacin con depsitos totales

de hierro * Concentraciones sricas de ferritinas prueba analticas depsitos de hierro

* Valor normal de ferritina vara segn edad y sexo

* Varones adultos valores sricos ferritina cercana a 100 microgramos/L * Mujeres adultas promedio 30 microgramos/L * Cuando se agotan depsitos de hierro ferritina srica cae a menos de 15 mi-

crogramos/L = diagnstico ausencia de hierro corporal. Evaluacin de depsitos de hierro de mdula osea * Tincin de aspirado o biopsia de mdula osea, practicamente sustituida por medicin de ferritina srica (ms eficaz de sobrecarga de hierro) * Sin embargo tincin de mdula osea informacin sobre suministro efectivo de hierro a eritroblastos en desarrollo normalmente entre 20 y 40% denominados sideroblastos tendrn granulos de ferritina visibles en su citoplasma lo que representa exceso de hierro para sntesis de Hb * En sndromes mielodisplsicos = disfuncin mitocondrial, acumulacin de

hierro en mitocondrias forma de collar alrededor ncleo eritroblasto (sideroblastos en anillos)

 Concentracin de protoporfirina eritrocitaria * Protoporfirina intermediario va de sntesis del hemo * En aumento de sntesis del hemo se acumula protoporfirina en eritrocito, reflejo de suministro deficiente de hierro

* Valores normales son inferiores a 30 microgramos/100ml de eritrocitos

* En ferropenias valores son superiores a 100 microgramos/100ml a igual que intoxicaciones por plomo

Concentraciones sricas de la proteina receptora de la transferrina * Reflejan la masa eritroide medular total por aumento de ferropenia absoluta

* Valores normales de 4-9 microgramos/L

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPENICA Caractersticas: Microctica = disminucin de VCM hipocroma = disminucin de HCM, CHCM Laboratorio: Disminucin de sideremia Incremento de concentracin de transferrina del suero Disminucin de la saturacin de la transferrina

Disminucin de la ferritina srica y de la Hb A2

descenso de ferritina srica primera alteeracin que aparece y mejor parmetro para detectar ferropenia despus de biopsia de mdula osea

Descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas

Incremento de protoporfirina libre del hemate Incremento del ndice de distribucin de hemates (IDH) = medida de la anisocitosis, a diferencia de la talasemia donde su valor es normal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a. Talasemia: son defectos hereditarios de la sntesis de cadena de globina en estas valores de sideremia y saturacin de transferrina son normales altas. b. Enfermedad inflamatoria crnica con suministro deficiente de

hierro a mdula eritroide:

- generalmente es normoctica y normocrmica - la ferritina es normal o alta

- la TIBC suele ser inferior a lo normal

c. Sndrome mielodisplsico - algunos pacientes con alteracin de sntesis de Hb con disfuncin mito-

condrial interferencia incorporacin hierro al hemo

- depsito de hierro normal - suministro suficiente a mdula a pesar de microcitosis e hipocroma

 diferencia en ferropenia transferrina aumenta y ferritina disminuye a diferencia en anemia de enfermedades crnicas transferrina no
aumenta, y ferritina srica si aumenta (puede ser normal o alta) en ltimo caso estudio de mdula osea servir para diferenciar am bos procesos en los cuales hierro de depsito aumenta en enfermedades crnicas y est disminuiodo en ferropenias.

TRATAMIENTO Depende de la gravedad y la causa Ej. Ancianos sintomticos con ferropenia intensa e inestabilidad cardiovascular requerir transfusin de eri trocitos *. Personas jvenes compensadas reposicin de hierro *. Ms importante identificacin precisa de causa *. En la mayora bastar ingestin de hierro oral *. Pacientes prdida sangre infrecuente o malabsorcin pruebas Dx es pecificas y Tto apropiado. a. Transfusin de eritrocitos: . se reserva para personas con anemia sintomtica . Inestabilidad cardiovascular . Prdida de sangre continua y excesiva . Quien requiere intervencin inmediata b. Tratamiento con hierro por va oral: . Paciente asintomtico con anemia ferropenica establecida . Sales de hierro simple

 Compuestos complejos de hierro de liberacin sostenida . Compuestos asociados como acidos citricos que favorecen la ab

sorcin . Tratamiento de reposicin hasta 300mg de hierro elemental al da tomarse idealmente con estomago vaco . Dosis de 200-300mg elemental de hierro al da . Sostiene produccin de eritrocitos doble o triple de lo normal . Objeto no resolver anemia sino tambin depsito de 0,5-1g de hierro . Tratamiento de 6-12 meses despus de correccin de anemia . Recuento reticulocitario aumenta 4-7 das posterior a inicio trata miento, pico mximo 1 semana . Pre parados orales de hierro (hacer cuadro) Generico Comprimido Fe+mg Jarabe Fe+mg/5ml Sulfato Ferroso 325 (65) 300 (60) 195 (39) 90 (18) De lib. Prolongada 525 (105) Fumarato Ferroso 325 (107) 195 (64) 100 (33) Gluconato Ferroso 325 (39) 300 (35) Hierro Polisacrido 150 (150) 100 (100) 50 (50)

3.Tratamiento parenteral con hierro Administracin de hierro IM o IV . Necesidades relativamente agudas que necesiten hierro forma continua en general por hemorragia digestiva mantenida . Demanda grande de eritropoyetina recombinante * Mtodo de empleo hierro parenteral: a -administracin de dosis total para correguir deficit de Hb y proporcionar depsito de por lo menos 500mg b repetir dosis pequeas a lo largo de periodos prolongados, opcin centro de dilisis, 100mg de hierro elemental semanal durante 10 semanas par aumentar respuesta eritropoyetica. -cantidad de hierro necesaria por paciente se calcula mediante frmula: peso corporal (Kg) x 2,3 x (15 Hb paciente, g/100ml + 500 o 1000mg (para los depsitos)

 -Reacciones adversas: hierro dextrano aparicin de anafilaxis: . Artralgias . Erupciones cutaneas . Febricula lo que no ocurre casi nunca con nuevos prerarados como glucona de hierro. .dosis altas de dextrano hierro (>100mg) diluirse en preparado de glucosa al 5%n o solucin salina al 0,9% y perfundirse a lo largo de 60-90 min. .dosis de prueba 25.000mg hierro parenteral. .si a principio de infusin hay aparicin de dolor precordial, sibilan cia, caida de tensin suspender solucin de dosis alta o dosis de prueba inmediatamente.

 OTRAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

1 2 3 4 Inflamacin o infeccin crnica Enfermedad renal Deficit endocrinos y nutricionales (estado hipometabolico) Lesin medular

1. Anemia de la Inflamacion o infeccin crnica Es llamada tambin anemia de la enfermedad crnica . Produccin de eritropoyetina endogena deficiente para grado de anemia . Mdula eritroide responde deficiente a estimulacin por defecto de reutilizacin del hierro . Por falta de estimulacin adecuada de eritropoyetina . Examen de Fsp forma de reticulocitos policromatofila (de desplaza- miento)

Liberacin de citocinas proinflamatorias Ej. CA. . Sideremia baja . Saturacin de transferrina 15-20% . Ferritina srica normal o aumentada . Concentracion ferritina srica diagnstico diferencial caracterstico ms importante entre verdadera anemia ferropenica y eritropoyesis ferropenica vinculada a inflamacin . Ferritina se aumenta 3 veces por encima de lo normal en inflamacin . CA tipo de anemia normoctica normocrmica . Pacientes con AR activa de larga evolucin o infeccin crnica como TBC tendrn anemia microctica e hipocrmica. 2. Anemia de la enfermedad renal . Suele acompaarse de anemia hipoproliferativa moderada a grave . Eritrocitos normocticos y normocrmicos . Concentracin reticulocitosis baja . Incapacidad producir cantidades adecuadas eritopoyetina . Acortamiento supervivencia eritrocito

 III DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA Hb normal 4 cadenas de globina y 4 ncleos Hem -hemate adulto 97% Hb constituida por Hb A1 (2 cadenas alfa y 2
ca- denas beta) -2% formada por Hb A2 (alfa 2, delta 2) -1% de Hb F (alfa 2 gamma 2) -genes cadena alfa cromosoma 16 y 11

TRASTORNOS DE LA HEMOGLOBINA a.Por defecto de sntesis de cadena globina (talasemias) b.Por formacin de cadenas de globina anormales (hemoglobinopatas) a. Defectos de sntesis de globina .disminucin sntesis de cadena beta (betatalasemias) . Ms frecuente en rea mediterranea, oriente prximo y Africa . Disminucin sntesis cadena alfa (alfa talasemias ms frecuente en Asia TALASEMIAS:

 . Defecto hemoliticopor exceso de cadena globina sintetizada nor malmente a no poderse unir a cadena de globina sintetizada de fectuosa precipita en el interior de hemates ocasionando lesin y hemolisis del mismo, eritropoyesis ineficaz. . Herencia autosomica recesiva. BETATALASEMIAS: 1. Talasemia mayor (anemia de cooley) o talasemia homocigota: -disminucin sntesis de cadena beta, ocasiona disminucin snte sis Hb A1 con aumento de formacin de Hb A2 y Hb F -anemia grave aumenta eritropoyetina lo que produce hiperplasia mdula osea dando malformaciones oseas en nios como: . Psudoquistes en manos y pies . Deformidad del craneo (craneo en cepillo) . Alteracin de neumatizacin de senos . Mala colocacin dentaria

. Disminucin de la cadena beta ocasiona aumento de la Hb fetal presentando mayor afinidad por el O2, hipoxia tisular crnica . Aumento de de eritropoyetina > hiperplasia medular . Aumento de absorcin del hierro hemosiderosis secundaria, adems de anemia hemolitica se produce organomegalias por hematopoyesis extramedular (hepatoesplenomegalia) . Por hemosiderosis secundaria se produce anomalas en funcionamiento del higado, glandulas endocrinas y sobre todo del corazn
DIAGNOSTICO Debe sospechsrse en enfermos con hemolisis congenita severa, microcitosis e hipocroma confirmacin mediante electroforesis que muestra descenso de Hb A1 e incrementa Hb A2 y Hb F alteraciones clnicas no aparecen en RN sino hasta los 6-8 meses de vida es entonces cuando la Hb F debe ser suplida por la Hb A1 del adulto, pero el deficit de cadenas beta impide su sustitucin

 TRATAMIENTO DE ELECCION - Siempre que sea posible trasplante de mdula osea - si trasplante no es posible realizar esplenectoma - por gravedad de anemia transfusiones evitan malformaciones oseas y disminuyen hiperplasia medular por eritropoyetina - debe administrarse con un quelante de hierro (deferroxamina) - noexiste farmaco que incremente formacin de cadena beta

- dar farmaco que incremente cadena gamma (aumento de Hb fetal) como el butirato, la 5-Azacitina y la hidroxiurea

2. Talasemia menor o rasgo talasmico (heterocigoto simple) - persona no presenta practicamente anemia ni sintomatologa - sospecharse rasgo talasemico en persona con microcitosis importante con nmero normal o ligeramente incrementado de hemates (VCM) - diferencia con ferropenia es que en estos la CHCM, mientras en ferropenia est disminuida - aumento ligero de la Hb A2

ALFA TALASEMIA - formas clnicas raras en nuestro medio - gravedad clnica variable como la betatalasemia - variando desde formas congenita graves hasta rasgos asintomaticos - diminucin sntesis cadena alfa produce formacin tetrameros cadena gamma (Hb Bart) y tetrameros de cadenas (de Hb H)
b. DEFICIT ESTRUCTURAL DE LA HEMOGLOBINA (HEMOGLOBINOPATAS) - tastornos geneticos por mutacin, formacin cadenas anormales de globina con funcin defectuosa de transporte de oxigeno y habitualmente precipitan en el interior del hemate ocasionando su destruccin.

Hemoglobinopata S Anemia de Clulas Falciformes o

Drepanocitosis:

-consiste en sustitucin en la cadena beta de cido glutmico en la posicin 6 por una molcula de balina -gravedad clnica variable desde formas asintomticas (rasgos falciformes hasta formas homocigotas severas -cuando Hb S pierde O2 o el hemate se deseca se ocasiona polimerizacin de la Hb y precipitacin en interior de hemate (morfologa de hoz) = clula falciforme -hemates colapsan microcirculacin sanguinea, crisis vaso oclusivas -por deformacin de hemates hemolisis intravascular -infarto subclnicos ms frecuentes en mdula renal (infarto de papila) -microinfarto medulares renales reconocidos por aparicin de isostenuria -infartos en huesos, cerebro, pulmn, rin, piel (ulceras maleolares) y el propio vaso -hipoesplenismo (autoesplenectoma) -sepsis neumococica causa ms frecuente mortalidad en estos nios -infartos oseos sobreinfectarse y es tipica infeccin por salmonella.

 TRATAMIENTO .Analgesia en crisis vasoclusiva,hidratacin

(hemate pierde agua) .vacunacin contra germenes encapsulados .esplenectoma no tiene valor .farmacos utilizados butirato, azacitidina, citaradina, ohidroxiurea producen disminucin de hemolisis y de crisis vasoclusiva . Relizar trasplantes de precursores hematopoyeticos en casos graves.