Documento legal que surge del contacto entre el

profesional de la salud y el Px.

HISTORIA CLNICA

Es la narracin escrita , clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del Px. Y que son la base para el juicio definitivo de la Ex. Es el corazn, es el ncleo de la atencin del Px. Da la posibilidad de dar Dx. De precisin (85 % de los casos) H.C: un compendio de resultados de laboratorio y de radiologa e imagen
fgarwong1999-2011-II 1

Recoge informacin de tipo: 1.Asistencial, Preventivo y social. 2.H.C. se origina con el primer episodio de Ex. o control de salud que se atiende al Px. (Hospital, Centro de salud primaria) 3.Se obtiene por el mtodo clnico, orden del trabajo semiolgico por las vas: Anamnesis, Exploracin fsica o examen fsico, exploracin complementaria.
fgarwong1999-2011-II 2

Mtodo clnico

La anamnesis :es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio Px. (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploracin fsica: o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales.

fgarwong1999-2011-II

Exploracin Complementaria: (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el Px. Dx. presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural Ex. juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el Tx. y, finalmente, dejar constancia del curso de la Ex. Tx. instaurado.
fgarwong1999-2011-II 4

Componentes principales de la historia clnica

Datos subjetivos proporcionados por el Px. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y exploraciones complementarias Dx. Pronstico Tx.

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la Ex. del Px. ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la Ex. fgarwong1999-2011-II

Modelos
Hay varios modelos de historia clnica:

La cronolgica: la tradicionalmente usada en los Hospitales La orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en atencin primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2 La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
fgarwong1999-2011-II 6

ECTOSCOPIA

Observacin global y metdica de las particularidades del Px., morfolgicas y dinmicas. 1era observacin, actitud postura (normal, erguida, decbito, Estado de nutricin, tipo constitucional, talla, Fascies, movimientos, marcha, vestimenta, estado de gravedad, edad aparente, signos destacados . Iincluye entre otras cosas una exhaustiva conversacin mdico- paciente o anamnesiss.

fgarwong1999-2011-II

ANAMNESIS: surge entrevista clnica

Indirecta. Un informante Directa. Informacin Px. 1. FILIACION: Nombre, Edad, Sexo, Raza Ocupacin, Lugar de Nacimiento, Lugar de Procedencia, Estado civil, Grado de Instruccin, Religin, Idioma, Persona Responsable, Fecha: Ingreso e Historia

fgarwong1999-2011-II

Enfermedad actual
Signo o sntoma principal momento de hacerse cargo del Px. Ejemplo Hemorragia digestiva, coma Eje principal de la H.C. Una vez definido el problema principal, se debe precisar: Fecha de inicio Carcter o tipo de trastorno Forma de comienzo, evolucin y duracin : brusco, insidioso Localizacin: Sntomas asociados: Exacerbaciones y remisiones Efectos del Tx. Curso: Progresivo, intermitente, estacionario.
fgarwong1999-2011-II 9

 Ex. : Dolor en Hipocondrio derecho Fecha de inicio Carcter o tipo de trastorno: 2 das, Tipo colico Forma de comienzo, evolucin y duracin : brusco evolucin: intermitente Localizacin: Subcostal derecho Exacerbaciones: Ingesta grasa Efectos del Tx.: atenuado : Antiespasmdico Curso: Progresivo, intermitente, estacionario Valoracin: Medicin Ej. Hemoptisis Dolor (Escala del dolor) Disnea (Tipo de esfuerzo)
fgarwong1999-2011-II 10

Enfermedad actual
Exmenes auxiliares Revisin amnsica por aparato y sistemas Funciones biolgicas: Apetito, sed, deposiciones, orina, sueo. (caracterstica c/u)

fgarwong1999-2011-II

11

Antecedentes Personales
Generales: Residencias anteriores, aspecto socioeconmico: Instruccin, ocupacin, vivienda Vestimenta, Alimentacin, Intolerancia, Alergias, Hbitos nocivos: Tabaco, Alcohol, Drogas Alergias: Mx. Transfusiones Antecedentes Fisiolgicos: Desarrollo fsico, Psquico, Gestacin, Lactancia, Mujer (1era M. 1era R.S.) Antecedentes patologicos: Ex. Eruptivas Infancia Ex. Anteriores T.B.C. Diabetes, HTA, Venreas, Alrgicas (Asma, Urticaria, Fiebre de Heno) Accidentes, Quirurgicas, transfusiones.
fgarwong1999-2011-II 12

Antecedentes Familiares
Numero de integrantes Padre, Madre, Hermanos, abuelos. Ex. Hereditarias (hemofilia, HTA. Cancer, Ex. Del S.N. (mentales) Ex. Infectocontagiosa (TBC, Tifoidea etc.) Ex. adquiridas

fgarwong1999-2011-II

13

III. Examen Fsico

General: Controles vitales To F.R.; P; Po A, Peso, Talla. Aspecto general: Estado de nutricin, hidratacin, Mental, y grado de colaboracin. LOTEP Revisin de su respiracin y abdomen Observacin de su marcha Examen neurolgico: para medir reflejos, fgarwong1999-2011-II 14 sensaciones, y fuerza motora.

Exploracin abdomen
HIPOCONDRIO DERECHO Lbulo derecho del hgado , vescula biliar, Angulo heptico del colon, rin derecho y capsula suprarrenal HIPOCONDRIO IZQUIERDO Estomago, bazo, cola del pncreas, Angulo esplnico del colon, rin izquierdo y capsula suprarrenal.

fgarwong1999-2011-II

15

fgarwong1999-2011-II

16

Exploracin abdomen
EPIGASTRIO Lbulo izquierdo del hgado, estomago, duodeno, cabeza y cuerpo de pncreas. MESOGASTRIO Colon trasverso, asas del intestino delgado, peritoneo formando el epipln mayor. HIPOGASTRIO Asas intestinales, vejiga urinaria FOSA ILIACA DERECHA Asas intestinales, Ciego, Apndice, ovario y trompas FOSA ILIACA IZQUIERDA Asas intestinales, ovario y trompas.
fgarwong1999-2011-II 17

Examen fsico
a. Inspeccin: Observar forma b. Palpacin:Superficial y profunda c. Percusin :Percutir por cuadrante d. Auscultacin:Ruidos hidroaereo. Lo verdaderamente importante no es el nacimiento o la muerte, sino la calidad de los das que vivimos
fgarwong1999-2011-II 18