L'asthme de L'enfant Cour S5

Dr Maouche h.
Lasthme de lenfant
Dr Maouche h.
Introduction
Lasthme : un vritable problme de sant publique:
- Nombre lev de consultations urgentes et dhospitalisations. - Absentisme scolaire (et professionnel) importants. - Mortalit leve dans de nombreux pays.
La prise en charge des patients: souvent insuffisante

- Prise en charge de lurgence souvent inadapte. - Sous estimation de la svrit de la maladie. - Traitement de fond insuffisant.
Dfinition(1)
Dfinition clinique
Dyspne sifflante Variable ,rcidivante Volontiers nocturne Rversible (Spontanment ou /s leffet du trt)
Dfinition(2)
Cette dfinition est:

Prcise:
Constitue le fondement mme du diagnostic.
Assez sensible. Mais manque de spcificit:

La dyspne=symptme subjectif ! Tout ce qui siffle nest pas ASTHME
Dfinition(3)
Dfinition fonctionnelle
Syndrome obstructif variable et rversible
Hyperractivit bronchique(HRB).
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Dfinition(4)
Dfinition anatomopathologique
Bronchospasme dme
hyperscrtion
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Dfinition(5)
Dfinition tiologique:
Syndrome multifactoriel: Constitution gntique + environnement = Asthme ? Grande variabilit dun malade lautre: Certains ont plusieurs facteurs dclenchants ,dautres aucun.
Dfinition(6) Dfinition rcente:

Lasthme est un tat inflammatoire chronique des bronches dans lequel de nombreuses cellules jouent un rle, en particulier les mastocytes, les osinophiles et les lymphocyte T. Chez des individus prdisposs, cette inflammation provoque des pisodes rcurrents de sifflements, essoufflement, oppression et toux, particulirement au cours de la nuit ou l'aube. Ces symptmes sont habituellement lis une limitation diffuse mais variable du flux arien qui est au moins partiellement rversible, soit spontanment, soit par action thrapeutique. Cette inflammation provoque aussi une augmentation de la ractivit bronchique vis vis de stimuli varis
GINA , Global Strategy for Asthma management and prevention WHO/ NHLBI 2006. Available from: www.ginasthma.org
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Asthma Inflammation: Cells and Mediators
Source: Peter J. Barnes, MD
11
Normal & Asthmatic Bronchiole
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Diagnostic(1)
ANAMNESE
Nature des symptmes: sifflements, toux spasmodique. Evolution dans le temps. Facteurs dclenchants ou aggravants. Crise: intensit ,dure, volution sous traitement.
Impact de la maladie sur lenfant: croissance ,scolarit. Atopie familiale Environnement domestique et social.
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Diagnostic(2)
EXAMEN CLINIQUE
Thorax: morphologie, ampliation, auscultation.
Examen physique complet. DEP (Dbit mtre de pointe)
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Diagnostic(3)
EXAMENS PARACLINIQUES
Radiographie du thorax:
normale ou distension.
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Diagnostic(4)
Immunologie: Tests cutans: simples, fiables et peu couteux. papule rythme
Raction cutane
Mesure du diamtre de la papule
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Diagnostic(5)
IgE totales :peu fiables. IgE spcifiques ou RAST: non ralises en
premire intention.
Eosinophilie nasale Eosinophilie sanguine Parasitologie des selles
INNUTILES
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Diagnostic(6)
Dmarche diagnostique
Toux et/ou sibilants Anamnse + examen clinique
voquant un asthme: Symptmes pisodiques nocturnes, lexercice Atopie personnelle et/ou familiale
Symptmes peu prcis ou atypiques Pouvant suggrer dautres diagnostics
ASTHME Priorit au traitement Apprcier la svrit

Adaptation du traitement
Priorit lexploration: Rx thorax inspi et expi Rx des sinus Tests cutans Allergologiques DEP / spiromtrie avec tests de provocation
Complter enqute Allergologique
Autres examens
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Diagnostic(7)
Diagnostic diffrentiel
Nourrisson
Obstruction des voies ariennes proximales: - Corps tranger inhal. - Anomalies des arcs aortiques. - Kystes bronchogniques. - Dyskinsie trachale. - Dyskinsie bronchique. Obstruction des petites voies ariennes. Cardiopathies congnitales. (shunts gauche-droit) Aspiration: Fistule oeso-trachale Troubles de la dglutition.
tout ge
Grand enfant
Stnose trachale. Stnose bronchique. Tumeur. Adnopathies. Mucoviscidose. Dysplasie broncho-pulmonaire. Dyskinsie ciliaire primitive. Squelles graves de virose. (bronchiolite oblitrante)
Poumon osinophile. Dysfonction des cordes vocales.
Reflux gastro- sophagien .
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Diagnostic(8)
Elments dorientation du diagnostic
Arguments cliniques
Episodes survenant la nuit o le matin au rveil.
Arguments paracliniques
Exacerbations rcurrentes souvent dclenches par des allergnes, des infections virales, linhalation de polluants ou lexercice.
Disparition des symptmes aprs linhalation des bronchodilatateurs. Terrain atopique personnel et/ou familiale(rhinite allergique, conjonctivite allergique, dermatite atopique). Toux chronique spasmodique.
Radiographie du thorax normale.

Tests cutans Allergologiques positifs. IgE sriques totales ou spcifiques leves.
Exploration fonctionnelle respiratoire: Hyperractivit bronchique. Rponse aux bronchodilatateurs.
20
Diagnostic dasthme retenu

MALADE EN CRISE
GRAVITE DE LA CRISE
MALADE LOIN DE LA CRISE

SEVERITE DE LA MALADIE
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The Tip of the Iceberg
TITANIC
Symptoms Airflow obstruction Bronchial hyper responsiveness
Airway inflammation
22
Le malade est en crise

Classification
GRAVITE DE LA CRISE
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Classification de la svrit de la crise dasthme

Gravit Paramtres Activit (dyspne) Comportement(tat de veille) Coloration Frquence respiratoire Tirage(muscles respiratoires accessoires) Sibilances Tachycardie DEP
Lgre
Peut marcher Peut se coucher Parle normalement Normal Normale Peu augmente Absent Modres(fin dexpiration) Absente 70 80%
Modre
Peut parler Doit rester assis phrases Anxit Lgre pleur Augmente + Modre Bruyantes aux 2 temps respirat. Lgre 50 70%
Svre
Au repos Assis pench en avant mots Agitation Cyanose, sueurs Augmente ++ Important Bruyantes ou avec du MV Importante 50%
Dramatique
Confusion Somnolence coma Sueurs et cyanose marques Pauses Asynchronisme thoracoabdominal Silence auscultatoire Bradycardie
PaO2
PaCO2 SaO2
Normale
<45 mm Hg > 95%
>60mmhg
< 45 mm Hg 91-95%
<60 mm Hg
> 45 mm Hg < 91%
DEP:% de valeur prdite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectues en air ambiant
Age Frquence cardiaque Age Frquence respiratoire
2-12 mois 1-2 ans > 2ans
<160/mn <120/mn <110/mn
<2 mois 2-12 mois 1-5 ans >6ans
<60/mn <50/mn <40/mn <30/mn
International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002
24
Le malade nest pas en crise

Classification
SEVERITE DE LA MALADIE
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Classification de la svrit de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement
Palier 4
Persistant svre
Symptmes quotidiens Exacerbations frquentes Symptmes nocturnes frquents Limitation des activits physiques DEP 60 % prdit Variabilit du DEP> 30 %
Palier 3
Persistant modr
Symptmes quotidiens Exacerbations pouvant gner l'activit et le sommeil Symptmes nocturnes >1 fois par semaine Utilisation quotidienne des B2 action rapide DEP 60 80% prdit Variabilit du DEP> 30 %
Palier 2
Persistant lger
Symptmes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour Symptmes nocturnes > 2 fois par mois DEP 80% prdit Variabilit du DEP< 20 30
Palier 1
1Intermittent
Symptmes < 1 fois par semaine Exacerbations brves Symptmes nocturnes < 2 fois par mois DEP 80% prdit Variabilit du DEP< 20 %
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Degrs de contrle de lasthme

Caractristique Contrl (tous les critres suivants) Non ( 2/semaine) Non Non Partiellement contrl (Tout critre prsent nimporte quelle semaine) Plus de 2 fois /semaine OUI (Toute) OUI (Tous) Plus de 2 fois par semaine
< 80% des valeurs prdites ou de la meilleure valeur personnelle (si connue) nimporte quel jour
Non contrl
Symptmes diurnes
Restriction des activits Symptmes/rveils nocturnes Besoin dun traitement de secours de soulagement)
Non ( 2/semaine)
3 ou plusieurs critres dasthme partiellement contrl prsents nimporte quelle semaine
Fonction pulmonaire (DEP ou VEMS)
Normale
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Traitement(1)
Les principes fondamentaux du traitement mdicamenteux
Agir sur les 2 composantes de lasthme
Inflammation permanente Hyper Ractivit Bronchique Obstruction : - Variable dans le temps - Rversible
ANTI INFLAMMATOIRES
2 MIMTIQUES
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Gravit Paramtres Activit (dyspne) Comportement(tat de veille) Coloration Frquence respiratoire Tirage(muscles respiratoires accessoires)
Lgre
Peut marcher Peut se coucher Parle normalement normal normale Peu augmente Absent
Modre
Peut parler Doit rester assis phrases anxit Lgre pleur Augmente + Modre
Svre
Au repos Assis pench en avant mots agitation cyanose, sueurs Augmente ++ Important
Dramatique
Confusion Somnolence coma Sueurs et cyanose marques Pauses Asynchronisme thoracoabdominal
Sibilances
Tachycardie DEP
Modres(fin dexpiration)
Absente 70 80%
Bruyantes aux 2 temps respirat.

Lgre 50 70%
Bruyantes ou avec du MV
Importante 50%
Silence auscultatoire
Bradycardie
PaO2
PaCO2 SaO2
Normale
<45 mm Hg > 95%
>60mmhg
< 45 mm Hg 91-95%
<60 mm Hg
> 45 mm Hg < 91%
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CRISE LEGERE ( applicable domicile : PAP )

Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn ou Terbutaline turbuhaler 500 g/dose :1 inhalation /30 mn
Evaluation 60 mn
Bonne rponse Rponse incomplte
Symptmes persistent ou rapparaissent aprs la prise de B2 DEP 50 - 80%
Pas de rponse
Aggravation des sympt. malgr B2 ; DEP<50% Crise svre Poursuivre B 2 , ajouter CTC per os
Symptmes disparaissent rponse maintenue pdt 4 h DEP>80%
Crise modre Poursuivre B2 , ajouter CTC per os B2 pendant 7 jours 2 bouffes 3 x/j
Amlioration B2 (7 j) + CTC (5j) et control 24 h
Pas damlioration
Urgences
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Lgre
Modre
Svre
Dramatique
Sibilances
Tachycardie DEP
Absente 70 80%

Lgre 50 70%
Importante 50%
Bradycardie
PaO2
PaCO2 SaO2
Normale
<45 mm Hg > 95%
>60mmhg
< 45 mm Hg 91-95%
<60 mm Hg
> 45 mm Hg < 91%
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CRISE MODEREE( observation )

S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn
NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn
Evaluation 60 mn
Bonne rponse
Sympt. disparaissent rponse maintenue pdt 4 h ; DEP>80%,SO2>95%
Rponse incomplte
Symptmes persistent DEP 5080%;Satu 91-95% B2 : 3 nb 1/20 mn + CTC per os ou IV.
Pas de rponse
Aggravation des symptmes malgr B2 ; DEP<60% Crise svre Poursuivre B 2 , ajouter CTC per os
Evaluation 60 mn aprs
B2 : 2 bouf 3 x/j pdt 7 j + CTC per os pdt 5 j
Bonne rponse stable Sortie aprs obs de 4 h continuer B2 pendant 7j + CTC per os : 5 j Pas de rponse ou aggravation
Urgence CRISE SEVERE

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Lgre
Modre
Svre
Dramatique
Sibilances
Tachycardie DEP
Absente 70 80%

Lgre 50 70%
Importante 50%
Bradycardie
PaO2
PaCO2 SaO2
Normale
<45 mm Hg > 95%
>60mmhg
< 45 mm Hg 91-95%
<60 mm Hg
> 45 mm Hg < 91%
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CRISE SEVERE ( hospitalisation)

B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane. CORTICOIDES : une prise per os ou une injection /6heures IV. OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2
Evaluation 60 mn
Bonne rponse
Se maintenant 3 h
aprs la dernire dose
Rponse incomplte
B2 : 3 Nbu 1/ 20mn + CTC IV Bromure dIpratropium : arosol 2 ml = 0,25 mg/dose
Pas de rponse AAG

Aggrav. des sympt. confusion ,somnol. DEP<30% CRISE DRAMATIQUE
DEP>70%
Evaluation H2-H4
Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC
Sortie > 24 h : B2 :7 j et CTC : 5 j Bonne rponse
Pas de rponse
Nbulisations :B2 + Brom Ipratropium CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 0,3g/kg/mn pdt 60 mn
USI
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Prise en charge de la Maladie

1. Les moyens
Mdicaments: TRT pharmacologique Education thrapeutique Eviction: Identifier et rduire lexposition aux facteurs dclenchants
35 35
Les mdicaments
DCI
Budsonide Budsonide Budsonide
Bclomtasone
Dispositif
Arosol Doseur Turbuhaler Nbulisation Arosol Doseur
Dosage
200 g 100 et 200 g 0,5 et 1 mg 250 g
AMM
Tout ge > 06 ans Tout ge Tout ge
Fluticasone + Salmtrol
Budsonide + Formotrol
Discus
100/50 g et 250/50 g
100/6 g et 200/6 g
> 6 ans
> 6 ans
Turbuhaler
Montelukast BALA seuls
Cp croquer
4 et 5 mg
> 4 ans Pas dAMM

36
Les Systmes dinhalation

SYSTEME
Arosol Doseur
Chambre dInhal + masque facial
Age dutilisation
< 3 ans
>3 ans enlever le masque
Arosol Doseur
Chambre dInhal + embout buccal
3 ans
Poudre sche : Turbuhaler , Diskus
6 ans tout ge
NEBULISATION
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Technique dinhalation
38
Technique dinhalation Chambres dinhalation
40
41
Le dbit mtre de pointe
43
Les facteurs dclenchants
44
Le sport et lasthme
45
Prise en charge de la Maladie

2. Conduite pratique :
Evaluer:
- Svrit de la maladie ???.
- Niveau de contrle de la maladie.
Prescrire le traitement de fond.

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Classification de la svrit de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement
Palier 4
Persistant svre
Symptmes quotidiens Exacerbations frquentes Symptmes nocturnes frquents Limitation des activits physiques DEP 60 % prdit Variabilit du DEP> 30 %
Palier 3
Persistant modr
Symptmes quotidiens Exacerbations pouvant gner l'activit et le sommeil Symptmes nocturnes >1 fois par semaine Utilisation quotidienne des B2 action rapide DEP 60 80% prdit Variabilit du DEP> 30 %
Palier 2
Persistant lger
Symptmes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour Symptmes nocturnes > 2 fois par mois DEP 80% prdit Variabilit du DEP< 20 30
Palier 1
1 Intermittent
Symptmes < 1 fois par semaine Exacerbations brves Symptmes nocturnes < 2 fois par mois DEP 80% prdit Variabilit du DEP< 20 %
Degrs de contrle de lasthme

Caractristique Contrl (tous les critres suivants) Non ( 2/semaine) Non Non Partiellement contrl (Tout critre prsent nimporte quelle semaine) Plus de 2 fois /semaine OUI (Toute) OUI (Tous) Plus de 2 fois par semaine
Non contrl
Symptmes diurnes
Non ( 2/semaine)
Normale
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Traitement de la maladie: traitement de fond
3. Conduite pratique :
OBJECTIF
Obtenir le
CONTRLE
de la maladie.
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Le contrle de lasthme
Caractristique
Contrl
(tous les critres suivants) Non ( 2/semaine) Non Non
Partiellement contrl (Tout critre prsent nimporte quelle semaine) Plus de 2 fois /semaine OUI (Toute) OUI (Tous) Plus de 2 fois par semaine
Non contrl
Symptmes diurnes
Non ( 2/semaine)
Normale
50
Traitement de la maladie: traitement de fond Objectifs:

Faire disparatre les crises (ou tout au moins en rduire la frquence). Permettre: activit scolaire et physique normales ou proches de la normale. Utiliser le moins possible les mdicaments action rapide ( bronchodilatateurs ).
Ne plus avoir recours aux urgences.

Contrler les effets secondaires des mdicaments.
51
Enfants de plus de cinq ans

REDUIRE CONTRLE
PALIERS DE TRAITEMENT
AUGMENTER NON CONTROLE
Eduquer le patient Contrle de lenvironnement

PALIER 1
PALIER 2
PALIER 3
PALIER 4
PALIER 5
2-mimtiques action rapide la demande ( selon les besoins )

CHOISIR UN TRT CHOISIR UN TRT AJOUTER UN OU PLUSIEURS TRT
AJOUTER 1 OU LES 2 TRT
CSI faible dose*

antileucotrine**
CSI faible Dose + 2 LA

CSI dose moy ou
CSI faible dose +antileucotrienes
CSI faible dose +Thophylline LP
CSI dose Moy ou + 2 LA

Anti-leucotrine Thophylline LP
CTC oral
(la + faible dose)
TRT anti-IgE
* Corticostroides inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotrines

REDUIRE CONTRLE

PALIER 1
PALIER 2
PALIER 3
PALIER 4
PALIER 5

CSI faible dose*

antileucotrine**

CSI dose moy ou

CTC oral
(la + faible dose)
TRT anti-IgE

REDUIRE CONTRLE

PALIER 1
PALIER 2
PALIER 3
PALIER 4
PALIER 5

CSI faible dose*

antileucotrine**

CSI dose moy ou

CTC oral
(la + faible dose)
TRT anti-IgE

REDUIRE CONTRLE

PALIER 1
PALIER 2
PALIER 3
PALIER 4
PALIER 5

CSI faible dose*

antileucotrine**

CSI dose moy ou

CTC oral
(la + faible dose)
TRT anti-IgE
Enfants de moins de cinq ans

Eduquer le patient Contrle de lenvironnement 2CA (Beta2 Agonistes Courte dure dAction) STEP UP
CONTROLE
PARTIELLEMENT CONTROLE NON CONTROLE OU PARTIEL.CONTROL par faibles doses de CI
NON CONTROLE OU PARTIEL.CONTROL Par doses moy. de CI
2 CA la demande
CSI faible dose
CSI dose moy.

CSI faible dose + montelukast
CSI doses fortes

CSI dose moy. + montelukast
Montelukast*
STEP DOWN

CONTROLE
2 CA la demande
CSI faible dose
CSI dose moy.

CSI doses fortes

Montelukast*
STEP DOWN

CONTROLE
2 CA la demande
CSI faible dose
CSI dose moy.

CSI doses fortes

Montelukast*
STEP DOWN

CONTROLE
2 CA la demande
CSI faible dose
CSI dose moy.

CSI doses fortes

Montelukast*
STEP DOWN
Doses des CTC inhals en g/jour

Faible Bclomtasone AD 250 - 500 Budsonide AD
200 - 400
Moyenne
> 500 > 400
Forte
1000 800
Budsonide Fluticasone
Nb AD
100 - 200
500 - 1000 > 200
> 1000 400
60
Frquence du suivi
Fortes doses de corticodes:/3mois
Faibles ou moyennes doses:/6 mois

Pas de corticodes:/12 mois
Tout ajustement thrapeutique ncessite une rvaluation:

- Aprs un mois si asthme non contrl. - Aprs 3 mois en cas de contrle partiel.
61
Dure du TRT de fond

Poursuivi sur une longue priode
Minimum: Plusieurs mois. Souvent plusieurs annes. Pas de bnfice des CTC inhals sur de courtes priodes.

Step Down si contrle sur au moins 3 6 mois..

62
MERCI
63
FIN
64
Traitement(5)
Traitement de la maladie:traitement de fond Objectifs:
Faire disparatre les crises ( ou tout au moins en rduire la frquence )
Permettre :activit scolaire et physique normales ou proches de la normale.

Utiliser le moins possible les mdicaments action rapide ( bronchodilatateurs ). Ne plus avoir recours aux urgences. Contrler les effets secondaires des mdicaments.
65
Traitement(6)
Stratgie thrapeutique dans lasthme
stades de svrit
intermittent lger
persistant modre svre
traitement de fond
Nant
Corticodes inhals Longue action
corticodes oral
Traitement des symptmes et de la crise
B2 courte action la demande

66
Degres de contrle de lasthme

Caractristique Contrl (tous les critres suivants) Non ( 2/semaine) Non Non Partiellement contrl (Tout critre prsent nimporte quelle semaine) Plus de 2 fois /semaine Toute Tous Plus de 2 fois par semaine
Non contrl
Symptmes diurnes Restriction des activits Symptmes/rveils nocturnes Besoin dun traitement de secours / de soulagement Fonction pulmonaire (DEP ou VEMS)
Non ( 2/semaine)
Normale
REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT

PALIER PALIER PALIER PALIER
AUGMENTER
PALIER
3
duquer le patient contrle de lenvironnement
2-mimtique action rapide, selon les besoins
2-mimtique action rapide, selon les besoins

CHOISIR UN TRAITEMENT CHOISIR UN TRAITEMENT
CSI faible dose plus 2-mimtique longue dure daction CSI dose moyenne ou leve CSI faible dose +anti-leucotrienes
CSI faible dose plus Thophylline liberation prolonge
OPTIONS DE CONTROLE
AJOUTER UN OU PLUSIEURS TRAITEMENTS
AJOUTER UN OU LES DEUX TRAITEMENTS
CSI faible dose*
CSI dose moyenne ou leve plus 2-mimtique longue dure daction
corticode oral
(la plus faible dose)
Anticorps anti-IgE
anti-leucotrine**
anti-leucotrine
Thophylline liberation prolonge
* Corticoides inhaler ** antagonists des recepteurs aux Leucotrines
LES MDICAMENTS DE LASTHME
Les bronchodilatateurs(1)
B2 mimtiques de courte dure daction

Les 2-mimtiques de courte dure daction dlivrs par une chambre dinhalation auraient une efficacit quivalente aux nbulisations.
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G. J, Bta-agonist through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis, J. Pediatr. 2004

SALBUTAMOL Ventoline
2 mimtique de courte dure daction Voie inhale:

nbulisation 0.05 0.15 mg/Kg/20 min arosol doseur +/-chambre dinhalation
Voie parentrale:
0.7g/Kg/min jusqu 5g/Kg/min IV
72

TERBUTALINE
Bricanyl 250 g
2 mimtique de courte dure daction Voie inhale:

nbulisation 0.05 0.15 mg/Kg/20 min arosol doseur +/-chambre dinhalation Turbuhaler
Voie parentrale:
0.5 g/Kg/min jusqu 1g/Kg/min IV ou SC
Trbutaline (Astra Zeneca)
74

Bromure dipratropium:
Atrovent 0,25 ou 0,5mg/ 2mL
potentialise la broncho dilatation obtenue par les 2 mimtiques Peu de bnfice dans les crises modres, rserver aux crises svres. 125g avant 2 ans, 250g entre 2 et 7 ans et 500g pres 7 ans, toutes les 2-4h.
Plotnick LH, Ducharne FM Combined inhaled anticholinergics and 2agonists for initial treatment of acute Asthma in Children , The Cochrane 2001
76
B2 mimtiques de longue dure daction

Rles: relaxation du muscle lisse bronchique en augmentant lAMPc Indications: utilisation uniquement en complment des corticodes inhals surtout pour les symptmes nocturnes ou lis leffort AMM: 4 ans mais ils sont couramment utiliss ds lge de 1 ou 2 ans.
B2 mimtiques de longue dure daction

Formotrol: Foradil poudre 12g
Salmtrol: Srvent
arosol doseur 25 g Poudre Diskus 50 g
Les corticodes(1)
Les corticodes inhals

Rles: rduction de lhyperractivit bronchique Rduction de remodelage Rduction de la frquence des crises Amlioration des EFR Effets secondaires: candidose buccale, toux, dysphonie, rares effets systmiques. Se rincer la bouche aprs administration.
Les corticodes(2)
Les corticodes inhals

Indications: anti-inflammatoires Produits:
Bclomtasone: bcotide 50 ou 250 g Budesonide: Pulmicort spray 100 et 200g Pulmicort Turbuhaler 100,200 et 400g Pulmicort pour nbulisation 0.5-1 mg/2mL Fluticazone: Flixotide arosol-doseur 50,125 et 250 g Flixotide Diskus 100, 250 ou 500g
quivalent de Bclomtasone: 250 g de Bclomtasone quivaut 200 g de Budesonide et 125 g de Fluticazone
Budesonide(Astra Zeneca)
81
Budesonide(Astra Zeneca)
82
Les corticodes(3)
Les corticodes oraux

Indications: anti-inflammatoire lors dexacerbations aigues ou en cas dasthme persistant svre. Produits:
Mthylprednisolone : solumedrol IV Prednisolone : Solupred Prednisone: Cortancyl
Posologie: 1 2 mg/Kg/j per os ou IV
Formes combines(1) Corticodes inhals et 2 de longue dure daction
Potentialisation rciproque:
Les corticodes protgent contre la dsensibilisation des rcepteurs aux 2-mimtiques
Morris HG, J. Allergy Clin Immunol 1985; 75 1:1 3
Les 2-mimtiques activent les rcepteurs aux corticodes.
Srtide : Fluticazone/ Salmtrol

Arosol doseur: 50, 125 ou 250g/ 25g Poudre Diskus: 100, 250 ou 500g/ 25g
Symbicort : Budesonide/ Formotrol

Poudre Turbuhaler:100 ou 200g/ 6g
86
Symbicort :Budesonide/Formotrol
Utilis comme traitement de fond 1 (ou 2) bouffe(s) matin et soir
GINA 2006 from NHBLI/WO World report global strategy for Asthma management and prevention.
Janv. 2007: changement dAMM, permettant une utilisation du Symbicort en cas de crise base sur les effets bronchodilatateurs rapides et prolongs du Formotrol
En cas dexacerbation: possibilit de raliser 1 bouffe

supplmentaire, renouveler jusqu 8 bouffes maximum. Rabe KF et al. ,
Effect of Budsonide in combination with formoterol fornreliever therapy in Asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006, 368:744-53
En cas de consommation suprieure 8 bouffes par jour,

revoir le traitement de fond
Anti.leucotrienes
Indications: complment des corticodes inhals chez les atopiques Seul en cas dasthme deffort Montelukast: Singulair
5mg aprs 6 ans 10 mg chez ladulte En 1 prise le soir au coucher, par voie orale
Nouvelles thrapeutiques(1)
Ciclsonide
Corticode inhal, Alvesco Pro mdicament converti en mtabolite actif dans le poumon Corticode inhal utilis au Canada, en cours dtude pour les 4-15 ans 100g: 125 g fluticasone et 200g budsonide Pourrait tre utilis en une seule prise
Momtasone
Corticode inhal, asmanex twisthaler
Affinit in vitro 5 fois suprieure au budsonide et 1.5 la fluticasone Amlioration des EFR du matin en cas prise le soir et rduction de la consommation de 2-mimtiques Indication: asthme svre ncessitant une corticothrapie orale, AMM aprs 12 ans Posologie: 220 440 g par jour en 1 2 prise
Omalizumab

Anticorps recombinant anti IgE; Xolair Utilisation en voie SC toutes les 2 4 semaines Indication: asthme svre dorigine allergique avec un taux lev dIgE ds 12 ans, prsence de test cutan fortement positif pour pneumallergne per-annuel Dose selon le poids et le taux dIgE (75 375 mg) Prescription initiale annuelle hospitalire Effets secondaires: Hypersensibilit grave avec angioedme, dme laryng, raction au point dinjection.
Techniques dinhalation(1)
Arosols doseur +/- chambre dinhalation.
Inhalateur de poudre sche: ne ncessite pas une coordination main-bouche.

Nbulisation. Deux paramtres sont importants prendre en compte: Le diamtre arodynamique massique mdia (=taille mdiane de la particule) La dviation standard gomtrique (=indice de dispersion)
La nbulisation, quest ce que cest ?

Nbuliser consiste gnrer un arosol partir dune solution ou dune suspension, sous leffet dun processus physique (gaz pressuris, ultra-sons, autres)
94
4 TYPES DE GENERATEURS DAEROSOLS

Mdicament (solide ou liquide)
Faible volume administrer Mdicament conditionn
Volume important administrer (>1ml) Prparation pralable
Arosols doseurs
Nbuliseurs
Dispositif spray
Dispositifs poudre
pneumatique
ultrasonique
Etapes de prise d un spray
Retirer le bouchon. Secouer. Expirer. positionner le spray. inhaler lentement. dclencher l arosol. poursuivre l inhalation. retenir sa respiration.
97
Techniques dinhalation(8) Chambres dinhalation
99
100
102
Les facteurs dclenchants
103
Le sport et lasthme
104
Avant 3 ans: chambre dinhalation avec masque facial Aprs 3 ans: chambre dinhalation sans le masque facial Grand enfant: arosol doseur seul Tout ge: nbulisation
Poudres sches
Nbulisations
109
PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LASTHME
Stop
111
112
Traitement(7)
Traitement de fond de lasthme de lenfant de moins de 5 ans
Non ncessaire , traitement des symptmes

113
Traitement(8)
Traitement de fond de lasthme de lenfant de plus de 5 ans
Non ncessaire , traitement des symptmes

114
115
116
papule
rythme
Raction cutane
117
Immunologie: Tests cutans: simples, fiables et peu couteux.

papule rythme
Raction cutane
118

L'asthme de L'enfant Cour S5

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L'asthme de L'enfant Cour S5

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Dr Maouche h.

La prise en charge des patients: souvent insuffisante

Cette dfinition est:

Assez sensible. Mais manque de spcificit:

Dfinition(6) Dfinition rcente:

Asthma Inflammation: Cells and Mediators

Source: Peter J. Barnes, MD

Normal & Asthmatic Bronchiole

Mesure du diamtre de la papule

Eosinophilie nasale Eosinophilie sanguine Parasitologie des selles

Symptmes peu prcis ou atypiques Pouvant suggrer dautres diagnostics

ASTHME Priorit au traitement Apprcier la svrit

Complter enqute Allergologique

Poumon osinophile. Dysfonction des cordes vocales.

Reflux gastro- sophagien .

Radiographie du thorax normale.

Exploration fonctionnelle respiratoire: Hyperractivit bronchique. Rponse aux bronchodilatateurs.

Diagnostic dasthme retenu

MALADE LOIN DE LA CRISE

The Tip of the Iceberg

Symptoms Airflow obstruction Bronchial hyper responsiveness

Diagnostic dasthme retenu

Le malade est en crise

Classification de la svrit de la crise dasthme

2-12 mois 1-2 ans > 2ans

<160/mn <120/mn <110/mn

<2 mois 2-12 mois 1-5 ans >6ans

<60/mn <50/mn <40/mn <30/mn

Diagnostic dasthme retenu

Le malade nest pas en crise

Classification de la svrit de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement

Degrs de contrle de lasthme

3 ou plusieurs critres dasthme partiellement contrl prsents nimporte quelle semaine

Fonction pulmonaire (DEP ou VEMS)

Classification de la svrit de la crise dasthme

Confusion Somnolence coma Sueurs et cyanose marques Pauses Asynchronisme thoracoabdominal

Bruyantes aux 2 temps respirat.

CRISE LEGERE ( applicable domicile : PAP )

Symptmes disparaissent rponse maintenue pdt 4 h DEP>80%

Classification de la svrit de la crise dasthme

Confusion Somnolence coma Sueurs et cyanose marques Pauses Asynchronisme thoracoabdominal

Bruyantes aux 2 temps respirat.

CRISE MODEREE( observation )

Urgence CRISE SEVERE

Classification de la svrit de la crise dasthme

Confusion Somnolence coma Sueurs et cyanose marques Pauses Asynchronisme thoracoabdominal

Bruyantes aux 2 temps respirat.

CRISE SEVERE ( hospitalisation)

Pas de rponse AAG

Prise en charge de la Maladie

Montelukast BALA seuls

> 4 ans Pas dAMM

Les Systmes dinhalation

Poudre sche : Turbuhaler , Diskus

Technique dinhalation Chambres dinhalation

Le dbit mtre de pointe

Le dbit mtre de pointe

Les facteurs dclenchants

Prise en charge de la Maladie

Prescrire le traitement de fond.

Classification de la svrit de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement

Degrs de contrle de lasthme

3 ou plusieurs critres dasthme partiellement contrl prsents nimporte quelle semaine