PANCREATITE AGUDA

Prof. Fernando Ramos Gonalves - Msc

CONCEITO
PANCREATITE AGUDA uma doena decorrente da inflamao aguda do pncreas, podendo envolver tecidos peripancreticos e rgos distncia.

CLASSIFICAO

Histopatolgico
Edematosa necrotizante

Gravidade (ATLANTA 1992)

Leve Grave
(+ de 3 critrios de Ranson ou + de 8 de APACHE II)

FISIOPATOLOGIA

CASCATA

Ativao do tripsinognio
Tripsina Leso acinar Liberao de mediadores qumicos Migrao clulas Inflamao local inflamatrias Edema Extravasamento Hemorragia necrose

Resposta inflamatria sistmica Falncia de mltiplos rgos Transloco bacteriana

infeco

ETIOLOGIA

Litase biliar e alcoolismo 65% a 90%

Alcolica: geralmente agudizao da PC

ETIOLOGIA

Litase biliar e alcoolismo 65% a 90%

Ps-operatria Vrus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,

citomegalovrus e outros)

Medicamentos (estrgenos, furosemida,

tetraciclinas e tiazdicos e outros)

Hiperlipidemias

ETIOLOGIA

CPER
Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada

1 a 10% das colangiografias

50% aumento da amilasemia

ETIOLOGIA

Tumores de pncreas ou papila

Fibrose cstica do pncreas Hipercalcemia (tu de paratireide e mieloma
mltiplo)

Gravidez

Outras e idiopticas

QUADRO CLNICO
anamnese

DOR
o sintoma cardinal, raramente ausente. apresentao polimrfica: intensa, continua, sbita. Referida no epigstrio, irradiao para hipocndrio

esquerdo e ou ombro.
assume a posio de prece maometana

NUSEAS e VMITOS - freqentes parada de eliminao de gases e fezes: 60% dispnia

EXAME FSICO
abdome

Palpao:
geralmente flcido, sem defesa, muitas vezes no

existindo correlao com o estado geral grave. pode ocorrer defesa e rigidez da parede freqentemente existe massa dolorosa, imprecisa no epigstrio

Inspeo:
distenso abdominal

Ausculta:
rudos intestinais - diminudos ou ausentes

EXAME FSICO

fcies de sofrimento, sudortico ictrico ciantico FORMAS GRAVES sinais de choque:

taquicardia, pulso fino, hipotenso ou choque

sinais tardios:
manchas esverdeadas ou prpuras na:

Regio lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).

COMPLICAES
abdominais

colees lquidas peripancreticas pseudo-cistos

COMPLICAES
abdominais

colees lquidas peripancreticas

pseudo-cistos

necrose infectada - septicemia

abscesso pancretico
abscesso de pseudo cisto

ascite pancretica sangramentos/perfuraes

COMPLICAES

RESPIRATRIAS (RANSON 69%)

HIPOXEMIA 20% ventilao assistida Derrames pleurais, atelectasias laminares reduo da complacncia,aumento da resistncia

pulmonar. Diminuio da capacidade de difuso pulmonar.

CIRCULATRIAS
Choque

RENAIS (40% das PAN)

alteraes importantes

HEPTICAS
Hiperbilirrubinemia necrose heptica

CIVD INSUFICINCIA DE MLTIPLOS RGOS

EXAMES: diagnstico

lipase srica:
mantm-se elevada por mais tempo
mais especfica no existem isolipases menos sensvel tambm est elevada cncer do pncreas, obstruo intestinal perfurao intestinal, uso de opiceos, aps CPER

amilase e lipase urinrias diminuio do clcio srico hiperglicemia bilirrubinas

levemente aumentadas em 50% aumentos importantes: coledocolitase

EXAMES gerais

ECG
alteraes

isqumicas: inverso da onda infradesnivelamento de st (fugazes)

Creatinina, Na, K e Mg Exames necessrios para estabelecer critrios de Ranson e APACHE II

Hemograma Glicemia LDH, AST (TGO) Uria Gasometria arterial

EXAMES: imagem

RX de trax:
derrames pleurais (+ a esq.) atelectasias laminares imobilizao e elevao da cpula diafragmtica esq.

RX simples de abdome ala sentinela

dilatao do clon transverso concrees radiopacas no territorio da vesicula biliar

Calcificaes na projeo do pncreas

ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

Tomografia abdominal

A tomografia computadorizada com injeo de contraste

em bolus (CT-dinmico) tem se mostrado o melhor exame na avaliao da severidade da pancreatite aguda

A tomografia deve ser solicitada:

Na dvida do diagnstico

Na ausncia de melhora clnica

TC dinmico - anatomia

TC dinmico

PA focal na cabea

Pancreatite aguda PA com coleo

PROGNSTICO

Marcadores individuais: Clcio srico < 7 gravidade

Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem

indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)

Sistemas de escores (marcadores mltiplos)

Ranson (74) Ranson Modificado (82) Imrie (78) Osborne (81) Blamey (84) Apache II (85)

Escore de Ranson Modificado(1982).

NA ADMISSO:
idade (anos) > 70 leuccitos/ml > 18.000 Glicemia > 220

LDH (ui/l) > 400

AST (TGO) > 250

DURANTE AS 1 48 HS:
aumento da uria > 4 clcio srico < 8 dficit de base > 5 seqestro de fluidos (l) >

RELAO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADE

MORTALIDADE

100%

Leve/Grave
40% 4%

1%
casos leves recuperao em 5 a 7 dias. taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

N de RANSON

PANCREATITE AGUDA
O TRATAMENTO DA PA EM
PRICPIOS CONSERVADOR

PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO:
CLNICO (CONSERVADOR) CIRRGICO ENDOSCPICO

PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO CLNICO

TRATAMENTO CLNICO

LEVE
DOR: analgsicos narcticos (meperidina) evitar morfina secreo pancretica
espasmo do esfncter de Oddi

GRAVE

TRATAMENTO CLNICO

GRAVE

CTI Dor Choque Prevenir hemorragia digestiva Jejum/sonda nasogstrica Correo dos distrbios metablicos Antibioticoterapia

PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO:
CIRRGICO e ENDOSCPICO

TRATAMENTO CIRRGICO
ABORDAGEM DA CAUSA

MICROCOLELITASE
COLEDOCOLITASE

ABORDAGEM DOS EFEITOS

COLEDOCOLITASE
TEM INDICAO CIRRGICA
DEVE SER PRECOCE 1 ESCOLHA VIA ENDOSCPICA 2 ESCOLHA

VIA ABDOMINAL

COLEDOCOLITASE
Via abdominal (laparoscpica ou aberta)
COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIA RETIRADA DOS CLCULOS DRENO DE KER

ABORDAGEM DOS EFEITOS

O TRATAMENTO
CIRRGICO CONDUTA DE EXCESSO

INDICAES CIRRGICAS
NECROSE INFECTADA
ABSCESSO PANCRETICO

PSEUDOCISTO INFECTADO
HEMORRAGIAS

PERITONITE

INDICAES CIRRGICAS RELATIVAS

NECROSE NO INFECTADA

PSEUDOCISTO DE PNCREAS
ASCITE PANCRETICA

DIAGNSTICO DAS INDICAES CIRRGICAS?

NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO
TOMOGRAFIA

INFECO
PUNO ASPIRATIVA (GRAM)

ESTADO TOXMICO GRAVE

DIAGNSTICO DAS INDICAES CIRRGICAS?

HEMORRAGIAS
CHOQUE, QUEDA DO HEMATCRITO, PUNO ABDOMINAL, HEMATMESE, MELENA, ENTERORRAGIA

PERITONITE
EXAME ABDOMINAL, PUNO, RAIO X

QUAL O MELHOR MOMENTO?

MAIS TARDIO
MAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO
NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS.

MAIS PRECOCE
MENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAO
TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAO DE VSCERAS

CIRURGIA PRECOCE ?
NECROSE NO DEFINIDA
DRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

CIRURGIA TARDIA
NECROSE DEFINIDA
NECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIAS DRENAGENS AMPLAS

Consideraes da Enfermagem
1.Caracterstica do paciente: Dor Abdominal; Vmitos; Alteraes de Sinais Vitais; Alteraes Metablicas.

2. Tratamento.
SNG; SVD ( Dbito urinrio); NPT; Considerar Sndrome da Abstinncia Alcolica; Hidratao; Balano Hdrico rigoroso; Preveno de Infeco; Baixa auto-estima. Humanizar.