Derrame - Empiema Pleural

Ponente: Dr. Alan Espndola Cruz RMC.
04.05.12 1
04.05.12
Dr. Alan Espndola C. RMCTI
Existe una gran variacin en el manejo de las infecciones de la pleural. En UK ms del 40% de los pacientes con empiema son por sondas de drenaje disfuncionales.
Mueren 20% de ellos.
Thorax 2003;58(suppl II):ii18-ii28
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1er reporte de infecciones pleurales por Hipcrates 500 aos AC. Drenaje Torcico Abierto nico tratamiento hasta el siglo XIX. Tubo de Drenaje con trax cerrado; descrito pero no adoptado.

Tubo de Drenaje con trax cerrado. Ampliamente practicado durante la epidemia de influenza en 1917-1919, cuando el Drenaje Quirrgico Abierto se asoci con mayor mortalidad (>70%).

La introduccin de los Abx la incidencia de empiema y cambi su bacteriologa.
Antes de los Abxs 60-70% de los casos eran causados por Streptococcus pneumoniae (actualmente slo 10% de los casos son positivos a S. pnemoniae).
Terapia Fibrinoltica Intrapleural. 1 vez en 1949. Debridamiento Pleural por Toracoscopa Asistida por Video (VAST)

Expertos recomiendan los principios modernos de tratamiento: Diagnstico temprano. Drenaje pleural rpido.
CHEST 2009;136:1148-1159
Retardo en el drenaje efectivo: Prolonga los DEHs. probabilidad de procedimientos de drenajes invasivos. morbilidad y mortalidad.
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Todo paciente en riesgo de infeccin pleural. 1. Evaluacin inicial lquido pleural. para detectar
2. Determinar la probabilidad de que este se infecte. 3. Drenarlo cuando est indicado.

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Condiciones etiolgicas subyacentes para infecciones del espacio pleural. Neumona comunitaria y Asociada a Personal de la Salud. Obstruccin bronquial por tumores o cuerpos extraos. Ruptura de abscesos pulmonares. Bronquiectasias. Trauma / Ciruga torcica y abdominal. Toracocentesis / esofagoscopa. Infeccin pleural primaria por diseminacin hematgena. Extensin o infeccin del cuello, abdomen o mediastino.
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Derrame Pleural.
Se desarrolla cuando entra ms lquido al espacio pleural del que es removido.
Am Fam Physician 2006;73:1211-1220

Mecanismos potenciales de acumulacin de lquido pleural
del lq. Interst. en los pulmones por en la PCP (falla cardiaca) o permeabilidad (Neumona). de la presin onctica plasmtica (Hipoalbuminemia).

Mecanismos potenciales de acumulacin de lquido pleural
de la permeabilidad de la membrana pleural u obstruccin del flujo linftico (Neoplasia pleural o infeccin). Defectos heptico). diafragmticos (Hidrotrax
Ruptura del (Quilotrax).

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conducto
torcico

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Derrame Pleural. Fundamentales Historia Clnica y EF. Signos y sntomas varan dependiendo de la enfermedad de base. Son comunes: Disnea. Tos. Dolor pleurtico.
Exploracin Fsica.
Matidez a la percusin. Frmito tactl disminuido o ausente.
Disminucin de ruidos respiratorios.

Sin transmisin de voz.
Imagenologa. Rx Trax PA y lateral Confirman presencia de derrame pleural. USG o TAC abdominal en caso de duda diagnstico diferencial del lquido y espesor pleural.
Imagenologa. Los derrames loculados ocurren en condiciones de inflamacin pleural intensa (empiema, hemotrax, Tb). Pseudotumor. Coleccin intrafisural que semeja una masa (falla cardiaca).
Imagenologa. Falla cardiaca Principal causa de derrame pleural bilateral. Si no hay cardiomegalia, habr que descartar alguna neoplasia.

Imagenologa.
Ms de la mitad de los grandes derrames son de origen maligno.

Excepto en pacientes con falla cardiaca obvia, la toracocentesis debe realizarse en todos los pacientes con derrame pleural > 1 cm en Rx decbito lateral, USG o TAC) de origen incierto.

Indicaciones en falla cardiaca. 1. Paciente febril o con dolor torcico tipo pleurtico. 2. El paciente tiene 1 derrame unilateral o derrame con asimetra muy marcada. 3. El derrame no se asocia con cardiomegalia. 4. El derrame no responde a convencional de la falla cardiaca.
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tratamiento

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Es urgente cuando. 1. Sospecha de hemotrax. 2. Sospecha de pus.
Colocacin de tubo de toracostoma

Generalmente no se necesita Rx de control posterior a la puncin.
Trasudado. Resulta del desequilibrio en las fuerzas hidrosttica y onctica (falla cardiaca, cirrosis). Responde a tratamiento de la patologa de base.
Exudado. Ocurre cuando los factores locales que influyen en la acumulacin de lquido pleural estn alterados. Se presentan en: neumonas, neoplasias y tromboembolismo.
N Engl J Med 2006;355:e16.




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30 Am Fam Physician 2006;73:1211-1220
Derrames paraneumnicos. Derrames paraneumnicos no complicados. Derrames paraneumnicos complicados. Progresan a Empiema.
CHEST 2009;136:1148-1159
La progresin a Empiema ocurre en 3 fases.

Fase Exudativa. El lquido inflamatorio entra al espacio pleural por aumento en la permeabilidad por la neumona.
Formacin de Lculos (pus) por depsitos de fibrina que cubren la pleura visceral e impiden la reexpansin pulmonar.
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Fase Fibrinopurulenta. Puede responder con Abxs y drenaje del derrame.
A menudo requiere intervencin para lisar las adherencias.

Si no se drena los fibroblastos formarn tejido fibrtico que limitar la distensibilidad.
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Fase de Organizacin. Resolucin quirrgica para drenar la pus.
Obliterar el espacio del empiema.

Reexpandir el pulmn.
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Biomarcadores propuestos para estadificacin de los derrames pleurales y gua teraputica. pH. Glucosa. DHL
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Abordaje teraputico. Recomendaciones limitadas por deficiencia en estudios basados en evidencia.
Los patrones de tratamiento individuales derivan de protocolos institucionales.

Bases del tratamiento: Deteccin rpida de lquido infectado, drenaje rpido y completo.
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Toracocentesis seriadas. Recomendada por las guas de la ACCP cuando la presentacin clnica y anlisis del lquido pleural no establecen indicacin clara para drenar el lquido pleural. Se revaloraran biomarcadores.
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Tubo de Drenaje Torcico.
Abordaje tradicional para drenaje de lquidos pleurales infectados.

Tubos de Gran Calibre (> 24F a 34F). Pequeo Calibre (8F 24F).
Puede insertarse con tcnica ciega.

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Drenaje Exitoso. Reexpansin pulmonar completa.

Resolucin de signos laboratorio de infeccin. Drenaje quirrgico evitado. clnicos y de
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Pacientes con franca pus tubo de gran calibre.

Los tubos disfuncionales o mal colocados deben recolocarse inmediatamente. Se recomienda colocacin guiada por USG, TAC pueden ser varios drenajes.
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Tubo de Drenaje Torcico. Complicaciones. Hemorragia.
Perforacin diafragmtica, pulmonar o de vscera abdominal.

Mala colocacin del tubo (20% de los casos) en procedimiento ciego.
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Terapia Fibrinoltica.
Recomendada como opcin teraputica por las guas de la ACCP.

La administracin de estreptoquinasa: No demostr mayor supervivencia. No disminuy la estancia hospitalaria o la necesidad de ciruga.
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Terapia Fibrinoltica.
Recomendable en fase fibrinopurulenta.

La fibrina crea lculos intrapleurales que impiden un drenaje adecuado. Beneficio terico para lisar las adherencias de fibrina y mejorar el drenaje pleural evitando la ciruga.
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Toracotoma, Decorticacin y Drenaje Abierto. Una Decorticacin Parcial o Completa puede evacuar pus intrapleural y remover tejido fibroso que cubre la pleura parietal y visceral que limita la reexpansin pulmonar. La tasa de mortalidad es de 3 10%, con una media posquirrgica de 7 DEH.
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Toracotoma, Decorticacin y Drenaje Abierto. Empiemas crnicos con FBPs pueden requerir un drenaje abierto a largo plazo para prevenir una supuracin pleural persistente. La Decorticacin por toracotoma est indicada en pacientes con mediastinitis o FBPs que requieren drenaje mediastinal o cierre de fstula.
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Thorax 2003;58(suppl II):ii18-ii28

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La introduccin de los Abx la incidencia de empiema y cambi su bacteriologa.

Thorax 2003;58(suppl II):ii18-ii28

2. Determinar la probabilidad de que este se infecte. 3. Drenarlo cuando est indicado.

Am Fam Physician 2006;73:1211-1220

Mecanismos potenciales de acumulacin de lquido pleural

Am Fam Physician 2006;73:1211-1220

Mecanismos potenciales de acumulacin de lquido pleural

Ruptura del (Quilotrax).

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Disminucin de ruidos respiratorios.

Am Fam Physician 2006;73:1211-1220

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Es urgente cuando. 1. Sospecha de hemotrax. 2. Sospecha de pus.

Colocacin de tubo de toracostoma

N Engl J Med 2006;355:e16.

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La progresin a Empiema ocurre en 3 fases.

Fase Fibrinopurulenta. Puede responder con Abxs y drenaje del derrame.

A menudo requiere intervencin para lisar las adherencias.

Fase de Organizacin. Resolucin quirrgica para drenar la pus.

Obliterar el espacio del empiema.

Abordaje teraputico. Recomendaciones limitadas por deficiencia en estudios basados en evidencia.

Los patrones de tratamiento individuales derivan de protocolos institucionales.

Tubo de Drenaje Torcico.

Abordaje tradicional para drenaje de lquidos pleurales infectados.

Puede insertarse con tcnica ciega.

Tubo de Drenaje Torcico.

Drenaje Exitoso. Reexpansin pulmonar completa.

Tubo de Drenaje Torcico.

Pacientes con franca pus tubo de gran calibre.

Tubo de Drenaje Torcico. Complicaciones. Hemorragia.

Perforacin diafragmtica, pulmonar o de vscera abdominal.

Recomendada como opcin teraputica por las guas de la ACCP.

Recomendable en fase fibrinopurulenta.

Thorax 2003;58(suppl II):ii18-ii28

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