Dr. Alan Espndola Cruz.

Medicina Crtica

Definicin. Es una infeccin de las unidades de intercambio gaseoso de los pulmones, comnmente causada por bacterias y ocasionalmente por virus, hongos, parsitos y otros agentes infecciosos. Cuando se adquiere fuera de una institucin de salud se denomina Adquirida en la Comunidad.

Esencias para el diagnstico. El paciente se presenta con tos, fiebre y ocasionalmente dolor torcico tipo pleurtico. La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares. El agente ms comn es el Streptococcus pneumoniae.

Consideraciones Generales. Es responsable de un gran nmero de hospitalizaciones cada ao.

Es la 6 causa de muerte en pases industrializados.

Mortalidad entre 12-40% Pacientes de UTI. Crucial identificar a pacientes con factores de alto riesgo, para iniciar procedimientos diagnsticos y antibitico inmediatamente.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NAC SEVERA

Edad avanzada. Comorbilidades (Enfermedad respiratoria crnica, enfermedad cardiovascular, DM, enfermedades neurolgicas, insuficiencia renal, malignidades. Tabaquismo. Abuso de alcohol. Ausencia de tratamiento con antibiticos antes de la hospitalizacin. Fracaso para contener en el sitio primario de infeccin. Inmunosupresin. Polimorfismo gentico en la respuesta inmune.

FACTORES DE RIESGO PARA RESULTADOS DESFAVORABLES POR NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Factores Relacionados al Paciente. Sexo masculino. Ausencia de dolor torcico pleurtico. Presentacin clnica atpica. Enfermedad neoplsica. Enfermedades neurolgicas. Edad >65 aos. Historia familiar de Neumona Severa o muerte por sepsis. Hallazgos Fsicos Anormales. Frecuencia Respiratoria >30 rpm a su ingreso. Hipotensin Sistlica (<90 mmHg) o Diastlica (<60 mmHg). Taquicardia (>125 lpm). Fiebre (>40C) o afebril. Confusin. Patgenos Relacionados. Microorganismo de alto riesgo: Neumococos tipo III, Staph aureus, Bacilos Gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa), microorganismos por aspiracin, Sndrome Respiratorio Agudo Severo). Posiblemente niveles altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos 4 mg/L) en neumococos. Anormalidades de Laboratorio. BUN >19.6 mg/dL. Leucocitosis o Leucopenia (<4,000/mm3). Anormalidades radiogrficas multilobares. Anormalidades radiogrficas rpidamente progresivas durante la terapia. Bacteremia. Hiponatremia (<130 mmol/L). Falla orgnica mltiple. Falla respiratoria. Hipoalbuminemia. Trombocitopenia (<100,000/mm3). pH arterial <7.35. Derrame pleural.

Factores Relacionados con la Terapia. Demora en la terapia antimicrobiana inicial. Terapia inicial con el antibitico adecuado. Falta de respuesta clnica a la terapia emprica a las 72 hrs.

MICROORGANISMOS ETIOLGICOS DE LA NAC TIPO DE PACIENTE AGENTE ETIOLGICO Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae. Haemophilus influenzae. Chlamydophila pneumoniae. Virus respiratorios. Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae. Haemophilus influenzae. Especies de Legionella. Aspiracin. Virus respiratorios. Streptococcus pneumoniae. Staphylococcus aureus. Especies de Legionella. Bacilos Gram-negativos. Haemophilus influenzae.

Pacientes Externos.

Pacientes hospitalizados (No en UTI).

Pacientes hospitalizados (En UTI).

Causas menos comunes: Infeccin por Pneumocystis jiroveci en el paciente con factores de riesgo para infeccin por VIH. Terapia prolongada con esteroides. Terapias inmunosupresoras. Mycobacterium tuberculosis. En viajeros: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis y Coccidiodes immitis. Convivencia con Aves: Chlamydophila psittaci

 A pesar de los esfuerzos diagnsticos enrgicos, no se identifica agente etiolgico en 50-60% de los casos de NAC.

Caractersticas clnicas. El diagnstico de NAC y la eleccin emprica de antibiticos depende de una historia clnica y exploracin fsica detallada, del anlisis microbiolgico del esputo y de la valoracin de la Rx trax.

Signos y Sntomas. NAC severa.

Fiebre / Hipotermia. Taquicardia. Murmullo vesicular anormal. Egofona o alguna otra evidencia consolidacin pulmonar. Escalofros. Tos (Productiva / No Productiva). Disnea. Dolor torcico tipo pleurtico.

de

Signos y Sntomas menos especficos. Diarrea. Cefalea. Mialgias. Nusea. Vmito.

Signos y Sntomas. Derrame pleural. Disminucin de murmullo vesicular. Matidez a la percusin.

Estudios de Laboratorio. Ordinarios. Hemocultivos.

25% de los pacientes con Neumona por neumococo tienen Bacteriemia.

Muestras de lquido pleural.

Derrame paraneumnico. Derrame complicado. Empiema.

Estudios de Laboratorio. Lquido pleural.

Tincin de Gram De mayor ayuda. Cultivo. Conteo celular. pH. Protenas totales. DHL.

Potenciales patgenos guiados por esputo para NAC

Estudios de Laboratorio. Fibrobroncoscopa.

Lavado broncoalveolar en pacientes con P. jiroveci, M. tuberculosis u otros hongos.

Diagnsticos diferenciales. Enfermedad pulmonar cardiognica. SIRA. Embolia pulmonar con infarto. Hemorragia pulmonar. Cncer pulmonar. Neumonitis por enfermedades vasculares de la colgena. Neumonitis qumicas o por radiacin. Neumonitis por hipersensibilidad. Sarcoidosis. Proteinosis pulmonar alveolar. Enfermedad pulmonar ocupacional.

 Una vez establecido el diagnstico de neumona, hay que decidir en donde ser atendido el paciente. Puntajes de severidad. CURB-65. PSI ndice de Severidad de la Neumona.

Mortalidad Puntaje total <51 51 70 71 90 91 130 >130 Clasificacin Riesgo I II III IV V Adultos 0.2 0.5 2.6 9.3 24.9 Institucionalizados 0 0 4.8 12 32.9 Recomendacin Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio control estrecho Hospitalizar hospitalizar.

Criterios de admisin a UTI. Pacientes con choque sptico que requieren vasopresores. Falla respiratoria intubacin + VM. aguda que requiere

Pacientes con 3 criterios menores de NAC severa

CRITERIOS PARA NAC SEVERA Criterios Menores. FR 30 rpm. PaO2/FiO2 250. Infiltrados mltiples. Confusin / Desorientacin. Uremia (BUN 20 mg/dL). Leucopenia (Leucocitos <4,000 cels/mm3). Trombocitopenia (<100,000 cels/mm3). Hipotensin que requiere manejo hdrico enrgico. Criterios Mayores. Ventilacin Mecnica invasiva. Choque sptico con necesidad de vasopresores.

Duracin del tratamiento antibitico. Mnimo 5 das. Debe estar afebril de 48 72 hrs, y no ms de 1 signo clnico de inestabilidad antes de suspender la terapia.

Criterios de estabilidad clnica. Temperatura 37.8C. FC 100 lpm. FR 24 rpm. TAs 90 mmHg. SO2 90% o pO2 60 mmHg. Capacidad para mantener la VO. Estado mental alterado.

Neumona no Resuelta. 6 15% de los pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento antibitico inicial. Neumona no resuelta se utiliza para definir una situacin en la cual se observa una respuesta clnica inadecuada despus del tratamiento antibitico.

Neumona no Resuelta. Las 2 formas de falta de respuesta son: a. Neumona progresiva con falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio, y/o choque sptico (Ocurre en la primeras 72 hrs). b. Persistencia neumona. de los datos clnicos de

En general, los pacientes alcanzan la estabilidad entre los 3-5 das, sin embargo, se sabe que la cuarta parte de ellos tardan 6 das en alcanzar la estabilidad. Cuando se identifica la ausencia de respuesta clnica, considerar:
1. Realizar otras pruebas diagnsticas. 2. Escalar o cambiar el tratamiento antibitico. 3. Transferir al paciente a un nivel de atencin ms alto.

Dr. Alan Espndola Cruz. Medicina Crtica

NACS. Se define como la neumona que ocurre en un paciente no hospitalizado el cual tiene contacto estrecho con los servicios de salud , este contacto se define por:
Terapia IV. Cuidados de heridas o administracin de Qt en los 30 das previos. Residencia en asilos. Hospitalizacin por 2 o ms das en los 90 das previos. Visita hospitalaria o a las unidades de HD en los 90 das previos.

NIH. Se define como la neumona que ocurre en las primeras 48 hrs de la admisin hospitalaria.

NAV. Se define como la neumona que ocurre a las 48-72 hrs despus de la intubacin.

Tienen semejanzas clnicas y microbiolgicas entre s. La tasa de infecciones por H. influenzae, bacilos Gram-negativos y grmenes MDR, es claramente mayor en los pacientes con NACS que en los pacientes con NAC.

Factores de riesgo para infeccin por grmenes MDR. Tratamiento antimicrobiano en los 90 das previos. Hospitalizacin reciente de 5 das o ms. Alta frecuencia de resistencia a los antibiticos en la comunidad o unidad hospitalaria.

Presencia de factores de riesgo para NACS.

Hospitalizados por 2 o ms das en los 90 das previos. Residencia en asilos. Dilisis crnica. Algn miembro de la familia con infeccin o colonizacin con patgenos MDR. Enfermedades y/o tratamientos inmunosupresores.

Las NIH ocupan el 2 lugar entre las infecciones adquiridas en hospital y constituyen una causa importante de muerte. Su incidencia est en relacin con la edad, y es del orden de 5/1,000 pacientes mayores de 65 aos. Las NAV son las infecciones ms frecuentes en las UTIs y su incidencia se incrementa de acuerdo con el tiempo de estancia.

Representan cerca de 25% de todas las infecciones en la UTI y ocurren entre 9 y 27% de todos los pacientes intubados. Adicionalmente, las NAV constituyen 80% de los episodios de NIH y la mortalidad alcanza entre 30-50%.

La intubacin incrementa entre 6-21 veces el riesgo de NAV y es el factor de riesgo ms importante. Otros factores:
Edad >70 aos. EPOC. Deterioro del estado de consciencia. Aspiracin. Ciruga torcica o abdominal superior. Uso de SNG. Reintubacin. Hipertensin intracraneana. Posicin supina. Exposicin previa a antibiticos. Administracin de antagonistas H2 u otros anticidos. Cambios frecuentes de los circuitos del ventilador.

El riesgo de NAV vara segn la estancia hospitalaria y se estima de 3% por da los primeros 5 das de ventilacin, 2% por da durante los 5-10 das de ventilacin y 1% por da despus de 10 das de ventilacin. Con cada da de ventilacin mecnica, el riesgo de NAV se incrementa 1-3% y el riesgo de muerte aumenta de 2-10 veces.

Diagnstico de la NACS / NIH / NAV. El diagnstico de NACS es similar a la NAC. El diagnstico de NIH/NAV se basa en la presencia de datos clnicos compatibles y la presencia de infiltrados nuevos o progresivos en la radiografa de trax .

Criterios clnicos para NIH / NAV. Dos de los siguientes: Fiebre. Leucocitosis. Secreciones traqueales purulentas. Anormalidades encontradas en la Rx trax.
Infiltrados alveolares, broncograma areo y/o aparicin de nuevos infiltrados o evolucin de los mismos.

Estos criterios permiten iniciar tratamiento oportuno en pacientes con sospecha de NIH/NAV. Evaluar otros posibles sitios de infeccin.

En pacientes con Ventilacin Mecnica, la presencia de anormalidades respiratorias ( FR, Vm, VC o hipoxemia) se pueden considerar como elementos clnicos que sugieren diagnstico de NAV.

El diagnstico de NIH/NAV a travs de estos criterios exige la administracin de antibiticos y conlleva el riesgo de administrar antibiticos innecesariamente.
Se sugiere realizar estudios diagnsticos y evaluar la evolucin clnica en 72 hrs para determinar la necesidad de continuar con el tratamiento antibitico.

En caso de mejora clnica y cultivos negativos se deben considerar diagnsticos alternativos (infecciosos o no infecciosos) y reevaluar la necesidad de administracin de antimicrobianos. Ajuste de antibitico en caso de identificar grmen de acuerdo a sensibilidad.

Diagnstico Microbiolgico. Las NACS / NIH / NAV pueden ser polimicrobianas y raramente son causadas por virus u hongos en pacientes inmunocompetentes. Las NIH/NAV de aparicin temprana son las que aparecen en las primeras 96 hrs de VM. Son causadas por: o Streptococcus pneumoniae. o Haemophilus influenzae. o Moraxella catarrhalis.

Diagnstico Microbiolgico. Las NIH/NAV de aparicin tarda se presentan 5 das despus del inicio de la VM. Son causadas por: o Pseudomona aeruginosa. o Acinetobacter spp. o Enterobacter spp. o Staph aureus Resistente a Meticilinas.

Duracin y de-escalonamiento del tratamiento antibitico en las NACS/NIH/NAV. El tratamiento antibitico tradicional completo tiene una duracin de 14-21 das. El tratamiento prolongado por ms de 14 das puede causar toxicidad y originar colonizacin y/o sobreinfeccin por diversos grmenes MDR (Pseudomonas y Enterobacters).

Duracin y de-escalonamiento del tratamiento antibitico en las NACS/NIH/NAV. Se recomienda reevaluar el tratamiento despus delas primeras 48-72 hrs de haberlo iniciado y de-escalar los antibiticos de acuerdo a susceptibilidad del patgeno identificado. La Escala ECIP puede ser utilizada para identificar a los pacientes que se podran beneficiar de recibir esquema cortos de tratamiento.

Escala Clnica par Infeccin Pulmonar (ECIP) Temperatura C. 36.5C o 38.4C = 0 pts. 38.5C o 38.9C = 1 pt. 39C o 36.5C = 2 pts. Secreciones traqueales. Ausencia de secreciones. No purulentas = 1 pt. Purulentas = 2 pts. Rx de trax. Sin infiltrados = 0 pts. Infiltrados difusos (en parches) = 1 pt. Infiltrados localizados = 2 pts. Cultivo del aspirado traqueal. Sin crecimiento o bacteria patgena cultivada en escasa cantidad = 0 pts. Bacteria patgena cultivada en moderada o abundante cantidad = 1 pt. El mismo patgeno aislado en la tincin de Gram y el cultivo = 1 pts. Leucocitos (/dL). 4,000 o 11,000 = 0 pts. <4,000 o >11,000 = 0 pts. Formas en bandas 50% = 1 pt. Oxigenacin. IK > 240 o SIRA = 0 pts. IK 240 sin SIRA = 2 pts. Evolucin de los infiltrados pulmonares. Sin incremento radiogrfico = 0 pts. Con incremento radiogrfico (Se excluyen ICC y SIRA) = 2 pts.

Total: Una puntuacin > 6 es considerada sugestiva de neumona

Prevencin dela NIH / NAV. Apropiada seleccin de pacientes que recibiran anticidos.
El sucralfato podra asociarse con menor riesgo de NAV.

Descontaminacin de la orofaringe. Uso de Clorhexidina.

Descontaminacin selectiva del tracto GI.

Prevencin dela NIH / NAV. Posicin de los pacientes. Semifowler (30-45). Drenaje subgltico. Reduce riesgo de aspiracin y ha demostrado disminuir la incidencia de NAV en pacientes que requieren VM por ms de 72 hrs. Tubos ET cubiertos de plata.

1. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, Lionel A. Mandell, et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772. 2. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia, ATS Board of Directors; Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005.

3. Textbook of Critical Care 6th Ed. Jean-Louis Vincent, 2011; 450-463.

4. Current Diagnosis and Treatment Critical Care, 3rd ed. Frederic S. Bongard; 362-365. 5. Terapia Intensiva Manual Prctico 2 Ed. Guillermo Domnguez Cherit; 251278.