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UABC Facultad de Medicina Clnica Medica Integral Aguiar Torres Claudia Ma.

Iribe Garca Glenda Gabriela Medorio Niembro Gisela Esther Nez Romero Lizeth

Caso Clnico 3

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: V.V.R.A. Edad: 39 aos Fecha de nacimiento: 9 de diciembre de 1970 Lugar de nacimiento: San Juan, Puerto Rico Reside en Tijuana desde hace 16 aos Domicilio: Hotel Paris entre 5ta y Revolucin Religin: Cristiano Estado civil: divorciado Escolaridad: preparatoria Ocupacin: Chofer Fecha de ingreso: 10 de agosto de 2009

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno: finado, Cardipata y DM2 Abuela paterna: finado, desconoce causa Abuelo materno: finado, desconoce causa Abuela materna: finado, padeca enfermedad de Parkinson Padre: vivo, 66 aos, cardipata y DM2 Madre: viva, 63 aos, enfermedad de Parkinson Hermanos: 2 en ABES Hijos: 6 en ABES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vive en cuarto rentado, cuenta con todos los servicios. Higiene: bao y cambio de ropa diario. Higiene dental: 2 veces al da Alimentacin mala en cantidad y calidad: Consiste en comida rpida. Refrescos: 2/7, agua

14 vasos diarios. No realiza ejercicio


Tabaquismo y alcoholismo negado Toxicomanas: 20 aos usando cocana (80 dlls diarios). Fumo marihuana desde los 11

aos, dejo hace 9 aos. Utilizo pastillas para dormir Ceroquel durante 5 aos, hace 2 lo dejo. Tatuajes: 10 (fueron hechos en crcel) Promiscuidad positiva, no menciona numero de parejas sexuales, dice haber utilizado condn.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Vacunas: Todas. Enfermedades propias de la infancia: sarampin. Crnico-degenerativos: HAS hace 24 aos, toma captopril 20mg/12 hrs. DM desde hace

13 aos, utiliza insulina NPH 35U/12 hrs. Quirrgicos: Hernia inguinal izquierda. Hospitalizaciones: pancreatitis hace 13 aos, con secuela de DM. Transfusiones: negadas. Infectocontagiosas: negadas. Alergias: negadas.

Padecimiento actual

Inicia hace un mes

con debilidad generalizada y dolor testicular por lo que repos aproximadamente 3 das, adems present cefalea de predominio frontal, la cual persista todo el da, de intensidad 9/ 10, as como fiebre no cuantificada, calosfros, diaforesis con predominio nocturno con necesidad de dos cambios de ropa por la noche.

El dolor testicular tena una intensidad 8/10 el cual se presentaba cuando retena de

manera voluntaria la orina, de una duracin de 15 a 20 minutos, una semana despus presenta polaquiuria, disuria acompaada de hematuria, 4 das despus aproximadamente se agrega al cuadro descarga uretral posmiccional de caracterstica lechosa tornndose amarillenta en los siguientes das.

Padecimiento actual

Hace aproximadamente tres semanas present mareo, nuseas y vmito de tipo biliar con frecuencia de 2 a 3 veces por da por tres das. A los dos das comenz con acceso de tos acompaada de flemas negras , a la fecha se encuentra con escasa tos y expectoracin . Refiere que desde hace 2 semanas le aparecieron vesculas con secrecin purulenta sobre la regin del pubis acompaadas de un dolor muy intenso 10/10, y ulceras pequeas en cavidad oral (lengua, carrillos) as como lesiones hemorrgicas en piel localizadas en brazos y manos. 5 das despus present inflamacin, en el tercio superior de la cara interna del muslo derecho, un da despus se encontr con limitacin de la deambulacin, y con parestesias en toda la pierna derecha por lo que ingresa al hospital el da 10 de agosto.

En los ltimos 4 das ha presentado diarrea acuosa, abundante, con una frecuencia de 3 a 4 veces por da. No refiere otras caractersticas

Refiere gran prdida de peso en el ltimo mes. No cuantificada

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cardiovascular : negados Pulmonar : lo referido en padecimiento actual Gastrointestinal : lo referido en padecimiento actual Genitourinario: lo referido en el padecimiento actual Neurolgico: negados Musculo esqueltico: artralgias y mialgias Piel: lo referido en padecimiento actual

Signos Vitales

TA: 140/90 FC: 90 x min FR: 12 x min Temp: 39 C

Exploracin Fsica

Cabeza y cuello: Normocfalo sin exostosis ni hundimientos, pupilas isocooricas

normorreflecticas, mucosas deshidratadas, cuello cilndrico sin presencia de adenomegalias.


Trax: Normolineo con movimientos adecuados de amplexion y amplexacion, murmullo

vesicular presente, buena entrada y salida de aire.


rea precordial con ruidos cardiacos de buena intensidad y ritmo sin sonidos agregados.

Exploracin Fsica

Abdomen: A la inspeccin globoso, depresible, a la palpacin superficial y profunda

indoloro sin viseromegalias, a la percusin timpnico en marco clico, a la auscultacin peristalsis normal.
Extremidades: Miembro plvico inferior derecho con presencia de eritema y celulitis en la

cara lateral interna el cual se extiende hacia la bolsa escrotal.


Genitales: Ppulas eritematosas en regin pbica , pruriginosas y con presencia de fina

escama. Sin presencia de secreciones, dolor o inflamacin.

Laboratorio

Laboratorio

I II III IV

BIOMETRIA HEMATICA Formula Blanca Leucocitos Neutrfilos % Linfocitos % Monocitos % Eosinfilos % Basfilos % Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos 20.3 87.7 7.2 4.7 0.4 0.0 17.80 1.50 0.90 0.10 0.00 Resultado Mm3 % % % % % # # # # # Unidad Valor de referencia 4.3 10.3 41 73 19.4 44.9 5.1 10.9 0.9 6 0.3 1.5 37 1 3.5 0.1 0.7 0.05 0.4 0 0.1

TIEMPO DE COAGULACION Resultado Tiempo de protrombina 13.3 Seg Seg % 1 1.5 Unidad Valor de referencia 11 14.5 18 40

Tiempo de tromboplastina parcial 37.3 Tiempo de protrombina % INR 84.6 1.1

BIOMETRIA HEMATICA Formula Roja Eritrocitos HGB HCT MCV MCH MCHC Plaquetas ADE 5.1 15.4 43.8 86.6 30.3 35.0 229 12.30 Resultado Mm3 g/dL % fL Pg g/dL Mm3 % Unidad Valor de referencia 4.38 5.77 13.6 17.2 39.5 50.3 80.7 95.5 27.2 33.5 32.7 35.6 156 373 12 - 15

QUIMICA SANGUINEA Resultado Glucosa Urea Creatinina Nitrgeno ureico 238.00 21.40 0.80 10.00 Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL 0.6 1.3 7 - 18 Unidad Valor de referencia 70 105

Electrolitos
Sodio Potasio Cloro 133.00 4.40 103.00 mEq/lt mEq/lt mEq/lt 135-150 3.5-5.1 95-110

Color Aspecto Densidad pH Glucosa Acetona Albumina Hemoglobina Bilirrubina en Orina Urobilinogeno Nitritos Esterasa Leucocitaria Leucocitos en Orina Clulas Epiteliales Bacterias

Amarillo Transparente 1.020 5.00 500 + 30 Negativo Negativo 12.00 Negativo Negativo 1-2 10-12 Escasas X campo mg/dl

Amarillo Transparente 1.015-1.025 5-7.5 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo 0.2-1 Negativo Negativo

No se observaron negativo

PRUEBAS FUNCIONALES HEPATICAS Resultado AST ALT Protenas totales Albmina Globulinas Relacin A/G Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Fosfatasa alcalina Deshidrogenasa lctica Gammaglutamil transferasa 27.00 19.00 5.80 2.60 3.20 0.81 1.80 0.50 1.30 83.00 560.00 92.00 Mg/dL Mg/dL Mg/dL U/L U/L U/L U/L g/dL Mg/dL Unidad Valor de referencia

Liquido Sinovial
Color Volumen Aspecto Glucosa Protenas Leucocitos Polimorfonucleares Mononucleares Eritrocitos Crenocitos Caf claro 1.50 Turbio 0 44 32 000 40 60 No se observaron No se observaron mg/dl g/dl mm3 % % M 200 m 10 que en sangre ml 3-5