Sunteți pe pagina 1din 47

SINDROAME DE ISCHEMIE MIOCARDICA

Dr. Ilinca Savulescu- Fiedler

Despre protagonisti:
ENDOTELIUL SUPRAFATA ANTITROMBOGENA/ANTICOAGULANTA ANTIINFLAMATORIE ECHILIBRU INTRE VASODILATATORI SI VASOCONSTRICTORI MIOCARDUL

CE INSEAMNA CARDIOPATIE ISCHEMICA?


= suferinta miocardica de origine ischemica Mecanism dezechilibru intre nevoi (necesar de vascularizatie) si oferta de O2 (aport de sange)

Simptomul cel mai frecvent, NU obligatoriu: durerea (CID). Absenta durerii (~ 25%): CIND (!DZ)

Mecanism principal (nu singurul!): ATS

STRIU GRAS (FIBROFATTY LESION)- PLACA DE ATEROM (MIEZ LIPIDIC MARGINIT DE O CAPSULA FIBROASA, ACELULARA)- PLACA COMPLICATA

L MB X LEI

LDL CELULE SPUMOASE X= proliferarea CMN L + =

FACTORI DE RISC PENTRU BOALA ATEROTROMBOTICA


FACTORI GENETICI SEX MASCULIN; FEMEIE LA MENOPAUZA FUMATUL HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DISLIPIDEMIA DIABETUL ZAHARAT SEDENTARISMUL OBEZITATEA STRESUL; DEPRESIA

ISCHEMIA MIOCARDICA- FIZPAT


DEPRIVARE DE OXIGEN AVAL DE OBSTRUCTIE ISCHEMIE MIOCARDICA

SCADEREA INLATURARII DE METABOLITI -PO4 det sensibilitatii miofilamentelor la Ca SCADEREA CONTRACTILITATII SCADEREA DISTENSIBILITATII DIASTOLICE

INIMA NU FACE REZERVE DE OXIGEN. DE ACEEA, IN CATEVA SEC DUPA OBSTRUCTIE: DISFUNCTIA (SISTOLICA SI DIASTOLICA) VS
COMPENSATORIU VASODILATATIE AVAL SI DESCHIDEREA CIRCULATIEI COLATERALE

GLICOLIZA ANAEROBA- ACUMULARE DE LACTAT


MODIFICARI ELECTRICE DURERE

ISCHEMIE MIOCARDICA.LEZIUNE.NECROZA DISFUNCTIA (SISTOLICA SI DIASTOLICA) VS MODIFICARI ELECTRICE DURERE

DISPNEE, INOMOGENITATE ELECTRICA (ARITMII)

ISCHEMIE Hipoxie moderata; MODIFICARI uT Ischemie subendocardica uT + Ischemie subepicardica uT(vector de la la +; dinspre zona nerepol spre cea repol)

LEZIUNE

NECROZA

Hipoxie severa; MODIFICARI uT si sST Leziune subepicardica: supradenivelare Leziune subendocardica: subdenivelare

Activitatea electrogenetica inceteaza in acea zona: uQ

MECANISMUL DURERII ANGINOASE


ISCHEMIE ACID LACTIC; METABOLITI

GANGLIONI SPINALI (METAMERE C7- T4)

TERMINATII SIMPATICE GANGLIONI SIMPATICI

DURERE

ISCHEMIE- CLINIC
DURERE

SCADEREA PERFORMANTEI CONTRACTILE DISPNEE, SCADERE TENSIONALA- SOC

SCADEREA RELAXARII VENTRICULARE DISPNEE INOMOGENITATE ELECTRICA ARITMII DIVERSE- FIBRILATIE VENTRICULARA- DECES

DECI:
SUFERINTA MIOCARDICA DE ORIGINE ISCHEMICA= CI MEC. PRINCIPAL AL ISCHEMIEI= ATS CORONARIANA DEZECHILIBRU NEVOI- APORT TREBUIE CAUTATI FACTORII DE RISC PTR ATS ISCHEMIA DETERMINA: AFECTAREA RELAXARII SI CONTRACTIEI VENTRICULARE MODIFICARI ELECTRICE (uT, sST) DURERE (CID/CIND)

PLACA DE ATEROM

ANGINA STABILA
ANGINA INSTABILA INFARCT MIOCARDIC ACUT . MOARTE SUBITA ECHIVALENTE DE ISCHEMIE

ISCHEMIE

NECROZA

CLASIFICARE
CARDIOPATIE ISCHEMICA DUREROASA CARDIOPATIE ISCHEMICA NEDUREROASA ISCHEMIA SILENTIOASA ARITMII INSUFICIENTA CARDIACA DE ORIGINE ISCHEMICA MOARTEA SUBITA

SINDROM X CORONARIAN

PRACTIC: ANGINA STABILA

SINDROAME CORONARIENE ACUTE


1. ANGINA INSTABILA 2.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC (non-Q/ NSTEMI) 3. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT TRANSMURAL (STEMI)
N.B. IMA INDOLOR

ANGINA STABILA:
LOCALIZARE + IRADIERE + TIMP + CARACTER + APARITIE + REMISIE/CALMARE + FEN DE INSOTIRE + IMPACT
L: torace anterior (retrosternal; precordial) I: interscapulovertebral, gat, umeri, membrul sup stang, coate, maxilar etc. T: durata minute- 20 Ca: constrictie; apasare; arsura. NU intepatura CA: IN efort CC: oprirea efortului; NTG sl (2-3 min) FI: dispnee, palpitatii, diaforeza, panica

ANGINA STABILA

< 60%

NEVOIA MIOCARDICA DE OXIGEN

APORTUL DE OXIGEN

ISCHEMIE MIOCARDICA

DUREREA ANGINOASA- DG DIFERENTIAL


-PERICARDITA - ANEVRISM DISECANT DE AORTA - EMBOLIE PULMONARA - SUFERINTA PLEURALA - PNEUMONIE - PNEUMOTORAX - REFLUX GASTROESOFAGIAN - BOALA ULCEROASA -COLICA BILIARA - PANCREATITA -COSTOCONDRITA - SPONDILOZA CERVICALA - NEVRALGIE INTERCOSTALA - HERPES ZOSTER - ATAC DE PANICA - ANGINA STABILA? ANGINA INSTABILA? IMA?

Durere:

LOCALIZARE + IRADIERE + TIMP

+ CARACTER + APARITIE + REMISIE/CALMARE + FEN DE INSOTIRE + IMPACT

ANAMNEZA + INSPECTIE PALPARE PERCUTIE AUSCULTATIE

ANGINA STABILA
DURERE ANGINOASA? LA O PERSOANA CU FACTORI DE RISC (CU ATAT MAI MULT; CAPCANA?) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ECG- modificare uT (in durere)

CLASIFICAREA CANADIANA ANGINA STABILA


CLASA 1- durere anginoasa la efort sustinut, intens CLASA 2- durere anginoasa la efort mediu; limiteaza usor activitatea CALSA 3- durere anginoasa la activitati uzuale; limiteaza marcat activitatea pacientului CLASA 4- durere anginoasa de repaus

DECI:
Daca DURERE ANGINOASA (DIAGONSTIC POZITIV + DIAGNOSTIC DIFERENTIAL) atunci: ANGINA STABILA sau SINDROM CORONARIAN ACUT CUM SE INTELEGE ANGINA STABILA? CA ISCHEMIE MIOCARDICA (ECG, FARA CITOLIZA MIOCARDICA) CA PROMISIUNE DE EVENIMENT CORONARIAN MAJOR

SINDROAME CORONARIENE ACUTE


ANGINA INSTABILA INFARCTUL MIOCARDIC ACUT NON-Q (SUBENDOCARDIC) INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Q (TRANSMURAL)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ECG

- NECROZA MIOCARDICA (ANGINA INSTABILA)


+ NECROZA MIOCARDICA (IMA)

ANGINA STABILA
< 60%

COAG Tc

Tc

DAR SI

DAR SI

ANGINA INSTABILA IMA

TROMBOZA IN PLACA

FRACTURA IN CAPSULA FIBROASA (3/4 IMA) ? SINTEZA SCAZUTA DE COLAGEN (CMN- COLAGEN) DEGRADARE CRESCUTA A MEC PLACA MOALE- MACROFAGE BOGATE IN GRASIMI

EROZIUNI SUPERFICIALE INTIMALE (1/4 IMA)

? PIERDERI DE CELULE ENDOTELIALE

MECANISM
OCLUZIE CORONARA- eroziuni/rupturi in placa ! Tromboliza spontana SPASM CORONAR MICROEMBOLIZARI RISCUL DE RUPERE A PLACII DE ATEROM Vulnerabilitate- compozitie (moi, capsula subtire, inflamatie, densitate scazuta de fibre musculare netede, dilatatie compensatorie) Dimensiune Dimineata (tonus simpatic, Hcoagul, Hreact Tc)

ANGINA INSTABILA
ENTITATI: prim acces de angor, angor de repaus, angor agravat*, angina varianta (Prinzmetal), angor de novo *durere mai lunga/ eforturi mai mici/ cedeaza mai greu la NTG +
ECG MODIFICAT (uT, sST), in min 2 derivatii concordante ENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICA NORMALE (max 2 ori val normale)

ANGINA INSTABILA- clasificarea Braunwald


I- angina agravata (ult 2 luni) FARA durere de repaus II- angina de repaus (ult 2 luni), INCLUSIV durere de repaus, dar NU in ultimele 48h III- angina de repaus IN ultimele 48h
A- secundara (motiv: TK, Htir, anemie etc) B- primara (nu se deceleaza un agravant) C- post IMA- in primele 2 saptamani 1- fara tratament 2- tratament pentru angina stabila 3- tratament maximal

DECI:
ANGINA STABILA= ISCHEMIE ANGINA INSTABILA= ISCHEMIE, LEZIUNE IMA= NECROZA MECANISME= PLACI VULNERABILE dar si SPASM dar si STENOZE SEVERE ANGINA INSTABILA- ENTITATI PRIMA DURERE DIN VIATA PRIMA DURERE ALTFEL (EFORT- REPAUS) PRIMA DURERE DUPA O PERIOADA LIBERA ANGINA PRINZMETAL

IMA= NECROZA
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ZONA CEA MAI VULNERABILA REGIUNEA SUBENDOCARDICA- IM non Q INFARCT TRANSMURAL- IM cu Q

CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI


BOALA CORONARIANA NEATEROSCLREOTICA: ARTERITE (luetica, PAN, LES, Sp Ank, PAR) TRAUMATIZAREA CORONARIANA: accidente, radioterapie INGROSAREA DE PERETE CORONARIAN: homocisteinuria, amiloidoza, Hurler, Fabry etc ALTELE: disectia de aorta, disectie de coronara EMBOLIE CORONARIANA: EI, tromb cord stg, embolie paradoxala, mixom

CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI


ANOMALII CONGENITALE CORONARIENE: ACS care iese din APu; ACS ce iese din sin Valsalva; fistule arteriovenoase si arteriocamerale; anevrisme de coronara BOLI CARDIACE: ST Ao; I Ao; tirotoxicoza; hTA prelungita BOLI HEMATOLOGICE: PRV; trombocitoza; CID etc ALTELE: COCAINA; cateterism cardiac

IMA
PREZENTARE CLINICA IMA: DURERE/ECHIVALENTE

ECG: mod uT, sST (subdenivalare descendenta, orizontala) ECG: complex Pardee (supradenivelare de sST care include si uT)
MOD ENZIMATICE: TROPONINA T/I, MIOGLOBINA, LANTURI USOARE DE MIOZINA, CK, CK-MB, LDH UTIL: ECO CORD

DUREREA DIN IMA vs. angina stabila


L: .. I: . T: durata > 20 minore Ca: . CA: in efort, in repaus

5-10-15 min

In timpul efortului

CC: nu cedeaza dupa oprirea efortului; nu cedeaza dupa NTG sl Cedeaza in repaus/ NTG sl FI: dispnee, palpitatii, lipotimie, sincopa, diaforeza, varsatura (!), panica, agitatie Palpitatii, diaforeza, panica

ECG IN IMA
supradenivelare ST ce inglobeaza uT (IM transmural)...uQ subdenivelare ST (IM subendocardic)

notiuni (cateva) despre localizare: trunchi comun/LAD dincolo de prima perforanta septalaBRS LAD- modificari V1-V6, D1, aVL ACXS- modifcari D1, aVL/V4-V6 ACD- modificari in teritoriul inferior D2, D3, aVF+/imagine inversa in V1-V2. OBLIGATORIU V3R-V5R (pentru a se cauta IM de VD)

MARKERI DE CITOLIZA MIOCARDICA

CK (CK-MB)- dupa 4-6 ore TROPONINA T, I- dupa 1-2 ore MIOGLOBINA- prima ce creste GOT; LDH NEGATIVI DACA: ESTE AI NU AU AVUT TIMP SA CREASCA ESTE ALTA BOALA

DECI:
IMA= DURERE (! Durata, absenta raspunsului la NTG sl, fen de insotire) + ECG: SUPRADENIVELARE sST (IMAtransmural); SUBDENIVELARE sST (IMA subendocardic) + MODIFICARI ENZIMATICE (DUPA INTERVALUL LIBER!)

Complicatii IMAINSUFICIENTA CARDIACA (clasificarea Killip)


clasa 1 raluri; - GV3 clasa 2 + congestie pulmonara; raluri < 50%; + GV3 clasa 3 + edem pulmonar acut; raluri peste 50% din campurile pulmonare clasa 4- soc cardiogen: TAs < 90 mmHg + wp > 20 mmHg (raluri) + extremitati reci, cianotice sau IC < 1,8 l/min/m2

Inainte de diagnosticarea socului cardiogen trebuie excluse: Hipovolemia Reactia vagala Tulburari electrolitice Tamponada cardiaca Aritmii Efecte adverse hemodinamice

COMPLICATII ARITMICE
TRADUC INSTABILITATE ELECTRICA/INSUFICIENTA DE POMPA/EXCES DE CATECOLAMINE/TULBURARI ELECTROLITICE (K esp)/ACIDOZA 1. EXTRASISTOLE VENTRICULARE (risc crescut: multifocale, multiple, fen R/T, sistematizate) 2. RIVA- reperfuzia/ischemia retelei Purkinje 3. TV nesustinuta sau sustinuta (> 30 sec) 4. FiV- 75% in primele 12 h; primara (fara IC) sau secundara (IC) 5. Tulburari de ritm supraventricular: Ex SV, FiA, TPSV, Flutter atrial

TULBURARI DE CONDUCERE

1. BAV I/II + BK 2. BAV II Mobitz II

3. BAV III ! Prognostic prost: complexe largi; IM anterior

INFARCTUL DE VD

hTA + JUGULARE TURGESCENTE + CAMPURI PULMONARE CLARE. Mereu de gandit la IMA VD, cand este IM inferior, sau cand TA < 90 mm Hg + jugulare turgide + absenta ralurilor de staza

COMPLICATII MECANICE
RUPTURA DE PERETE LIBER VS
1. Ruptura acuta: colaps + disociatie electromecanica (activitate electrica fara puls) 2. Ruptura subacuta (25%): mimeaza reinfarctul- recurenta durerii + supradenivelare sST + deteriorare hemodinamica brusca si hTA persistenta. Eco: lichid in pericard (+/- semne de tamponada) Chirurgie de urgenta. Ruptura de cord apare in special la cei cu antecedente hipertensive; este de gandit la dupa durere lunga (chiar mai lunga de 24 h). Tabloul clasic: durere lunga; se ridica din pat si moare in asistola (absenta activitatii ventriculare)

COMPLICATII MECANICE
RUPTURA DE SEPT INTERVENTRICULAR
Deteriorare brusca + suflu in spite de roata Eco Doppler. CHIRURGIE

COMPLICATII MECANICE
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
Este comuna; in zilele 2-7 Mecanisme: ischemia de pilier (posterior mai frecvent decat anterior) dilatatie de inel, secundara dilatatiei VS ruptura de cordaj ruptura de pilier (esp cel posterior- ocluzie ACD/ACx). Debut brutal + suflu slab + congestie pulmonara (poate fi unilaterala). Soc cardiogen + EPA; chirurgie de urgenta (inlocuire valvulara). Moare fara chirurgie

COMPLICATII MECANICE
ANEVRISMUL VENTRICULAR
In special in IM anterior; Apare in special in zilele 2-5; zona diskinetica apical. Revascularizarea scade riscul de anevrism apical; Dg- ecg- imagine inghetata; eco; RMN Risc crescut de IC, aritmii maligne, MS, embolii sistemice.

REINFARCTIZAREA/EXTINDEREA ARIEI DE INFARCT


Angina, ischemia recurenta sau reinfarctizarea post IM, indiferent de tratamentul administrat, reprezinta indicatii de angiografie de urgenta si interventie potrivita sST care supraniveleaza la zile de la IMA
CK-MB creste cu 50%.

PERICARDITA EPISTENOCARDICA
ZILELE 1-5 ale IMA DIAGNOSTIC CLINIC: DURERE SPECIFICA, FRECATURA PERICARDICA

SINDROMUL DRESSLER
Pericardita + pleurezie la distanta de IMA (saptamani) +/- febra, leucocitoza, VSH crescut, infiltrate pulmonare.

EMBOLIA SISTEMICA- IM ANT INSTINSE

DECI:
COMPLICATII ACUTE ALE IMA: IC (Killip 1-4) ARITMII (!FiV primaraDECES, alte aritmii ventriculare maligne; aritmii supraventriculare) TULB DE CONDUCERE (BAV grd 1- 3) RUPTURI de: perete liber, SiV, pilieri, cordaje EXTINDEREA NECROZEI, REINFARCTIZARE etc. PERICARDITA EPISTENOCARDICA EMBOLII

COMPLICATII LA DISTANTA: ANEVRISMUL VENTRICULAR SINDROM DRESSLER INSUFICIENTA CARDIACA