Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. ADMISSO
1.1 ASPECTOS PSICO-SOCIAIS RELACIONADOS A ADMISSO. O internamento significa rompimento do relacionamento com a famlia e o afastamento do seu lar e trabalho (solido) Ambiente estressante com rotinas e regras; Perda da sua privacidade e autonomia; Medo do seu estado de doena e a sua evoluo; Medo dos julgamentos ( DT); Questes financeira e a inatividade;
Antes Preparao da umidade do paciente; Organizao da bandeja para os ssvv; Preparar o pronturio;
Durante Receber o paciente de forma holstica Iniciar os cuidados mais urgentes; Fazer a apresentao da equipe; Verificao dos SSVV Iniciar SAE
1. 2.
3.
4. 5.
Histrico de enfermagem; Exame fsico; Diagnsticos de enfermagem; Plano de enfermagem Prescrio de enfermagem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Depois Fazer as anotaes em pronturio; Fazer os contatos e encaminhamentos necessrios; Ateno 1: Lavagem das mos.
2.0
Alta
2.1 Significa a sada do paciente do hospital. Pode ocorrer por: Indisciplina, Determinao mdica, A pedido do paciente/famlia (termo
responsabilidade).
2.3
Plano de Alta
Assim que ocorre a admisso necessrio iniciar o preparo da alta a fim de que o cliente/famlia saibam dar continuidade ao plano de cuidado.
cliente/famlia entendam o diagnstico os medicamentos e o tratamento aps a alta; Conhecimento e independncia do cliente para realizar o auto cuidado; Saber reconhecer sinais e sintomas que caso aparea seja necessrio retornar ao hospital.
3.0 Transferncia
a remoo do cliente de uma clnica para outra, do mesmo hospital ou para hospital diferente. A sada do cliente no significa necessariamente o fim do tratamento, mas a transferncia da responsabilidade da sua continuidade para o cliente, famlia ou outra unidade hospitalar.
IMPORTANTE
bito: = Conjunto de cuidados prestados ao cliente aps seu falecimento.
IMPORTANTE: Registro do bito, avisar a famlia (servio social ou mdico), realizar cuidados com o corpo ps-morte, recolher os pertences e entreg-los a famlia, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.
ANOTAO
Pronturio:
o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos de valor probatrio, destinados ao registro dos cuidados da equipe de sade prestados ao paciente. o meio de comunicao entre os profissionais de sade e tambm o nico instrumento para medir a qualidade da assistncia prestada ao paciente.
fundamental para segurana do cliente e do profissional, pois isto objetiva dar continuidade assistncia; para fins ticos; e de pesquisa.
Cuidados
v Legibilidade; v Paciente: refere que... ; v Anotaes freqentes; v Anotar medidas de proteo e preveno; v Deve seguir um padro e ser escrito de forma organizada; v Deve ser claro nas informaes e escrito caneta; v Deve ser redigido de forma legvel; v Deve evitar abreviaturas; v Deve ter uma base concreta; v Deve ter exatido; v Deve ser assinado.
Informao
1.
Identificao ( anlise dos dados que podem revelar fatores de risco). Sexo Idade Raa Profisso Naturalidade Procedncia Estado civil N de filhos
2.
Doena e tratamento. Queixas: dor ( fatores relacionados, localizao, tipo, irradiao); fadiga, dispnia, hipertermia, nvel de conscincia. Doenas pr-existentes: doenas crnicas. Tratamentos ( Cirurgias, implantes, tratamento medicamentoso) Antecedentes familiares( pais, avs, tios e irmos) Portadores de doenas crnicas / herana familiar e causa da morte.
3.
Hbitos Sono/repouso. Alimentao/hidratao Eliminao. Exerccio fsico. Lazer. Atividade sexual/ reproduo. Higiene Alergias / vcios. Necessidades psico-sociais.
4.
Exame fsico
identificar problemas de enfermagem, diferindo por isso do exame fsico feito pelo mdico. Avalia-se as condies gerais. Sinais vitais.
Dados antropomtricos.
Paciente: Sr Marta
Dados subjetivos (sintomas) Relata estar com cefalia e sentir-se tonta quando levanta a cabea do travesseiro. Expressou preocupao sobre o marido ter que cuidar de seus dois filhos pois ele no muito bom com eles Declara ter medo de hospital e agulhas Afirma nunca ter trabalhado fora porque as crianas necessitam dela. Dizno posso ficar na cama e usar a comadre, como o mdico disse.
Dados objetivos (sinais) Idade: 31 anos; Altura: 1,7m, Peso:88kg]Temperatura:38C Pulso: 78bat/min-regular Respirao: 24inc/min PA:128X72 mmHg Movimenta todas as extremidades com fora igual Pupila igualmente reativas a luz Grande hematoma sobre o lado direito da testa Abdomen macio, no sensvel, obesa. Pulsos perifrico fortes Infuso endovenosa no brao direito correndo a 30ml/h
Referncia Bibliogrfica
1.POTTER, Fundamentos de enfermagem: conceito, fundamentos, processo e prtica. 2.BRUNER E SUDARTT. Enfermagem Mdico Cirrgica. Ed. Guanabara, 1978 ATKINSON, Lisleu D MURRAY, Mary.Ellen. Fundamentos de Enfermagem-Introduo ao processo de enfermagem.So Paulo: Editora Ateneu ,2002. DU GS Enfermagem Prtica. Ed. Guanabara 3 edio, 1997. Revista de enfermagem: Nursing e Enfermagem Atual. Dra Sandra Regina Caiado