CURS 1 BFT

Sef lucrari Dr. Adriana Balasa

NOU NASCUTUL LA TERMEN

Durata gestatiei normale calculata din prima zi a ultimului ciclu normal 37 42 saptamani (259-294 zile)

Terminologia in functie de varsta gestationala: < 37 saptamani prematur > 42 saptamani postmatur

Date antropometrice la nastere

Greutate: 2800 4000g (percentila 10-90 pentru varsta gestationala) Talie: 48-54 cm (medie 50 cm) Suprafata corporala: 0,22 mp Perimetru cranian: 33-37cm (medie 35cm)

Raportul craniu/talie , fata de 1/8 la adult Fontanelele reprezinta zone neosificate la nastere, situate la jonctiunea intre oasele late ale craniului. Fontanela anterioara, bregmatica, de forma romboida, localizata intre parietale si frontal, deschisa la nastere la 100%, se inchide la 12-18 luni. Dimensiuni 4/3-4 cm. Fontanela posterioara, lambdoida, localizata intre parietale si occipital, deschisa la nastere la 25%, se inchide la 1-2 luni. Masoara 1 cm. Fontanelele laterale rar prezente la nastere

Particularitati morfologice ale nounascutului la termen

Eritrodermia fiziologica coloratie caracteristica (rosie) a tegumentelor, subtiri, ce permit vizualizarea vaselor de sange. Vernix caseosa substanta grasa, alb-galbui, secretata de glandele sebacee si de epiteliul amniotic. Distribuita pe tot corpul, mai ales la plici, are rol de protectie termica, chimica, mecanica. Nu trebuie indepartata complet in primele ore postnatal. Acrocianoza: discreta coloratie cianotica a extremitatilor, reversibila la manevre de stimulare a circulatiei (masaj usor); este mai accentuata in primele 2-3 zile, dispare progresiv dupa 1-2 saptamani.

Tegumente si fanere:

Lanugo pilozitate cu aspect fin (fire subtiri, fara radacina, care se detaseaza usor), pe tot corpul, in special pe toracele posterior, regiunea frontala. Dispare progresiv in 1-4 saptamani. Milium facial: mici puncte alb-galbui, mai frecvente la nivelul aripilor nazale, frunte; reprezinta glande sebacee hiperplazice. Pata mongoloida: zona de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-lombare si fesiere (coloratie cenusiu-violacee), de dimensiuni variabile, fara semnificatie patologica. Se intalneste la 10-15% la rasa alba, 80% la persoanele cu tegumente hiperpigmentate.

Santurile palmo-plantare: la nou-nascutul la termen sunt numeroase si repartizate pe toata suprafata palmei si a plantei Unghiile au marginea libera la varful degetelor. Ombilicul Cordonul ombilical este format

dintr-o vena si doua artere cuprinse intr-un tesut conjunctivo - mucos (gelatina lui Wharton). Dupa sectionarea cordonului, arterele ombilicale se retracta, iar vena ramane inca deschisa. Caderea bontului

ombilical mumificat se face prin aparitia santului de eliminare in ziua 5-10. Pana la cadere este indicata numai baia partiala (plaga ombilicala poate reprezenta poarta de intrare pentru microbi) Organele genitale externe: -masculine scrot pigmentat si plicaturat; testiculele coborate in scrot -feminine labiile mari acopera labiile mici.

Incidentele fiziologice ale nounascutului (crizele fiziologice)

1.

Scaderea fiziologica in greutate are loc in primele 3 zile datorita aportului scazut, eliminarii de urina si meconiu, pierderilor de caldura, stress-ului intra si postnatal imediat.
Este considerata fiziologica atunci cand nu depaseste 10% din greutatea de la nastere. Un nou-nascut normal recupereaza scaderea in greutate pana in ziua a 7-a.

2. Icterul fiziologic apare la 50-80% din nou-nascutii la termen, fiind in principal determinat de o discrepanta intre hemoliza intensa ce are loc postnatal si posibilitatile limitate de transport si metabolizare hepatica a bilirubinei (imaturitate hepatica tranzitorie neonatala). Clinic: starea generala este buna, curba ponderala este ascendenta, nu are hepatosplenomegalie, urinile si scaunele sunt normocrome. Apare din a doua zi si dureaza 7-14 zile.

3. Eritemul alergic al nou-nascutului apare la 50% din nou-nascuti sub forma unei eruptii maculo-papulo-eritematoase cu debut in a 3-a zi de viata. 4. Descuamatia fiziologica in ziua 4-5, are un aspect furfuraceu sau in lambouri.

5. Criza genitala poate sa apara din ziua 4-5 pana la maximum 3 saptamani, prin trecerea in circulatia fetala a hormonilor materni. Se manifesta prin tumefactie mamara insotita de o mica secretie opalescent-galbuie (la ambele sexe), vulvovaginita, uneori o mica sangerare, tumefactia labiilor mari, hidrocel. 6. Febra tranzitorie a nou-nascutului poate sa apara in ziua a 3-a, cu febra pana la 39 grade. Cauza principala este deshidratarea. Febra dispare in conditiile unei hidratari corecte.

Functia respiratorie
Instalarea primei respiratii are loc in primele 10 secunde datorita unor factori declansatori : acidoza si hipoxia moderate din timpul expulziei hipercapnia hipotermia cresterea presiunii in circulatia sistemica fetala dupa ligatura cordonului ombilical stimularea mecanica a proprioceptorilor in timpul strabaterii filierei pelvi-genitale

FR=30-60/min Respiratia este de tip abdominal, diafragmatic. La nou nascut, respiratiile fiind superficiale, MV se asculta cu dificultate. Imediat dupa nastere se asteapta o inspiratie profunda, urmarindu-se simetria MV. Stetacustic, deplierea alveolelor se insoteste de raluri crepitante.

Unii nou nascuti prezinta la nastere stridor congenital zgomot laringian, fara dispnee, care se aude in timpul inspirului. Se datoreaza unei laringomalacii care face ca epiglota sa cada pe orificiul glotic cu fiecare inspiratie. Cel mai adesea este fara importanta si dispare la 1 an.

Plamanii fetali sintetizeaza diferite substante, cea mai importanta fiind surfactantul :

Sintetizat de pneumocitele II, din saptamana a 22-a si eliberat in alveole Rol de a scadea tensiunea superficiala la nivelul alveolelor, amelioreaza ventilatia si hematoza. Constituit din 90% lipoproteine, 10% glicoproteine Deficienta de surfactant are drept consecinta colabarea alveolelor, tradusa clinic prin Boala Membranelor Hialine (Detresa Respiratorie Idiopatica) a nou nascutului prematur.

Sistemul nervos la nou nascut

La nastere scoarta cerebrala, nervii cranieni si nucleii subcorticali se gasesc la inceputul mielinizarii. Nou nascutul se prezinta ca o fiinta subcorticala, fara activitate voluntara si fara inhibitie corticala. Incompleta mielinizare a cailor piramidale determina reflexe osteotendinoase ample, iar reflexul Babinski este pozitiv, in flexie dorsala. Creierul NN cantareste 350g.

Examenul neurologic la nou nascut Examenul nervilor cranieni :

Olfactie (perechea I). Exista discriminare olfactiva la nou nascut, care deosebeste mirosul sanului mamei de cel al altor femei. Vedere (perechea a II-a). Nou nascutul vede la nastere, ochii reactioneaza la lumina dar nu cunoaste vederea cromatica. Miscarile globilor oculari sunt necoordonate iar strabismul convergent este fiziologic. Auz (perechea a VIII-a). De la varsta de 28 saptamani de gestatie, NN clipeste la auzul unui zgomot puternic. Supt si inghitit (perechile V, VII, IX, X, XI, XII). Coordonarea suptului cu inghititul si respiratia sunt dezvoltate la NN la termen.

Reflexele arhaice la NN :
Semnifica integritatea centrilor subcorticali si sunt lipsite de controlul scoartei cerebrale.

Reflexul Moro (de imbratisare): la tractiunea scutecului pe care este asezat NN se produce extensia si abductia membrelor superioare urmata de adductia si flexia lor. Reflexul punctelor cardinale, de orientare: la atingerea cu indexul a tegumentelor peribucale, NN intoarce capul de partea excitata.

Reflexul de apucare palmar si plantar. La exercitarea unei presiuni cu degetul la nivelul palmei/plantei, NN isi flecteaza degetele. Reflexul de pasire: sustinut de axile, NN schiteaza miscari de mers cand piciorul atinge un plan dur. Reflexul de redresare a capului: tractionarea de antebrate a NN pana cand e adus in sezut, determina caderea posterioara a capului si aducerea lui inainte.

Reflexul Landau : NN e sustinut in decubit ventral pe mana examinatorului, situatie in care trunchiul si picioarele sunt in extensie. Daca se face flexia activa a capului copilului, acesta isi flecteaza membrele inferioare. Reflexul de clipire (cohleo-palpebral) consta in contractia orbicularului pleoapelor atunci cand se produce un zgomot in apropierea NN.

Reflexul de orientare consta in intoarcerea capului in directia zgomotului. Reflexul tonic optic : luminarea brusca a ochilor NN determina aruncarea inapoi a capului. Reflexul de suctiune: atingerea buzelor este urmata de declansarea miscarilor de supt. Reflexul de fixare pentru supt: atingerea obrazului NN determina intoarcerea capului in directia stimulului si deschiderea gurii.

Scorul Apgar

Imaginat de Dr. Virginia Apgar (1909-1974), in anul 1953 ca o modalitate de evaluare masurabila, cantitativa, a starii nou-nascutului si, de atunci, este folosit in toate salile de nastere din lume fiind usor de cuantificat.

Scorul se acorda la 1, 5 si 10. 7-10 stare clinica buna 4-6 asfixie albastra 0-3 asfixie alba

0 Coloratia tegumentelor Bataile cordului Excitabilitatea (reflectivitatea) Albastra sau palida absente absenta

1 Corpul roz, extremitatile cianotice <100/min grimase

2 Complet roz

>100/min Stranut, tuse, tipat viguros

Tonusul muscular (activitate) Respiratia

Flasc (hipotonie) Absenta

Usoara flexie a membrelor Rara, neregulata

Miscari active

Buna, tipat viguros

In functie de valoarea scorului Apgar, nou-nascutii pot fi impartiti in 4 grupe:

Scorul Apgar 8-10 nou nascutul respira normal, singur, are ritm cardiac mai mare de 100/min., tegumentele capata curand culoarea roz generalizata. In aceasta situatie se gasesc 90% dintre nou-nascutii la nastere. Scorul Apgar 5-7 nou nascutul are o apnee primara, nu respira initial spontan, iar respiratia se reia doar dupa manevrele tactile (frictiuni usoare intre regiunea dintre omoplati). Ritmul cardiac este mai mare de 100 batai pe minut, dar culoarea tegumentelor ramane cianotica. Se asociaza administrarea de oxigen pe masca.

Scorul Apgar 3-4 - copilul nu respira spontan, in ciuda stimularii tactile, iar ritmul cardiac este mai mic de 100/min. Scorul Apgar 0-2 nou nascutul nu respira, nu are batai cardiace audibile, este hipoton, cianotic si nu reactioneaza reflex la dezobstructia cailor aeriene.

Peste 50% dintre prematurii cu varsta gestationala de 25-26 saptamani au scorul Apgar 0-3, fara sa aiba acidoza severa si raspund foarte bine la resuscitare. Prelungirea unui scor Apgar cu valoare scazuta la 5-10-15 minute dupa nastere, se coreleaza cu un viitor neurologic sumbru.

CE ESTE BOALA HEMOLITIC A NOU-NSCUTULUI?

Boala hemolitic a nou-nscutului este o afeciune cu implicaii majore asupra vieii nounscutului, datorat distrugerii globulelor roii ale copilului de ctre anticorpii din sngele matern care traverseaz bariera placentar. Cu ct titrul (cantitatea) de anticorpi este mai mare, cu att boala va fi mai grav, ducnd la leziuni cerebrale sau chiar la moartea copilului.

n timpul sarcinii, mama poate primi, pe cale transplacentar, snge fetal cu Rh(D) pozitiv. Fa de aceste eritrocite, organismul mamei Rh(D) negativ reacioneaz prin producerea de anticorpi anti-Rh(D).

CUM SE PRODUCE IMUNIZAREA FA DE FACTORUL Rh(D)?

La prima sarcin, aceast imunizare nu ridic probleme, dar poate avea consecine grave pentru sarcinile ulterioare. Astfel, la o a doua sarcin incompatibil, anticorpii produi de organismul mamei pot trece, la rndul lor, bariera placentar i, ajungnd n organismul copilului, s duc la distrugerea globulelor roii i apariia bolii hemolitice, printr-un mecanism complex.

Ce este icterul nuclear?

Cand valoarea bilirubinei indirecte depaseste valoarea critica de 18-20 mg%, exista riscul depunerii ireversibile a acesteia in nucleii bazali cerebrali, avand drept consecinta sechele neurologice definitive (paralizii cerebrale).

MSURI PROFILACTICE. SCOP. MODALITI

Principalul scop al msurilor de prevenire este acela de a mpiedica formarea anticorpilor anti-Rh(D). Pacientele cu Rh(D) negativ, cu rezultate negative la screeningul pentru anticorpi, trebuie s fie supuse terapiei profilactice cu imunoglobulin anti-D. Imunoglobulina anti-D este un anticorp care, introdus n organism, mpiedic apariia anticorpilor proprii, prin blocarea eritrocitelor Rh(D) pozitive fetale. Profilaxia cu imunoglobulina anti-D cuprinde 2 etape: -profilaxia prenatal - care const n administrarea unei doze, ncepnd din a 28-a sptmn de amenoree -profilaxia postnatal - care const n administrarea unei doze n maxim 72 de ore postpartum, numai daca Rh-ul copilului este pozitiv.

Exsanguinotransfuzia
Scopul este de a inlocui eritrocitele fetale sensibilizate cu un sange compatibil. In boala hemolitica prin incompatibilitate Rh se va folosi sange Rh negativ izogrup cu sangele copilului.

Efectele favorabile ale exsanguinotransfuziei sunt: Corectarea anemiei Reducerea hemolizei prin inlocuirea in proportie de 85% a hematiilor fetale cu hematii compatibile cu anticorpii transmisi transplacentar Eliminarea bilirubinei si a anticorpilor circulanti, de origine materna din organismul fetal

Fototerapia

Expunerea nou nascutului icteric la o sursa de lumina alba sau albastra determina scaderea valorilor bilirubinei serice. Fototerapia reprezinta metoda cea mai frecvent folosita in tratamentul icterelor de intensitate medie. In prezenta unei surse de lumina cu o lungime de unda 450 460 micrometri, bilirubina neconjugata se transforma la nivelul tegumentelor in produsi de degradare hidrosolubili, netoxici pentru SNC.

Timpul de expunere la fototerapie este de 12 ore, repetandu-se daca este necesar, dupa o pauza de cateva ore, evitandu-se pierderile de fluide. In timpul expunerii la fototerapie se vor proteja ochii si organele genitale prin pansamente ocluzive. Se vor monitoriza la 12 ore greutatea, temperatura si valorile bilirubinei serice. Se vor administra lichide per os sau parenteral in scopul evitarii pierderilor excesive de apa.